HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

TODO SANGRADO ORIGINADO POR LESIONES EN EL TUBO DIGESTIVO EN FORMA DISTAL AL LIGAMENTO DE TREITZ, ES DECIR ENTRE EL INTESTINO DELGADO, COLON, RECTO Y ANO.

MAMANI VELARDE IVONNE

Constituyen una CAUSA DE HOSPITALIZACIN MUCHO MENOS FRECUENTE, de hecho son 5 veces menos frecuente que las hemorragias digestivas altas.

 EN MS DEL 95 % DE LOS PACIENTES CON

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA, EL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA SE ENCUENTRA EN EL COLON.

 LA INCIDENCIA AUMENTA CON LA EDAD, Y SU ETIOLOGA GUARDA A MENUDO

RELACIN CON LA EDAD DEL PACIENTE.

Adultos jvenes : posibilidad de divertculo de Meckel

Predomina ligeramente en el VARN

Nios: Intususcepci n

Lesiones vasculares y divertculos

DIVERTICULOSIS ISQUEMIA TRASTORNOS ANORRECTALES ( hemorroides, fisuras anales) NEOPLASIAS COLITIS INFECCIOSA POSPOLIPECTOMA E.I.I. ANGIODISPLASIA COLITIS/ PROCTITIS POR RADIACIN OTRAS DESCONOCIDAS

30 40 % 5 10 % 5 15 % 5 10 % 38 3-7 34 3 % % % %

13 % 15 % 10 25 %

ANGIODISPLASIA

EROSIONES O LCERAS

ENF. DE CROHN

RADIACIN

DIVERTCULO DE MECKEL

NEOPLASIAS

FSTULAS AORTOENTRICAS

OTROS

Es la deposicin de heces sanguinolentas o de sangre pura, indica en general sangrado distal al ngulo de Treitz . Es la forma ms caracterstica de presentacin de la HDB.

Eliminacin de heces negras, alquitranadas, de olor ftido caracterstico debidos a la transformacin de la hemoglobina por las bacterias colnicas. En general indica un origen alto de sangrado, ya que requiere que la sangre permanezca un tiempo en TGI para ser degradada por las bacterias, y por lo menos un volumen de sangre de 50 Ml. DIFERENCIAR DE PSEUDOMELENAS: Heces de color oscuro por la ingestin de medicamentos que contienen hierro o bismuto y ciertos alimentos (remolacha)

E s la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el recto o en el canal anal

 Asociado a perdida sangunea crnica. El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas,

astenia,

palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.

ALTA
LCERA PPTICA CAUSA MS FRECUENTE ENDOSCOPA

BAJA
DIVERTCULOS ANGIODISPLASIA

TACTO RECTAL RECTO, SIGMO, COLONOSCOPA

DIAGNSTICO

ANGIOGRAFA: diagnstico anatmico. Puede ser teraputica ( EMBOLIZACIN) GAMMAGRAFA con hemates marcados con TC 99 : diagnstico topogrfico

ENFERMEDAD DIVERTICULAR HEMORRGICA

SILVA TICONA ANTHONY

Hemorragia

3 27% Vasos rectos en la cpula del divertculo. Mucosa del divertculo ulcera cambios inflamatorios en la pared de la arteria adyacente. AP engrosamiento de la ntima, duplicacin de la lmina elstica interna y adelgazamiento de la media

Clnica hemorragia masiva. 70% detiene trombosis. Recidiva 20 25%. Hemorragia crnica rara

Diagnstico

Colonoscopia. Arteriografa Extravasacin de sustancia de contraste dentro del divertculo o hacia la luz del colon.

Tratamiento

Tratamiento quirrgico severas, persistentes y recidivantes. Reseccin segmentaria del sector afectado (sigmoidectomia, hemicolectomia del lado afectado) Asegura la curacin con una mortalidad inferior al 5% y una recidiva del 2 10%.

