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FARMACOVIGILNCIA
HISTRICO
1950 Cloranfenicol: anemia aplstica; 1952 Meylers side effcts of drugs; 1960 FDA-RAM - Programas hospitalares; 1961 Hiptese da Talidomida; 1966 OMS conceitua FARMACOVIGILNCIA: conjunto de procedimentos: deteco, registro e avaliao das reaes adversas para determinao de sua incidncia, gravidade e relao de causalidade, com a forma de dosificao de um medicamento ou frmula magistral com o objetivo ltimo da preveno baseado no estudo sistemtico e pluridisciplinar das aes dos medicamentos (Norma 425). 1968 Estudos epidemiolgicos estabelecem relao de causa e efeito entre exposio intrauterina a talidomida e deformao do feto.
Conceitos
Farmacovigilncia a cincia e as atividades relativas deteco, avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos e quaisquer outros problemas associados a medicamentos.
(OMS, 2002)
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Conceitos
Reao Adversa a Medicamento uma resposta nociva e no intencional ao uso de medicamento e que ocorre em doses normalmente utilizadas em seres humanos para a profilaxia, diagnstico ou tratamento de doenas.
(OMS, 1972)
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Gentica Adeso
Erro de Medicao
Dieta
Evento Adverso
Doenas
Reao Adversa
Efeito atribudo ao medicamento
Outros Fatores
Outros Medicamentos
Meio Ambiente
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Objetivos da Farmacovigilncia
Identificar as reaes adversas a medicamentos (RAM) e interaes, principalmente quelas consideradas graves e inesperadas. Identificar os fatores de risco s RAM. Sensibilizar os profissionais de sade sobre as reaes adversas aos medicamentos.
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Objetivos da Farmacovigilncia
Monitorar a cadeia de medicamentos. Identificar e gerar os sinais de alerta que evidenciem uma relao de causalidade entre frmaco e RAM.
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No Grave Grave
- Hospitalizao (ou prolongamento da mesma) - Incapacidade funcional significativa ou persistente
(Fonte: Edwards IR et al. Lancet 2000; 356(9237):1255-9)
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desconhecido) - aquela cuja descrio NO consta na bula do medicamento - Pode ser raro ou desconhecido
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DESENVOLVIMENTO DE MEDICAMENTOS
I - Perodo Pr-Clnico Ensaios visando obter um produto com as caractersticas fsico-qumicas que se necessitam Estudos de toxicidade em animais Estudos de mutagenicidade Estudos de Eficcia Fase I - Avaliao em voluntrios com doses muito baixas Fase II - Avaliao com doentes. Precoce Tardia Fase III - Estudam a eficcia e toxicidade em amostras representativas da populao Fase IV - Acompanhamento ps comercializao. FDA (cada 3 meses no 1 ano) (6 em 6 meses no 2 ano) (anualmente aps o 2ano).
FARMACOVIGILNCIA
ASPECTOS CONCEITUAIS
MONITORIZAAO - Conjunto de observaes, que acumuladas, formam um conjunto de dados sobre determinado agravo que afeta a populao. Sobre este conjunto de
1996;5;363-375.
SISTEMA DE FARMACOVIGILNCIA - Conjunto hierarquizado de centros de farmacovigilncia. Geralmente estruturado em Centros Regionais coordenados por um Centro Nacional.
Notificao espontnea (Programa da Impressos desenhados especificamente Reaes desconhecidas Reaes de baixa incidncia Vigilncia de todas as reaes em todos os medicamentos OMS) (carto amarelo) Vigilncia posterior a comercializao Impressos desenhados especificamente Deteco precoce (Prescription event monitoring - PEM) Dados de comercializao Prescries Incidncia de reaes em novos frmacos(??/10000) Estudos de coortes Estudos casos/controle Histrias clnicas Impresssos desenhados especificamente Histrias clnicas Entrevistas estruturais Dados de todos os acontecimentos de uma populao "exposta" comparada com uma "no exposta" Dados referentes a exposio prvia a um medicamentos com uma doena eventual (casos) comparados com pessoas que no a apresentem (controles)
6- Caracterizao do Estado Patolgico Atravs de Diferentes Diagnsticos Estabelecidos pela Equipe Mdica.
B.C.D.S.P,/RESULTADOS
ESTUDOS DESCRITIVOS SOBRE ADR
Efeitos fatais so raros
24 bitos/24.462 admisses;
18 eram pacientes graves cuja morte esperada como resultado da hospitalizaes; 06 bitos desnecessrios; 05 sobredoses de fluidos intravenosos; 01 hipercalemia; Reaes adversas raras; Anafilaxia, surdez, convulso, efeitos extrapiramidais 1119/38.812 hospitalizaes/250.000 esquemas teraputicos
SUBGRUPOS DE RISCOS
Heparina - mulheres > 60 anos = hemorragia no 7o. dia 2.652/38.812;
Aspirina - 91% - hemorragias gstricas; Flurazepam - idosos altas doses excessiva sonolncia; Metildopa hipotenso no desejada 10% 1067 pacientes suspenso do tratamento; Pesoldose/grau de hipertenso/funo renal/hipotenso exagerada Metildopa Prevenvel com ajuste do dose.
