Patologia ano-perianala

Boala hemoroidala Fisurile anale Abcesele ano-rectale Fistulele ano-rectale

Patologia ano-perianala - anatomie

cutanata

Canalul anal - lung de 4 cm se intinde de la nivelul diafragmei pelvine pana la linia anoReliefurile mucoase ale canalului anal:
linia pectinee

valvulele anale criptele anale coloanele Morgani

cuboidal si cilindric glandular; formata din marginea libera a valvulelor anale ce acopera criptele anale

Linia pectinee zona unde epiteliul scuamos de tip malpighian si epidermoid devine

origine in spatiul intersfincterian

Criptele anale orificiile de deschidere a glandelor mucoase Hermann si Desfosses cu

Patologia ano-perianala - anatomie

pectinate, ce acopera plexul hemoroidal intern

Columnele Morgani 8-14 falduri longitudinale de mucoasa situate deasupra liniei

Submucoasa canalului anal contine plexurile arteriale si venoase:
Ramuri arteriale din rectala inferioara , medie si superioara cu origine in rusinoasa interna, artera iliaca interna si mezenterica inferioara Ramuri venoase ce dreneaza prin vena rectala medie in vena iliaca interna si apoi in cava inferioara(plexul hemoroidal intern situat submucos la nivelul coloanelor Morgani), iar prin vena rectala inferioara tot in statia cava(plexul hemoroidal extern situat in spatiul celulo-grasos subcutan) ambele conectate cu venele rectale superioare ce dreneaza in vena porta

Drenajul limfatic 2 curente limfatice:

superior catre ggl iliaci interni si mezenterici inferiori inferior catre ggl inghinali interni

Patologia ano-perianala - anatomie

Aparatul sfincterian ano-rectal compus din : Sfincterul intern condesarea fibrelor

musculare netede circulare ale rectului asigurand contentia pentru gaze si fecale, cu actiune involuntara, contractat in repaus

continuare a mm ridicator anal(pubo-rectal), prezinta 3 fascicule musculare striate sub forma de U ce actioneaza unitar : subcutan triunghiular, situat sub sfincterul intern, cu actiune de muschi pielos ce trage in jos sfincterul intern superficial si profund continuarea fibrelor pubo-rectale

Sfincterul extern cu actiune voluntara,

Planul intersfincterian structura

formata din fibrele musculare netede longitudinale ale rectului, cu insertie pe mucoasa pectenului, pielea perianala, structurile fosei ischio-rectale

ridicator anal, recto-coccigian si transvers al perineului

Sistem sfincterian auxiliar mm.

Patologia ano-perianala - anatomie

contine glandele mucoase cu deschidere in criptele anale; originea majoritatii supuratiilor perianale
Spatiul

Spatiul intersfincterian situat intre fata externa sfincter intern si stratul longitudinal;

submucos contine plexul hemoroidal intern

sfincterului extern

Spatiul perianal subcutan situat intre piele si partea inferioara a fascicolului subcutan a Spatiul ischio-rectal situat lateral de sfincterul extern, inferior de ridicatorul anal,medial

de obturatorul intern, inferior pielea perianala; sediu frecvent de supuratii perianale;comunica cu spatiul controlateral posterior prin spatiul subsfincterian Courtney, explicand abcesele in potcoava

aponevrozei pelvine, inferior de peritoneu

Spatiul pelvi-rectal superior(pelvi-subperitoneal) situat deasupra mm ridicator anal si

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Definitie dilatatii ale plexurilor venoase hemoroidale intern si extern, insotite de aparitia fistulelor arterio-venoase submucoase, ce asociaza modificari ale structurilor vasculare si tisulare ale canalului anal Factori predispozanti :

Varsta intre 30-60 ani Sexul masculin Tulburarile tranzit

Sarcina, nasterea
Afectiunile de colagen cu alterarea tesuturile elastice si musculare Alimentatia exagerata in condimente, alcool, cafea Sedentarismul Tratamentul cu contraceptive Sporturi calaria, motociclism

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Etiopatogenie :

Factori genetici hiperlaxitate - prolaps Factori mecanici presiunea exercitata de bolul fecal in timpul defecatiei determina glisarea mucoasei si submucoasei tesutul conjunctiv lax submucos, muscularis submucose si ligamentele Parks asigura elasticitatea si revenirea la normal alterarea tesut conjunctiv (hiperlaxitate), relaxarea elementelor musculo-ligamentare determina aparitia prolapsului

