VASCULARIZACION DEL MIEMBRO SUPERIOR

Las ramas destinadas al miembro superior provienen de la arteria subclavia, rama de la aorta si es izquierda, o del tronco braquioceflico si es derecha. La subclavia cambia de nombre al pasar por debajo de la clavcula y se convierte en axilar; antes de esto da las siguientes ramas; vertebral, torcica interna mamaria interna!, tiroidea inferior, supra escapular, transversa del cuello y del tronco coste cervical, de donde nacen la cervical profunda y la intercostal superior

Circulo arterial periescapular

"l crculo arterial periescapular anastomosis escapular! es una anastomosis que se produce alrededor de la escpula de las distintas arterias escapulares. "ste crculo une ramas de la arteria subclavia con ramas de la arteria axilar. "l crculo se compone por diferentes grupos anastom#ticos$ %nas conectan ente s las distintas arterias escapulares$ & 'rteria dorsal de la escapula & 'rteria supra escapular & 'rteria subscapular

(tras unen, atravesando los m)sculos intercostales externos, las ramas torcicas de las arterias torcia superior y torcica lateral, la rama pectoral de la arteria toracoacromial y la arteria toracodorsal de la arteria subescapular a las ramificaciones terminales de las arterias torcica interna e intercostales posteriores. * (tras comunican las arterias circunflejos humerales con las rama acromial de la arteria toracoacromial superiormente y con la arteria braquial profunda inferiormente.

Arteria Axilar "s la continuaci#n de la arteria subclavia, irriga las paredes de la axila, los m)sculos del hombro, la glndula mamaria y proporciona las ramas destinadas al miembro superior. +nicia en la cara inferior borde anterior de la clavcula y en el borde lateral de la primera costilla; en posici#n anat#mica es curva, se dirige oblicuamente hacia lateral y abajo, terminando en el borde de los m)sculos pectoral mayor y redondo mayor, donde se convierte en braquial. ,iene de - a ./ mm de dimetro, es muy constante. %tilizando como referencia el pectoral menor, topogrficamente se puede dividir en tres segmentos o regiones; en cada uno se describen las ramas.

Primer segme to! 0a desde el inicio de la subclavia, entre el musculo subclavio y el borde anterior de la clavcula, al borde medial del pectoral menor; est cubierta por la fascia clavipectoral. 1ace la arteria ,orcica superior$ arteria delgada variable que se pega a los dos primeros espacios intercostales en su cara anterior, dando irrigaci#n a los m)sculos adyacentes. Segu "o segme to! 2e encuentra detrs del musculo pectoral menor y delante del subescapular, donde nacen la rama toracocramial y la torcica lateral, las cuales pasan lateral y medial respectivamente. La toracoacromial despu3s de perforar la fascia clavipectoral se divide en una rama pectoral que desciende e irriga los m)sculos pectorales, una rama acromial que va al acromion, y una rama deltoidea que pasa por elespacio deltopectoral para llegar al musculo deltoides. ,ambi3n es posible encontrar una rama clavicular que se dirige a la articulaci#n externo clavicular. La torcica lateral torcica inferior o mamaria externa! desciende por el borde del pectoral menor, irriga el musculo serrato mayor, los ganglios linfticos, los ganglios axilares y la mama en su posici#n lateral.

#ercer segme to! 0a desde el borde lateral del pectoral menor hasta el borde inferior del redondo mayor, donde se convierte en arteria braquial; en esta porci#n nacen las ramas subescapular escapular inferior!, circunflejo humeral anterior y circunflejo humeral posterior. La arteria subscapular es la ms grande de las ramas axilares, irriga el musculo subscapular y se divide en la rama toracodorsal& que irriga parte del serrato anterior, el dorsal ancho, y en ocasiones llega al redondo mayor y a la piel antero lateral del t#rax, y en rama circunflejo escapular& sale por el triangulo omotricipital; se divide a su vez en anterior para el musculo subescapular, y posterior para el infraespinoso, anastomosndose con ramas de la supra escapular y de la descendente que se anastomosa con la toracordorsal. La arteria circunfleja humeral anterior se encuentra entre el humero, los musculos coracobraquial y la porci#n corta del bceps, a quienes irriga; pasa alrededor del cuello quir)rgico del humero anastomosndose con la posterior. La arteria circunfleja posterior se origina al mismo nivel que el nervio axilar; irriga la articulaci#n gleno humeral, el musculo deltoides, la cabeza larga del bceps y los redondos; tambi3n discurre a nivel del cuello quir)rgico del humero anastomosndose con la anterior y pasa por el cuadriltero humero tricipital junto con el nervio axilar.