Vantagens
Produzir Informaes primrias sobre medicamentos; Produzir conhecimentos sobre frmacos usados em hospitais Inclusive padres de uso; Gerar hipteses sobre reaes adversas; Testar hipteses sobre reaes adversas; Produzir Informaes sobre drogas usadas no passado prximo a internao; Estudos que permitiram a farmacoepidemiologia emergir como metodologia cientfica; A natureza colaborativa do trabalho permite comparaes nacionais e Internacionais; Permite o levantamento de dados demogrficos dos pacientes; Nos anos 70 foi produzida por este mtodo importante informao publicada em Importantes revistas consolidando a rea de farmacoepidemiologia; Faz parte do hospital moderno um programa Informatizado de ADR.
Desvantagens
Dispendioso; Restrito a populao hospitalizada e a fmacos usados em hospitais; Frmacos usados em assistncia primria e de uso contnuo s podem ser estudados indiretamente quando os pacientes so hospitalizados; Eventos raros podem no ser detectados porque a populao pequena; O sistema no compete com a notificao expontnea sob vrios aspectos; Necessita de bons registros (pronturios);
FARMACOVILNCIA
Norma 425/OMS - 1966
"Farmacovigilncia o conjunto de procedimentos de deteco registro e avaliao de reaes adversas para determinao de sua incidncia, gravidade e relao de causalidade com um medicamento, com base no estudo sistemtico e pluridisciplinar das aes dos medicamentos e tendo como objetivo a preveno destes eventos".
CONFIDENCIAL
Sexo
Edad
Peso (kg)
FRMACOS (S)*
(Indique el nombre comercial)
Motivo de la prescripcin
REACCIONES
Desenlace
(P ej. Mortal, recuperado, secuelas. Etc)
OBSERVACIONES ADICIONALES
..............................
Firma
....../....../.........
Fecha
Puentes de notificacin
S
Revisin de literatura mdica local Estdios especficos de farmacovigilncia Ensayos Clnicos Indstria farmacutica Mdicos prescriptores
Centros Nacionais Diariamente Semanalmente Trimestralmente Anualmente Receptin y correccin de notificaciones Atencin de consultas sobre reacciones adversas Codificacin de notificaciones Evaluacin de notificaciones recebidas Envios de notificaciones al Centro de la OMS Publicacin del informe anual de reacciones notificados
Centro de la OMS (Uppsata) Diariamente Trimestralmente Anualmente Correccin de notificaciones Codificacin Correspondencia Publicacin de reacciones nuevas, graves o inesperado Publicacin de todas las notificaciones de los ltimos 4 anos
OMS Cinebra
Centros Nacionales
Form Approved: OMB No. 0910-0001 Expiration Date; May 3`, 1986
I.
1. PATIENT ID/INITIALS (In Confidence)
7. DESCRIBE REACTION(S) (Underline single most important clinical event or reaction term)
DIED DUE TO REACTION TREATED WITH Rx DRUG RESOLTED IN, OR PROLONGED, INPATIENT HOSPITALIZATION 13. RELEVANT TESTS/LABORATORY DATA RESULTED IN SEVERE PR PERMANENT DISABILITY NOME OF THE ABOVE
II.
14. SUSPECT DRUG(S) (Give manufacture and lot no. For vaccines/biologics)
15. DAILY DOSE 17. INDICATION(S) FOR USE 18. THERAFY DATES (form/To)
III.
22. CONCOMITANT DRUGS AND DATES OF ADMINISTRATION (Exclude those used to treat reaction)
23. OTHER RELEVANT HISTORY (e.g. Allergies, pregnancy with LMP etc.)
IV. ONLY FOR REPORTS SUBMITTED BY MANUFACTURE 24. NAME AND ADDRESS OF MANUFACTURER (Include Zip Cod)
V.