Lesiones vasculares desarrollados a partir de restos embrionarios de tejidos mesodermicos . Hemangioma capilar Ramillete de vasos que tiene el calibre de capilares normales

Hemangioma cavernoso
Conductos vasculares voluminosos rodeados de tejido conectivo. Gran masa localizada en la union rectosigmoidea, se extiende a las paredes laterales de la pelvis

Hemangioma mixto

CUADRO CLINICO
Hemorragia a temprana edad

Hemangioma capilar Perdida lenta de sangre y persistente

Anemia

Hemangioma cavernoso Hemorragia moderada - masiva

TIPO I

Adquiridas Colon derecho > 60 aos Congnito Telangiectasia hemorrgica hereditaria Jvenes Intestino delgado SDR. OSLER-RENDU-WEBER Congnito : Autosmico dominante leon terminal y Colon derecho Endoscopio: Formaciones ovales pequeas y planas, empalidecen con la presin Enfermedades cardiacas, renales, enfermedades autoinmunes

TIPO II

TIPO III

TIPO IV

 Malformaciones adquiridas. Ancianos Cambios degenerativos producidos en la pared de los vasos Colon derecho frecuentemente afectado

FISIOPATOLOGIA
Presin intraluminal Obstruccin de las venas de la mucosa cuando atraviesan las capas circular y longitudinal del colon Venas dilatadas y tortuosas

Fistula A-V

INCOMPETENCIA esfnter precapilar

del

NORMAL

OBSTRUCCION PARCIAL DE LA VENA

FISTULA A-V

CUADRO CLINICO
Anemia ferropenica
Hemorragia subaguda

Sangre oculto en heces

Sangrado se detiene espontneamente (90%)

Recurrencia

DIAGNOSTICO
ARTERIOGRAFIA Sangrado activo (10 a 20%) Ovillo vascular en tiempo venosos de la arteriografa

COLONOSCOPIA Lesiones de 0.5 a 1.5 cm de dimetro, rojizas y sobreelevadas. Vasos congestivos que sangran levemente al tacto instrumental.

Secundarias a hipertensin portal

Regin anorectal

HEMORROIDES
Almohadillas vasculares submucosa
No conexin con sistema portal

VARICES
Si conexin con sistema portal

FISIOPATOLOGIA
Trombosis en la vena mesentrica inferior

Dilatacin de las colaterales venosas retroperitoneales y las que rodean al colon y recto

CUADRO CLINICO
Asintomticas
Hemorragia masiva Colonoscopia: Hipertensin portal

Reposicin del volumen y control de las funciones cardiacas y renales

Perdida: 1 3 ml/min. Sangrado persistente

Perdidas: 0.1 ml/min. Activos :>24hrs

Sust. Hidroelectroliticas polietilenglicol (va oral o SNG)

Infusin: 0.1 a 0.4 U/min Recidiva: 80% de Inyeccin de angiodisplasias heparina, vasodilatadores o ags. fibrinoliticos Gelatinas absorbibles, polivinil alcohol, cianoacrilato, etc.

Criterios para un dx exacto del sitio de sangrado: Visualizar sangrado activo Sangre fresca en un segmento del colon Cogulos adheridos a la pared colonica en un sector Electrocoagulacin Irrigacin con agua helada Irrigacin con epinefrina tpica Inyeccin de epinefrina Inyeccin de epinefrina con solu. Salina Coagulacin laser

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Sangrado por angiodisplasia Resangrado

Operados de urgencia: Han recibido mas de 5 U de sangre en 24 hrs Inestabilidad hemodinmica Resangrado despus de la detencin espontanea de esta
Reseccin segmentaria del sector afectado Colectomia total 1) Inestabilidad hemodinmica y sin dx preoperatorio completo 2) Mas de un sitio de sangrado colonico 3) Recurrencia de la hemorragia

Enfermedad Intestinal Inflamatoria

Guillermo Gonzales Barriga

Varn de 42 aos se presenta por el servicio de Emergencia con antecedentes de dos das de distensin y dolor abdominal intenso en FII, y refiere haber tenido 5 deposiciones sanguinolentas rojas en los que va del da, que fueron volvindose progresivas desde hace un mes, atribuyndole a un cuadro hemorroidal. Tiene nauseas y un episodio de vmito de color verduzco. Febril: 38,5

Impresin diagnostica???

