Sunteți pe pagina 1din 55

Artritele Infectioase

Florian Berghea

Artrita reactiva

microorganism

patogenie

Artrita infectioasa PR, LES, Vasculite etc

Artrita reactiva Artrita infectioasa PR, LES, Vasculite etc identificare

?
?

Secventa diagnostic - terapie


boli infectioase
aspect clinic identificare agent tratament adecvat

artrite infectioase

aspect clinic

tratament

identificare agent

POTENTIAL DISTRUCTIV RIDICAT

TRATAMENT PRECOCE si AGRESIV

Clasificare
Microorganismele ce provoaca afectiuni ale oaselor si articulatiilor sunt: bacteriile, virusii, fungii si parazitii Dintre microorganisme, impactul cel mai mare (cazuri /gravitate) il au BACTERIILE. Ele produc: artrita septica, artrita reactiva, osteomielita Virusii pot produce afectiuni sistemice la care se adauga componenta articulara sau numai afectare articulara

Citeva specii de ciuperci pot produce afectare articulara


Parazitii (protozoare, viermi lati si rotunzi) pot produce afectari articulare

Artritele Infectioase : sunteti gata ?

Artritele Infectioase

Artritele BACTERIENE

Patrunderea in zona os / articulatie


1- hematogen 2- osteomielita diseminare 3- diseminare din focar invecinat 4- procedura medicala 5- traumatism

Desfasurarea procesului patogenic - actorii


os bacterii

cartilaj

pmn Celule sinoviale

complement

LT
sinovie

LB

1. Patrunderea in cavitatea articulara

os

cartilaj

multiplicare

sinovie

2. Interventia PMN si C. sinoviale

os

cartilaj

distructie

distructie

sinovie

3. Rolul complementului

os

LT
cartilaj

LT
fragmente toxine

LT LB
Complexe imune
Activare pe calea alterna

sinovie

Activare pe calea clasica

C3a

+ eliberarea
enzimelor lizozomale

C5a

4. Momentul critic

os

LT
distrugere cartilaj

LT LT LB

+++ +++ + +

sinovie

+ eliberarea
enzimelor lizozomale

5. Rezultatul

os

distrugere cartilaj

panus

CLINICA - 1

80% sunt MONOARTICULARE


cel mai frecvent: genunchi (>50%), sold, umar, RCC, glezna, cot in cazul afectarii poliarticulare: cel mai frecvent genunchiul

CLINICA - 2

Febra ( rar frison) Durere articulara ( - . ++++) Durere agravata de miscare sau palpare Rosie Calda Tumefiata (-.++++) Factori de risc asociati: virsta, patologie asociata, proteze articulare, interventi chirurgicale, artrocenteza: -84% dintre cei cu afectare poliarticulara au si o afectare reumatica sau status imunocompromis -80% dintre cei cu afectare poliarticulara S. Auriu, mortalitate 40%

CLINICA - 3

Cautam localizarea focarului infectios: pneumonie, inf. genitourinara Factori de risc asociati: virsta, patologie asociata, proteze articulare, interventi chirurgicale, artrocenteza: -50% din artritele septice apar la virstnici, 90% dintre ei nu au febra, 2/3 nu au leucocitoza -VSH foarte inalt

PARACLINIC 1. EXAMINARE LICHID SINOVIAL 1. Exudativ (viscos, filant, opac) 2. Glucoza scazuta (<40-90% decit valoarea serica) 3. Leucocite > 50.000 /mmc 4. Coloratie Gram identificare agent in max 66% cazuri 5. Imunofluorescenta, PCR identificare >90% 2. IMAGISTICA 1. Radiologie tardiv; osteopenie; ingustare spatiu articular; distructie os subcondral; subluxatii 2. CT, RMN precoce 3. Scintigrafie afectari profunde

Artritele Infectioase

Artritele BACTERIENE
GONOCOCICE NON-GONOCOCICE

GONOCOCICE
CELE MAI FRECVENTE ARTRITE SEPTICE

GONOCOCICE
Apar mai ales la femei (rezervorul infectios) dintre purtatoare de germen au manifestari genitourinare Frecvent se asociaza cu defecte ale sistemului Complement

GONOCOCICE
Febra Frison Leucocitoza +Afectari de organ: endocardita, meningita, miocardita

POLIARTRALGIE MIGRATORIE + ARTRITA SEPTICA MULTIFOCALA (genunchi, pumn, glezna) + TENOSINOVITA (mina, picior, RCC) + MANIFESTARI CUTANATE

GONOCOCICE

GONOCOCICE

GONOCOCICE

GONOCOCICE
Explorare liq sinovial, pustule tegumentare, ser Culturi cervix, uretra, rect, faringe Radiografia initial fara valoare

