Sunteți pe pagina 1din 57

Anomaliile placentare

Placenta previa

Definitia
Placenta previa -placenta care se insera in mod anormal total sau partial, la nivelul segmentului inferior al uterului gravid.

Ce este segmentul?
Segmentul inferior -expansiunea istmului,in timpul sarcinii,incepnd de la sfarsitul lunii a 6-a.

La termen,segmentul inferior I= 8-9 cm.

Exista numai in timpul sarcinii,incepnd de la 28 de saptamani.

Varietati de placenta previa


PLACENTA PREVIA

-LATERALA -MARGINALA

-PARTIALA
-COMPLETA

PLACENTA DIFUZA -insertia placentei se face normal dar ulterior dezvoltarea are loc pe o arie mai intinsa,polul inferior se insera pe istm si,ulterior intereseaza segmentul inferior.

PLACENTA PREVIA -cauza de mortalitate si morbiditate materno-fetala. Principala cauza de sngerare vaginal in trim.III de sarcina.

Etiopatogenia
Cauze multiple
-anomalii ale formei cavitatii uterine si/sau suprafata mare a placentei: -fibromul uterin -malformatii uterine -endometrita cronica (multiparitatea) -sarcina multipl -anasarca feto-placentar

Frecventa =1/200 nasteri De mentionat: -asocierea cu alta patologie obstetricalprezentatii anormale, malformatii fetale, ICIU.

Clasificare
A. In timpul evolutiei sarcinii,n raport cu segmentul inferior si cu OI al colului: -placenta previa laterala -distanta de la polul inferior la
marginea OI<5 cm

-placenta previa marginala -marginea sa coincide cu


marginea OI al colului

-placenta previa centrala -inserat astfel inct acopera


in intregime OI al colului.

B. In cursul travaliului(perioada I-a a nasterii),placenta previa centrala poate fi: -total centrala-chiar dupa ce incepe dilatatia
colului,placenta continua sa acopere complet OI al colului; -partial centrala-OI al colului ramne,dup dilatatie, partial acoperit de placent

Frecventa, dupa localizare,este de 80 % pentru placenta previa laterala si marginala.

Patogenia
Placenta istmica primara -implantarea directa a oului in regiunea
istmica din care se va dezvolta segmentul

Placenta istmica secundara


-implantarea oului in regiunea superioara a uterului,aproape de jonctiunea istmico-corporeala,cu dezvoltarea ulterioara a oului spre portiunea inferioara a uterului.
Istmul uterin

placenta accreta increta percreta frecvent asociata cu placenta previa datorita dezvoltarii reduse a deciduei in regiunea segmentului inferior.

Fiziopatologie
Cea mai importanta consecinta a implantarii heterotope a placentei este hemoragia.

In timpul sarcinii
Sangerarea - mai frecventa incepand din saptamana a 28-a ( amplierea segmentului inferiortractiune asupra polului inferior placentar---smulgerea vilozitatilor din zona respectivahemoragia,intretinuta de imposibilitatea fibrelor musculare din zona segmentului de a se contracta numar,calitate,distensie

Alta ipoteza : diferenta de presiune sanghina intre vilozitatile din zona inferioara(presiune joasa) si cele din zona superioara(presiune mai mare) Originea sangerarii este in cea mai mare parte materna dar ~2% din sange (sangerarile repetate)- origine fetala.

-anomaliile morfologice ale placentei previa determina aderenta neobisnuita a vilozitatilor. -solutiile de continuitate
segmentare -calitatea musculaturii segmentului inferior (numar fibre,calitate)-retractilitatea deficitara de la nivelul deciduei

In post-partum
-retractilitatea deficitara -solutiile de continuitate de la nivelul deciduei (spontan,manevre,inclusiv mearea)

Rolul stratului plexiform n retractilitatea uterin

Diagnosticul clinic pozitiv al cauzei sangerarii


Momentul aparitiei -dupa saptamana a 28-a In repaus Fara antecedente de PE Fara CU Tonus uterin normal RCF bune Aspectul /cantitatea sangelui -abundent / rosu viu

Diagnostic clinic diferential


Sngerarea din: -apoplexia utero-placentara -anamneza +/aspect de PE,stare generala influentata,tonus uterin crescut,RCF absente,aspectul si cantitatea sangelui-putin si inchis la culoare.

