MARCO ANALTICO PARA EL ESTUDIO DE CALIDAD Y CANTIDAD DEL GASTO EN SALUD

Pontificia Universidad Catlica del Per Departamento Acadmico de Economa

EDMUNDO BETETA O.

NDICE

CONCEPTOS BASICOS IMPERFECCIONES EN MERCADOS DE SALUD (ORGANIZACIN INDUSTRIAL) FINANCIAMIENTO DE LA SALUD: esquemas de organizacin del financiamiento y provisin. FUNCIONES EN EL SISTEMA DE SALUD Y GASTO PBLICO

Derechos de autor

Material basado en presentaciones del profesor Beteta, clases en conjunto con Csar Oyarzo (2006) y Osvaldo Larraaga (2002).

CONCEPTOS BASICOS

Porqu una economa de la Salud?

La Economa es la ciencia social que estudia los problemas de la asignacin de recursos escasos a necesidades que son mltiples.

Las principales preguntas que debe responder todo sistema econmico: qu producir? cmo producir? para quin producir?
Estas son preguntas que toda sociedad debe responder.

Porqu una economa de la Salud?

La salud es un estado que es necesario producir. La produccin de salud se realiza sobre la base de diversos insumos, casi todos ellos son recursos escasos y siguen las leyes econmicas.

Existe por tanto un aspecto econmico de la salud, relacionado con la asignacin de recursos escasos entre usos mltiples, que conforma la denominada economa de la salud. Nuevamente, este es un hecho que est presente en toda sociedad; las cuales pueden diferir en cmo responder a las preguntas bsicas de la economa

Porqu una economa de la Salud?

El aspecto econmico de la salud tambin se refleja en el volumen de recursos que los pases destinan al rea. El sector de la salud representa un 8% de la produccin mundial de bienes y servicios. La industria de la salud es una importante actividad econmica en todos los pases.

Produccin de la Salud

La mayor parte de las personas asocia la salud con los hospitales, las clnicas, los mdicos y otros profesionales del sector. Sin embargo, estas personas y entidades estn por lo general a cargo del cuidado de la enfermedad, que es el evento de prdida de la salud y que concentra la mayor uso de recursos. Sin embargo, la produccin de salud es una actividad mucho ms amplia que el cuidado de la enfermedad.

Determinantes de la Salud

Los principales determinantes de la salud de la poblacin son: El nivel de ingreso (individual o pas) El nivel de educacin La disponibilidad de servicios de prevencin y atencin de la salud

El ingreso y la salud

Existe una clara relacin entre el ingreso y la salud, la que rige tanto a nivel de pases como de familias. Los pases desarrollados tienen una esperanza de vida que supera en 25 aos a la de pases ms pobres. Al interior de los pases existe tambin una cercana relacin entre los niveles de ingresos y la salud de las poblaciones. Parte de esta relacin tiene que ver con los mayores recursos que se cuenta para cuidar la enfermedad. Pero otra parte est relacionada con el impacto que el nivel de ingreso y de educacin tiene sobre la produccin de salud.

Tambin hay causalidad inversa

Tambin se produce un vnculo desde salud a ingresos, puesto que las personas ms sanas tienen mejores oportunidades para trabajar y obtener ingresos As tambin, un buen estado de salud es condicin necesaria para un buen aprendizaje escolar (en el caso de los nios y de los jvenes)

PREGUNTAS

ES LA SALUD UN BIEN QUE SE TRANSA EN EL MERCADO? QUE SE TRANSA EN LOS MERCADOS DE LA SALUD? QUE SON LAS ACCIONES DE SALUD?

SALUD Y PRESTACIONES DE SALUD

LAS ACCIONES DE SALUD SON UN INSUMO EN LA PRODUCCION DE SALUD LAS PRESTACIONES SON UN SUBCONJUNTO DE LAS ACCIONES DE SALUD. DIVERSAS CLASIFICACIONES

FUNCIONES DE PRODUCCION Y CADENA VALOR AGREGADO

FACTORES PRODUCTIVOS INSUMOS

BIENES INTERMEDIOS

BIENES FINALES

TRABAJO CAPITAL

DIAS CAMA EXAMENES CONSULTAS

INTERVENCIONES QIRUR

SALUD

CONSULTAS

SALUD Y PRESTACIONES DE SALUD

EL BIEN SALUD NO SE TRANSA EN EL MERCADO SE TRANSAN ACCIONES Y PRESTACIONES DE SALUD. ESTAS PRESTACIONES TIENEN CARACTERISTICAS ECONOMICAS

FINANCIAMIENTO DE LA SALUD

EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD

LAS CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LAS PRESTACIONES DE SALUD ELMERCADO DEL ASEGURAMIENTO

DEMANDA DE SEGUROS OFERTA DE SEGUROS IMPERFECCIONES DEL MERCADO ORGANIZACIN DEL MERCADO

BIENES MERITORIOS Y SUBSIDIOS

LAS CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LAS PRESTACIONES DE SALUD

PREGUNTAS

POR QUE EL FINANCIAMIENTO DE LAS ATENCIONES DE SALUD SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE TERCEROS PAGADORES?

