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Drogue : produit susceptible dentraner une dpendance physique et/ou psychique Terme drogues englobe aussi bien les drogues illgales que les drogues lgales.
Cocane: Description
Les Andes:
Venezuela, Colombie, quateur, Prou, Bolivie, Chili et Argentine
Coca
La cocane est fabrique a partir des feuilles dun arbuste appel cocaier. Cet arbuste sud-americain, se trouve Andes. pousse entre 700 et 1 800 mtres daltitude et arrive maturit en trois ans environ. Peut produire pendant 20 ans. Pays producteurs: Colombie, Peru et Bolivie
COCA
Le cocaier (plante de lespce erythroxylon)
Constituents chimiques: approx. 20 alkaloides Cocaine Benzoylecgonine Methylecgonine Ecgonine Cinnamoylcocaines etc
Coca
Il se caractrise par des rameaux lecorce brunrouge qui lui a valu le nom dErythroxylum et par des feuilles ovales appeles coca. La cocane est extraite des feuilles, elle en est le principal alcaloide Sa concentration comprise entre 0,5 % et 1,5 % du fait de diffrents facteurs (espce, varit, origine gographique ou altitude de culture notamment).
La Cocane
La cocane est une substance psychostimulante, obtenue par transformation de la feuille de coca. Elle est connue par son effet hautement addictif, permet une sensation de plaisir. La cocaine est consomme sous deux formes principales : chlorhydrate et base
Fabrication de la Cocane
De la cocane au crack
La cocane sous sa forme chlorhydrate peut tre modifie pres dissolution dans de leau et adjonction dun alcalin. Cette forme ainsi base dbouche sur du crackou du free base , selon quil lui est rajoute du bicarbonate de soude ou de lammoniac. Cette transformation permet une cristallisation de la poudre en petits cailloux, destins tre fums et plus rarement injects.
De la cocane au crack
Le crack est vendu dj prpar, sous la forme de galette de 50 mg 200 mg, friable en 4 6 cailloux Le free base est souvent fabriqu directement par lusager. Ces deux formes sont consommes par voie pulmonaire (inhalation de fume ou de vapeurs par voie orale ou nasale), soit dans une cigarette , clope la coke , soit laide de pipes Cest le bruit que fait le caillou de crack au moment de son chauffage pour en inhaler les vapeurs qui a donne son nom a cette substance . Rarement, le reste de cailloux sont utiliss par voie intraveineuse.
COCA
Le contenu en cocane Feuilles de coca: 0.5- 2.5% Pte de coca: 30 -80% Crack: jusqu 90%
Un peu dhistoire
Histoire de la Cocaine
Utilise par les inkas pour lutter contre la faim et la soif 1662 Abraham Cowley a crit A Legend of Coca, a poem about coca. 1708 Coca a t mentionne par les institutions mdicales. 1850s Coca est utilise pour la 1re fois dans chirurgie thorax. 1855 Cocaine est extraite pour la 1re fois des feuilles de coca. 1860: Albert Niemann publie un article sur la cocaine 1862 Merck a produit pound de cocaine.
Histoire de la Cocaine
1883 Merck a produit pound de cocaine. 1884 Cocaine utilise dans lanesthsie des yeux.
1884 Sigmund Freud a publi un article, il recommandait la cocaine pour traiter laddiction la morphine.
1884 Merck a produit 3 179 pounds de cocaine. 1886 Merck a produit 158 352 pounds de cocaine.
Histoire de la Cocaine
1886 Production de 1re formule de Coca Cola, contient syrup, caffeine avec cocaine. 1880s Parke, Davis manufacture purifie la cocaine. 1905 Usage cocaine sniff devient populaire. 1910 Premiers cas de lsions nasales dues la cocaine ont t rapports aux USA. 1912 Plus de 5000 cas de dcs lis la cocaine ont t rapports aux USA.
Histoire de la Cocaine
1914 Cocaine illgale aux US. 1976 La cocaine freebase (Crack) sest developpe. 1980 Crack est devenue populaire ( Hollywood media). Milieu 1980s Crack cocaine rpondu en dehors des USA Anne 1990 - Introduction de la cocaine au Maroc
Cocaine: Denominations
Poudre blanche, Bazooka, Big C, Blanche, Cake, Coco, Coke, Crack, Flake, Lady, Snow, Star dust
Donnes pidmiologiques
Expert perceptions of cocaine use trends, 2010 (or latest year available*)
* back to 2006 Source: UNODC, World Drug Report 2012, June 2012.