TRATAMENT

Drenajul + Imobilizare +Antialgice


Peni G (10 mil/zi i.v.) pina la stergere fenomene generale si locale apoi Ampi. (2g/zi p.o) 10 zile Ceftriaxona (2g/zi) + Doxi (100mg x2) - 7zile apoi Ciprofloxacin (500mg x2) 7 zile

NON-GONOCOCICE

max 50% recupereaza integral

Copil H. influenzae Adult S. Aureus Recent: E. Coli, Serratia, Pseudomonas Mai frecventa la cei cu PR sau proteze articulare Mai frecvent MONOarticulare + febra prelungita TRATAMENT INAINTEA REZULTATELOR DE LABORATOR G+ : Ciprofloxacin, Vancomicina, Rifampicina, Imipemen G- : Aminoglicozide, Cefalosporine III-a (Practic: asociezi Ciprofloxacin cu Gentamicina)

Timp: 2 spt. i.v. urmate de minim 2 spt p.o.

Tuberculoza
50% afectare axiala 50% afectare periferica 50% au afectare pulmonara 50% nu au afectat pulmonul

Tuberculoza
IDR PPD cel mai frecvent pozitiv Rx cord-pulmon: negativ Liq Sinovia: 10-20.000 leucocite cu 80% PMN Coloratiile AAR pozitive in 25% din cazuri Culturile speciale pozitive in >80% cazuri (4-6 spt)

Diagnostic rapid biopsia sinoviala : 90% identifica granuloame


TRATAMENT Specialist ftiziolog

Fungi
Tipic artrita cronica monoarticulara 1. Candida provoaca artrite septice diseminate hematogen in cazul pacientilor imunodeprimati; 70% se prezinta cu semne acute, 40% sunt poliarticulare, 65% asociaza osteomielita 2. Coccidiomicoza si Histoplasma poliartrita acuta, autolimitata + eritem nodos; poate dezvolta un granulom cronic 3. Blastomicoza- pleaca din plamin spre piele si os; genunchi, cot si RCC mai des afectate 4. Sporotricoza mai des aspect de afectare poliarticulara lent progresiva

TRATAMENT: Amfotericina B (50mg/zi pina la 2g in total) sau Ketoconazol (2-400 mg/zi 6 luni). Prognostoc +/-

Virusi
Parvovirusul B19 - 12% dintre poliartralgiile /poliartritele recente sunt cauzate de parvovirusul B19 - 60% dintre adulti au semne serologice de contact cu B19 - Infectia este mai frecventa primavara = gripa + eritem facial + artrita - JUMATATE DINTRE PACIENTI INDEPLINESC CONDITILE ACR PENTRU CLASIFICAREA POLIARTRITEI REUMATOIDE !!! - Determinarea IgM si IgG utila Rubeola - afectare tip poliarticular dupa aparitia exantemului; inclusiv dupa vaccin pot apare manifestari poliarticulare - In 2 saptamini se rezolva Hepatita B - in faza prodromala: poliartrita + manifestari tegumentare (urticarie, rash maculopapular, purpura, petesii, edem angioneurotic) - In 1-3 spt se rezolva (concomitent cu aparitia icterului)

B19

Rubeola

Mai urmareste cineva cursul?

Boala Lyme artrite produse de spirochete


- produsa de spirocheta Borrelia Burgdorferi transportata de capusa -Ixodes

- boala apare primavara si vara devreme - intepatura gg. Regionali hematogen SNC, cord, ficat, splina, articulatii 3 FAZE:

Boala Lyme FAZA I

Eritem cronic migrator + simptomatologie tip gripal:

faringita, conjunctivita, febra, cefalee, mialgii, artralgie, fotofobie, redoare de ceafa

Boala Lyme FAZA II

La citeva saptamini - luni: Meningita, encefalita, nevrita (15% din cazuri) limfocitoza LCR Blocuri AV cu durata de zile saptamini (8% din cazuri)

Boala Lyme FAZA III


La citeva luni 2 ani: -artrite asimetrice (1-2 articulatii) ce prind mai ales genunchii (60% dintre cazuri) -Liq sinovial: 25000 leuc/ mmc, predomina PMN, 10% dezvolta panus

Dg: IgM/ IgG specifici in singe Tr: Doxi (2x100mg) sau Amoxi (4x500mg) 30 zile Cei cu HLA DR3,4 raspund prost

Artritele Infectioase s-au terminat : sunteti gata pentru Amiloidoza ?

AMILOIDOZELE

AMILOIDOZELE

CIT DE FRECVENTE SUNT ?

AMILOIDOZELE - CIT DE FRECVENTE SUNT ?