Factori vasculari hiperaport vascular si cresterea presiunii venoase ce determina congestie, hemoragie si tromboza : - Shunturi arterio-venoase superficiale si profunde in sistemul hemoroidal - Hiperpresiune in sistemul hemoroidal prin blocajul venos loco-regional (tumori, sarcina) sau prin baraj portal (ciroza, tromboza portala)

Factori sfincterieni hipertonie sfincteriana procidenta hemoroidala, hemoragie, staza

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Clasificarea hemoroizilor :
I. Functie de localizare : interni pediculul venos cu origine deasupra liniei pectinee 2. Hemoroizi externi pedicul situat inferior liniei pectinee sub piele 3. Hemoroizi micsti Distributia cea mai frecventa a hemoroizilor :

1. Hemoroizi

Ora 3 lateral stanga Ora 7 posterior dreapta Ora 11anterior dreapta

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Clasificarea hemoroizilor :
II. Functie de stadiul clinic :
1. Gradul I posibila sangerare, fara prolaps in afara canalului anal 2. Gradul II prolaps in afara canalului anal dupa defecatie, reductibil spontan, cu sau fara sangerare 3. Gradul III prolaps reductibil manual 4. Gradul IV prolaps ireductibil prin strangulare.

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Gradul I :

- Hemoroizi mici cu
sangerare simpla. - Fara prolaps.
- Vizibili la proctoscopie.

Gradul II : - Prolapsul se reduce spontan

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Gradul III : - Prolapsul se reduce manual

Gradul IV : - Prolapsul ireductibil datorita

strangularii.
Constituie urgenta medicala.

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Clasificarea hemoroizilor etiopatogenie

I. II.

Hemoroizi esentiali Hemoroizi secundari

Hipertensiunea portala

Tumori pelvine genitale sau rectale

Sarcina Insuficienta cardiaca

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Tabloul clinic
Sangerarea rectala simptomul cel mai important
Sangerare cu sange rosu, in cantitate medie sau mare, la sfarsitul scaunului, repetitiva, putand conduce la anemii severe Amploarea sangerarii determinata si de existenta fistulelor arterio-venoase

Durerea perianala prezenta doar in conditiile prolapsului hemoroidal cu strangulare sau tromboza, cu spasm sfincterian
Hemoroizii interni de obicei nedurerosi In prezenta unei complicatii, posibila determinata de o fisura, abces, papilocriptita Senzatie de defecatie incompleta, disconfortanta

Tumefactie anala prolaps hemoroidal intern sau tromboza hemoroidala, reductibila sau nereductibila Prurit si edem perianal Scurgeri sero-mucoase sau purulente

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Diagnosticul pozitiv
Anamneza circumstante de aparitie, factori declansatori, patologie asociata Inspectia hemoroizi interni prolabati, hemoroizi externi trombozati
Tumorete dure, dureroase, ce pot evolua catre o marisca Asocierea de edem si spasm sfincterian Aparitia unei fistule venoase prin erodarea tegumentelor

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Diagnosticul pozitiv
Tuseul rectal util pentru diagnosticul pozitiv si diferential
Depistarea unei tromboze hemoroidale interne, papilocriptite, aprecierea tonusului sfincterian Excluderea altor leziuni de tipul tumora ano-rectala, abcese, fisuri anale

Anuscopia aspectul mucoasei, localizarea hemoroizilor si a fenomenele

inflamatorii sau trombotice asociate Anus violaceu coroana de pachete hemoroidale ce ocupa cvasitotal lumenul ano-rectal Anus rosu mucoasa anala ingrosata, cu capilare dilatate, friabile Depistarea de leziuni de insotire : papilite, criptite

Rectosigmoidoscopia utila in special pentru excluderea unor tumori anorectale acompaniate de hemoroizi simptomatici

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Diagnosticul diferential Polipi anali Fisuri anale Abcese perianale Prolaps rectal Leziuni dermato-veneriene Tumori ano-rectale

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Complicatii evolutive
Hemoragie frecvent cauzata de hemoroizii interni cu instalarea anemiei
feriprive

Strangulare apare in cazul hemoroizilor interni, prolabati transanal cu

hipertonie sfincteriana

Tromboza generata de staza, spasm sfincterian Ulceratie cu aparitia unei fistule vasculare