300
250 250 203
6.7% 6.2% 240 4.9% 5.8% 4.9% 5.7% 4.6% 4.8% 5.0%
6.9%
7% 6% 5% 4%
5.2%
172
155 38 16
149 39 15
153 39 16
167
3.6%
3% 2%
38 18
39 16
0.9% 0.4%
0.9% 0.4%
0.9% 0.3%
1% 0%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2006
2007
2008
2009
2010
Depuis 2009, la prevalence dopiaces et cannabis augmente surtout en Asie et Afrique Prevalence entre 2009 - 2011
No. of illic it drug use rs P re va le nc e of illic it drug use in %
Cocaine, STA, incl. Ecstasy diminuent Cocaine: prevalence diminue par 40% entre 2006-2011 aux USA
2010
2011
Coc a ine Ec sta sy- group O pioids
2011
29
Usage de drogue
350
315
8%
2009
West and Central
157
- 32 -
Donnes pidmiologiques
Seconde drogue illicite en Europe aprs le cannabis Prix moyen: Chlorhydrate 45-104 euros/g, Crack 55-70 euros/g, Puret moyenne : entre 13 et 62 %, Est devenue accessible Toutes les catgories sociales peuvent tre touches En Europe: Usage dans lanne : 400 000 personnes Surtout la tranche dge 18-25 ans (3,7% dhommes et 1,3% de femmes) Aux USA: National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC): frquence de la dpendance la cocane est denviron 1% sur la vie entire et varie entre 0,3 1,1% dans les 12 mois prcdant lvaluation (2006)
Gographiques:
Situation / accessibilit / migration
conomiques:
Facilit de flux de capitaux
Socitaux:
Mobilit des populations, socit ouverte
Effet du Crack
Les effets de la cocane base sont beaucoup plus puissants que ceux du chlorhydrate de la cocane. Leur apparition est plus rapide, mais leur dure est beaucoup plus courte (10 15 minutes), ce qui conduit les usagers une multiplication des prises.
Effets de la Cocane
Dbut
Snife Injecte Fume 1 minute 1-5 secondes Immdiat
Dure
20-40 minutes 15-20 minutes 5-15 minutes
En Pratique
Une consommation conjointe dalcool entraine la formation de cocaethylene, substance particulirement cardiotoxique. Lusage de speedball, mlange trs toxique dhroine et de cocane, consomme en sniff ou en injection.
Cocane: cintique
Consquences pratiques: Dosage:
salive (pendant quelques heures) sang (cocane 1 12 heures, benzoylecgonine jusqu' 12 24 heures) urine (cocane environ 24 heures, benzoylecgonine jusqu' 2 3 jours) cheveux (jusqu' six mois selon la longueur des cheveux)
Pharmacodynamie:
Relargage de la dopamine dans les synapses
Pharmacodynamie:
Au niveau crbral, la cocane inhibe la recapture de la dopamine en bloquant au niveau synaptique le transporteur de la dopamine (dopamine transporter ou DAT)
Cocane le taux de dopamine dans la fente synaptique, au niveau du systme msocorticolimbique, surtout au niveau du nucleus accumbens et de l'amygdale.
Consommation chronique induit une down rgulation des rcepteurs dopaminergiques, c'est dire une rarfaction des rcepteurs dopaminergiques post-synaptiques
Cocane : clinique
1) Phase d'excitation ( "Rush" ) Stimulant du SNC, active le systme priphrique sympathique Hyperactivit Hypervigilance, sensations deuphorie intense, de bien tre Excitation intellectuelle, physique et sexuelle Sentiments de toute puissance
Cocane : clinique
Examen clinique : Agitation (quelque fois ralentissement) Insomnie Anorexie (avec perte de poids, si utilisation prolonge) Confusion Tachycardie HTA Mydriase Sueurs Nauses, vomissements
2) Puis phase de descente ("crash") Effets biphasiques avec phase d'excitation suivie d'une phase de dpression Adynamie, asthnie, humeur dpressive, anhdonie et anxit.
Cocane : Complications
Complications psychiatriques Ides de perscution, notamment ides de rfrence: le sujet a l'impression d'tre perscut par les personnes de l'entourage immdiat ("effet parano") Ces ides dlirantes de perscution brves (moins d1 heure) et cessent avec l'limination du produit Hallucinations auditives ou tactiles (impression d'insectes sous la peau). Peuvent parfois durer jusqu' 1 semaine. Accs psychotiques aigus Accs d'angoisse aigus type attaque de panique
Au niveau cardiaque, sa consommation peut entraner des troubles du rythme ventriculaire ou des infarctus du myocarde [Pozner et al. 2005].
