Sunteți pe pagina 1din 144

GLOMERULOPATIILE

Clasificarea bolilor renale


Nefropatii glomerulare

1. Nefropatii glomerulare 2. Nefropatii tubulo-interstiiale 3. Nefropatii vasculare

Nefropatii vasculare

Nefropatii tubulare

Nefropatii interstiiale

Nefropatii tubulare

Corpusculul renal = Ghem capilar (glomerul) + Capsula Bowman

N= 1000.000 x 2 = 2.000.000 nefroni Suprafa filtrare = 250cm2 x 2 = 500cm2

Foi parietal Capsula Bowman Foi visceral

Mezangiu

Ansa capilar

Spaiu urinar

Corpusculul renal
Celule a) Rezidente
Endoteliale Mezangiale Epiteliale:
viscerale (podocite) parietale

b) Celule migrate esut de susinere


a. Membrane bazale b. Matrice extracelular

Corpuscul renal (MO) =


glomerul (ghem vascular) + capsul Bowman
5

Ansa capilar glomerular (ME)

Ansa capilar glomerular (ME)

Leziuni elementare
1. Proliferri celulare = creterea numrului de celule rezidente sau infiltrat inflamator localizate:
a) Intracapilar (endocapilar) celule endoteliale sau mezangiale, leucocite b) Extracapilar celulele epiteliale parietale ale capsulei Bowman (formare semilune)

2. Leziuni ale membranei bazale glomerulare:


ngrori, neoformare Subieri Clivri longitudinale Rupturi

Leziuni elementare
3. Depozite:
Tip: Localizare
Versant extern
(extra/epi-membranar, subepitelial)

Granulare
Mezangiu Liniare

Versant intern
(endomembranar, subendotelial)

Organizate/Amorfe

Leziuni elementare
4. Hialinoza = acumulare de material eozinofil, sticlos 5. Scleroza = apariia de material omogen, nonfibrilar, asemntor chimic i ultrastructural MBG sau matricei mezangiale 6. Fibroza = depunere de colagen tip I, II 7. Necroza capilarului glomerular
10

Definiia glomerulopatiilor
Afeciuni ale corpusculului renal (ale glomerulului) Etiologie de multe ori necunoscut Produse prin mecanisme: Vorbim de boli, imunitare numai n msura non-imunitare biochimice n care exist etiologie hemodinamice i patogenie precis definite Caracterizate
histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferri celule rezidente, leziuni ale MBG, depozite de substane, hialinoscleroz etc clinic prin: proteinurie asociat sau nu cu hematurie, edeme, HTA i IR (sindrom nefritic acut, sindrom nefrotic, sindrom nefritic cronic)

Evoluie variabil, frecvent progresiv spre IRC


11

Nomenclatur
Glomerulite afeciuni cu leziuni inflamatorii, proliferative, exclusiv ale glomerulului Glomerulo-nefrite afeciuni cu leziuni inflamatorii, proliferative, ale glomerulului i ale altor structuri renale Nefropatii glomerulare afeciuni cu leziuni non-inflamatorii, non-proliferative, ale glomerulului i ale altor structuri renale Glomerulopatii afeciuni cu leziuni renale, inflamatorii proliferative - sau nu, predominant sau iniial glomerulare
12

Nomenclatur ntinderea procesului


a) GN difuze/focale

b) GN globale/segmentare >50% glomeruli

<50% glomeruli

tot ghemul capilar afectat

13 poriuni capilare glomerulare

Nomenclatur
1. Criteriu etiologic
GN idiopatice agent etiologic necunoscut GN secundare agent etiologic identificat GN primitiv renale: leziuni localizate iniial n rinichi (suferinele sistemice sunt consecine directe ale leziunii glomerulare) GN secundar renale: leziunile renale sunt parte/consecin a unei suferine sistemice GN acute zile, sptmni , luni GN subacute sptmni, luni GN cronice luni, ani

2. Criteriu anatomic

3. Criteriu evolutiv

14

Clasificare evolutiv, anatomic, patogenic


A) Glomerulonefrite acute
1. 2. Glomerulonefrita proliferativ (endocapilar) acut difuz Glomerulonefrita proliferativ acut focal i segmentar

B) Glomerulonefrite subacute
(maligne, rapid progresive, proliferative extracapilare, cu formare de semilune)

C) Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)


1) 2) 3) 4) 5) 6) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM) Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM) Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS) Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP) Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger) Glomerulonefrite fibrilare/imunotactoide
15

Clasificare clinic
1. Cu sindrom NEFRITIC ACUT
Glomerulonefrite acute Glomerulonefrite subacute

2. Cu sindrom NEFROTIC
Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
1. 2. 3. 4. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NGLM) Nefropatia glomerular (extra/epi-) membranoas (GEM) Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS) Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)

3. Cu sindrom NEFRITIC CRONIC


Glomerulonefrite cronice (primitive/secundare)
5. Glomerulonerita cu depozite mezangiale de IgA (b. Berger)
16

Clasificare clinic

17

Incidena GN (ANZ DATA)


Afeciuni relativ rare
Australia
Incidena GN - 126 pmp (0,01%) Incidena GN n TSFR - 15 pmp (0,001%) Nefropatia

PBR per milion loc ani (%) 42,87 (34,1%)


