OSTEOTOMIA POR DIVISION SAGITAL DE LA RAMA MANDIBULAR

CIRUGIA DOCTORES CAMPOS

Introduccin
En cirugia crneo facial, tenemos la habillidad diferencial de mover los maxilares superior e inferior. Las osteotomas mandibulares permiten cabios en la octusion dentaria y en la proyeccion y en forma del esqueleto facial inferior.

Historia
1907 Primer reporte de cirugia para el reposicionamiento mandibular. Por V.P. Blair 1955: Obwegeser y Trauner describieron un procedimiento quirurgico para una osteotomia sagital de rama mandibular. Dal pont modific esta tcnica

1977 Epker la refin.

Importancia
La osteotomia mas importante de la mandibula es el pricedimiento de division sagital desarrollado inicialmente por Trauner y Obwegeser. Ha tenido muchas modificaciones Describiremos la siguiente tecnica utilizando solo una sierra reciproca. Este es un excelente abordaje La desventaja de todas las modificaciones es el dao potencial al nervio dentario inferior

Nervio dentario inferior

Del quinto par craneal sale la rama mandibular y de ah el nervio alveolar inferior. Entra en la mandibula a traves del foramen mandibular en la lingula.

Corre a traves del cuerpo mandibular y sale por el foramen mentoniano como nervio mentoniano.

PASO X PASO

1. Infiltracin del tejido blando con vasoconstrictor

Anestesico local con vasoconstrictor (ephinefrina 1:100,000) 10 minutos antes de la cirugia

Insercion
Se inserta un bloque de mordida en el lado opuesto de la realizacion de la cirugia Para identificar el borde anterior de la rama, el medico palpa intraoralmente La incision inicial en la mucosa oral es realizada lateralmente al borde mediante una aguja Colorado

Se separa el periostio
Con un elevador periostico bifurcado, se separa el periostio de la adherencia muscular hacia el proceso coronoide, a lo largo del borde anterior de la mandibula

Diseccion subperiostal bucal

La diseccion debe permanecer subperiostal
La insercion del masetero debe permanecer lo mas lejos posible sin sacrificar su exposicion Si desinsertamos la totalidad del masetero corremos mas riesgo de espacio muerto devascularizacion necrosis

 Se identifican el plano subperiostico lateral y medial sobre la rama a lo largo del cuerpo hacia el angulo. El elevador periostico en forma de J es utilizado en el borde mas inferior de la mandibula.

Corticotomia
La lingula y el nervio alveolar inferior son identificados en la Rx panormica

Se inserta un retractor para la rama con iluminacion y se realiza la corticotomia de la rama medial con una sierra reciproca. La corticotomia se hace a traves del borde posterior de la rama ascendente, a lo largo de la superficie cortical interna por debajo de la ranura sigmoidea y por encima de la lingula y el nervio

 La corticotomia es llevada a traves de la tabla cortical interna de la rama ascendente a su borde anterior por encima del nervio

 Con la retraccin de la mucosa a lo largo del borde anterior de la mandibula, puede realzarse la porcion remanente de la osteotomia

 La osteotomia se continua a traves de la rama ascendente y sobre el cuerpo de la mandibula El filo de la sierra corta a traves de la superficie interna de la tabla externa Tambien se puede separar solo la rama ascendente sin llevar el corte a traves del angulo o cuerpo mandibular

Osteotomia completada
La osteotomia es completada aserrando a traves del borde inferior de la mandibula. La sierra se lleva a traves de la tabla externa del cuerpo mandibular a un nivel donde la mandibula pueda ser avanzada, manteniendo el contacto entre los segmentos oseos.

 En casos en los que la osteotomia es realizada con una sierra, los segmentos proximales y distales son separados facilmente insertando un osteotomo delgado y rotandolo para separar los dos segmentos.

 Cuando los dos segmentos se dividen con resistencia, se continua la osteotomia o se utiliza un expansor seo o ambos. La diseccion ulterior del periostio y musculos adheridos es, en algunos casos, necesaria para obtener la separacin apropiada de los segmentos seos.

Fijacin de la osteotomia

Fijacin
Se coloca un alambre retorcido entre los segmentos proximal y distal para llevarlos juntos a su nueva posicion.

Los condilos se mantienen en su posicion en la fosa temporal

Una placa prefabricada es fijada a los dientes con alambres ortodonticos finos y los maxilares sean colocados en fijacion intermaxilar temporal.

 Se utilizan placas de titanio o cromocobalto (Vitallium) con un perforador de angulaacion derecha y destprnillador para la insercion de tornillos. La placa es adosada al contorno de la mandibula, siguienndo la forma de las plantillas. Se realizan dos perforaciones en los segmentos distales y proximales y se colocan los tornillos.

1. La fijacion completada

rigida

es

2. Despues de insertar los tornillos, la fijacion intermaxilar es removida para que la boca pueda ser abierta y observar si existe dificultad en el movimiento. 3. Uso de intermaxilares semanas elasticos durante 6

 Paciente 20 aos Irradiado por un tumor mandibular Resultando una hipoplasia mandibular y retrogenia 1. 2. 3. Preoperatoria de frente Preoperatoria lateral Y 4. Postoperatoria 2 meses despues del avance mandibular por division sagital bilateral, con una genioplastia por avance con elongacion vertical e injertos seo craneal onlay a la mandibula