Avec ou sans trouble coronaire prexistant
Prs de 25% des infarctus chez les sujets gs entre 18 et 45 ans pourraient tre lis la consommation de cocane [Vasica & Tennant 2002]
HAS: une douleur thoracique dune personne de moins de 50 ans ayant une douleur thoracique doit faire suspecter une consommation de cocane. www.has-sante.fr Sujets prsentant un infarctus li la consommation de cocane: en majorit des hommes jeunes, 34 ans en moyenne [Vasica & Tennant 2002].
Au niveau crbral, la cocane peut entraner des AVC, principalement par ischmie crbrale, y compris chez des sujets jeunes sans malformations vasculaires prexistantes [Johnson et al. 2001].
Consommation rpte de cocane peut induire au niveau crbral de multiples micro-AVC, en raison de ses effets vasoconstrictifs [Dackis & O'Brien
2001, Johnson et al. 2001]
Autres
hyperthermie maligne, de thrombocytopnie, rhabdomyolyse, de toxicit rnale et hpatique.
Des ncroses de la cloison nasale et des lsions corno-conjonctivales sont classiques.
Addiction se caractrise par une consommation (ou une pratique) compulsive et non contrle, et par lenvie irrpressible de consommer (craving).
Addiction caractrise par le caractre prioritaire de la conduite addictive sur les autres besoins.
- Dpendance: Besoin de consommer tous les jours; si pas de consommation, apparition dune souffrance physique et/ou psychique (sevrage)
Symptmes de la dpendance
- Dsir puissant de consommer - Sevrage physique et/ou psychique - Tolrance aux effets
63
CIM 10 Dpendance la Cocaine Au moins 3 des manifestations parmi les 6 suivantes, sur une dure d'1 an 1 1) Tolrance
DSM-IV Dpendance la Cocaine Au - 3 des manifestations parmi les 7, sur une dure d'1an 1: 1) Tolrance
6) Activits sociales, professionnelles ou de loisirs rduites ou abandonnes. 7) Consommation persistante malgr des dommages psychologiques ou physiques
Abus DSM-IV Au moins une des manifestations suivantes sur une priode d'un an:
2) Les consquences sociales, 2) Utilisation rptes dans les arrestations, perte d'emploi, difficults situations risque (conduite conjugales ne suffisent pas faire le automobile) diagnostic
3) Problmes judiciaires lis la consommation 4) Consommation malgr des problmes interpersonnels ou sociaux rpts.
Obrien & Volkow [Am J Psychiatry. 2006;163:764-765] Schuckit & Saunders [Addiction. 2006;101 Suppl 1:170-3] Hollander [Am J Psychiatry. 2006;163:1670-1672]. National Institute for Drug Abuse (USA) le terme addiction reflte mieux la dimension comportementale que le terme de dpendance , assimil la seule dpendance physique. Ces auteurs ont insist pour que le terme addiction remplace le terme de dpendance dans le DSM-V, alors que ce dernier avait t choisi dans le DSM-IV parce quil est moins stigmatisant
Utilisation rpte d'une substance dans des situations o cela peut tre physiquement dangereux Utilisation rpte conduisant l'incapacit de remplir des obligations majeures, au travail, l'cole ou la maison Substance souvent prise en quantit suprieure ou sur un laps de temps plus long que prvu Dsir persistant ou des efforts infructueux pour rduire ou contrler l'utilisation de la substance Usage de la substance poursuivi malgr des problmes sociaux ou interpersonnels persistants ou rcurrents Utilisation de la substance poursuivie malgr l'existence d'un problme physique ou psychologique persistant ou rcurrent dtermin ou exacerb par la substance Temps considrable faire le ncessaire pour se procurer la substance, la consommer ou rcuprer des effets Importantes activits sociales, occupationnelles ou de loisirs rduites ou abandonnes cause de l'utilisation Craving (envies imprieuses ou obsdantes) Tolrance Syndrome de sevrage
Fatigue, asthnie
Insomnie ou hypersomnie, rves intenses et dplaisants apptit Agitation ou ralentissement psychomoteur Ides de suicide
Outils dvaluation
Outils de Dpistage: Outils dvaluation diagnostic: CIDI-SA, SCID-SA Outils de svrit: ASI Outils pour enfants et adolescents
Dpistage
Population Cible
Nombre ditems
valuation
Type
ASSIST (WHO)
Premiers Soins
Entretien
CAGE
-Consommation dalcool dangereux -Questionne la ncessit de rduire, les signes de dpendance et les problmes connexes. -Consommation dalcool risque pendant la grossesse. Bas sur le CAGE. -Questionne le nombre de boissons tolres, la dpendance lalcool et les problmes connexes. Identifie les problmes de consommation dalcool et de dpendance. Peut tre utilis comme un pr-dpistage pour identifier les patients qui ont besoin dun dpistage complet et dintervention brve. Pour identifier les problmes dusage de drogues dans la dernire anne.