CARACTERISTICAS ECONOMICAS DE LAS PRESTACIONES DE SALUD

HAY CUATRO CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LAS ATENCIONES DE SALUD QUE JUSTIFICAN LA EXISTENCIA DE FINANCIAMIENTO INDIRECTO. CADA CASO TIENE DISTINTOS REQUERIMIENTOS PARA EL FINANCIADOR INDIRECTO

CARACTERISTICAS ECONOMICAS DE LAS PRESTACIONES DE SALUD

BIENES PUBLICOS Y EXTERNALIDADES DEMANDA INCIERTA BIENES MERITORIOS BIENES DURABLES

PREGUNTAS

LA PRESENCIA DE BIENES PUBLICOS Y EXTERNALIDADES HACE NECESARIA LA PRESENCIA DE UN TERCER PAGADOR EN SALUD? SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA, QUE ROL DEBE CUMPLIR EL TERCER PAGADOR?

BIENES PUBLICOS Y EXTERNALIDADES

EN AMBOS CASOS EL FINANCIAMIENTO REQUIERE LA INTERVENCION DE UN TERCERO QUE REGULE LAS FALLAS DE COORDINACION O BIEN QUE COBRE IMPUESTOS Y ASIGNE SUBSIDIOS. ESTE PROBLEMA NO ES DE CAPACIDAD DE PAGO

DEMANDA INCIERTA

LA DEMANDA DE ATENCIONES DE SALUD, ESPECIALMENTE LAS DE TIPO CURATIVO, SON PRODUCTO DE LA ENFERMEDAD. LA ENFERMEDAD ES UN EVENTO INCIERTO POR LO QUE LA DEMANDA POR ESTAS ATENCIONES ESTA SUJETA A DICHA CARACTERISTICA

DEMANDA INCIERTA

EL GASTO ASOCIADO ES POR TANTO RIESGOSO Y ORIGINA LA POSIBILIDAD DE UNA DEMANDA POR SEGUROS . AQU TAMBIEN SURGE LA NECESIDAD DE UN FINANCIAMIENTO INDIRECTO

DEMANDA INCIERTA

LA NECESIDAD DE UN FINANCIADOR INDIRECTO NO SURGE DE UN PROBLEMA DE CAPACIDAD DE PAGO. NO OBSTANTE PUEDE HABER PERSONAS QUE NECESITAN FINANCIAMIENTO DE TERCEROS PORQUE NO PUEDEN PAGAR EL SEGURO.

BIEN MERITORIO

LOS BIENES MERITORIOS SON AQUELLOS EN QUE EXISTE UN JUICIO EXTERNO (SOCIAL) AL INDIVIDUO, QUE ESTABLECE EL DERECHO A CONSUMIR INDEPENDIENTE DE LA CAPACIDAD DE PAGO.

BIEN MERITORIO

DADO QUE EL PROBLEMA FUNDAMENTAL ES DE CAPACIDAD DE PAGO, LOS BIENES MERITORIOS REQUIEREN DE LA EXISTENCIA DE SUBSIDIOS

BIENES DURABLES

SON AQUELLOS EN QUE EL GASTO PUEDE DIFERIR DEL FLUJO DE INGRESOS. SE GENERA UN PROBLEMA TRANSITORIO DE CAPACIDAD DE PAGO. LA SOLUCION REQUIERE DE MECANISMOS DE AHORRO-DEUDA.

IMPERFECCIONES EN LOS MERCADOS Y APLICACIONES AL SECTOR SALUD

PREGUNTAS

CUALES SON LAS CONDICIONES PARA QUE UN MERCADO OPERE EFICIENTEMENTE (MERCADO PERFECTO)? POR QUE PUEDEN FALLAR LOS MERCADOS?

TIPOS DE FALLAS DE MERCADO

ANALIZAREMOS DOS CRITERIOS NO EXCLUYENTES EN PRIMER LUGAR SE DEBE DISTINGUIR ENTRE

FALLAS ENDOGENAS O PROPIAS DEL MERCADO FALLAS EXOGENAS. GENERADAS POR EL COMPORTAMIENTO DE ALGUNOS AGENTES O POR LA REGULACION.

TIPOS DE FALLAS DE MERCADO

UN SEGUNDO CRITERIO DISTINGUE ENTRE:

BIENES PUBLICOS Y EXTERNALIDADES. FALTA DE TRANSPARENCIA DE INFORMACION (ASIMETRIAS DE INFORMACION) FALTA DE COMPETENCIA

MONOPOLIO NATURAL

PREGUNTAS
QUE ES UN BIEN PUBLICO? QUE EJEMPLO DE BIEN PUBLICO ENCONTRAMOS EN LOS MERCADO DE SALUD? QUE TIPO DE FALLA GENERAN?

BIENES PUBLICOS: DEFINICION

DOS PUNTOS IMPORTANTES:

RIVALIDAD EN EL CONSUMO POSIBILIDAD DE EXCLUSION.

LOS BIENES PUBLICOS SON AQUELLOS EN QUE NO HAY RIVALIDAD EN EL CONSUMO O NO EXISTE POSIBILIDAD (ECONOMICA) DE EXCLUSION

BIENES PUBLICOS: DEFINICION

LOS BIENES PUBLICOS NO TIENEN DEMANDA EN EL MERCADO. NO POR PROBLEMAS DE INGRESOS, SINO POR PROBLEMAS DE COORDINACION. SI NO HAY DEMANDA ENTONCES EL MERCADO NO LOS PRODUCE.

PREGUNTAS

QUE ES UNA EXTERNALIDAD? QUE PROBLEMAS PRODUCEN LAS EXTERNALIDADES? QUE EJEMPLO PUEDE DAR DE UNA EXTERNALIDAD EN EL MERCADO DE LA SALUD?

