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Tuberculosis Cutnea

Rodrigo Valdez Muoz R2 de Medicina Interna Hospital Civil de Culiacn

Introduccin
La TB ha sido un problema de salud pblica desde tiempos muy antiguos. Actualmente ha recobrado importancia debido a la pandemia del VIH, al creciente nmero de personas que se encuentra en tratamiento inmunosupresor, las inmigraciones y al surgimiento de cepas multiresistentes.

Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268

Introduccin
Segn datos de la OMS, un tercio de la poblacin mundial est infectada y cada segundo se produce en el mundo una nueva infeccin. Una persona con TBC activa sin tratamiento contagia a una media de 10 a 15 personas por ao. La TB cutnea, no obstante, es infrecuente y representa tan solo del 1 al 4% de las formas extrapulmonares.

Rev Argent Dermatol 2008; 89: 177-187.

Introduccin
Las puertas de entrada de la infeccin son, generalmente, la va pulmonar e intestinal, siendo la TB cutnea una manifestacin de compromiso sistmico, aunque existe el compromiso primario de la piel. La asociacin entre TBC cutnea y visceral se da en aproximadamente 28% de los casos

Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268

Aspectos Histricos
La escrofuloderma y el lupus vulgaris son las formas mas antiguas de TB cutnea descritas en literatura medica Se conocan como el mal del Rey Lupus vulgaris referido a cualquier lesin que recuerdan a la mordedura del lobo. El termino tuberculosis verrucosa fue acuado en 1869. Kaposi fue el primero en definir la forma mucocutanea en la TB.

Clinics in Dermatology (2007) 25, 173180

Epidemiologia
Se estiman que de 1.5 a 2 millones de personas mueren cada ao por TB. Si se asume que el 1% de todos los casos de TB tendrn afectacin cutnea se puede esperan una incidencia anual elevada sobretodo en pacientes con alta prevalencia. Serie de casos de Kumar In Chandigarh (India) 402 casos en 25 aos. La escrofuloderma y el lupus vulgaris parecen son las formas mas frecuentes.
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Etiologa y Patogenia
Como agentes etiolgicos destaca Mycobacterium tuberculosis, aunque Mycobacterium bovis y el bacilo de Calmette-Gurin, utilizado en la vacunacin anti-TB, tambin es capaz de producir lesiones cutneas. La infeccin habitualmente se adquiere por inhalacin pero tambin puede ocurrir por ingestin o inoculacin. La TBC puede ocurrir adems por inoculacin directa o por contigidad con lesiones en otros tejidos como ganglios, el hueso, el tubo digestivo, la pleura y el mismo pulmn..

Actas Dermosifiliogr. 2009;100:562-70

Etiologa y Patogenia
Posterior a la inhalacin de los bacilos tuberculosos, aquellos contenidos en partculas aergenas de1-5 mc de dimetro son capaces de alcanzar el alveolo pulmonar y producir la infeccin pulmonar primaria, y de ah su posible diseminacin para producir las formas extrapulmonares, incluyendo la cutnea.

Actas Dermosifiliogr. 2009;100:562-70

Etiologa y Patogenia
Infeccin hipersensibilidad celular tarda que produce las manifestaciones clnicas e histolgicas (2-10 semanas). 5 % de los in fectados desarrollarn TB primaria. 10 % de los infectados se producir la enfermedad meses o aos despus por reactivacin de bacilos en estado latente TB Postprimaria

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Tuberculosis Cutnea
Los mecanismos de transmisin de la TBP y sus manifestaciones clnicas competen, ya que algunos de los casos de TBC presentan de manera simultnea con TBP o con antecedentes e la misma. La TBC raramente es primaria.

La afeccin cutnea puede ocurrir por infeccin de la piel de manera aislada o en conjunto con infeccin en otros rganos como TB diseminada

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Clasificacin
El sistema de clasificacin mas ampliamente aceptado para la TB cutnea se basa en el mecanismo de propagacin: Inoculacin Directa

Infeccin Contigua

Diseminacin Hematogena

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Clasificacin
Otro concepto introducido es el de la carga bacteriana.

La forma Multibacilar y Paucibacilar

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Tuberculosis Cutnea Inoculacin directa Contigidad Formas Multibacilares Inoculacin primaria TB Escrofuloderma Tuberculosis Periorificial

Diseminacin Hematogena

TuberculosisMiliar Aguda Goma (absceso frio)

Inoculacin Directa (reexposicion) Formas Paucibacilares

Tuberculosis Verrucosa cutis Lupus Vulgaris (ocasional)

Diseminacion hematogena

Lupus Vulgaris
Tuberculides.

