ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PBLICA ESCUELA DE MEDICINA CASO CLINICO DE GINECOLOGIA REALIZADO POR: SANTIAGO MARTINEZ LUIS MENDOZA DOCENTE: DR. RAMIRO ESTEVEZ

ANAMNESIS
1.

DATOS DE FILIACIN. Nombre: N.N.N.N. Edad: 34 Sexo: Femenino Etnia: Mestizo. Estado Civil: Unin libre Instruccin: Secundaria Ocupacin: QQDD Religin: Catlica. Lugar de nacimiento: Milagro Lugar de residencia habitual: Riobamba Lugar de residencia ocasional: Milagro Direccin: 24 de mayo y Espaa Telfono: 2946776 Grupo Sanguineo: ORH +

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que cursa gestacin de 37,2 semanas

diagnosticado por FUM refiere dolor abdominal sin causa aparente desde hace mas o menos 24 horas de inicio como fecha aparente y como fecha real mas o menos 15 das, tipo clico, de intensidad 8/10, inicia en hipogastrio con irradiacin a epigastrio y regin lumbar, sin sntomas acompaantes , por lo que acude a esta casa de salud, de momento se mantiene el dolor presente con intensidad de 2/10.

REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: No refiere RESPIRATORIO: No refiere CARDIOVASCULAR: No refiere DIGESTIVO: No refiere GENITAL: No refiere URINARIO: No refiere MUSCULO ESQUELETICO: No refiere ENDOCRINO: No refiere HEMOLINFATICO: No refiere NERVIOSO: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES
Clnicos: Poliquistosis ovrica bilateral HPV Quirrgicos: Cesrea por distocia fetal hace 10 aos Tratamiento de HPV por electro fulguracin Traumatolgicos: No refiere
Alrgicos: No refiere

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Hermana asmatica

HBITOS
Miccin: 3 veces al da
Deposicin: 1 vez al da Alimentacin: 3 veces al da ( Dieta variada)

Tabaco: No refiere
Alcohol: No refiere Drogas: No refiere Medicamentos: No refiere

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
Casa alquilada de cemento armado, posee tres

habitaciones, bao, cocina. Es ocupada por 4 habitantes, cuenta con todos los servicios bsicos. Paciente colaboradora

FUENTE DE INFORMACIN: Directa

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARQUIA: 11 aos CICLO: Regular DURACIN: 28 x 5 VOLUMEN: 3 Toallas diarias VIDA SEXUAL: Activa FUM: 16 de Enero del 2013 METODO ANTICONCEPTIVO: Ninguno SEMANAS DE GESTACIN: 37,2 semanas
G: 3, P: 1, A:0, C:1 HIJOS VIVOS: 2 HIJOS MUERTOS: 0 CONTROLES PRENATALES: 6 Controles ECOS: 6 Ecos

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES Temperatura Axilar: 37,3C FC: 88 x min FCF: 140 x min FR: 20 x min TA: 110/70 mmHg AU: 1/10/25
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS Peso: 67, 44 Kg Talla: 148 cm IMC: 27.08

 Estado General: Paciente consciente, orientado en tiempo ,espacio y persona, en decbito dorsal activo. Piel y Faneras: Elasticidad y turgencia conservada. Cabeza: Normoceflica, con movimientos conservados,

con cabello de implantacin normal de acuerdo al sexo y edad, cejas negras de implantacin y cantidad normal. Ojos: Pupilas isocricas normoreactivas a la luz y acomodacin. Odos: Pabellones de implantacin normal, conducto auditivo externo permeable. Nariz: Pirmide nasal de implantacin normal, fosas nasales permeables.

 Boca: Mucosas orales semihmedas, piezas dentales

completas en buen estado. Orofaringe: No congestiva, no eritematosa Cuello: Simtrico, de movilidad conservada, sin presencia de adenopatas, glndula tiroides (OA), no ingurgitacin yugular. Trax: Simtrico, de expansibilidad conservada.
Pulmones: Frmito y murmullo vesicular conservado, no

presencia de estertores. Corazn: Ruidos Cardiacos rtmicos normofonticos, sin presencia de soplos. Mamas: Simtricas con pezn formado

 Abdomen: tero gestante, latidos cardiofetales: 133-

140 x min, movimientos fetales activos, feto nico situacin longitudinal, dorso izquierdo, presentacin ceflica. Suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda. Presencia de cicatriz transversal de 12 cm. Extremidades Superiores: Simtricas, movilidad conservada, no edemas, tono y fuerza conservada. Extremidades Inferiores: Simtricas, movilidad, tono y fuerza conservada.

EXMENES DE LABORATORIO

AGRUPACION SINDROMICA
SINTOMAS Hipogastralgia SIGNOS AU: 1/10/25 HPV T: 37, 3C IMC: 27,08

AGRUPACION SINDROMICA
Sndrome Ginecolgico Hipogastralgia Actividad Uterina Sndrome de Piel y Faneras Hipogastralgia Sobrepeso HPV

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SINTOMATOLOGIA LABOR DE PARTO - Hipogastralgia - AU: 1/10/25 - EG: 37,2 semanas

Dehiscencia de Cicatriz

- Hipogastralgia - Antecedente de Cesrea

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Embarazo de 37, 2 semanas
Labor de Parto (Cesrea) Dehiscencia de Cicatriz

TRATAMIENTO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

NPO CSV Cuidados de enfermera Canalizacin de va Parte operatorio Autorizacin HCl Hidratacin 1000 cc LR pasar a 47 gotas x min. Inmunizacin a L-0 Comunicar a Anestesiologa Comunicar a Neonatologa Comunicar a Jefe de servicio Campo Operatorio