EXTERNALIDADES

LAS EXTERNALIDADES OCURREN CUANDO HAY EFECTOS DE UN AGENTE ECONOMICO A OTRO, QUE NO SON CAPTURADOS POR EL MERCADO. LAS EXTERNALIDADES PUEDEN DARSE EN EL CONSUMO Y EN LA PRODUCCION

BIENES PUBLICOS Y EXTERNALIDADES

LAS EXTERNALIDADES PUEDEN GENERAR DEMANDAS (OFERTAS) MAYORES O MENORES A LAS OPTIMAS EXTERNALIDAD POSITIVA EN LA OFERTA: LA OFERTA DE MERCADO ES MENOR QUE LA OPTIMA EXTERNALIDAD POSITIVA DE LA DEMANDA: DEMANDA DE MERCADO MENOR QUE LA OPTIMA

BIENES PUBLICOS Y EXTERNALIDADES

EXTERNALIDAD NEGATIVA EN LA OFERTA: LA OFERTA DE MERCADO ES MAYOR QUE LA OPTIMA EXTERNALIDAD NEGATIVA DE LA DEMANDA: DEMANDA DE MERCADO MAYOR QUE LA OPTIMA

EXTERNALIDAD EN LA DEMANDA: CASO DE LAS VACUNAS

P

CON EXTERNALIDAD

EXTERNALIDAD EN LA OFERTA: CASO DE LA CONTAMINACION

P
SOCIAL

CON EXTERNALIDAD

PREGUNTAS

QUE SON LAS ASIMETRIAS DE INFORMACION? QUE INTERES TIENEN LOS OFERENTES DE PRESTACIONES DE SALUD PARA INDUCIR DEMANDA? QUE EFECTOS GENERA EN EL MERCADO DE SALUD LA DEMANDA INDUCIDA?

ASIMETRIAS DE INFORMACION

EN EL MERCADO DE PRESTACIONES DE SALUD

DEMANDA INDUCIDA FALTA DE DEMANDA POR DESCONOCIMIENTO (IGNORANCIA)

DEMANDA INDUCIDA
ES CREADA POR LOS PRESTADORES COMO UNA FORMA DE AUMENTAR SUS INGRESOS P

SOCIAL

DEMANDA REDUCIDA POR IGNORANCIA

INFERIOR A LA SOCIAL POR LA FALTA DE INFORMACION P

SOCIAL

PREGUNTAS

QUE ES UN MONOPOLIO NATURAL? POR QUE SE PRODUCEN LOS MONOPOLIOS NATURALES? QUE EJEMPLOS DE MONOPOLIOS NATURALES ENCONTRAMOS EN LOS MERCADOS DE SALUD?

MONOPOLIO NATURAL

OCURRE EN PRESENCIA DE LAS LLAMADAS ECONOMIAS DE ESCALA. EL COSTO MEDIO MINIMO SE PRODUCE A UN NIVEL DE PRODUCCION MAYOR QUE LA DEMANDA A PRECIO CERO EN ESTE CASO LA EFICIENCIA REQUIERE DE UN SOLO PRESTADOR

MONOPOLIO NATURAL
COSTO MEDIO

Q Q*

MONOPOLIO NATURAL

EN GENERAL SE PRODUCE POR LA COMBINACION DE ALTOS COSTOS FIJOS Y BAJA DEMANDA EJEMPLOS:

EL HOSPITAL EN COMUNIDADES PEQUEAS. EL TAC EN COMUNIDADES DE MENOS DE 30.000 PERSONAS.

PREGUNTAS

QUE SON LOS MONOPOLIOS Y LOS MONOPSONIOS? COMO SON LOS PRECIOS DE LOS MONOPOLIOS Y LOS MONOPSONIOS EN RELACION A UN MERCADO COMPETITIVO? PUEDEN LOS MONOPOLIOS ESTABLECER EL PRECIO QUE QUIERAN? POR QUE SE GENERAN LOS MONOPOLIOS?

FALTA DE COMPETENCIA

ESTA PUEDE SER PRODUCIDA POR LAS REGULACIONES O ARREGLOS ENTRE AGENTES DE MERCADO. ESTAMOS POR TANTO FRENTE A FALLAS DE TIPO EXOGENO (NO PROPIAS DEL MERCADO). EL RESULTADO ES SIEMPRE PRECIOS Y CANTIDADES DISTINTOS DE LOS EFICIENTES.

FALTA DE COMPETENCIA

EL CASO EXTREMO SE PRODUCE CUANDO EXISTE UN VENDEDOR (MONOPOLIO) O UN COMPRADOR (MONOPSONIO) EN EL MONOPOLIO SE COBRA UN MAYOR PRECIO Y SE PRODUCE UNA MENOR CANTIDAD. EN EL MONOPSONIO SE PAGA UN PRECIO MENOR Y SE PRODUCE UNA MENOR CANTIDAD

FALTA DE COMPETENCIA

EL GRADO EN QUE EL MONOPOLIO PUEDE ELEVAR EL PRECIO RESPECTO DE LA COMPETENCIA, DEPENDE DE LA ELASTICIDAD DE LA DEMANDA. A MAYOR ELASTICIDAD MENOR EL SOBREPRECIO. EL GRADO EN QUE EL MONOPSONIO PUEDE REDUCIR EL PRECIO PAGADO DEPENDE DE LA ELASTICIDAD DE LA OFERTA. A MAYOR ELASTICIDAD MENOR GRADO DE CONTROL MONOPSONICO.