Boala Alzheimer ( a IV-a cauza de deces in tarile dezvoltate) se datoreaza depunerii de amiloid la nivelul encefalului Bolile inflamatorii cronice, Bolile infectioase cronice depun amiloid (15% dintre cei cu PR dezvolta amiloidoza)

Hemodializa amiloid identificat la 5 ani de la inceperea dializei, la 15 ani TOTI pacientii dezvolta depozite de amiloid
Mielom multiplu 20 % dintre cazuri dezvolta amiloidoza

Dibet Zaharat II amiloidoza


Amiloidoze in bolile heredofamiliale

AMILOIDOZELE Ce sunt ?
Grup de afectiuni ce apar prin acumularea in tesuturi de fibrile proteice insolubile (amiloid) avind drept urmare alterarea functionalitatii structurilor implicate.

Amiloidul apare prin insolubilizarea unor proteine existente in mod normal in singe.

Spre deosebire de bolile de stocaj (depunere intracelulara) amiloidul se depune extracelular Fiecare amiloidoza are o epidemiologie distincta la virstnici apare mai frecvent si in mai multe tipuri.

AMILOIDOZELE Cum apar ?

- nu exista un risc genetic? - in interiorul proteinelor generatoare exista peptide miez amiloidogenice - procentaj ridicat de configuratie beta - 32 de proteine diferite

AMILOIDOZELE Cum apar ?

Impachetare defectuoasa a unei proteine normale (TTR)

Alt mecanism (prioni) Clivare anormala a proteinei (A) Clivare fiziologica dar incompleta a proteinei (AA)

AMILOIDOZELE Cum se denumesc ? A + proteina fibriloformatoare


AL
Amiloid format din lanturile L de imunoglobuline

AMILOIDOZELE Ce contin depozitele ?


- proteina amiloidogenica - apolipoproteina E - heparan sulfat - componentul P al amiloidului - se coloreaza in rosu cu birefringenta galben-verde in lumina polarizata

AMILOIDOZELE

TIPURI PRINCIPALE

AL (amiloidoza primara) -apare in majoritatea discraziilor celulare ale liniei limfocitare B -Amiloidul apare din zona N-terminala a lanturilor usoare ( > ) AA (amiloidoza secundara) -apare in infectiile cronice (TBC, lepra, osteomielita) sau bolile inflamatorii cronice (PR, SpA, Aps, FebraMediteraneanaFamiliala) -amiloidul apare din clivarea a 76 de aminoacizi din capatul N-terminal a SAA. SAA- un reactant de faza acuta (normal=3mg/l patologic= 1000mg/l)

Amiloidoza ereditara -apare prin mutatii genetice ce genereaza proteine amiloidogenice - rar afecteaza sistemul musculoskeletal
A2M -Amiloidoza asociata hemodializei -amiloidul este o portiune din 2Microglobulina parte a HLA I Amiloidozele virstnicului Amiloidozele localizate

AMILOIDOZELE CLINICA I

AL -depunere de amiloid in sinovie, tecile tendinoase, cartilaj, liq. Sinovial - afectare cronica a aa. Mici si mari (umar, RCC, genunchi, degete), simetric sau nu - rigiditate a articulatiei, fara durere, limitarea miscarilor si noduli subcutani - aspect particular al umarului

AMILOIDOZELE CLINICA II

AA -proteinurie (>3g) si IR la un pacient cu boala reumatismala cronica - creatinina > 2mg% - prognostic prost - rinichii au dimensiuni normale in majoritatea cazurilor A2M -infiltrarea ligamentelor carpului, formare de chiste osoase periarticulare, periartrita scapulohumerala, degete intepenite, spondilartropatie cervicala distructiva cu fractura de apofiza odontoida - sindrom de tunel carpian cu compresia nervului median

AMILOIDOZELE CLINICA III

Afectare cardiaca
In amiloidoze AL (90%) si ATTR

Rar in AA
ICC, aritmie, sensibilitate crescuta la digoxin si Cablocanti

AMILOIDOZELE Diagnostic
Suspiciune + Biopsie: 1. Structura fibrilara particulara 2. Birefringenta Rosu Congo (galben / verde) 3. Identificarea Componentului seric P al amiloidului

Biopsie: rectala, subcutan abdominal, gingie, piele Studii: scintigrafie pentru SAP

AMILOIDOZELE Tratament
AL melphalan si PDN AA tratament energic al bolii de baza + colchicina (0,6 mg x 2 /zi) ATTR transplant hepatic A2M alte tipuri de dializoare Localizata chirurgie (de obicei se rezolva in citeva sedinte) Atentie la Digoxin si Ca- blocante !!! Prognostic: AL 12 luni AA in functie de rinichi Forme familiale 7-15 ani Cauze deces: cardiaca si renala

AMILOIDOZELE Ce urmeaza?

Cel putin 1 medicament va fi lansat in urmatorii 2 ani pentru tratamentul amiloidozelor

Tratamentele biologice in bolile reumatismale potential terapeutic bun

Prognosticul tuturor pacientilor s-a imbunatatit