A la exploracin fsica lo encuentra en REG, REH, LOTEP, FC: 100x, mucosas secas, conjuntivas plidas, ulceras aftosas orales, abdomen visiblemente distendido, RHA (+), con defensa leve y dolor difuso a la palpacin, no se palpan masas ni Hct: 29% K+: 3,2 mEq/l visceromegalias.
Hb: 8,2gr/dl Leuc.: 8100 PMN: 87% Gluc.: 147mg/dl Na+: 132mEq/l

Urea: 30 mg/dl Crea.:1,1mg/ dl Prot: 6,1g/dl Albu.: 3,1g /dl

Enfermedad de Crohn vs Colitis Ulcerativa

Colitis ulcerativa
Idioptic o
IL-23
(CU)

Gentica
(EC)

Rpta. Inmunitaria

LTh17

LTh1

NOD2

ATG16L1

IRGM
LTh2
IL-10
(CU)

Colitis ulcerativa
50% 1012 10% Cel. Panet h (EC) Metronid aziol ATB- AE

Defectos epiteliales y microbios

Defectos de uniones estrechas
Defectos de barrera activa inmunolgica

MM9
(CU)

TNF, IL1, IL-6 C. difficile E. hystolitica C. jejuni S. enteritidis

IL-23

Colitis ulcerativa

Manifestaciones intestinales:

Diarrea sanguinolenta con material mucoide en hebras Dolor abdominal bajo tipo clico que se alivia a la defecacin. Proctitis distal (CU) Pocas veces lesiones anales (Fisuras, Fistulas, Abscesos)

Manifestaciones Extraintestinales:

Poliartritis migratoria, sacroileitis, espondilitis anquilosante, uveitis, lesiones cutneas, pericolangitis, colangitis esclerosante primaria (2,5-7,5%)

Colitis ulcerativa

Pruebas Diagnosticas:
1.

Fase aguda

2. 3. 4. 5. 6.

7.
8. 9.

Proctosigmoidoscopi a D/C HDA, Crohn Colonoscopa Bacterias, Huevos, Parasitos RxA alta Ex. Heces Tipos de colitis Ecografia Enema de bario Biopsia ANCA p grafia con leucocitos marcados

Colitis ulcerativa

Tratamiento medico:

Reposicin H+ NaCL 0,9% (Aminosalicilatos) Sulfadiazina 400mg/8h, Salicilatos en mayores dosis o dosis reducidas Costicoesteroides: Hidrocortisona 100mg/6h EV (enemas?), Prednisolona, Budesonida Protectores gastricos, Ondas entrn, transfusin de PG Inmunomoduladores: 6-Mercaptopurina, Azatioprina, Ciclosporina (casos graves, tener en cuenta efectos adversos) Antibioticos: Metronidazol, Ciprofloxacino (Megacolon toxico, PO)

Colitis ulcerativa

Colitis ulcerativa

Tratamiento Quirrgico
Indicaciones Qx

Colitis Fulminante y Megacolon toxico Hemorragia masiva Colitis debilitante y refractaria Displasia o carcinoma

Perforacin

Colitis ulcerativa

PTIT
Proctocolectomia total con ileostomia terminal

PTIC
Proctocolectomia total con ileostomia continente

PTAC
Proctocolectomia total con anastomosis bolsa ileo-anal

Colitis ulcerativa

Elimina toda la mucosa afectada Indicada en ancianos

PTIT

Ileostomia permanente Morbilidad elevada

Ancianos Incontinencia fecal Carcinoma

Colitis ulcerativa

Control de evacuaciones

PTIC

Tubo evacuador Deslizamiento de la valv. Bolsitis, fistulas, estenosis

NO en obesos, malnutridos, psiquiatricos, Enf. Crohn

Colitis ulcerativa

Colitis ulcerativa

Mucosectomia

Ptac: Conservacion del complejo del esfinter anal

Riesgo de displasia o cancer Riesgo de sepsis Fugas anastomoticas

Pacientes jvenes

Colitis ulcerativa

Complicaciones y trastornos relacionados

Recidiva PO Fistulas Colangitis esclerosante Colelitiasis Nefrolitiasis Adenocarcinoma: Mayor riesgo en Colon izquierdo Tromboembolismo