FALTA DE COMPETENCIA: EL LADO DE LA OFERTA

MONOPOLIO

PRECIO MAYOR Y CANTIDAD MENOR OFERTA

Pm Pcp

DEMANDA INGRESO MARGINAL

Qm Qcp

FALTA DE COMPETENCIA: EL LADO DE LA DEMANDA

MENOR PRECIO MENOR CANTIDAD

MONOPSONIO

COSTO MARGINAL

OFERTA

Pcp Pm
DEMANDA

Qm Qcp

PREGUNTAS

QUE PASA SI SE ENCUENTRAN EN EL MERCADO UN MONOPOLIO Y UN MONOPSONIO? QUE EJEMPLO DE ESTE TIPO DE SITUACION PUEDE ENCONTRAR EN SALUD?

EL ENCUENTRO ENTRE MONOPOLIO Y MONOPSONIO

EN ESTE CASO ESPECIAL EL PRECIO Y LA CANTIDAD SE ACERCAN A LA SITUACION DE COMPETENCIA PERFECTA. EL PODER DEL MONOPOLIO SE COMPENSA CON EL PODER DEL MONOPSONIO. ESTO SE CONOCE COMO MONOPOLIO BILATERAL.

PREGUNTAS

COMO SE MIDE LA PRESENCIA DE COMPETENCIA IMPERFECTA? PUEDE EXISTIR COMPETENCIA SI EXISTE UN SOLO OFERENTE O DEMANDANTE?

COMPETENCIA IMPERFECTA

MEDIR LA COMPETENCIA REQUIERE DEFINIR EL MERCADO RELEVANTE. ESTO IMPLICA UN CONCEPTO DE ACCESO GEOGRAFICO MEDIR LA COMPETENCIA REQUIERE INCORPORAR EL CONCEPTO DE COMPETENCIA POTENCIAL

PREGUNTAS

QUE SON LOS OLIGOPOLIOS? QUE SON LOS CARTELES?

FALTA DE COMPETENCIA

LAS SITUACIONES MAS COMUNES SON LAS OLIGOPOLICAS. EN ESTE CASO EL RESULTADO SE UBICA ENTRE LA COMPETENCIA PERFECTA Y EL MONOPOLIO. LOS OLIGOPOLIOS PUEDEN FUNCIONAR COMO MONOPOLIOS, SI LOGRAN FUNCIONAR CON ACUERDOS (CARTEL).

PREGUNTAS

QUE ES NECESARIO HACER FRENTE A LAS FALLAS DEL MERCADO? LA REGULACION ES EL CAMINO PARA CORREGIR LAS FALLAS DEL MERCADO? CUALES SON LOS PRINCIPIOS BASICOS QUE DEBEN ORIENTAR UNA BUENA REGULACION?

FALLAS DE MERCADO Y REGULACION

LAS FALLAS DEL MERCADO NO IMPLICAN QUE ESTE DEBA SUSTITUIRSE POR OTRO MECANISMO DE ASIGNACION. TECNICAMENTE EL PROBLEMA ES COMPARAR COSTOS Y BENEFICIOS DE LOS DIFERENTES MECANISMOS DE ASIGNACION

FALLAS DE MERCADO Y REGULACION

LA REGULACION PUEDE MEJORAR EL FUNCIONAMIENTO DE LOS MERCADOS. LA REGULACION MAL DISEADA PUEDE EMPEORAR EL FUNCIONAMIENTO DE LOS MERCADOS. MUCHA DE LA FALTA DE COMPETENCIA SE DEBE A LA MALA REGULACION

ALGUNAS REGLAS DE REGULACION

LA BUENA REGULACION APUNTA A CORREGIR LA FALLA DESDE SU ORIGEN. LA BUENA REGULACION ES SIEMPRE PRO-COMPETITIVA NO BUSCA SUSTITUIR AL MERCADO SINO PERFECCIONARLO

PREGUNTAS

QUE DEBE HACER EL REGULADOR PARA CORREGIR LOS PROBLEMAS QUE GENERAN LA PRESENCIA DE BIENES PUBLICOS Y EXTERNALIDADES? QUE DEBE HACER EL REGULADOR PARA CORREGIR LOS PROBLEMAS QUE GENERAN LA PRESENCIA DE MONOPOLIOS NATURALES? QUE DEBE HACER EL REGULADOR PARA CORREGIR LOS PROBLEMAS QUE GENERAN LA PRESENCIA DE ASIMETRIA DE INFORMACION? QUE DEBE HACER EL REGULADOR PARA CORREGIR LOS PROBLEMAS QUE GENERAN LA PRESENCIA DE FALTA DE COMPETENCIA EN LOS MERCADOS?

ALGUNAS REGLAS DE REGULACION

LOS BIENES PUBLICOS Y LAS EXTERNALIDADES REQUIEREN DE ACCIONES ESTATALES DESTINADAS A MEJORAR LA COORDINACION Y/O A ESTABLECER MECANISMOS DE IMPUESTOS/SUBSIDIOS. EL MONOPOLIO NATURAL REQUIERE REGULACION DE PRECIOS.

ALGUNAS REGLAS DE REGULACION

LAS ASIMETRIAS DE INFORMACION REQUIEREN DE UNA REGULACION QUE TIENDA A EQUIPARAR EL ACCESO DE ESTA ENTRE LOS AGENTES. EN CASO QUE LO ANTERIOR NO SEA POSIBLE, SE DEBEN ESTABLECER CONTROLES O INCENTIVOS PARA EVITAR LAS CONDUCTAS ABUSIVAS.