24a. IND/NDA. NO FOR SUSPECT 24b. MFR CONTROL NO. DRUG 24c. DATE RECEIVED BY MANUFACTURER 25. 15 DAY REPORT YES NO
24d. REPORT SOURCE (Check one) 26c. HAVE YOU ALSO REPORTED THIS REACTION TO THE MANUFACTURER? FOREIGN STUDY LITERATURE YES NO HEALTH PROFESSIONAL CONSUMER 25a. REPORT TYPE INITIAL FOLLOWUP 26d. ARE YOU A HEALT PROFESSIONAL? YES NO
Inicie aqui
O evento tem relao temporal lgica com o uso do medicamento Sim Foi retirado o medicamento Sim Foi observada diminuio do efeito aps a retirada No No No A relao causal considerada remota A relao causal considerada possvel
Sim
Foi reintroduzido Sim A reao reapareceu aps a reintroduo? Sim A relao considerada altamente provvel No A relao causal considerada possvel No Haveria probabilidade do evento ocorrer em outra condio clnica No A relao causal considerada possvel
2) Somente a apario sucessiva de um grande nmero de suspeitas num tempo relativamente curto, para um medicamento associado a uma reao adversa desconhecida apoiaria uma reao de causa e efeito.
3) A ausncia de um grupo controle, a falta de denominador para o clculo da incidncia, a subnotificao e a flutuao das notificaes conduzem a necessidade de sistemas complementares.
VANTAGENS
Reaes adversas raras;
Reaes em grupos especialmente suscetveis; Condies em que as reaes mais freqentemente ocorrem;
Taxas relativas;
Relatixamente barato; Cobre todas as regies, todos os profissionais de sade, todos os medicamentos; Impacto em Sade Pblica.
DESVANTAGENS
No permite calcular taxa de incidncia; Subnotificao; Drogas novas so mais notificadas; Notificao pode ser influenciada, por fatores, corno artigos publicados etc.; Capacidade dos profissionais de Sade para Identificar ADR; Limitaes para determinar risco.
METODOS EM FARMACOVIGILANCIA
ANALISE DE ESTATISTICAS VITAIS
A ampla perspectiva da epidemiologia, preocupando-se com a distribuio dos agravos a sade na populao e no em um paciente isolado, permite detectar os efeitos indesejveis produzidos pelos medicamentos a partir da anlise da variao dos modelos de distribuio de certas doenas e a partir do estudo das taxas de morbidade e mortalidade. STOLLEY,PD, Dados de morbidad y mortalidad aplicados al estudio de los efectos ideseables producidos por drogas y medicamentos, cap 7(,P/131/144)
EPIDEMIA DE MORTES ENTRE ADULTOS JOVENS ASMTICOS ATRIBUDAS AO USO EXCESSIVO DE NEBULIZADORES POTENTES, Na Inglaterra as mortes por asma. Mantinham-se constantes nos ltimos cem anos anteriores a 1960 a taxa era baixa, inferior a 0.5%por 100.000 hab.
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Repblica da Irlanda
Esccia
Nova Zelndia
Austrlia
Figura 8.1: Mortalidade anual por asma no grupo de idade compreendido entre 5 a 34 anos, de 1959 e 1968, na Inglaterra, Pas de Gales, Esccia, Irlanda, Austrlia e Nova Zelndia (Adaptada de Stalley (1))
PRINCPIOS DE EPIDEMIOLOGIA DEL MEDICAMENTO TABLA 7-1. TASAS DE MORTALIDAD POR ASMA Y VENTAS PER CPITA DE AEROSOLES DE ISOPROTERENOL A CONCENTRACIN ELEVADA, POR PASES, DE 1965 A 1967
Pas Tasa de mortalidad por asma, grupo de edade de 5 a 34 aos, valor medio de 1965 a 1967 Nueva Zelanda 2,03 Inglaterra y Gales 2,00 Escocia 1,89 Australia 1,64 Repblica de Irlanda 1,28 Noruega 0,98 Japn 1,01 Alemania 0,58 Pases Bajos 0,55 ndice de ventas de aerosoles de isoproterenol a concentracin elevada 8,8 Calculadas, 13-20 en el mercado b en el mercado b 12,1 2,1 0 0 1,3
b
Blgica 0,51 Introducidos en 1966 Suecia 0,49 0 Dinamarca 0,45 0 Estados Unidos 0,40 0 Canad 0,30 0 a Nmero medio de unidades vendidas en 1965-1967/poblacion total en 1966 x 1.000 Fuente: Clculo de ventas del fabricante. b No se conoce el nmero de unidades vendidas. c Media de 1965 y 1966, porque no se conoce la tasa de 1967.
RISCO
Custo Cartas a revistas mdicas Notificao voluntria Monitorizao intensiva de pacientes hospitalizados Estudos Caso Controle Estudo de coorte Registros cruzados + + ++ ++ +++ ++++
CARVAJAL, A. (1993)
FARMACOVIGILANCIA NO BRASIL
Art. 1 Instituir o Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos (CNMM) sediado na Unidade de Farmacovigilncia da ANVISA. Art. 2 funo do Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos representar o Brasil no Programa Internacional de Monitorizao de Medicamentos da Organizao Mundial de Sade, sediado no The Uppsala Monitoring Centre, Uppsala, Sucia. Art. 3 O Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos tem como misso montar o fluxo nacional de notificaes de supeitas de reaes adversas a medicamentos. Tem como objetivo maior o mesmo do Programa Internacional de Monitoramento: identificar, precocemente, uma nova reao adversa ou amentar o conhecimento de uma reao adversa pouco descrita que tenha uma possvel relao de causalidade com os medicamentos comercializados.
medicamentos
(GPUIM).