-ruptura vasa previa -ruptura varice vulvo-vaginale -neo col uterin -leziuni ale canalului moale

Diagnostic paraclinic
Ecografia transabdominala sau/si transperineala -in conditiile plenitudinii vezicale evidentiaza insertia placentei la nivelul segmentului si precizeaza varietatea anatomica. RMN -metoda sigura de diagnostic a placentei accreta Testul Kleihauer - determinare componentei fetale a sngelui pierdut

Examinarea prin examen vaginal combinat cu palpare abdominala se poate face numai daca nu exista posibilitatea examinarii ecografice. In sala de operatii,sub anestezie generala pentru determinarea unei eventuale localizari centrale -prezentatie sus situata si senzatia de saltea,de moalein hipogastru din cauza insertiei placentei

O I col

COL

Diagnosticul n timpul sarcinii Sngerarea Caracterele sngerrii Ecografie

Conduita n timpul sarcinii


Sngerarea : internare,diagnostic Pl. previa,localizare, Gs,Rh,asigurare snge,monitorizare sau intervenie imediat (importana hemoragiei, repetiia cu snge abundent, localizare central+ sngerare important sau repetat)

Conduita n timpul sarcinii Conduita medicala


Hemoragie in cantitate redusa sau medie, sarcina mai mica de 34 de saptamani: =se incearca temporizarea pentru maturizarea pulmonara fetala in conditii de spitalizare si repaus la pat. =se administreaza Bethamethasone pentru accelerarea maturizarii pulmonare fetale

Diagnosticul in timpul nasterii -perioada I-a -se face odata cu declansarea CU,sngele are caracterele descrise anterior. Varietatea anatomica * hemoragia poate inceta daca se rup membranele (previa laterala) * prin colul dilatat se poate vedea placenta (varietatea centrala)

In timpul perioadei I-a,diagnosticul de certitudine se pune ecografic

NU SE EXAMINEAZA DIGITAL SI NU SE FOLOSESC CORPI STRAINI (inclusiv mese) --riscul declansarii unei hemoragii mari
daca insertia este chiar partial centrala.

In cazul placentei previa laterale sau marginale se rup artificial membranele.

In timpul delivrarii orice sangerare anormala impune imediat extragerea manuala a placentei+ control manual al CU + controlul integritatii canalului moale ,a perineului si regiunii vulvare. Dupa extrgerea placentei,diagnosticul de precizie dar retroactiv se pune prin aprecierea distantei dintre polul inferior al placentei si orificiul din membrane.D<7 cm =placenta previa

Investigatii biologice
Gs,Rh,tabloul hematologic,inclusiv trombocitele. Testele de coagulare- fibrinogen, produsi de degradare ai fibrinei, timpul de protrombina, aPTT (activated partial thromboplastin time) Testul Kleihauer-Betke Determinarea neinvaziva a maturitatii pulmonare fetale se poate face prin aprecierea ecogenitatii pulmonare

Conduita
Atitudinea in caz de urgenta

1.Reechilibrarea volemica
- se prind 2 linii venoase -se administraza solutii cristaloide pana la determinarea GS si Rh - se administreaza sange /masa eritrocitara/ si plasma proaspata congelata

2-concomitent se apreciaza starea fatului Viu? Suferind? Mort?

3.Concomitent se face hemostaza Cum??

-gravida este imediat instalata in sala de operatii si se practica extragerea fatului si a placentei+/- histerectomie de hemostaza+ ligatura de artera hipogastrica

4. -terapia intensiva continua postoperator

Dar dac nu este urgen?


* Tratament antispastic: Histerectomia se va face,daca este necesara,abia dupa extragerea placentei n caz de localizarea marginala) sau -riscul major de hemoragie in timpul dilatatiei //localizarea central.

Se continua monitorizarea starii fatului. In conditiile in care hemoragia nu se repeta sau este redusa cantitativ,nasterea poate avea loc dupa 37 de saptamani

** Placenta cu insertia marginala sau centrala = nasterea prin cezariana --dificultati de hemostaza

Sngerare? histerectomia dupa extragerea placentei -localizarea marginala) sau --riscul major de hemoragie in timpul dilatatiei //localizarea central.

Prognosticul materno-fetal
- bun,in cazul placentei previa cu localizare laterala,in conditiile nasterii intr-o unitate tertiara (risc hemoragic, suferinta fetala acuta, nastere prematura). - rezervat in conditiile celorlalte localizari, atat in cazul mamei cat si al fatului. histerectomie de hemostaza !!

Prognosticul ulterior
Rezervat -functia reproductiva (absenta uterului, prezenta
cicatricii uterine, repetarea patologiei de insertie a placentei)

-functia menstruala -absenta sau tulburaridismenoree,hipermenoree

-functia sexuala

-influentata de sindromul dureros pelvian datorat cicatricii uterine, aderentelor postoperatorii (dispareunie).

Placenta circumvallata

Placenta aderenta
Pl.increta

17%

Pl.percreta 5%

Pl.accreta 75%

Complicatii-decolare prematura de placenta cu hematom retroplacentar,avort,nastere prematura,oligoamnios