21,27 (16,9%) 17,40 (13,9%) 15,60 (12,3%) 13,27 (10,6%) 5,59 (4,0%)

NIgA
GSFS NG lupic Vasculite GEM NGLM

Romnia (prin extrapolare)


Incidena GN ~ 2.250 bolnavi noi/an (0,01%) Incidena GN n TSFR ~ 900 bolnavi noi/an (0,004%)

N trombotice
GNMP

3,18 (2,5%)
2,74 (2,2%)

GN post-inf.
Goodpasture Total

2,41 (1,9%)
0,99 (0,8%) 125,76 (100%)

18 Briganti EM et al, Nephrol Dial Transplant. 2001 Jul;16(7):1364-7

Principalele forme de GN
a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT b) GN cu SINDROM NEFROTIC c) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC
19

Tipuri de injurie glomerular

Tip subendotelial
Mecanism Consecine
Activare n capilar: proteaze, complement, coagulare/fibrinoliz, kinine

Reacie inflamatorie sever Proliferare i exudaie intense b)Clinice Sindrom nefritic Reducerea FG Circumstane clinice GN post-infecioase Ac anti-MBG LED (III, IV) 20 a)Histo-patologice

Sindrom nefritic acut


Complex de manifestri clinico-biologice, caracterizat prin:
Edeme HTA moderat, sistolo-diastolic Oligurie Hematurie macroscopic/microscopic cu hematii dismorfe Cilindri hematici, granuloi Leucociturie, ntotdeauna inferioar hematuriei Proteinurie variabil, neselectiv, deobicei <3,5g/24h IR -/+ avnd ca substrat leziuni proliferative glomerulare
21

Sedimentul urinar nefritic

Eritrocite dismorfe

Cilindri hematici

Lb greac - Acantha = spin


22

Glomerulonefrita difuz acut

23

O afeciune rar
n curs de dezvoltare Copii Aduli 24,3 cazuri/100.000 persoane-ani 2 cazuri /100.000 persoane-ani Dezvoltate 4 cazuri/100.000 persoane-ani 0,3 cazuri/100.000 persoane-ani
24

Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259269 (2009)

Infecii asociate cu GN post-infecioase


Sindroame infecioase
Infecii faringiene i cutanate (Str. spp) Endocardit bacterian (Staph. aureus, Str. spp) Pneumonii (Str. pneumoniae, Mycoplasma pn) Meninigit (Neisseria meningitidis, Mycoplasma) Abcese (dentare, viscerale profunde), osteomielit (Staph. aureus, E. Coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella) Nefrita de unt (Staph. spp, Str. spp, Propionibacterium) Proteze vasculare infectate (Staph. aureus)

Infecii virale
Virsurile hepatitei A, B, C Herpes virusuri (CMV, Ebstein-Barr, varicelaZoster) Parvovirus B19 Coxsackievirus Virusuri ale febrelor eruptive (rujeol, parotidit)

Infestri parazitare
Malaria Schistosomiaza Toxoplasmoza Filariaza#

Boli infecioase bacteriene specifice


Febra tifoid (Salmonella typhi) Lepr (Mycobacterium leprae) Pest (Yersinia pestis) Bruceloz (Brucella spp) Leptospiroz (Leptospira spp) Febra Q (Coxiella Burnettii)

Infecii fungice
Candida albicans Histoplama capsulatum Coccidioides immitis

Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259269 (2009)

25

Etiologie - factori favorizani


Vrst
Inciden bimodal
15-25 ani Peste 60 ani

Sex
M=2F

Clim
rece, umed (toamna, iarna)

Diet
denutriie, carene vitamine

Factori genetici
mai frecvent la cei HLA DR4, DR38, DR37 nu exist agregare familial
26

Patogenia GNDA

Histopatologie (MO)

MO PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPLIAR

cel mezangiale, endoteliale infiltrat inflamator (PMN, Mo)


reducerea lumenului capilar

+
28

Histopatologie (MO)

MO PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPLIAR

cel mezangiale, endoteliale infiltrat inflamator (PMN, Mo)


reducerea lumenului capilar

+
29

Histopatologie (MO)

MO PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPLIAR

cel mezangiale, endoteliale infiltrat inflamator (PMN, Mo)


reducerea lumenului capilar

+
30

Histopatologie (IF)

Depozite Ig (Ig G) i complement, n ghirlande

31

Histopatologie (ME)

Depozite dense pe versantul extern (humps, chapeau rouge)

32

Simptomatologie

A) Infecia cauzal
Cel mai frecvent: Angin streptococic Rar: Infecii streptococice cutanate (erizipel, ectim, sicozis infectat)
33

Simptomatologie
B) Interval liber (10-14 zile) C) Sindrom nefritic acut
1. Sindrom hidropigen ( edeme n 2/3 din cazuri) 2. Sindrom urinar
oligurie urini tulburi brun-roietice (spltur/bulion carne, Coca cola) densitate (osmolaritate) urinar crescut proteinurie 1-3g/24 ore (50%<0,5g/zi; 20% de domeniu nefrotic) reducerea eliminrilor urinare de Na, compui azotai hematurie iniial macroscopic, ulterior microscopic cu hematii dismorfe leucociturie inferioar hematuriei cilindri hematici, granuloi 34