Clasificacin
Otra forma de clasificar los diferentes tipos de TB cutnea es de acuerdo al tipo de diseminacin. Infeccin Exgena - Chancro tuberculoso - Tuberculosis Verrucosa cutis - Lupus vulgar (algunos)

Infeccin Endgena Lupus Vulgar (Mayora) Escrofuloderma TBC miliar Orificial y abscesos tuberculosos
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Clasificacin
Adems de las lesiones infecciosas se pueden presentar erupciones cutneas secundarias no a infeccin, sino a fenmenos inmunes generados por la infeccin a distancia. - Estas lesiones se llaman tuberclides y existen tres variedades: papulonecrticas, liquen escrofulosorum y eritema indurado de Bazin.

Actas Dermosifiliogr. 2009;100:562-70

Forma Multibacilar
Inoculacin de TB primaria (Chancro tuberculoso)

- Historia o antecedente de exposicin por inoculacin accidental de material contaminado (medico o laboratorio)
- Nios sin historial de inmunizacion por BCG expuestos a M. Tuberculosis atraves de un cuidador de pacientes con TB pulmonar. - La bacteria ingresa a los tejidos a travs de abrasiones o heridas menores, inyecciones, tatuajes, vacunacion BCG.

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Forma Multibacilar
Inoculacin de TB primaria (Chancro tuberculoso)

- Topografia
- Las lesiones usualmente se localizan en cara, manos, y pies. - En el sitio de inoculacin hay discontinuidad de la barrera cutnea (abrasiones, heridas, fornculos)

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Forma Multibacilar
Inoculacin de TB primaria (Chancro tuberculoso)

- El paciente desarrollar una ppula o un ndulo que eventualmente se ulcera 2 o 3 semanas despus de la exposicin. Puede sobrevenir un cuadro de Linfadenopata que produce un cuadro clnico de un complejo linfocutnea anlogo al del complejo de Ghon visto en la infeccin pulmonar

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Forma Multibacilar
Inoculacin de TB primaria (Chancro tuberculoso)

- La base de la lcera es generalmente gruesa, granular, con tendencia al sangrado, de color rojo oscuro y sus bordes son indurados e irregulares. Es indolora.

Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(10):1927.)

Forma Multibacilar
Inoculacin de TB primaria (Chancro tuberculoso)

- El test de PPD es negativo inicialmente, pero se torna positivo (100%) durante el curso de la enfermedad.
- La histologa temprana muestra una reaccin inflamatoria aguda, abundantes neutrfilos, reas de necrosis y bacilos tuberculosos.

- Luego de tres a seis semanas, la lesin toma aspecto granulomatoso, con aumento de clulas gigantes y epitelodeas y disminucin de bacilos
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Forma Multibacilar
Inoculacin de TB primaria (Chancro tuberculoso)

- Las lesiones evolucionan a la curacin espontanea con cicatrizacin en un periodo de 2 a 12 meses


- En raras ocasiones puede desarrollarse Lupus Vulgaris en el lugar del chancro tuberculoso. - La diseminacin hematogena puede dar lugar a TB en otros rganos particularmente huesos y articulaciones.

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Forma Multibacilar
Inoculacin de TB primaria (Chancro tuberculoso)

El diagnstico diferencial incluye cualquier etiologa con patrones esporotricoides, por ejemplo, esporotricosis, enfermedad por araazo de gato, y la tularemia.

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Forma Multibacilar
Escrofuloderma

- Es la forma mas comn de TB cutnea en pases en desarrollo y en algunas series europeas.


- Causada por la propagacin por contigidad de la infeccin desde una estructura subyacente, como un linfonodo o hueso Nios, jovenes adultos y ancianos son los pacientes mas afectados.

Actas Dermosifiliogr. 2009;100:562-70

Forma Multibacilar
Escrofuloderma

- Los lugares ms frecuentemente afectados son el cuello, axilas, pared torcica y la regin inguinal.
- Se forma un absceso que luego fistuliza, se puede observar induracin del rea circundante, resultando una lcera rodeada de tejido quelodeo. - El cuadro clnico es tan caracterstico que usualmente hace el diagnostico. El PPD es altamente positivo.