Demanda y conducta del consumidor

U= (X,S), S= stock de salud. Demanda de AS es demanda derivada de la demanda por salud. Las AS permiten recuperar todo o parte del stock S perdido como resultado de una enfermedad. Recordar que existe produccin de S que no depende de AS.

LA ELECCION
OTROS BIENES

LA DEMANDA DE ATENCIONES ES DERIVADA DE LA DEMANDA POR SALUD

SALUD

FUNCIONES DE PRODUCCION
SALUD= F(EDUC, SANEAMIENTO, VIV. A. SALUD)

SALUD

INTERSECTORIALIDAD

A.SALUD

PRODUCTIVIDAD

Demanda y necesidades

Necesidad percibida por el individuo. Necesidad percibida por el mdico: basada en efectividad de AS. El primer contacto con el sistema depende de percepcin individual. Demanda posterior: interaccin. Influencia del oferente en valoracin.

Demanda
P

P0

P1

Q
Q0 Q1

Demanda y utilizacin

Utilizacin: demanda satisfecha. Corto plazo (por ejemplo, un da): para precios muy bajos hay exceso de demanda, entonces la utilizacin iguala la oferta. Para precios altos (exceso de oferta), utilizacin es igual a la demanda.

Determinantes de la demanda

El peso de las variables puede variar entre pases o dentro de un pas. Temas de inters: probabilidad de buscar atencin, tipo de prestador, nmero de visitas al establecimiento. Variables: caractersticas de las personas y de los prestadores. Estudios para evaluar polticas alternativas.

Principales determinantes

Precio de la atencin mdica. Costos asociados al tiempo necesario para recibir una AS. Gravedad de la enfermedad. Ingreso (problema de equidad). Envejecimiento. Cambios en calidad percibida.

Principales determinantes

Disponibilidad de un seguro de salud. A mayor cobertura, curva de demanda se expande y se hace menos elstica. Elasticidades relevantes: respecto al precio propio, a otros precios y al ingreso. Elasticidad precio permite ver cambios en la demanda y en el ingreso de los prestadores (P x Q).

Algunas aplicaciones

Evaluar recuperacin de costos en establecimientos pblicos. Efectos de mejoramiento de calidad. Estudiar demanda inducida. Estudios de equidad: importancia relativa de necesidad e ingreso en el acceso efectivo.

LA DEMANDA POR SEGUROS DE SALUD

DETERMINANTES DE LA DEMANDA POR SEGURO

GRADO DE AVERSION AL RIESGO: LOS INDIVIDUOS CON MAYOR AVERSION AL RIESGO, TODO LO DEMAS CONSTANTE, DEMANDAN MAS SEGUROS

DETERMINANTES DE LA DEMANDA POR SEGURO

NIVEL DE INGRESO O RIQUEZA A MAYOR NIVEL DE INGRESO SE DEMANDA MAS SEGUROS DE SALUD. LA EVIDENCIA INTERNACIONAL MUESTRA QUE LA DEMANDA POR SEGURO TIENE ELASTICIDAD MAYOR QUE UNO

DETERMINANTES DE LA DEMANDA POR SEGURO

EL PRECIO DEL SEGURO. LA DEMANDA POR SEGURO TIENE ELASTICIDAD NEGATIVA. LA DISCUSION ES CUAN INESLATICA ES AL PRECIO

DETERMINANTES DE LA DEMANDA POR SEGURO

EL TIPO DE EVENTO : DADO UN PRECIO MAYOR QUE CERO POR EL SEGURO, LAS PERSONAS CON INFORMACION ADECUADA DEMANDAN SEGUROS PARA UN RANGO DE EVENTOS.

LOS EVENTOS CIERTOS NO SE ASEGURAN

EL PROBLEMA DE LA MIOPIA Y EL FREE-RIDER

MIOPIA: FALTA DE INFORMACION PARA TOMAR DECISIONES. SE PUEDE REFERIR AL PRESENTE Y/O AL FUTURO OPORTUNISMO: SACAR VENTAJAS DE SITUACIONES QUE ESTAN ORIENTADAS A OTROS INDIVIDUOS.

EL PROBLEMA DE LA MIOPIA Y EL FREE-RIDER

AMBOS PROVOCAN SUBASEGURAMIENTO AMBOS REQUIEREN QUE LOS SEGUROS SEAN OBLIGATORIOS, PARA LOS QUE LO PUEDAN PAGAR PUEDEN APARECER COMPORTAMIENTOS PARCIALES EN ALGUNOS TIPOS DE EVENTOS.

ASIMETRIAS DE INFORMACION

EXISTE CUANDO LA INFORMACION DE LOS AGENTES ECONOMICOS ES DIFERENTE DOS SITUACIONES EN QUE LOS DEMANDANTES TIENEN MAS INFORMACION QUE EL ASEGURADOR SON:

SELECCIN ADVERSA MORAL HAZARD

SELECCIN ADVERSA

EL ASEGURADOR NO CONOCE LA INFORMACION PARA EVALUAR EL RIESGO DE DISTINTOS INDIVIDUOS. EL PRECIO PROMEDIO ATRAE A LOS MAYORES RIESGOS. DINAMICAMENTE EL MERCADO SE TERMINA POLITICA: OBLIGATORIEDAD

MORAL HAZARD

SE PRODUCE CUANDO LOS ASEGURADOS PUEDEN ALTERAR EL COSTO ESPERADO Y EL SEGURO NO TIENE LA INFORMACION PARA EVALUAR EL VERDADERO RIESGO.