Simptomatologie
3. Sindromul de insuficien renal 4. Sindromul cardio-vascular
HTA (70-80%) - moderat, sistolo-diastolic (hipervolemic) Edem pulmonar acut (5%) Eclampsie nefrogen Volhard (convulsii, com)

5. Sindromul infecios (subfebr, astenie etc)

35

Date paraclinice
1. Profil imunologic
Marker-i ai infeciei cauzale:
ASLO n dinamic 75% Anti DN-aza B 90% Anti hialuronidaz (infecii cutanate)

Hipocomplementemie Crioglobulinemie CIC prezente

tranzitorii (8 sptmni)

2. Dimensiuni renale normale/ (Rx renal simpl, Eco) 3. PBR - de obicei, nu este necesar
36

Diagnostic diferenial
1. Glomerul[onefr]ita acut focal i segmentar
exclusiv modificri ale examenului de urin

2. Glomerulonefrite cronice (n puseu acut)


lipsete intervalul liber angin - debut densitatea urinar poate fi sczut dimensiunile rinichilor pot fi reduse

3. Glomerulonefrite subacute
tablou clinic dominat de IR evoluie subacut (sptmni) PBR necesar pentru difereniere

37

Evoluie. Complicaii
Evoluie
1. Vindecare 50-70% (6-12 luni - 3ani)
diureza crete dup 7 zile, ClCr revine dup 3-6 spt hematuria dispare n 3-6 luni proteinuria persist >6 luni

2. Deces 0,5-2% (EPA, AVC, IRA) 3. Cronicizare 10-20% la copii; 60% la vrstnici

Complicaii (5% la copil; 40% la vrstnici)


IRA Insuficien cardiac (EPA) Eclampsie nefrogen Infecii
38

Tratament profilactic
a) al bolii - tratament corect al infeciilor streptococice (PENICILIN G) b) al complicaiilor - tratamentul precoce i corect c) al recderilor - asanarea focarelor de infecie dup episodul acut

39

Tratament curativ
Regim igieno-dietetic:
repaus la pat pn la dispariia edemelor, HTA, hematuriei diet: lichide n raport cu diureza, hipo-sodat, normocaloric, hipoproteic (0,6g/kg)

Antiinfecios:
Pencilina G 400.000UI im la 6 ore, 14 zile Bezantinpenicilin 1.400.000UI la 14 zile, 1-2 ani Eritromicin 2g/zi

Asanarea focarelor de infecie dup 3 luni


40

Tratament
Tratamentul patogenic - nu are utilitate demonstrat Tratamentul complicaiilor
HTA EPA Eclampsia IRA - hemodializ

diet hiposodat diuretice antihipertensive

41

Glomerulonefrite subacute
Glomerulonefrite cu formare de semilune Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare Glomerulonefrite rapid progresive Glomerulonefrite maligne
42

Caracteristici generale
1) GN cu proliferare intens extracapilar Formarea de semilune n >60% din glomeruli
2) Sindrom nefritic - particulariti
Edeme absente/moderate HTA rar IR (scdere a FG cu >50%) n sptmni-luni (<3 luni)

3) Netratate, evolueaz invariabil ctre IRCT i deces n 6 luni-2 ani


43

Histopatologie renal (MO)

Formarea de semilune n spaiul urinar (ntre foia visceral i cea epitelial a capsulei Bowman)

44

10% Ac anti-MBG (depozite liniare)

30% ANCA (pauciimune)

60% Complexe imune (depozite granulare)

Necroza capilarului glomerular

Hematurie

Snge n spaiul Bowman


Activare T (CD4) Proliferare Celule epiteliale Podocite

Sindrom nefritic acut

Chemoatracie Mo, PMN

Rapid (spt/luni) a FG

Semilune celulare Semilune fibro-celulare Resorbie Semilune fibroase (cicatriciale)

Clasificare IF

a) Depozite liniare (prin anticorpi anti-MBG) - 10% - Cu hemoragie pulmonar - Cu localizare exclusiv renal

b) Pauciimune (ANCA pozitive) - 30% - Poliangeit sistemic/localizat renal - Granulomatoz asociat poliangeitei - Granulomatoz asociat cu poliangeit

c) Depozite granulare (prin complexe imune) - 60% - Infecii (EBS, unt infectat, abcese viscerale) - Crioglobulinemii (VHC) - Colagenoze (LES) - Suprapuse unei GP primitive (NIgA, NM, GSFS, GNMP)
46

Debut
1. Debut brutal Ac Anti MBG / Pauciimune
Oligurie + H-urie macroscopic + edeme Manifestri pseudo-gripale

(febr, astenie, cefalee, artralgii, angin)

2. Debut ~ purpurei reumatoide


Erupie purpuric Artralgii Colici abdominale, melen

Pauiciimune/CxI

3. Debut n doi timpi

CxI (suprapuse GNC)

Iniial, P-urie, Ulterior, IR rapid progresiv

4. Debut insidios: H-urie, P-urie, IR descoperite ntmpltor


47

Simptomatologie

a) Depozite liniare b) Pauciimune (prin anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) Exclusiv sdr. nefritic Afectare CRS Afectare pulmonar Purpur

c) Depozite granulare (prin complexe imune)

Artralgii/artrit/mialgii
Afectare tract digestiv Polineuropatie Afectare SNC Manifestri sistemice

