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Trabalho elaborado por: Ana Sofia Cunha, Joana Rodrigues, Joo Almeida e Rita Gameiro.
NDICE
Doenas Cardiovasculares (hipertenso arterial, miocardiopatia do
peri-parto )
DOENAS CARDIOVASCULARES
Hipertenso arterial
Pr-eclmpsia, eclmpsia e hipertenso crnica.
Pr-eclmpsia
2 metade da gravidez ou primeiras 24h psparto Normalizao dos valores at s 12S psparto
1+ em fita de
urina
Hipertenso gestacional
300 mg/24h ou
Eclmpsia
Convulses
Hipertenso crnica
PR-ECLMPSIA
Antes da gravidez
Factores de Risco
- Cuidados pr-natais deficientes - inexplicado de AFP, hCG e inibina A no 2 trimestre - Gravidez mltipla - Hidrpsia fetal/degenerao hidrpica da placenta - Mola hidatiforme - PE na mulher anterior do parceiro - DM gestacional - Nuliparidade/< 18 anos
Durante a gravidez
PR-ECLMPSIA
Sistema Cardiovascular
Sangue e Coagulao
Homeostase de Volume
Fgado
Crebro
Unidade teroplacentria
PR-ECLMPSIA
PRESSO ARTERIAL
EXAME SUMRIO URINA Hemograma Ionograma Coagulao Funo renal Funo heptica
Rastreio
ANLISES LABORATORIAIS
AVALIAO FETAL
Avaliao
Avaliao clnica, determinao diria de peso, avaliao da proteinria, avaliao da diurese, medio da PA, avaliao srica da creatinina, transaminases e hemograma, avaliao fetal clnica, por ecografia e monitorizao cardiotocogrfica
PR-ECLMPSIA
A teraputica foca-se em
TERAPUTICA ANTI-HIPERTENSORA Apenas recomendada se PAD 110 mmHg. Objectivo: PAS 160mmHg e PAD 105 mmHg Emergncia Hipertensiva: PAS 170 mmHg
-Metildopa
Labetalol
Nitroprussiato de sdio
Nitroglicerina
Nifedipina
Emergncias hipertensivas
EV 0,25-5 g/kg/min
PR-ECLMPSIA
Blus endovenoso inicial de 4g em soluo a 20%, seguido de uma injeco IM de 10g a 50% e novas doses de 5g a cada 4h.
PROFILAXIA DAS CONVULSES
PR-ECLMPSIA
TERMINAR GRAVIDEZ SE: 1. Presso arterial persistentemente 160/110 mmHg sob teraputica antihipertensiva; 2. Dbito urinrio < 500 ml/24h; 3. Plaquetas < 50000/mm3; 4. Aumento progressivo da creatinina srica; 5. LDH > 1000 UI/l; 6. CTG com desaceleraes tardias de repetio e com baixa variabilidade; 7. ACIU importante com oligamnios; 8. Fluxo diastlico umbilical ausente ou invertido; 9. Complicaes maternas.
Induo do parto
Estabilizao de PA
Avaliao diria
Induo do parto
HIPERTENSO CRNICA
Ocorre em 1-5% das gestaes
AVALIAO PR-CONCEPCIONAL
BAIXO RISCO PAD 90-105 mmHg, sem LOA Interrupo da medicao e monitorizao ALTO RISCO PAD > 110 mmHg, com LOA e; Grvidas com HTA secundria e antecedentes de morte perinatal
HIPERTENSO CRNICA
BAIXO RISCO
ALTO RISCO
Repouso fsico Manuteno de medidas dietticas Controlo de peso Restrio de sdio Abolio de tabaco, caf e lcool
Teraputica antihipertensiva
Doenas Cardacas
Miocardiopatia peri-parto
MIOCARDIOPATIA PERI-PARTO
MIOCARDIOPATIA PERI-PARTO
Factores de Risco:
Idade > 30 A
Multiparidade
Hbitos tabgicos
Antecedentes familiares
DM
SINAIS Cardiomeglia Taquicrdia Polipneia Hipotenso Fervores crepitantes Engurgitamento jugular Edemas perifricos
MIOCARDIOPATIA PERI-PARTO
Tratamento farmacolgico
DIURTICOS IECAs/ARA II contra-indicados
alvio sintomtico de congesto pulmonar e edema MIs
DIGOXINA
persistncia sintomtica e controlo de FC em contexto de FA ANTAGONISTA ALDOSTERONA evitar
Se,
Persistncia de sintomas Disfuno grave VE
+ +
DOENA TROMBTICA
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Principal causa de mortalidade materna em pases desenvolvidos. Complica 0.5-3 gravidezes em 1.000 (TM de 12-15%)
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FACTORES DE RISCO TEV
Venodilatao pela progesterona; Compresso plvica pelo tero gravdico; Compresso pulstil das artrias iacas sobre a veia ilaca esquerda
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FR: idade materna > 35 A, obesidade, multiparidade, imobilizao, trauma, histria pessoal ou familiar de TEV/trombofilia,
TROMBOFILIA
congnita
adquirida
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
A maioria das gestantes saudveis apresenta edema dos Mis e dispneia (70%).