MORAL HAZARD

LOS ASEGURADOS PUEDEN AFECTAR EL COSTO ESPERADO POR TRES VIAS:

RIESGO DE ENFERMAR: CONTROL DE LA PREVENCION MAYOR USO PARA UNA MISMA ENFERMEDAD. MALA ELECCION DE LOS TRATAMIENTOS MAYORES PRECIOS. USAR PRESTADORES MAS CAROS

MORAL HAZARD: LA SOLUCION

EL PRINCIPIO GENERAL ES COMPARTIR EL RIESGO. LOS INTRUMENTOS APLICADOS AL ASEGURADO SON:

CO-PAGOS DEDUCIBLES TOPES EXCLUSIONES

LAS FALLAS DEL MERCADO ASEGURADOR

DESCREME POR RIESGO

OCURRE EN PRESENCIA DE PRECIOS FIJOS. ESTO EN GENERAL ES EL RESULTADO DE LA PRESENCIA DE UN SUBSIDIADOR REQUIERE QUE EL ASEGURADOR TENGA MAYOR INFORMACION QUE EL SUBSIDIADOR

DESCREME POR RIESGO

NO DEBE CONFUNDIRSE CON LA SELECCIN DE RIESGO QUE OCURRE EN PRESENCIA DE UN SISTEMA DE PRIMAS QUE SE AJUSTA DE ACUERDO AL RIESGO

DESCREME POR RIESGO

LAS SOLUCIONES SON:

COLECTIVIZAR PERSONAS. ALIANZAS, COLECTIVOS. COLECTIVIZAR PARTE DE LOS RIESGOS DIFERENCIAR LOS SUBSIDIOS

LA TEMPORALIDAD DE LOS SEGUROS

LA FALTA DE DEFINICION DEL TIEMPO QUE COMPRENDE EL SEGURO GENERA PROBLEMAS DE DISTINTO TIPO

MAL USO DE LAS PERSONAS ENFERMEDADES CRONICAS PREVENCION TERCERA EDAD

LA TEMPORALIDAD DE LOS SEGUROS

LA SOLUCION PASA POR EXTENDER EL PLAZO DE LOS CONTRATOS. EXPLICAR EL CONCEPTO DE VALOR PRESENTE Y MOCHILA GENERAR FORMAS DE AHORRO PARA SUAVIZAR EL PROBLEMA DE LA TERCERA EDAD PRIMAS NIVELADAS.

Caracterizacin de los Sistemas de Financiamiento y Provisin

Modalidades de Financiamiento

Seguridad social (contribuciones). Impuestos generales Seguros voluntarios Pago directo al prestador. Las dos primeras son pblicas y las otras privadas.

Modalidades de Financiamiento

La eleccin de fuentes de financiamiento es controversial. Impuestos generales: ventajas en eficiencia y en capacidad redistributiva. Impuesto al trabajo: fcil recaudacin. Pago directo: atractivo en eficiencia pero no en equidad.

Clasificacin internacional

Si se consideran 4 modalidades de financiamiento y 3 de provisin (pblica, privada sin fines de lucro y privada con fines de lucro): 12 combinaciones posibles. La mayora de pases presenta al menos 2 de las doce.

Situaciones Paradigmticas

Pases menos desarrollados: importancia de desembolsos directos. Europa: predomina financiamiento pblico. Pases desarrollados basados en impuestos generales presentan distinta organizacin de funciones: Reino Unido, Canad, Suecia. EEUU: seguros privados basados en el empleo.

Situaciones Paradigmticas

Los sistemas tambin se clasifican, segn el financiamiento sea principalmente privados, pblicos y seguridad social. Seguridad Social con asegurador nico se parece a un sistema pblico, en cambio, si se puede elegir entre instituciones se dan algunas caractersticas de sistema privado.

Europa y Amrica Latina

En pases desarrollados, el conflicto causado por la coexistencia de sistemas es menor. Amrica Latina: subsistemas muy diferentes en lgica de funcionamiento, en el acceso y calidad que ofrecen, con mayores problemas de eficiencia y equidad.

Aplicacin: Seguro Pblico o Seguros Privados?

Seguro Nacional Pblico

Ofrece solucin parcial a varios problemas enunciados: seleccin de riesgos, costos administrativos, equidad, poco control de costos (ejemplo: presupuestos globales). No hay superioridad a priori de seguro privado o pblico (fallas de la intervencin pblica). Restriccin de presupuesto o problemas de gestin centralizada de recursos.

Seguro Nacional Pblico

Carcter implcito del seguro, falta de derechos garantizados. Racionamiento no necesariamente es transparente. Falta de libertad de eleccin que incremente motivacin de organismos prestadores a servir a personas.

Seguro Nacional Pblico

Funcionarios pblicos buscan siempre el bien comn? No sorprende que sistemas pblicos estn incorporando mercados internos (Reino Unido) o mayor competencia entre entidades de seguridad social (Alemania, Holanda).

Sistema mixto

Dualidad puede convertirse en un problema. Lo ideal es que seguros pblicos y privados operen bajo una lgica similar. Promover la compra de un seguro privado (para los ms ricos) presenta ventajas y desventajas. Puede liberar recursos pblicos pero reducir solidaridad en financiamiento.