Gangrena necroza unui pachet hemoroidal

Fibroza organizarea fibroasa a unui tromb hemoroidal si aparitia unei
mariste hemoroidale

Supuratie tromboflebita hemoroidala

Tulburari de tranzit intestinal Complicatii prostato-urinare Tulburari psihice la pacientii labili anxietate, sindroame nevrotice

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Tratamentul hemoroizilor
Tratament profilactic : regim bogat in fibre, administrarea de
laxative, evitarea condimente, alcool, constipatie, igiena anala stricta

Tratament medicamentos conservator -prima intentie, in

formele necomplicate :
bai de sezut agenti vasotonici p.o.(Detralex), asociat cu antispastice, antiinflamatorii agenti cu actiune topica : antiinflamatoare (ultraproct), spasmolitice (proctolog), anticoagulante (lasonil), creme cu lidocaina hidrocortizon

Tratament curativ : ambulator sau chirurgical

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Tratamentul ambulator al hemoroizilor

Sclerozarea - oprirea sangerarii si fixarea
submucoasei prin injectarea de fenol 5% in 2 puncte diametral opuse Fotocoagularea - sclerozare secundara necrozei superficiale

Crioterapia Bandarea - indicata in hemoroizii grad II,

realizeaza o ischemie prin ligatura elastica la baza hemoroidului, necrozarea si eliminarea lui; recurenta 20% Trombectomia - incizie minima cu evacuarea cheagului sub anestezie locala Infiltratia intrasfincteriana - injectarea in plin sfincter de 5-6ml xilina in formele cu spasm sfincterian

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Tratamentul chirurgical al hemoroizilor

Hemoroidectomia Milligan -Morgan - disectia si
ligatura inalta, cu extirparea impreuna cu mucoasa si tegumentele

Hemoroidectomia submucoasa Parks - disectia

submucoasa cu sutura mucoasei la marginea cutanata

Hemoroidectomia Ferguson - hemoroidectomie

inchisa cu pachete separate, cu excizie eliptica pana in vecinatatea liniei dintate

Hemoroidectomia Whitehead-Vercescu extirparea circulara a mucoasei impreuna cu hemoroizii si coborarea mucoasei indemne la tegument

Hemoroidectomia Langenbeck - rezectia

hemoroizilor cu sutura liniara muco-cutanata

Hemoroidectomia cu Ligasure

Patologia ano-perianala Boala hemoroidala

Indicatii terapeutice
Tratament medical - regim, reglare tranzit, medicatie
Crize hemoroidale rare si discontinui Stari inflamatorii si congestive

Tratament ambulator
Rectoragii - scleroterapie sau fotocoagulare Procidenta moderata ireductibila std II - bandare

Tratament chirurgical
hemoroizi prolabati std III si IV Prolaps hemoroidal trombozat Hemoroizi asociati cu fisura, criptita,papilita Esec tratament conservator

Patologia ano-perianala Fisura anala

Definitie ulceratie liniara, superficiala, de origine inflamatorie, intinsa

de la linia dintata pana la orificiul ano-cutanat Topografia lezionala:
80% apar la nivelul liniei mediane posterioare 15% apar la nivelul liniei mediane anterioare 5% apar la nivel lateral drept sau stang, asociate frecvent cu boala Crohn, tuberculoza, limfom, leucemie, cancer de canal anal, sifilis, posttraumatic

Etiopatogenie de cauza primara sau secundara

Constipatia/diareea exploziva

Hipertonia sfincteriana Traumatisme anale Asocieri cu hemoroizi, papilocriptite, cauzate de devitalizarea mucoasei Secundare unor afectiuni de sistem

Patologia ano-perianala Fisura anala

Tablou clinic:
durere vie si persistenta in timpul defecatiei si dupa prin spasm sfincterian prelungit de iritatie sangerare la scaun

Diagnostic pozitiv :
Triada :marca cutanata, fisura anala si papila hipertrofica Hipertonie sfincteriana Inspectia si TR dificil de realizat dupa anestezie locala Anoscopia fisura lineara si papila hipertrofica

Patologia ano-perianala Fisura anala Tratamentul fisurii anale

I etapa tratament conservator fisurile recente II etapa tratament chirurgical fisurile cronice > 4 saptamani sau esecul tratamentului conservator

Tratamentul conservator :