Enfermedad de Crohn
RAFAEL PORTOCARREO CASTRO

Cuadro clnico

Diarrea (80%) + dolor abdominal + prdida de peso

Sntomas constitucionales (15%): malestar, letargia, anorexia, nusea, fiebre baja, etc Presentacin aguda o insidiosa

Examen fsico

No hallazgos

Abdomen blando, masa en FID

Ano (fisuras, abscesos perianales) Ulceracin en boca

Exmenes auxiliares

Anemia Aumento de marcadores inflamatorios Hipoalbuminemia? Bioqumica heptica puede estar alterada Cultivos de sangre? pANCA negativo Calprotectina fecal

Colonoscopa Endoscopa del segmento superior GI TC con contraste oral, ultrasonido del ID Ultrasonido endoanal, etc

Tratamiento mdico

Objetivos: 1) mantener remisin clnica 2) permitir que la mucosa sane

Sntomas leves: dar sintomticos

Diarrea: Loperamida, Codena

Induccin de remisin

Corticosteroides: Prednisolona oral (30-60mg/da) (moderado severo), Budesonida (leve a moderado), contraindicaciones Aminosalicilatos: poca evidencia

ATB: Ciprofloxacion + Metronidazol en complicaciones

Tratamiento quirrgico

80% de ciruga

pacientes

requiere

Indicaciones: falla de terapia mdica, complicaciones, poco crecimiento en nios, sepsis perianal

Colitis isqumica

Sbito dolor abdominal + pasaje de sangre roja brillante por el recto (con o sin diarrea)

Buscar sgnos de shock, enfermedad cardiovascular oculta Asociado a pldoras anticonceptivas, trombofilia y vasculitis de vasos medianos y pequeos

Laboratorio

Leucocitosis (35%)

Aumento de CPK, fosfatasa alcalina y LDH (necrosis gangrenosa)

Alteracin en urea y electrolitos (deshidratacin)

Tratamiento mdico

Reposo intestinal + Hidratacin venosa Nutricin parenteral? Optimizar funcin cardaca ATB (translocacin bacteriana) Acidosis metablica Colonoscopa (7-14 das)

Tratamiento quirrgico

Indicaciones: - Colitis fulminante - Signos de peritonitis - Evidencia endoscpica de necrosis - Signos de deterioro clnico durante reposo

HEMORROIDES

FISURAS ANALES

NEOPLASIAS.

Almohadillas anmalas + sntomas.

Por deslizamiento debido a: - Gravedad - Prensa abdominal. - Hbito intestinal irregular.

H. Externas
Tapizadas por tejido anodrmico y por debajo de la lnea pectnea. Suelen hincharse y causar molestias. Si se trombosan, provocando dolor intenso.

H. Internas.
Por encima de la lnea pectnea. Sangrado rojo brillante, prolapso asociado a la defecacin. No suelen ser dolorosas.

GRADO

SNTOMAS Y SIGNOS

TRATAMIENTO

Primer grado

Sangrado; ausencia de prolapso.

Modificaciones alimentarias.

Segundo grado

Prolapso con reduccin espontnea. Sangrado, rezume

Ligadura con banda elstica.

Coagulacin, modificaciones alimentarias. Tercer grado Prolapso con necesidad de reduccin digital. Sangrado, rezume Cuarto grado Prolapso irreductible. Estrangulacin. Hemorroidectoma quirrgica

Ligadura con banda elstica, modificaciones alimentarias. Hemorroidectoma quirrgica. Hemorroidectoma urgente, modificaciones alimentarias.

Buena anamnesis.
Preguntar por edad, actividad fsica, antecedentes de estreimientos crnico, diarreas. Preguntar por las caractersticas del sangrado (color, volumen,etc) Preguntar por la presencia o no de dolor con la defecacin o al sentarse.