Actas Dermosifiliogr. 2009;100:562-70

Forma Multibacilar
Escrofuloderma - La histologa muestra granulomas tuberculosos reas de necrosis en forma de cua circundante. Bacilos cido alcohol resistentes se ve fcilmente en el material de biopsia o en el examen directo de las secreciones. El PPD es muy positivo.

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Forma Multibacilar
Escrofuloderma - El diagnstico diferencial incluye formas de actinomicosis, granuloma inguinal, linfogranuloma venereo y hidradenitis supurativa.

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Forma Multibacilar
Tuberculosis periorificial

- Tambin se produce por propagacin de la enfermedad de un foco activo de un tejido profundo.


- Esta forma de TBC es rara y usualmente afecta a hombres de mediana edad. Las lesiones son introducidas en la piel periorificial y mucosas por autoinoculacin desde dichos sitios.

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Forma Multibacilar
Tuberculosis periorificial

Si el compromiso es oral, con frecuencia el foco primario se encuentra en la va area superior o los pulmones; si es perineal, en el tracto digestivo o genitourinario.

Las lesiones se localizan en la mucosa oral, perianal, alrededor de la vulva o pene, inician como nodulo amarillo, corresponden generalmente a lceras dolorosas sobre una base pseudomembranosa fibrinosa, aunque en ausencia de lcera puede haber una placa o tejido hipertrfico.

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Forma Multibacilar
Tuberculosis periorificial

- Cualquier lesin anal debe ser diferenciada de malignidad, amebiasis cutnea debido a Entamoeba histolytica y en paracoccidioidomicosis anal. Paracoccidioidomicosis oral

- La presencia de TBC orificial anuncia un mal pronstico, ya que los pacientes tienden a tener enfermedades de rganos internos severa previa a las manifestaciones cutneas.

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Forma Multibacilar
Tuberculosis Miliar Aguda

- Usualmente se observa en el contexto de enfermedad pulmonar avanzada o diseminada, comunmente en nios y adolecentes. - La localizacin mas frecuente es en torax
- Se ha descrito un amplio espectro de lesiones, desde eritema a lceras. Las ms comunes corresponden a mculas o ppulas eritematosas, pequeas, que se rompen o secan, dando paso a costras que al ser retiradas revelan umbilicacin.
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Forma Multibacilar
Tuberculosis Miliar Aguda

- El diagnstico no es difcil si se tiene en cuenta todo el cuadro clnico, aunque la prueba de PPD puede ser negativa
- Es interesante hacer una analoga morfolgica entre esta forma de la enfermedad y tuberclide papulonecrtica

- En algunas ocasiones, sin embargo, los hallazgos son indistinguibles de una celulitis o erisipela clsica.

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Forma Multibacilar
Goma

- Las gomas son abscesos fros que se desarrollan en las extremidades y en el tronco de los pacientes sin involucrar el tejido subyacente. - Son producto de la diseminacin hematogena de la micobacteria que permanece latente hasta que por alguna razn se manifiesta la infeccin.

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Forma Multibacilar
Goma

- Generalmente ocurre en nios desnutridos de bajo nivel socioeconomico


- Aparecen de forma aislada o multiples en el tronco, extremidades y cabeza.

- Pueden romperse hacia el exterior, siendo clnicamente indistinguible del escrofuloderma.

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Forma Paucibacilar
Lupus Vulgaris
- Es la forma mas comn de TBC en India, Pakistan y Tunisia, sola ser la forma predominante en Europa. - Afecta todas la edades - Parece predominar en el sexo femenino - Las lesiones que pueden resultar de diseminacin hematgena o re-inoculacin; las primeras se ubican generalmente en la cara y las segundas en las extremidades.
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Forma Paucibacilar
Lupus Vulgaris

- El aspecto macroscpico es el ms caracterstico: un crecimiento lento con una placa verrugosa ligeramente elevada y atrofia central.

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Forma Paucibacilar
Lupus Vulgaris
- La placa es el resultado de una ppula amplia que representa mltiples microppulas coalescentes conocidas como lupomas. - La consistencia es suave, y el marrn rojizo, que tiene un aspecto clsico de jalea de manzana en la diascopia.