Sistema mixto

Seguro Pblico como asegurador de ltima instancia puede aumentar incentivo a seleccin de riesgos en seguros privados.

Competencia administrada

Funcin de financiamiento define reglas de equidad y seguridad social, puede funcionar como seguro de segundo piso. Puede haber mltiples seguros de primer piso en sistema solidario. Temas clave: colectivizar los riesgos, sin incentivar la seleccin por parte de aseguradores o prestadores.

Competencia administrada

Prototipo Hoffmeyer y McCarthy: Fondo Central que distribuye primas ajustadas por riesgo ex ante a las aseguradoras. Estandarizacin del producto: conjunto de servicios esenciales garantizados. Solidaridad para subsidiar a la poblacin de mayor riesgo o menor ingreso. Competencia entre aseguradores en calidad yo precio del Plan. Variantes: patrocinadores (EEUU)

Reforma en Holanda

Sistema de seguridad social con separacin de funciones y aseguradores privados. Estado asume la funcin normativa. Fondo Central recauda cotizaciones y aportes fiscales. Cotizaciones: proporcin del ingreso. PGBS

Reforma en Holanda

Primas ajustadas por riesgo ex ante, sobre la base de aspectos observables (edad y sexo). Personas eligen asegurador (FE). Parte pequea del costo del PGBS se paga directamente al FE, el que determina el precio. Mecanismo de competencia, pero limitado.

Reforma en Holanda

Deficiencias en mecanismo de ajuste de riesgo se enfrenta con: fondos especiales para eventos catastrficos, compensaciones retrospectivas a los FE con clientes cuyo costo excede lo entregado por el Fondo Central.

GRFICO: REFORMA EN HOLANDA

Reforma en Colombia

Versin latinoamericana del modelo holands. Plan Obligatorio de Salud (POS) en Rgimen Contributivo. Plan para sector subsidiado (POSS). Organismos rectores y reguladores: Ministerio de Salud, Consejo Nacional de Salud, Superintendencia de Salud.

Reforma en Colombia

Cotizaciones (12% del ingreso, el 1% se destina a rgimen subsidiado). Rgimen contributivo: libre eleccin de aseguradores (EPS). A nivel central se define el precio que reciben las EPS: Unidad de pago por Capitacin (UPC). UPC se ajusta segn estructura relativa de costos por tramos de edad y sexo.

Reforma en Colombia

EPS recaudan cotizaciones y transfieren al Fondo de Seguridad y Garanta (FSG) la diferencia entre aporte individual y la UPC ajustada por riesgo. FSG mantiene cuentas separadas para compensacin de riesgos, solidaridad con sector subsidiado, bienes pblicos y eventos catastrficos.

Reforma en Colombia

Las EPS estn prohibidas de rechazar solicitudes de afiliacin y de finalizar unilateralmente los contratos. Primeros efectos del sistema: importante aumento en proporcin de poblacin asegurada, problemas para incorporar al sector informal.

Reforma en Colombia

LA ORGANIZACIN DE LOS SEGUROS EN EL CONTEXTO DEL SISTEMA DE SALUD

TIPOS DE FUNCIONES EN UN SISTEMA DE SALUD

NORMATIVA , REGULACION Y SUPERVISION (DIRECCION SUPERIOR) FINANCIAMIENTO COMPRA O ARTICULACION PROVISION

FUNCION DE DIRECCION SUPERIOR

ESTABLECE LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SALUD Y FIJA LAS REGLAS DEL JUEGO PARA LOS DISTINTOS ACTORES. EVALUA EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS

FUNCION DE FINANCIAMIENTO

ESTABLECE LAS REGLAS DE EQUIDAD Y SOLIDARIDAD DEL SISTEMA DEFINE Y OPERACIONALIZA LOS MECANISMOS DE SUBSIDIO ESTABLECE EL PLAN DE SALUD QUE CONTIENE LOS BENEFICIOS

FUNCION DE COMPRA

ESTRUCTURA EL CONJUNTO DE MECANISMOS PARA EVITAR EL MAL USO QUE LOS BENEFICIARIOS PUEDEN HACER DEL SISTEMA (CO-PAGOS; DEDUCIBLES; TOPES) ADMINISTRA LOS PROCESOS QUE PERMITEN LA RELACION ENTRE COMPRADORES Y PRESTADORES

FUNCION DE COMPRA

ESTABLECE LOS MECANISMOS DE ASIGNACION DE RECURSOS QUE INCENTIVAN A LOS PRESTADORES A ORGANIZARSE PARA GENERAR LAS PRESTACIONES REQUERIDAS AL COSTO- CALIDAD COMPATIBLES CON LOS RECURSOS.

ORGANIZACIN FUNCIONAL Y ESPACIAL DEL SECTOR PBLICO EN SALUD

Organizacin Especial
Organizacin Funcional
Centralizada Diseo de Sistema de Salud y Supervisin Definicin Plan Bsico Diseo Sistemas de Subsidios Diseo Sistema de Compensacin Diseo Mecanismo de Pago Diseo de Marco Regulatorio Aseguramiento Puesta en Vigor Regulacin Semi-Descentralizada Descentralizada
Centralizada Descentralizada

Provisin Prestaciones Complejas

Administracin Subsidios Compra de Servicios Provisin Prestaciones Bsicas

Fuente: Beteta et. al (1999)