Est
composto
nas
de
um
do
CENTRO
GPUIM,
DE
no
FARMACOVIGILNCIA,
localizado
dependncias
departamento de farmcia da UFC. O pessoal tcnico constitudo por farmacuticos, ps-graduados em farmacoepidemiologia, farmacuticos
VISA/SO PAULO
PROGRAMA ESTADUAL DE REDUO DE IATROGENIAS ASPECTOS LEGAIS: Para gerenciar o Programa Estadual de Reduo de Iatrogenias (P E R I) foi formada a Comisso Estadual de Controle das latrogenias (C.E.C.I.- RESOLUO 132, de 21/07/98.). Esta comisso composta de membros de Universidades e Hospitais do Estado de So Paulo alm do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) e do Centro de Vigilncia Sanitria (CVS). OBJETIVOS: o objetivo primordial do sistema de farmacovigilncia detectar as reaes adversas a medicamentos determinando a importncia destas reaes, sempre com o intuito de previn-las.
METODOLOGIA
1 . As reaes adversas so identificadas e notificadas pelos profissionais pertencentes as Unidades de Sade, atravs do preenchimento da ficha de notificao. 2. Estas fichas so encaminhadas as Direes Regionais de Sade (DIR) de cada municpio o qual, encaminhar as Centro de Vigilncia Sanitria (CVS) que far a anlise e posteriomente encaminhar posteriomente estas informaes a CECI. Estas fichas tambm podem ser encaminhadas diretamente ao CVS. 3. A CECI aps anlise destas informaes poder alertar a populao e os profissionais de sade e fornecer subsdios ao MS para que as devidas providncias sejam tomadas e este por suas vez informar a OMS. 4. Participantes - o programa proposto dever ser cumprido pelas instituies prestadoras de servios onde exista diagnstico e tratamento de pacientes. 5. Notificadores - mdicos, dentistas, farmacuticos e enfermeiras.
FLUXOGRAMA DA NOTIFICAO
UNIDADES ASSISTENCIAS
NOTIFICAO
Direo Regional de Sade DIR Centro de Vigilancia Sanitria Comisso Estadual de Controle de latrogenias Ministrio da Sade Organizao Mundial da Sade
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
HOSPITAIS SENTINELA
Objetivo O Projeto Piloto Hospitais Sentinela tem por objetivo principal constituir uma rede de hospitais tercirios distribuda em todo o pas, motivada e qualificada para a notificao de eventos adversos e queixas tcnicas de produtos de sade; insumos, materiais e medicamentos, saneantes, kits para provas laboratoriais e equipamentos mdicos-hospitalares em uso no pas. Estas informaes integraro o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria PsComercializao, cuja finalidade principal subsidiar a ANVISA nas aes necessrias de regularizao do mercado desses produtos.
HOSPITAIS SENTINELA
O projeto baseia-se na configurao de uma rede de 100 grandes hospitais distribudos em todo o territrio nacional, que realizam ampla gama de procedimentos mdicos, dependentes desse produtos para a sade, e que faam parte do aparelho formador da sade por conta dos programas de residncias mdicas que desenvolvem. Inicialmente, pretende-se desencadear um Projeto Piloto com durao de 12 meses. A participao desses hospitais na rede ser formalizada mediante a aceitao por trocas de ofcios do presente Termo de Referncia estabelecido entre a ANVISA e a diretoria dos hospitais participantes. Primeira Fase - pretende contar com a participao de 50 hospitais, assim distribudos: Federais: 42% Estaduais: 36% Municipais: 02% Particulares: 30%
Abrangncia e Pr - requisitos
O projeto de farmcias notificadoras tem abrangncia nacional e envolve as vigilncias sanitrias estaduais e conselhos regionais de farmcia e foi iniciado no ano de 2005. Para pertencer ao programa as farmcias devem ser voluntrias, estar em dia com todos os requisitos legais e oferecer orientao ao paciente quando da dispensao.
Identificao de recursos
Definio do Programa
Preparao da proposta
Viabilizao
Documentao
Educao
Comparao bibliogrfica e paciente Modificao da dose Avaliao da gravidade Seleo de um tratamento alternativo
Continuao do medicamento
Reestimulo
VANTAGENS DE UM PROGRAMA DE
FARMACOVIGILNCIA
3 - Melhoria da Prescrio
4 - Minimizao dos efeitos adversos
5 - Benefcios educativos
6 - Aspectos legais