VARIVEIS Sinais clnicos de TVP Diag. alternativo pra TEP menos provvel
Sinais/sintomas TVP
Sintomas no MI esq; Diferena do permetro das coxas > 2cm 1 trimestre
FC > 100 bpm Imobilizao nos ltimos 3 dias ou cirurgias nas ltimas 4 semanas Diagnstico prvio de TVP/TEP Hemoptises Neoplasia maligna
TEP
Taquipneia; Taquicrdia; Fervores crepitantes
Limitao: no validado na grvida Sistema score de Wells Probabilidade clnica: 0-1 baixa ; 2-6 intermdia ; > 7 alta
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
NO VALIDADOS NA GRVIDA
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Marcha Diagnstica TEP
CINTIGRAFIA V/Q
ANGIO-TC
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
ENOXAPARINA 40 mg/dia SC + meias de compresso
PROFILAXIA
Grvidas de Alto Risco (histria de >2 episdio de TEV ou histria de um episdio de TEV + trombofilia)
TRATAMENTO AGUDO
Deve-se iniciar se houver suspeita de TEP/TVP. Manter por 3-6 M (12 M se trombofilia ou SAF)
DOENA ENDCRINA
DIABETES NA GRVIDA
Complicao mdica mais frequente na gravidez. Pode ser pr-gestacional (tipo 1 e 2) ou gestacional.
DIABETES GESTACIONAL
Pr-eclmpsia
Aborto espontneo
Agravamento das leses micro e macrovasculares da DM Mal formaes congnitas Macrossomia fetal
DIABETES NA GRVIDA
DIAGNSTICO:
Consulta de alto risco obsttrico de diabetes (15/15 dias at 36 semana de gestao; sendo posteriormente de 7/7 dias. Se Diabetes Gestacional -> reclassificao no ps-parto atravs do teste PTGO (6-8 semana)
24-28 semanas
PTGO com 75g com 3 determinaes
Alterado (1 ou
mais valores) > 92 mg/dl 0h > 180 mg/dl 1h > 153 mg/dl 2h
Alterado 1 consulta
Glicmia plasmtica em jejum 92 mg/dl e < 126 mg/dl: Diabetes Gestacional; > 126 mg/dl ou > 200 mg/dl: Tratar como Diabetes prvia
Referenciao HAP/HAPD
DIABETES NA GRVIDA
INSULINA
DIABETES NA GRVIDA
Plano Alimentar: Dieta Hipoglucdica e polifraccionada Micro-nutrientes (Fe, cido flico, clcio, fibras e vit. C.) EXERCCIO FSICO
Auto-vigilncia da glicmia capilar Jejum/pr-prandial 1h aps incio da refeio mg/dl 60-90 100-120
Insulinoterapia: Optar por insulina de baixa antigenicidade (NPH, lispro, aspartato); Se hiperglicmia ps-prandial -> Anlogos rpidos; Se hiperglicmia em jejum -> adicionar insulina NPH.
Anti-diabticos orais: Eficcia semelhante insulina; Uso de metformina e gilbenclamida parece seguro no 2 e 3T; Efeito a longo prazo para o feto desconhecido.