+ ++ +

+ + ++ + ++ + + +

+ + ++ ++ + + +

48

Investigaii de laborator

a) Depozite liniare b) Pauciimune (prin anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) BIOPSIA RENAL ESTE OBLIGATORIE PENTRU DIAGNOSTIC VSH PCR Ac anti-MBG ANCA Complement Crioglobuline

c) Depozite granulare (prin complexe imune)

Factor reumatoid
Ac anti-DNA dc Ac anti VHC

+ N -

+ N -

+/+/+/+/-

49

Evoluie

a) Depozite liniare b) Pauciimune (prin anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) Funcia renal Degradare rapid, Degradare subacut, sever, rar reversibil sever, posibil reversibil 66% Rare 33% 20% Frecvente 25%

c) Depozite granulare (prin complexe imune) Degradare subacut, sever, posibil reversibil <10% Frecvente 10%

Dializ (la 1 an) Recidive Mortalitate (la 1 an)

50

Tratament

a) Depozite liniare b) Pauciimune (prin anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive)

c) Depozite granulare (prin complexe imune)

Plasmaferez
Imunosupresie a) inducie
b) meninere

++

+/-

+/-

Metilprednisolon 0.5-1g/zi, 3 zile Ciclofosfamid iv (puls) 0.5-1gmp la 2-4 sptmni (Rituximab) Prednison 1mg/kgc, Prednison 1mg/kgc, 6 luni, Variabil, n funcie de 6 luni apoi 7.5mg/zi 2 ani substrat CFX 2-3mg/kgc zi, CFX 2-3mg/kgc zi, 6 luni, 3 luni apoi AZA 1-2mg/kgc, 2 ani
51

Simptomatologie

52

Perioada de stare
Sindrom nefritic cu:
HTA +/Sindrom hidropigen (edeme) +/IR rapid progresiv (sptmni, luni) Manifestri sistemice Modificri serologice caracteristice

Biopsie renal:
Formare de semilune >60% din glomeruli
53

Diagnostic diferenial
GNDA Microangiopatiile trombotice
PTT, SHU IRA post-partum sclerodermie HTA malign

NIA alergic Atero-embolismul renal IRC decompensat de alte cauze


54

1 GNSA prin Ac anti-MBG (10%)


1. <1-2 cazuri/1 milion locuitori, pe an 2. Anticorpi PATOGENI:
anti-MBG (MBAlv) dirijai mpotriva lanului alfa3 al colagenului tip IV dispoziie liniar n IF

3. GNRP Alveolit hemoragic 4. Evoluie: recidive rare

Ernst Goodpasture, anatomopatolog american


Sindrom Goodpasture = Alveolit hemoragic + GN cu semilune Hemoptizii + Sindrom nefritic
55

56

Histopatologie (MO)

Expansiune mezangial + hipercelularitate GN focal i segmentar Necroze segmentare ale anselor capilare Formarea de semilune Leziunile au aceiai vrst

57

Histopatologie (IF)

Depozite liniare de Ig (Ig G, IgM, IgA)


58

Simptomatologie
1. Manifestri renale
Oligurie + hematurie IR dramatic progresiv

2.

Alveolit hemoragic
> 50% din cazuri Poate lipsi hemoptizia (anemie de cauz neprecizat) Cauz frecvent de deces

3. Manifestri sistemice
mai rare dect n vasculite mai frecvente dect n GNSA prin CxI
59

Diagnostic pozitiv
Sindrom pneumo-renal cu evoluie rapid
Hemoragie pulmonar (>50%) Sindrom nefritic

+
Demonstrarea Ac anti-MBG

+
Biopsie renal
Formare semilune (aceeai vrst a leziunilor) IF Ac anti-MBG, cu dispoziie liniar

60

Diagnostic diferenial
1. Insuficien cardiac sever cu edem pulmonar 2. IR de orice cauz complicat cu edem pulmonar 3. Vasculite prin complexe imune
LED Purpura Henoch-Schnlein Crioglobulinemie Medicamente: penicilamina, hidralazina

4. Vasculite pauciimune
Granulomatoza Wegener Poliangeita microsscopic PAN

5. Boli infecioase Legioneloza, Leptospiroza 6. Tromboza de ven renal cu TEP


61

Evoluie. Prognostic
Evoluie - recidive rare
n Creat <5mg/dL Creat >5mg/dL Dializ Total
Levy et al, 2001

19 13 39 71

Supravieuire Supravieiure bolnav rinichi (%) (%) 100 95 83 82 65 8 77 63

Creatinin seric >5mg/dL >75% semilune + fibroz

prognostic infaust
62

Tratament
Obiectiv: reducerea rapid a titrului Ac anti-MBG Plasmaferez
60mL/kg (Mx 4L) 14 zile sau pn anti-MBG neg

Prednisolon
1mg/kg zi (max 60mg) 7 zile iniial scdere cu 5mg pe sptmn ntrerupere la 6 luni

Ciclofosfamid
2-3mg/kg zi (2mg/kg peste 50 ani) ntrerupere la 3 luni
63

2 GNSA prin ANCA (30%)

Inciden 10-15 cazuri/1 milion locuitori Vasculite necrotice Poliangeita microscopic Granulomatoz + Poliangeit Granulomatoz alergic + Poliangeit

64

Ac anti-citoplasm de neutrofile - ANCA


Davies (1982) identific Ac reactivi cu citoplasma neutrofilelor, la bolnavi cu GN necrotic de Wounde (1985) asociere cANCA granulomatoza Wegener Falk i Jennette (1990) ANCA pot activa leucocitele

cANCA (citoplasmatic: anti-proteinaza 3)

pANCA (perinuclear: antimieloperoxidaz)


65

66

Histopatologie (MO)

Ulterior, formare de semilune Leziuni de vrste diferite coexist adesea


67

Histopatologie (MO)

Iniial, glomerulonefrit segmentar necrozant


68

Histopatologie (ME)

Bre la nivelul membranei bazale glomerulare. Absena depozitelor.