Inspeccin
Debe incluir inspeccin sin prensa abdominal y con prensa para ver el grado de prolapso rectal.

Siempre plantear y descartar otras patologas anorrectales.

Tacto rectal.
Facilita la palpacin de hemorroides internas y externas. Permite la evaluacin del tono del conducto anal. Exclusin de otras lesiones.

Anoscopa.
Exploracin definitiva.

Medidas sencillas.

Mejorar higiene local. Evitar prensa exagerada. Cambios saludables en la alimentacin.

Sntomas disminuyen al cabo de 30-45 das. PERO NO REDUCE PROLAPSO.

Ligadura con banda elstica.

Es la tcnica de fijacin de mucosa ms sencilla, eficaz y difundida. Debe ligarse un sitio cada vez, por el riesgo de hemorragia y sepsis. Reduce la sintomatologa en el 79% de pacientes. Los pacientes sometidos a esta intervencin no pueden recibir antiagregantes ni antiplaquetarios y se les debe administrar profilaxis antibitica.

Cerrada. Debe plantearse cuando:

El pcte no responda al tto conservador. En hemorroides con un prolapso intenso. Cuando se compliquen con estragulacin, ulceracin, fstulas,etc. Cuando se les asocie con hemorroides externas sintomticas o grandes. Permite la extirpacin simultneo de hemorroides internas y externas. Recuperacin en 1-2 sem. Complicaciones: Fecaloma, infecciones, retencin urinaria y rara vez sangrado arterial.

Abierta.
Las heridas quirrgicas se dejan abiertas. Disminuye el dolor postoperatorio a expensas de un mayor tiempo de cicatrizacin.

lcera lineal de la mitad inferior del conducto anal, situada habitualmente en la comisura posterior en la lnea media.

Dolor y ligero sangrado.

Se visualiza inspeccionando los mrgenes anales con una separacin suave de la hendidura gltea.

Lnea media anterior. Lnea media posterior.

Fisuras alejadas de estas dos localizaciones:

Enfermedad de Crohn. Hidradenitis supurada. ETS.

Estreimiento previo.

Antecendente de dolor y sangrado con la defecacin

Patogenia

Heces voluminosas y duras. Alimentacin inadecuada. Ciruga anal previa. Parto. Abuso de laxantes. Consecuencia de la hipertona del esfnter anal y de la isquemia subsiguiente de la mucosa.

Tradicional de primera lnea.

Baos de asiento calientes. Sustancias formadoras de bolo. Tasa de curacin: 87% A largo plazo la mejora de los hbitos de alimentacin y de evacuacin intestinal est siempre indicado.
El uso tpico de hidrocortisona y lidocana no ha demostrado ser ms beneficioso que el tratamiento tradicional.

Nitroglicerina y Dinitrato de isosorbida.

Producen en teora Esfinterotoma qumica reversible. Ef. Secundarios limitantes son cefalea y taquifilaxia. Tasa de curacin: 70%

Diltiacem
Esfinterotoma qumica. Menos efectos secundarios. Tasa de curacin: 70%.

Inyeccin de toxina botulnica.

Denervacin pasajera, dando lugar a parlisis y relajacin muscular. Tasa de xito variable: 60-80%. El principal ef. secundario es la incontinencia pasajera (10%).

Indicado en:

Pcte con fisuras crnicas que no responden al tratamiento conservador ya sea por persistencia o recidiva. Pctes que presentar complicaciones.
Tcnicas:

De estiramiento anal (de Lord) Esfinterotoma interna lateral parcial. (recidivan 0-10%) Abierta o cerrada. Colgajo de alargamiento anorrectal. (Pctes con presiones anales bajas).

BIBLIOGRAFA

SABISTON TRATADO DE CIRUGA FARRERAS P, ROZMAN C. Medicina Interna. 13 ed. Espaa: SEMIOLOGA MDICA ARGENTE ALVAREZ Diccionario de Medicina OCANO MOSBY.