DOENAS HEPTICAS
Doenas Hepticas
Alteraes fisiolgicas da gravidez
Enzimas hepticas
AST
No grvidas
7-40
Trimestre
1
10-28
2
10-29
3
11-30
Alterao
ALT
Gamma GT Bilirrubina
0-40
11-50 0-17 5-37 4-16
6-32
5-43 3-13 3-41 3-14
Fosfatase Alcalina
< 125
< 200
Aumentado
Doenas Hepticas
Doenas Hepticas exclusivas da Gravidez Hiperemese Gravdica Colestase Intra-heptica Fgado Gordo Agudo da Gravidez Sndrome de HELLP Pr-eclmpsia Doenas Hepticas coincidentes com Gravidez Hepatite Viral Aguda Pancreatite Colelitase Hepatoxicidade por frmacos Sndrome Budd-Chiari Doenas Hepticas Crnicas pr-existentes Hepatite Auto-imune Hepatite Crnica Cirrose Biliar Primria Colangite Esclerosante Primria Cirrose Heptica
HIPEREMESE GRAVDICA
CLNICA:
nuseas
vmitos intensos
Menor ingesto
desidratao severa
1 trimestre PATOGNESE
Desconhecida. Existem algumas teorias:
alterao rpida dos nveis hormonais no incio da gravidez; stress fsico e emocional; esvaziamento gstrico lento; presena de RGE; infeces gstricas; aumento de hormonas no sexuais (ex: hormona tiroideia); aumento da sensibilidade a cheiros de alimentos e/ou produtos alimentares.
FR: hipertiroidismo, DM, gestao mltipla, aumento IMC, ingesto excessiva de gorduras saturadas antes da gravidez; sexo feminino do feto.
HIPEREMESE GRAVDICA
ENJOO MATINAL
FISIOLGICO
VS.
HIPEREMESE GRAVDICA
Intensidade das nuseas e vmitos Vmitos de hora a hora Vmitos com sangue Perda ponderal por dificuldade em se alimentar Diagnstico diferencial Reteno urinria > 8h Urina amarelada
HIPEREMESE GRAVDICA
TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
dieta com ingesto frequente (2-3h); alimentos de fcil digesto (torradas, cereais, arroz, massa); ingesto aumentada de lquidos entre as refeies; evitar comida picante e cheiros fortes.
TRATAMENTO FARMACOLGICO
doxilamina 12.5 mg PO 3-4x/d); vitamina B6 10-25 mg PO 3-4x/d metoclopramida 5-10 mg IM ou PO 8/8h; inibidores da bomba de protes (lasoprazole);
Se nusea refractria, administrar: - ondansetron 8 mg IV 12/12h ou - metilprednisolona 16 mg PO ou IV 8/8h, durante 3d
O prognstico bom. No h evidncia significativa de surgimento de malformaes fetais e a morte fetal rara.
HIPEREMESE GRAVDICA
COMPLICAES
B1
100 mg IV
CLNICA:
prurido intenso
insnia
fadiga
colria
esteatorrei a
2/3 trimestre
PATOGNESE
Doena multifactorial com grande influncia de factores genticos e hormonais (estrognios). tipicamente surge no 3T - perodo de maior produo de estrognio; risco 5 vezes superior nas gestaes mltiplas;
FR: idade materna > 35 anos; gestao mltipla; histria prvia de colestase obsttrica.
hemostase
Tempo de protrombina
!
CIDOS BILIARES avaliam a gravidade da doena.
Quando > 40 micromol/L > risco fetal
Se avaliao analtica inicial for inocente - repetir avaliao 1 semana depois. Se valores permanecerem N, fazer diagnstico diferencial do prurido com doenas dermatolgicas.
hemostase
Tempo de protrombina (aumentado)
COMPLICAES
cidos biliares cidos biliares cidos biliares
constrio das veias corinicas > reduo do fluxo sanguneo entre placenta e feto > asfixia fetal >>> sofrimento fetal e morte sbita intrauterina. disfuno dos cardiomicitos >>> arritmia. alterao da contractilidade do miomtrio >>> parto prematuro, presena de mecnio no lquido amnitico e carditocografia anormal.
cidos biliares
cidos biliares
cidos biliares
cidos biliares
VIGILNCIA
Regime ambulatrio, com consultas semanais e com realizao de cardiotocografia em cada consulta.
TRATAMENTO SINTOMTICO
cido ursodesoxiclico 500 mg PO 12/12h administrao profiltica de vitamina K sinttica (fitomanadiona 10 mg IV) nas mulheres com esteatorreia ou com alteraes do TP
TRATAMENTO DEFINITIVO
Terminao electiva da gravidez aps as 37 semanas de gestao.
se exacerbao nocturna: hidroxizina 50-100 mg PO 12/12h se prurido refractrio: dexametasona 12 mg/dia IM, durante 7 dias
CLNICA:
nuseas
vmitos
fadiga
abdominal
ictercia
3 trimestre
PATOGNESE
Desconhecida. H uma teoria que defende:
deficincia da enzima desidrogenase 3-hidroxiacil-coenzima A de cadeia longa no feto > funo de catalisar a 3 etapa da beta-oxidao dos AG e, quando disfuncional > acumulao e deposio dos AG e dos seus metabolitos em forma de microvesculas de gordura nos hepatcitos maternos > insuficincia heptica.