69

Histopatologie (MO)

Arterit necrozant
70

Simptomatologie

71

Diagnostic
1. Tablou clinic sugestiv
GNSA + Manifestri generale + Manifestri sistemice ANCA + CxI, crioglobuline absente, complement normal

2. Serologie caracteristic 3. Biopsie renal


72

Evoluie. Prognostic
Evoluie
recidive frecvente 17-30% din bolnavi durata medie pn la recidiv 2,2 ani (40 zile 15 ani)

Prognostic la 2 ani
IRCT 21% Deces 26%
73

Tratament INDUCIE
Prednisolon
1mg/kg, cu reducere sptmnal pn la 20mg/kg iv (puls) 0,5-1g/mp la 2-4 sptmni po 3mg/kg

Ciclofosfamid 3 luni

+/- (cazuri severe)


Schimburi plasmatice 4L zilnic, 7-10 zile sau Metilprednisolon
10-15mg/kg zi, 3 zile iv (puls) 0,5-1g/mp

Ciclofosfamid 3 luni

74

Tratament MENINERE
2 ani
Prednisolon 20mg/zi, scdere lent Azatioprin 1-2mg/zi

75

GLOMERULONEFRITELE SUBACUTE

1. GNSA prin Ac anti-MBG 2. GNSA pauciimune 3. GNSA prin CxI


76

3 GNSA prin CxI (60%)


Etiologie
Frecvent secundare
GN post-infecioase Nefropatiei glomerulare membranoase NIgA/Purpura Henoch-Schnlein Glomerulonefritelor membrano-proliferative Nefropatiei din LED Crioglobulinemiilor (VHB)

Excepional primitive

Patogenie
Activare complement prin CxI (depuse/formate local)

Simptomatologie
1. Apar n contextul unei suferine pre-existente (renale sau sistemice) 2. Manif. sistemice mai rar dect toate celelalte GNSA 3. Manifestri renale:
Sindrom nefritic IR rapid progresiv Asociaz mai frecvent dect toate celelalte GNRP:
SN HTA

4. Profil imunologic caracteristic


CIC, crioglobuline prezente Complement seric sczut ANCA frecvent abseni
78

Biopsia renal
MO
Formare de semilune Leziuni caracteristice bolii renale pre-existente

IF
Depozite granulare de Ig (Complement)

ME
precizeaz localizarea depozitelor
subepitelial GNDAc, NM subendotelial LED, crioglobulinemii, GNMP mezangiu - NIgA
79

Diagnostic
Nefropatie preexistent + GNSA + Biopsie renal cu depozite granulare (IF)

80

Tratament
Inducie (n funcie de substrat)
Corticoterapie
Metilprednisolon 7-15mg/kg zi, 3 zile Prednison 60mg/zi, 7 zile, apoi scdere

Ciclofosfamid
500-1000mg IV (puls) la 2-4 sptmni, 3-6 luni

Schimburi plasmatice (?)

Meninere (n funcie de substrat)


Prednisolon 40mg/zi, scdere lent Azatioprin 1-2mg/zi
81

Principalele forme de glomerulopatii

a)

GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT

b)
c)

GN cu SINDROM NEFROTIC
GN cu ANOMALII URINARE

82

Tipuri de injurie glomerular

Tip subepitelial
Mecanism
Activare complement n spaiul urinar, leziuni ale membranei de filtrare coagulare/fibrinoliz, kinine

Consecine
a)Histo-patologice b)Clinice Leziuni glomerulare non-inflamatorii Sindrom nefrotic Circumstane clinice GEM GNMP LED (IV)

83

Sindrom nefrotic
Complex de manifestri clinico-biologice aprut n boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:
proteinurie >3,5g/24h (2,5mg/min sau >3 g proteine/g creatinin urinar) + consecine ale acesteia:
hiposerinemie edeme hiperlipemie, hiperlipurie hipercoagulabilitate infecii

avnd ca substrat tulburri ale permeabilitii membranei bazale glomerulare 84

Bariera de filtrare glomerular


Podocit

Procese pediculate

Diafragma fantelor capilar

Membrana bazal glomerular

Fenestraiile endoteliului Lumen capilar

1) Endoteliul (lamina fenestrata) 2) Membrana bazal glomerular:


Lamina rara intern Lamina densa Lamina rara extern

3) Epiteliul
Filtrul epitelial diafragma dintre fante (slit pore membrane)

85

86

1) Podocalixina (PC) contribuie la fixarea glicocalixului (sialoproteine electronegative) 2) Zonula adherens modificat: ax central format din P-cadherin, acoperit de nephrin. Compelxul este stabilizat de Podocyn (Pod), de cateninele i de proteina Z (component al zonulei occludens), prin care se leag de elemente ale citoscheletului: F-actin, -actinin. 87 3) Legarea la MBz prin 31 integrine

Restricii de filtrare glomerular


1) Restricie de mas (sub 150kD)
MBG Filtru epitelial (diafragma de filtrare)

2) Restricie de configuraie molecular


MBG

3) Restricie de sarcin (70-150k)


Endoteliu MBG (glicoproteine polianionice) Epiteliu

88

Relaia mALB evenimente CV- mortalitate

2x

2x

2x
Median UACR 3,9 mg/g 7,5 mg/g

Arnlv J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, Benjamin EJ, D'Agostino RB, Vasan RS: Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart Study. Circulation. 2005 112(7):969-75.