Premiers Soins
Auto-administr Entretien
TWEAK
Femmes enceintes
AUDIT (WHO)
10
DAST-10
10
Paramtres diffrents
Auto-administr Entretien
CRAFFT
Adolescents
Pour identifier les abus dalcool et de drogues, les comportements risque et les consquences de leur usage.
Paramtres diffrents
Entretien
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Entirement daccord
Exposition au produit
facteurs de transition entre les diffrents modes de consommation (usage, abus, dpendance) et entre les types de consommation
Usage rgulier
Abus
Craving Dpendance
Arrt de la consommation
Vulnrabilit ?
= Prdisposition, sensibilit Origine :
Gntique et / ou environnementale Congnitale ou acquise
Nature
Biologique (ractivit au stress) Psychologiques Socio culturels (facteurs de risque)
Vulnrabilits
Facteurs de vulnrabilit communs et ou spcifiques dune substance Facteurs de vulnrabilit des diffrentes tapes
Arguments cliniques Addictions toutes caractrises - par une tension motionnelle avant la consommation de substances ou les comportements - une euphorie durant la consommation/lacte - des sentiments de regrets et de culpabilit aprs Tolrance: de la frquence et de lintensit de la consommation de substances ou des comportements , conduisant dune part la perte de contrle dautre part lapparition de signes de manque en labsence des comportements
frquents
Arguments neurobiologiques
Arguments neurobiologiques Toutes les conduites addictives ont pour voie finale commune les voies dopaminergiques issues du noyau tegmental ventral du thalamus se projetant sur le nucleus accumbens.
Mode daction primaire Recapture de la dopamine Rcepteurs cannabinodes CB1 Rcepteurs opiacs mu, delta, kappa
Localisation Activation corticale (frontale) Hippocampe, cervelet, structures souscorticales Structures sous corticales
Libration de dopamine
El Omari F, Dervaux A, Krebs MO, Toufiq J. Cannabis: pharmacologie, physiologie et effet sur lorganisme. Esprance Mdicale (Casablanca, Maroc) 2007 ; 14 (138) : 211-215.
Childress, 1999
Arguments psychopathologiques Traits de personnalit frquents chez les sujets souffrant daddiction: - Alexithymie: 40 50 % [Taylor et al. 1990, Troisi et al. 1999] - Recherche de sensation - Impulsivit - Traits de personnalit psychopathiques Des failles prcoces dans le dveloppement psycho-affectif sont galement frquentes - Discontinuit des relations affectives prcoces - Carences prcoces des processus mentaux associatifs et dlaboration - Dpressivit
Brain areas where volumes are smaller in adolescents than young adults Source:
Sowell et al., Nature Neuroscience 1999;2:859-861,
Recherche de sensations [Luthar et al. 1992, Kosten et al. 1994, Scourfield et al. 1996,
Pedersen, 1991]
Recherche de nouveaut
[Agrawal et al. 2004] Hale et al. 2003]
Certains traits communs de comportement et de fonctionnement intra-psychique chez les adolescents futurs toxicomanes :
- Impulsivit - Intolrance aux frustrations
Troubles des conduites l'ge de 12 ans prdictifs d'abus de substance l'ge de 16 ans
Faible en population gnrale: 0,5% un moment donn et 3% sur la vie entire (Etude Epidemiologic Catchment Area ECA, Regier et al 1990]), 0,7% dans une tude europenne [Torgersen 2001]
Chez les toxicomanes, personnalit antisociale chez: - 14% des alcooliques - 15% des toxicomanes au cannabis - 37% des toxicomanes aux opias - 43% des cocanomanes [ECA, Regier et al 1990]