LA FUNCION DE COMPRA: OPERACION

FUNCION DE COMPRA:MECANISMOS DE PAGO

ASIGNACIONES A LA OFERTA ASIGNACIONES A LA DEMANDA

PER-CAPITA PAGOS ASOCIADOS A DIAGNOSTICOS PAGOS POR ACCIONES

CONCEPTO OPERATIVO DE FUNCION DE COMPRA

D E M A N D A
P R E S T A D O R E S

C O M P R A

LA RELACION CON LOS USUARIOS

D E M A N D A

C O M P R A

COPAGOS; DEDUCIBLES, TOPES ELECCION DE PRESTADORES

APERTURA DEL PLAN Y TIPO DE CO-PAGOS

CERRADO SEGURO COMPRADOR BAJOS CO-PAGOS

LIBRE ELECCION

ALTOS CO-PAGOS

RELACION CON LOS PRESTADORES

PROPIEDAD C O M P R A
P R E S T A D O R E S

FORMA DE CONTRATACION
MECANISMO DE PAGO MODELO DE ATENCION

GRADO DE TRANSFERENCIA DE RIESGO FINANCIERO

PAGO POR SALARIOS SEGURO COMPRADOR PAGO POR ACTO SIN INCENTIVOS PAGO CAPITADO PARCIAL TOTAL

CON INCENTIVOS

TIPOS DE MECANISMOS BASICOS O PUROS

PAGO POR ACTO U HONORARIO POR SERVICIOS PAGO POR SUELDOS PAGO POR CASOS PAGO POR CAPITACION PAGO POR PRESUPUESTO GLOBAL

TIPOS DE MECANISMOS

Desde una perspectiva temporal, el mtodo de pago puede ser prospectivo (entregar un monto sobre la base de gastos proyectados) o retrospectivo (el monto reconoce todos los gastos pasados).

MECANISMOS DE PAGO PARA LOS MEDICOS, RIESGOS FINANCIEROS E INCENTIVOS Mecanismos Canasta de El riesgo que se asume Servicios por la que se paga El que paga El proveedor Incentivos del Proveedor para

aumentar la disminuir la aumentar la cantidad de actividad por gravedad de pacientes consulta la enfermedad informada no si

seleccionar a los pacientes sanos

Honorarios por Cada item de servicio servicio y consulta Sueldo

Todo el riesgo

Ningun riesgo si

no

Semana o mes Todo el riesgo de trabajo Servicios Lo que supere cubiertos por un lmite completo para preestablecido una persona en un perodo dado de tiempo

Ningn riesgo no

n/a

n/a

si

Capitacin

Todo el riesgo si

no

no

si

MECANISMOS DE PAGO PARA LOS HOSPITALES, RIESGOS FINANCIEROS E INCENTIVOS Mecanismos Canasta de Servicios por la que se paga El riesgo que se asume Incentivos del Proveedor para

El que paga

El proveedor

aumentar la disminuir la cantidad de actividad por pacientes consulta

aumentar la seleccionar gravedad de a los pacientes la enfermedad sanos informada si no

Honorarios por Cada item de servicio servicio y consulta Pago por caso Semana o mes de trabajo

Todo el riesgo

Ningun riesgo

si

no

riesgo por cantidad de casos y su clasificacion lo que supera el tope

riesgo de costo si de tratamiento por un caso

si

si

si

Capitacin

Servicios cubiertos por completo para una persona en un perodo dado

Todo el riesgo

si

n/a

no

si

TIPOS DE MECANISMOS: RESUMEN

LA ELECCION DE MECANISMOS DE PAGO OPTIMOS ENFRENTA PROBLEMAS DE INTERCAMBIO DE OBJETIVOS. EN GENERAL SE DEBE BUSCAR UNA MEZCLA DE MECANISMOS, DEPENDIENDO DEL OBJETIVO QUE SE BUSQUE PRIORIZAR.

TIPOS DE MECANISMOS: RESUMEN

SE DEBEN BUSCAR MECANISMOS QUE SEAN FACILES DE ADMINISTAR (COSTOS DE TRANSACCION) EL XITO DE CUALQUIER MECANISMO DEPENDE QUE EL PRECIO ESTE BIEN ESTABLECIDO.

INTERVENCION EN EL MODELO DE ATENCION

NO INTERVIENE SEGURO COMPRADOR CONTRATOS DE CALIDAD CON PRESTADOR INDIVIDUALES CONTRATOS CON REDES DE ATENCION EN UN SISTEMA ORGANIZADO.

INTERVENCION EN EL MODELO DE ATENCION

SEGURO COMPRADOR ORG.ADM. DE LA RED FUNC. TEC. DE LA RED

INTERVIENE

SI

SI

NO INTERVIENE

NO

NO

FUNCION PRESTADORA

RESPONSABLE DEL COMO PRODUCIR ESTABLECE LA RED DE PRESTADORES GESTIONA LA CONTRATACION DE LOS FACTORES

RELACION CON LOS PRESTADORES

PROPIEDAD C O M P R A
P R E S T A D O R E S

FORMA DE CONTRATACION
MECANISMO DE PAGO MODELO DE ATENCION

Tareas

Caracterice el gasto pblico en salud en el Per. Qu proporcin representa del PIB? es consistente con la proporcin del PIB en otros pases de Amrica Latina? Qu entidades estn a cargo de las funciones normativa, de financiamiento, compra y provisin en el sistema pblico de salud? Qu es el Seguro Integral de Salud? Cules son los desafos para mejorar la calidad del gasto pblico? Cules son los desafos de la implementacin de la ley de aseguramiento universal?