89

Sindrom nefritic acut 20%

Sindrom nefrotic 40%


Leziuni glomerulare minime (5-20%) Nefropatia membranoas (10-23%) Glomeruloscleroza focal i segmentar (12-15%) Glomerulonefrita membranoproliferativ (5-12%)

Sindrom nefritic cronic 25-40%

Nefropatie diabetic Amiloidoz renal

90

Nefropatia extramembranoas
Glomerulonefrita extramembranoas - GEM Glomerulonefrita epimembranoas Glomerulonefrita membranoas

20% din SN ale adultului


91

Etiologie
GEM idiopatic 75% (>70% Ac anti PL2R) GEM secundar 25%
Infecii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiaz) Tumori maligne solide (plmn, stomac) (10%) Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoz) Medicamente (captopril, AINS, Au, D-penicilamin) TR (de novo/recurent)

92

Patogenie
Boal autoimun prin complexe imune subepiteliale
a) Formate in situ:
Ac circulant Ag nativ glomerular (GEM idiopatice) - Anti-receptor al fosfolipazei A2 (PLA2R) Ac circulant Ag cationic extrinsec plantat glomerular (GEM secundare: LED, tumori, infecii VHB)

b) Formate n circulaie i depuse glomerular


(GEM secundare: VHB, malarie, neoplazii)

93

Patogenie

94

Histopatologie (MO)

ngroare a MBG + expansiune matrice mezangial


95

Histopatologie (MO)

ngroare a MBG + formarea de spiculi


96

Histopatologie (IF)

Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor

97

Histopatologie (ME)

1. Depozite dense pe versantul extern al MBG 2. Formarea de spiculi 3. tergerea proceselor pediculate

98

Simptomatologie
Sindrom nefrotic
30% asimptomatici proteinurie neselectiv - 80%

Sediment urinar
Hematurie microscopic (20-55%) Cilindri hialini Corpi grsoi

HTA - rar la debut (10-20%) IR - rar la debut (10%)


99

Complicaii
A. Tomboza de ven renal (5-35%) B. Arterioscleroza accelerat risc CV sporit C. Deteriorare brusc a funciei renale:
1) IRA
a) funcional, pre-renal, prin hipovolemie indus b) organic (Necroz tubular ischemic), prin hipovolemie prelungit + edem interstiial

3) Tromboz de ven renal 4) NTI medicamentoas (diuretice, antibiotice) 5) Supraadugarea GNRP

100

Evoluie
1) 1/3 Remisiuni spontane
copil >50% adult
total 25% parial 25-30%

2) 1/3 Remisiuni i recderi

3) 1/3 Evoluie spre IRC


debut la 2 ani de la Dg uremie 10-20 ani de la Dg
101

Grupe prognostice
1. Risc sczut
Funcie renal normal Proteinurie <4g/24h

(Cattran et al)

6/12 luni

2. Risc mediu
Funcie renal normal 6/12 luni Proteinurie persistent 4-8g/24h

3. Risc mare
Funcie renal anormal i/sau Proteinurie >8g/24h 6/12 luni

102

Tratament patogenic
Este indicat bolnavilor cu
prognostic rezervat creatininemie <4mg/dL

Asociere corticoizi ageni alchilani


Corticoterapie (lunile 1, 3, 5)
Metilprednisolon 1g/zi IV, 3 zile, apoi Prednisolon 0,5mg/kg zi, 27 zile

Ageni alchilani (lunile 2, 4, 6)


Clorambucil 0,2mg/kg zi 30 zile Ciclofosfamid po 2-3mg/kg zi 30 zile

sau

Asociere corticoizi - ciclosporin


CsA 4-6mg/kg/zi Prednisolon 1-2mg/kg zile alterne
103

Mijloace nespecifice de tratament


1. Diet
hiposodat + diuretice hipoproteic hipolipidic + statine

2. Mijloace nespecifice de reducere a proteinuriei


IECA sau/i BR AT 1 Indometacin 100-150mg/zi

3. Controlul PA (<130/80mmHg) 4. Anti-adezivo-agregante plachetare


104

Glomeruloscleroza focal i segmentar

15-20-30% din SN adultului 7-15% din SN copilului

105

Etiologie (1)
GSFS idiopatice (primare) sindrom nefrotic (70-80%) GSFS secundare proteinurie nefrotic
a) Boli glomerulare
Nefropatia din infecia cu HIV GN asociat heroinei Nefropatie diabetic Boala Berger NG din neoplazii SN congenital Sdr. Alport Preeclampsie

b) Boli tubulo-int, vasculare:


Nefropatie de reflux Nefrit de iradiere Nefropatie analgezic Siclemie Agenezie renal unilateral Hipoplazie renal Oligomeganefronie Obezitate Vrst naintat 106

c) Alte condiii

Etiologie (2)
c) Transplantare renal
GSFS recurent pe allogref GSFS de novo pe allogref Rejet cronic vascular Rinichiul restant al donatorului de gref

107

Etio-patogenie
IDIOPATICE (Factor neidentificat) - Cardiotropin-like citokine - Receptor solubil urokinaz

Leziunea podocitului Creterea permeabilitii filtrului glomerular

SECUNDARE Factori genetici


Podocin (NPHS2) Nefrin (NPHS1) actinin (ACTN4) MYH9

ntindere
Hiperfiltrare (DZ)

Acumulare proteine (serine, Ig, Complement)

Inflamaie Alte GN Vasculite Medicamente


Pamindroat Heroin Interferon
108

Depozite subendoteliale de hialin

Histopatologie (MO)

Scleroz segmentar capilar neproliferativ Depozite hialine subendoteliale Cretere matrice mezangial Aderene capilar-capsul

109

Histopatologie (MO)

Scleroz capilar neproliferativ Depozite hialine subendoteliale Cretere matrice mezangial Aderene flocculo-capsulare
110

Histopatologie (IF)

Depunere segmentar de Ac anti-C3


111

Simptomatologie
Copil

Adult
62% 76% 33% 43% 40% 34%

Sex masculin Proteinurie


nefrotic subnefrotic

54% 88% 12% 26% 50% 19%

HTA
Hematurie (H dismorfe) IR (CrS >1.3mg/dL)

PBR non-concluziv iniial Evoluie frecvent spre:


Corticorezisten IRC
112

Factori de prognostic negativ


1. Intensitatea proteinuriei
Sindrom nefrotic 45% supravieuire la 10 ani Proteinurie subnefrotic 90% supravieuire la 10 ani

2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului 3. Fibroza interstiial (>20%) 4. Tip lesions"/forme colabante 5. Rspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR Perioad urmrire Remisie Remisie Fr (ani) complet parial rspuns Aduli 5,5 1,7% 13% 54% Copii 7,0 14% 0% 37% Total 6% 11% 46% Rspuns la tratament funcie renal stabil Lips rspuns 30-60% IRC terminal
113

Tratament
1. Corticoterapie
0,5-2mg/kg zi, 6 luni (scade la nevoie numai dup cel puin 3 luni, meninnd ns doze >60mg/kg)
5mg/kg poate fi eficient n reducerea proteinuriei exist recderi frecvente dup ntreruperea CsA CsA n doz mic poate fi util n prevenirea recderilor

2. CsA

3. Agenii alchilani (ciclofosfamid, micofenolat mofetil)


pot reprezenta linia a II-a de terapie
114

GN membrano-proliferativ
GN mezangio-capilar GN mezangio-proliferativ GN lobular GN hipocomplementemic

Cea mai rar cauz a SN la adult (<7%)


115

Etio-patogenie
I. Complexe imune i complement
a) Infecii:
Virale - VHC, VHB Bacteriene abcese viscerale, EB, unt infectat Parazitare malarie, leishmania etc

b) Boli autoimune LES, PR c) Gamapatii monoclonale

II. Complement
a) Mutaii ale genelor proteinelor complementului sau ale proteinelor reglatoare b) Ac anti-proteine reglatoare ale compelmentului (C3Nef)

III. Fr complexe imune i fr complement


a) Microangiopatii trombotice (SHU, Sindrom anti-fosfolipide etc) b) Altele (nefrit de iradiere, GN transplant etc)
116

Histopatologie CxI + Compl (MO)

aspect lobular al glomerulului arii de hipercelularitate mezangial expansiunea mezangiului ngroarea peretelui capilar
117

Histopatologie CxI + Compl (MO)

aspect lobular al glomerulului arii de hipercelularitate mezangial expansiunea mezangiului ngroarea peretelui capilar
118

Histopatologie CxI + Compl (IF)

Depozite granulare Ig (IgG) pe versantul intern i n mezangiu, conturnd 119 capilarele

Histopatologie CxI + Compl (ME)

depozite dense subendoteliale interpoziia celulelor mezangiale reducerea lumenului capilar

120

Histopatologie tip II (ME)

aspect de band al MB reducerea lumenului capilar prin interpoziia mezangiului


121

Simptomatologie
Debut
1. Sindrom nefrotic cu debut insidios (50%) 2. Sindrom nefritic cronic (20-30%) descoperit ntmpltor 3. Sindrom nefritic acut ~ GNDA (20-30%) 4. Hematurie macroscopic recurent ~ NIgA

Stare
1. 2. 3. 4. SN cu proteinurie neselectiv Hipocomplementemie persistent (>2 luni) HTA 33-50% IR 50%
125

Evoluie
TSFR 50% la 10 ani de la diagnsotic Remisuni spontane 20% Factori de prognostic negativ
Intensitatea proteinuriei Funcia renal alterat la diagnostic Supradugarea sindromului nefritic acut

127

Diafragma dintre fante

1) Podocalixina (PC) contribuie la fixarea glicocalixului (sialoproteine electronegative) 2) Zonula adherens modificat: ax central format din P-cadherin, acoperit de nephrin. Compelxul este stabilizat de Podocyn (Pod), de cateninele i de proteina Z (component al zonulei occludens), prin care se leag de elemente ale citoscheletului: F-actin,-actinin. 128 3) Legarea la MBz prin 31 integrine

Tratament
1. Tratamentul afeciunii de baz (dac exist)
Infecii (antibiotice, antivirale, antiparazitare) Boli autoimune (corticoizi + imunosupresoare) Gamapatie monoclonal (citostatice)

2.