FR: mulher nulpara; idade materna > 30 anos; gravidez mltipla e sexo masculino do feto.
ANALITICAMENTE
- AST e ALT elevadas at 1000 U/L; - Creatinina e Ureia elevadas - TP e aPTT elevados
No se verifica hipoglicmia, reduo de fibrinognio, reduo de factores de coagulao, nem elevao de TP e de aPTT.
TRATAMENTO DEFINITIVO
Terminao electiva da gravidez, com recuperao completa 1-4 semanas aps o parto.
SNDROME DE HELLP
malestar dor
CLNICA:
nuseas
vmitos
abdominal
PATOGNESE
Desconhecida. Provavelmente relacionada com: leso endotelial > vasoconstrio difusa
2/3 trimestre
SNDROME DE HELLP
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Clica renal - Pancreatite - lcera pptica - Hepatite - Fgado gordo da gravidez - Sndrome hemoltico-urmico (SHU) - Prpura trombocitopenica trombtica (PPT)
Expresso incompleta:
SNDROME DE HELLP
COMPLICAES
SNDROME DE HELLP
COMPLICAES
Bilirrubina total
LDH
vasoconstrio difusa > anemia hemoltica microangiotica > esquizcitos no esfregao de sangue agregao plaquetria > trombocitopnia
SNDROME DE HELLP
COMPLICAES
vasoconstrio difusa > obstruo do fluxo sanguneo dos capilares sinusides hepticos > leso hepatocelular > necrose portal e periportal > hemorragia heptica com formao de hematomas (subcapsulares ou intraparenquimatosos)
hematoma
Parto vaginal contra-indicado, por risco de ruptura durante o esforo. Mortalidade materna de uma ruptura heptica de 70%
SNDROME DE HELLP
COMPLICAES
SNDROME DE HELLP
O que fazer quando o DIAGNSTICO feito ?
INTERRUPO DA GRAVIDEZ
24 34 semanas
> 34 semanas
48h
interrupo da gravidez
0h
SNDROME DE HELLP
Critrios de recuperao
Aumento do n plaquetas
trombocitopnia persistente
96h ps-parto
trombocitopnia persistente
indicao para plasma fresco ou transfuso de
plaquetas.
Falncia Multi-Orgnica
DOENAS INFECCIOSAS
Doenas Infecciosas
Hepatite Viral Aguda e Crnica
cansao
nuseas vmitos
febre
abdominal
dor
ictercia
ANALITICAMENTE
ALT e AST elevados (400-4000 U/L) Bilirrubina total elevada (5-20 mg/dl)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
medicamentosa alcolica auto-imune doena de wilson
SEROLOGIA
Transmisso fecal-oral de gua ou comida contaminada. Tratadas em ambulatrio com bom prognstico.
Transmisso vertical quase - apenas quando Carga Viral vrus Hepatite A elevada durante o parto.
Transmisso por via sangunea, sexual (saliva, smen e secrees vaginais) e VERTICAL (+++).
Intra-uterino 5%
Ps-natal
PERINATAL
AgHBe + 3T
DNA vrus +
70-90%
Anticorpo antiHBe +
Maioria assintomtica serologias de rotina em consulta pr-natal. Se ausncia de anticorpos contra VHB e elevado risco de exposio devem receber vacina. Gravidade infeco directamente proporcional idade. Risco de cronicidade inversamente proporcional idade.
60-70 95% %
Interfero alfa; Lamivudina; Telbivudina e Tenofovir. Teraputica anti-viral deve ser iniciada na 32 semana de gestao, se: Carga viral > 108 cpias/ml e transaminases elevadas; Transmisso perinatal em gestao prvia, mesmo com carga viral baixa 28 sem. da gravidez actual. Suspeita de cirrose heptica;
semana
28
?
CARGA VIRAL
Transmisso por via sangunea, sexual (saliva, smen e secrees vaginais) e VERTICAL (+++). Tratamento anti-viral: Interfero associado a Ribavirina apenas possvel aps o parto! Perinatal 9.5 % (se co-infeco com HIV 45 %) Gravidez;
Mulher que no usa mtodos contraceptivos fiveis ou de maneira correcta. RNA vrus +++ Ruptura membranas > 6h; Manobras cirrgicas durante o parto.