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Forma Paucibacilar

Lupus Vulgaris

-La histologa muestra mltiples granulomas con ocasionales reas de necrosis caseosa, particularmente en la dermis superior; se observan escasos bacilos o son ausentes. Se pueden observar cambios secundarios de la piel como atrofia, ulceracin o acantosis El rendimiento del cultivo es pobre y el test de tuberculina es positivo; en caso contrario hay que buscar compromiso visceral que cause menor reactividad
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Forma Paucibacilar
Tuberculosis verrucosa cutis - Se caracteriza por la presencia de una placa verrucosa solitaria usualmente en una extremidad como mano o pie. La placa es generalmente firme, aunque ocasionalmente puede tener un centro suave y exudar material purulento o queratsico. - Es indolora y ocurre como consecuencia de reexposicion de la mycobacteria (reinoculacion) atraves de una herida abierta en un individuo previamente expuesto. - Afecta a nios y adultos
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Forma Paucibacilar
Tuberculosis verrucosa cutis Es frecuente en profesionales de la salud en contacto con pacientes con TBC o material de autopsia, as como en veterinarios, empleados de mataderos, que estn en contacto con animales infectados.

La visualizacin de micobacterias es muy dificil y el cultivo es generalmente negativo.

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Forma Paucibacilar
-Tuberculides papulo-necrticas.

- Son mltiples ppulas rojas oscuras, que pueden volverse costrosas o ulceradas, ubicadas generalmente en las superficies extensoras de las extremidades. - Puede ocurrir en abdomen bajo, tronco, nalgas, lobulos de las orejas y dejar cicatrices atrficas y pigmentadas. - La presencia de lesiones activas adyacentes a cicatrices son de ayuda diagnstica para tuberculides papulo-necrticas. Frecuentemente aparecen en personas con enfermedad activa no cutnea.
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Forma Paucibacilar
-Tuberclides Eritema Indurado de Bazin - Actualmente la forma mas comn reportada de tuberclide, representa una TB asociada a paniculitis. - Se presenta como ndulos violceos indoloros, con tendencia a la ulceracin central, localizados en la superficie posterior de las piernas, generalmente en mujeres. - Se asocia a enfermedad pulmonar activa.

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Forma Paucibacilar
-Tuberclides Eritema Indurado de Bazin - Las lesiones se resuelven lentamente, aun en presencia de terapia antituberculosa; pueden dejan hiperpigmentacin secundaria o una cicatriz atrfica. - La superposicin de EIB y eritema nodoso en el contexto de tuberculosis es bien reconozida. - El diagnstico diferencial principal para EIB es la llamada vasculitis nodular, una enfermedad ms probablemente relacionado con la insuficiencia Venosa
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Forma Paucibacilar
-Tuberclides Liquen Escrofulosorum - Se trata de mltiples ppulas pequeas liquenoides, color piel o rojo plido, foliculares o parafoliculares, asintomticas y ubicadas, casi siempre, en el tronco. - Ocasionalmente pueden evolucionar a placas discoides. Afecta casi siempre a nios. Se encuentra frecuentemente el antecedente de vacunacin anti TBC

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Forma Paucibacilar
-Tuberclides Liquen Escrofulosorum - La enfermedad ocurre principalmente en nios, con 80% de los pacientes siendo menores de 16 aos. - Se asocia usualmente a TB pulmonar, osea o ganglionar aunque 30% puede no tener foco obvio de TB. - Los pacientes muestran una fuerte positividad al PPD frecuentemente con mediciones de 18mm o mas, el antecedente de vacunacion se encuentra en 70%.

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Diagnstico
- El diagnostico clinico depende en la cuidadosa evaluacion de la presentacion clinica. - El paciente encaja en alguna de las formas de presentacion?

- Antecedente de contacto o TB previa, resultado de PPD (15mm). - Debe realizarse biopsia en todos los casos y ser cultivadas y teidas para AAR. Si es posible realizar PCR

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Tratamiento
- Debido a que la mayoria de los casos de TB cutanea se relacion con enfermedad tuberculosa en otros organos, los regimenes como los usados en TB pulmonar son suficientes.

- En raras ocasiones la TB cutanea se confinara estrictamente a la piel como TB verrucosa cutis y el lupus vulgaris que pueden existir sin evidencia de asociacion a TB interna.

Dermatologic Therapy, Vol. 21, 2008, 154161

Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(10):1927.)

Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(10):1927.)

Dermatologic Therapy, Vol. 21, 2008, 154161

Conclusiones
La TB cutnea continua siendo una de los diagnosticos mas dificiles de realizar. Es una dermatosis polimorfica

Su incidencia a aumentado debido a la coinfeccion con HIV, formas multiresistentes, uso de inmunosupresores.
Cuenta con una amplia variedad de diagnosticos diferenciales. La afectacin primaria de la piel es rara.

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