Prin complexe imune


a) Proteinurie non-nefrotic Inhibitori RAA 6 luni b) Proteinurie nefrotic
Prednison 2-2,5mg/kg (Mx 80mg) zile alterne 8-12 spt Prednison 1mg/kg + MMF/CFX c) Declin lent al funciei renale - Prednison 1mg/kg + MMF/CFX

d) Declin rapid al funciei renale vezi Vasculite

3.

Anomalii ale complementului


a) Deficit genetic factori inhibitori Plasm b) Activatori ai cii alterne Plasmaferez c) Glomerulonefrita C3 i C3Nef - Eculizumab
129

Principalele forme de glomerulonefrite

Sindrom nefritic cronic

130

Tipuri de injurie glomerular

Tip mezangial
Mecanism Consecine
a)Histo-patologice b)Clinice Activare complement n mezangiu

Leziuni proliferative mezangiale Hematurie, proteinurie Circumstane clinice NG IgA GNMP LED (II)

131

Sindrom nefritic cronic


Asociere de:
Semne urinare:
Proteinurie (mai mult de 1g/zi, dar sub 3,5g/zi) Hematurie microscopic Cilindrurie (cilindri granuloi nu hematici)

HTA (frecvent) IRC (relativ frecvent)

132

Nefropatia cu depozite mez IgA

Boala Berger (1968)


Cea mai frecvent glomerulonefrit primitiv a adultului
Jean Berger (1930-2011) 133

Etiologie
Idiopatic (>80%)
Boal exclusiv renal Purpura Henoch-Schnlein

Secundar
Hepatopatii Cancer (hematologic sau nu) Infecii (tuberculoz, HIV) Boli intestinale inflamatorii Boli respiratorii: PIF, broniolit obstructiv, sarcoidoz) Spondilartrite seronenative Boli cutanate: dermit herpetiform, mycosis fungoides, lepr Boli oculare: episclerit, uveit anterioar

134

Histopatologie (MO)

expansiune mezangial: creterea matricei proliferarea celular


135

Histopatologie (MO)

expansiune mezangial: creterea matricei proliferarea celular


136

Histopatologie (IF)

Depozite mezangiale arborescente de Ig A (IgG, C3)


137

Histopatologie (MO)

Depozite dense paramezangiale


138

Lan H Lan L Piesa J Component secretor

139

Patogenie
1- Defect de imunitate a mucoaselor (?) Deficit migrare a LT (?)

Expunere la Ag ubicuitari din mediu Stimulare LB (pl IgA1)


2- Defect de galactozidare a pl IgA1 n LB (defect beta-1,3 galactoziltransferaz )

140

Patogenie
Sintez exagerat de Ig A1-GD Creterea IgA1-GD n circulaie AutoAc anti IgA1-GD (anti-glican, -peptid) Complexe imune circulante (IgG - IgA1-GC/IgA - IgA1-GD)
141

Patogenie
Deficit de clearance la nivelul celulelor Kupffer Depunere IgA1-GD n mezangiu (compexe imune, IgA1-GD agregate, afinitate pt structuri mezangiale)

Activare/inducie C3, citokine, chemokine, FC


Inflamaie, proliferare, apoptoz, fibroz

142

Patogenie
Injurie mezangial Hipertensiune capilar glomerular Alterarea permeabilitii Glomeruloscleroz Injurie tubulo-interstiial

143

Simptomatologie
1. 2. 3. 4. 5. Hematurie macroscopic recidivant sin-faringitic Hematurie microscopic + P-urie subnefrotic (50%) P-urie nefrotic, succednd episoadelor infecioase respiratorii (10%) Sindrom nefritic acut (10%) Descoperire ntmpltoare (HTA, IR)

144

Simptomatologie
Caracteristicile hematuriei:
1) macroscopic n puseul acut i microscopic ntre pusee; 2) recidivant (reapare dup fiecare puseu de IACRS); 3) nu dispare niciodat (hematuria microscopic persist ntre pusee); 4) este nsoit de proteinurie moderat.
145

Diagnostic
Pozitiv
tablou clinic edificator PBR este indicat n caz de deteriorare a rapid a funciei renale

Diferenial
hematurie macroscopic + istoric familial negativ NGIgA hematurie microscopic persistent + istoric familial de hematurie, dar nu i de IRC - Boala membranelor bazale subiri hematurie microscopic persistent + istoric familial de IR/surditate - sindrom Alport
146

Evoluie
NG cu cea mai lent progresie spre IR HTA 33% IRC <25% dup 20 ani de la diagnostic Episoade de degradare a funciei renale
Hematurie intens Suprapunere GNRP (formare semilune) HTA malign (microangiopatie)

Factori prognostic negativ (dinamic n 6 luni)


Proteinuria eFG HTA

147

148

S-ar putea să vă placă și