CURA
20%
CRNICA
80%
Desaconselhada a engravidar
DeE
D D
Coinfeco
Mais grave; Cirrose heptica em 75%
E
Suprainfeco
Quadro de hepatite ligeira. Mortalidade 1%
GRAVE
Mortalidade > 20%
DIAGN. DIFERENCIAL
A infeco neonatal INCOMUM, uma vez que a vacinao neonatal contra a Hep B previne infeco com Hep D. fgado gordo agudo da gravidez sndrome de HELLP
Doenas Infecciosas
Citomegalovrus, rubola, toxoplasmose e vrus da imunodeficincia humana
CITOMEGALOVRUS
CAUSA MAIS FREQUENTE DE INFECO VIRAL CONGNITA
SUSPEITA CLNICA
Confirmao fetal
IgM especfica IgG (+) IgM (-) 4x ttulo Acs IgG (+) IgM (+)
Avidez de IgGs
Pr-conceptional:
Cultura e PCR do LA
Ecografia
Durante a gestao
Cordocentese e virmia
RUBOLA
INFECO MATERNA SUBCLNICA = INFECO FETAL
IgG (-) e IgM (+) Cultura ou PCR de LA ou TV IgG (+) e IgM (+)
Avidez de IgGs
Pr-conceptional
(-): evitar contactos de risco (+): existe indicao para interrupo da gravidez
Puerprio
(-): vacinao
TOXOPLASMOSE
Imunidade
Imunidade bem estabelecida ou recente Repetir serologia nas gestantes imunocomprometidas
VIRMIA
IgG (+) e IgM (-)
Serologia
IgG (-) e IgM (+) Confirmao fetal IgG (+) e IgM (+)
Provvel infeco recente Repetir serologia 3 semanas depois
Avidez de IgGs
Ecografia
TOXOPLASMOSE
CONFIRMAO DA SEROPOSITIVIDADE
Usar luvas, lavar as mos e utenslios aps contacto com terra ou alimentos crus
Rastreio durante
Consulta prconcepcional
1 trimestre
ELISA
Confirmar, se positivo
Mtodo Western-Blot
3 trimestre
VIGILNCIA
Rastreio de DSTs
TRATAMENTO
Manuteno da teraputica
Parto
Cesariana electiva
(38S, zidovudina ev 3h prparto)
Profilaxia
Aleitamento
Parto vaginal
Zidovudina ao RN <8h aps o nascimento, mantendo-se durante 6S ps-parto.
Gestantes vigiadas, sob teraputica e com cargas virais < 1000 cpias/ml s 34-36S
Desaconselhado
DOENA AUTO-IMUNES
RASH MALAR
LCERAS ORAIS
ARTRITE POLIARTICULA R
SEROSITE
LESO RENAL
LESO NEUROLGICA
ALTERAES
HEMATOLGICAS
ALTERAES IMUNOLGICAS
ANTICORPOS
ANTINUCLEARES
Pode ser descoberta durante a gestao atravs da presena de um quadro inespecfico: mal-estar geral, febre, mialgias e perda ponderal.
COMORBILIDADES
Episdios ligeiros a moderados no 3 trimestre e puerprio. Surgem + frequentemente flares cutneos, articulares e hematolgicos. Se houver leso renal prvia gravidez: Deve-se garantir a preservao da funo renal e manuteno da teraputica imunossupressora; Maior risco de pr-eclmpsia e parto pr-termo.
O LES risco de morte fetal, parto pr-termo, ruptura prematura pr-termo de membranas, diabetes gestacional, RCIU e lpus neonatal
PR-CONCEPCIONAL Risco de exacerbao e potenciais complicaes; Actividade da doena e suspenso de frmacos citotxicos. DURANTE A GESTAO Preveno, tratamento e interveno nas complicaes. DURANTE O TRABALHO DE PARTO Administrao de corticosterides em doses altas. PUERPRIO Ajuste da teraputica.
HEPATITE AUTO-IMUNE
Doena rara. Provoca hepatite crnica progressiva. Co-existe com outras doenas auto-imunes: tiroidite, DM I, artrite reumatide.
GRAVIDEZ
Linfcitos T activados
HEPATITE AUTO-IMUNE
Tratamento com corticoterapia, com ou sem azatioprina ambos seguros durante a gravidez.
corticoterapia
azatioprina
1 mg/kg/dia
/2
50-75 mg/kg/dia
0,5 mg/kg/dia
Tratamento deve ser mantido durante toda a gestao. Aps o parto, aconselhado aumento dose dos imunossupressores.
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BIBLIOGRAFIA