Dieta Anestezice locale cu aplicare intraanala Antiinflamatoare locale cu hidrocortizon Antispastice locale nitoglicerina sau blocanti de calciu Infiltratii cu toxina botulinica

Tratamentul chirurgical : Dilatatie anala instrumentala sau cu sonda cu balonas Excizia fisurii sau a papilei hipertrofice Sfincterotomie inchisa sau deschisa

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale

Definitie colectii purulente localizate intr-unul dintre spatiile

anatomice ale regiunii periano-rectale, cu repere importante : ridicatorii anali si sfincterele intern / extern

Clasificarea anatomica a abceselor 4 localizari principale

Perianale dintre cele 2 sfinctere catre tegumentele perianale Intersfincteriene cantonate intre cele 2 sfinctere Ischiorectale evolueaza traversand sfincterul extern catre grasimea pararectala Pelvisubperitoneale dintre sfinctere evolueaza traversand ridicatorii anali in spatiul pelvisubperitoneal

Etiopatogenie

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale

Teoria cripto-glandulara la originea abceselor si fistulelor se afla infectarea criptelor Morgani si papilelor liniei ano-rectale, unde se deschid glandele submucoase Hermann

Septicitatea mediului
Capacitatea scazuta de aparare a tesutului perirectal 50% din glandele anale au originea in planul intersfincterian, deschizandu-se la nivelul liniei pectinee obstructie, staza, infectie si abces la nivel intersfincterian, ce evolueaza catre rezolutie sau catre aparitia unei fistule Majoritatea abceselor sunt polimicrobiene: nespecifice :>90% E. Coli, streptococi, stafilococ si alti germeni anaerobi(clostridium bacteroides, pseudomonas) specifice : Tbc, boala Chron, actinomicoza

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale

Manifestari clinice
Pacientii prezinta febra, urmata de durere si inflamatie locala In 24-48 ore apare o masa fluctuenta perianala sau edem important loco-regional Diagnostic dificil al abceselor intramusculare Durerea exacerbata de cresterea presiunii intraabdominale, miscare sau presiune locala Se poate asocia retentia de urina

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale

Diagnosticul pozitiv
Semne clinice sensibilitate perianala, masa fluctuenta dureroasa si eritematoasa Confirmarea abcesului prin punctie aspirativa Confirmarea localizarii abcesului prin inspectie si tact rectal CT, MRI, sau echografie transanala in cazurile complicate Colonoscopia obligatorie la cei suspecti de cancer sau boala inflamatorie coloanala 10% dintre pacientii cu boala Crohn prezinta la debut manifestari perianale

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale

Forme clinice
Cele mai frecvente forme sunt abcesele perianale(43%-55%), cu localizare subcutana sau submucoasa. Clinic : 2-3 zile cu durere progresiva, febra, tahicardie, stare septica, inflamatie perianala Pacientii cu abcese intersfincteriene sau pelvisubperitoneale pe langa febra inalta si sustinuta, acuza durere anala si rectala, cu prezenta unei mase sensibile la tact, ce bombeaza in lumenul rectal Abcesele ischiorectale evolueaza cu stare generala alterata, sindrom toxico-septic, febra, frisoane dureri la defecatie si tulburari de mictiune. Local se constata tumefactia regiunii ischio-rectale, iar TR. deceleaza fluctuenta pararectala. Punctia aspiratie confirma diagnosticul

Patologia ano-perianala Abcesele periano-rectale

Tratament
Realizarea unui drenaj pe cale chirurgicala a cavitatii abcesului prin incizarea acestuia Montarea unui tub de dren sau realizarea unui mesaj al cavitatii abcesului Antibioterapie pre si postoperatorie Tratamentul incorect poate conduce la aparitia unei fistule perianale, cu rata de aparitie de pana la 50% Abcesele submucoase sau intersfincteriene necesita drenajul intrarectal pentru a preveni aparitia fistulelor, iar cele pelvisubperitoneale beneficiaza fie de un drenaj sub control CT, fie de un drenaj pe cale transabdominala.
Constituie urgenta chirurgicala in special la bolnavii diabetici, imunodeprimati sau cu colopatie inflamatorie Biopsia se impune in conditiile suspiciunii de cancer sau colopatie inflamatorie

Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Definitie un traiect anormal sau o comunicare intre interiorul

canalului anal sau rectului si tegumente

majoritatea fistulelor sunt precedate de un abces ano-rectal

exista si forme particulare in care se realizeaza comunicari cu vezica, vaginul sau intestinul gros

Etiopatogenie
80% sunt secundare unor abcese perianale incomplet tratate dezvoltate in evolutia unei papilocriptite secundare unui traumatism, cancer anorectal, tuberculoze ano-rectale sau unor afectiuni colonice inflamatorii

Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Anatomie patologica
Topografie traiectul fistulos

Inter-sfincteriene: 70% - traiectul localizat intre cele 2 sfinctere Trans- sfincteriene: 25% - traiectul traverseaza sfincterele Supra-sfincteriene: 4-5% - traiectul trece peste grosimea aparatului sfincterian Intra-sfincteriene : 1% - traiectul intern de sfincter

Elemente descriptive fistule complete, oarbe si complexe orificiu extern cutanat secundar totdeauna prezent la nivelul tegumentelor perianale, putand fi unic sau multiplu traiect fistulos cordon fibros ce realizeaza comunicarea dintre cele 2 orificii
cu diverse traiecte, putand fi unic sau multiplu

orificiu intern situat in canalul anal sau rectal inferior, mic aproape imperceptibil, de obicei la baza unei cripte

Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Tablou clinic

Simptomatologie
Aparitia unei mici tumefactii perianale, dureroasa, pruriginoasa Aparitia unei secretii purulente perineale ce irita tegumentele si pateaza lenjeria Antecedente de supuratie perineala acuta Asocierea intermitenta de sangerari perianale, diaree si stari febrile

Examen clinic Evidentierea unei tumefactii perianele acoperita de tesut de granulatie,

rosietica, centrata de un orificiu fistulos, a carei compresiuni este insotita de scurgere de material purulent sau sero-sangvinolent TR poate determina sediul papilei generatoare, poate repera traiectul fistulos ca un cordon dur perirectal, poate determina eventualele colectii perirectale, la a caror exprimare sa se exteriorizeze material purulent

Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Investigatii paraclinice
Anoscopia descoperirea orificiului profund dupa explorarea cu un stilet butonat si
injectarea de albastru de metilen sau insuflare de aer pe traiectul fistulos

Rectosigmoidoscopia reperarea sediului orificiului intern si excluderea altor

leziuni ano-rectale

Echografie transanala stabilirea raportului traiectului fistulos cu aparatul

sfincterian si evidentierea eventualelor colectii loco-regionale

Fistulografie sub control Rx opacifierea traiectului fistulos si stabilirea sediului

orificiului intern prin injectare de substante radioopace

RMN
Vizeaza precizarea sediului orificiilor interne si externe, traiectului fistulos, prezenta traiectelor secundare si a altor afectiuni ano-rectale

Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Tratamentul fistulelor perianale

Scopul tratamentului: eliminarea fistulei (traiect
si orificii), preventia recurentei si conservarea sfincterului

Optiunile terapeutice principale sunt :

fistulotomia deschiderea traiectului precum o carte fistulectomia excizia completa a fistulei

Fistulotomia practicata sub rahianestezie sau A.G. Dilatatie anala instrumentala cu cateterizarea traiectului fistulos cu un stilet butonat Injectarea de albastru de metilen prin orificiul extern si urmarirea exteriorizarii acestuia prin canalul anal

Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Tratamentul fistulelor perianale

Fistulotomia :

Perforarea orificiului intern cu ajutorul unei sonde canelate ce cateterizeaza intreg traiectul fistulos

Realizarea fistulotomiei prin sectionarea pe sonda canelata

Indepartarea tesuturilor necrotice de pe traiectul fistulos si avivarea orificiului intern Mesajul traiectului rezultat

Patologia ano-perianala Fistulele perianale

Tratamentul fistulelor perianale

Alte optiuni terapeutice:

1 Fistulectomia excizia intregului traiect

fistulos

2 - Injectarea de fibrin- glue in scopul

obturarii traiectului si fibrozarii acestuia

3 Radiofrecventa traiectului fistulos

sclerozarea secundara

4 Fistulectomie elastica in seton plasarea

unui tub in seton prin traiectul fistulos si strangerea progresiva a acestuia cu inducerea unei reactii fibroase si inchiderea fistulei

5 Plasarea unei proteze (plug) resorbabil in traiectul fistulos inducerea de fibroza locala