Arteria "el $ra%o "l brazo solo tiene una arteria, de la cual recibe toda su irrigaci#n y se denomina braquial o humeral Arteria $ra&uial '(umeral)! +rriga el brazo y la regi#n periarticular del codo; se extiende desde el borde inferior del pectoral mayor hasta que se bifurca y forma las arterias ulnar cubital! y radial, a nivel de la fosa cubital en el codo. 2e encuentra dentro del conducto o canal braquial o marco musculo&aponeur#tico de 4ruveilhier!, delimitado por la fascia del brazo hacia medial, por la cabeza lateralmente. 5urante su trayecto da la rama braquial profunda, que sale por debajo de su inserci#n del dorsal ancho y pasa, con el nervio radial, por el canal de torsi#n del humero, esta a asu vez da una colateral radial que se anastomosa con una recurrente radial. La braquial se contin)a como braquial superficial y da una rama ulnar que se anastomosa con la recurrente ulnar; durante su trayecto da ramas musculares destinadas a los m)sculos adyacentes y a la rama nutricia del humero.

Arterias "el a te$ra%o La irrigaci#n del antebrazo est dada por dos arterias, ramas de la braquial que son la radial y la ulnar o cubital que nace en la fosa cubital. Arteria ra"ial! "s la rama lateral de la bifurcaci#n de la arteria braquial; es la ms delgada de las dos ramas, nace a nivel del cuello del radio, baja por dentro del musculo braquiorradial, terminan dando ramas para los arcos palmares y dorsales de la mano. La arteria radial presenta dos segmentos. "n el primero tiene ramas musculares destinadas a los m)sculos adyacentes de la cara lateral del antebrazo; la recurrente, que nace cerca del origen de la radial, asciende hasta anastomosarse con la rama colateral radial, dando ramas periarticulares y musculares. La rama palmar del carpo anterior transversa del carpo! desciende a nivel del carpo apoyado en las estiloides del radio, de donde se dirige oblicuamente hacia distal, pasa por la eminencia tenar y forma el arco arterial palmar superficial junto con una rama de la arteria ulnar. "n el segundo segmento se encuentra la rama carpiana dorsal arteria transversa posterior del carpo! que se origina a nivel de la tabaquera anat#mica, pasa por debajo de los tendones radiales y se junta con una rama de la ulnar para formar el arco arterial dorsal del carpo. Las arterias digitales dorsales del pulgar son dos ramas delgadas dirigidas al pulgar. La arteria metacarpiana dorsal del primer espacio arteria metacarpiana del primer inter#seo dorsal! pasa por el primer inter#seo dorsal y se convierte en la dorsal lateral del ndice

Arteria ul ar 'cu$ital) "s la rama ms gruesa y medial de la bifurcaci#n de la arteria braquial. +nicia, al igual que la radial, en la fosa cubital a nivel de la cabeza del radio; se dirige oblicuamente hacia medial por debajo del pronador redondo, para luego bajar verticalmente hasta la palma de la mano, donde forma, junto con la ama palmar superficial de la radial, el arco palmar superficial.

La arteria ulnar da las siguientes ramas$ recurrente cubital, que nace por encima del arco flexor superficial de los dedos, se dirige hacia la medial y arriba dividi3ndose en una rama anterior y otra posterior; la primera cruza al nervio mediano e irriga los m)sculos pronador redondo y el braquial, y termina anastomosndose con la rama colateral ulnar inferior de la arteria braquial. La rama posterior pasa a un plano mas profundo, por detrs del flexor superficial de los dedos y entre las dos cabezasdel flexor ulnar del carpo; luego pasa por el canal que forma el epicondilo medial y el olecranon al lado del nervio ulnar. La arteria inter#sea com)n nace tambi3n en la arteria ulnar y se dirige verticalmente hacia la membrana inter#sea donde se bifurca dando una rama anterior y otra posterior. La arteria palmar ulnar superficial del carpose encuentra en la cara anterior del carpo profundo a los tendones del flexor profundo de los dedos y se anastomosa con el arco palmar superficial del carpo. La arteria dorsal ulnar del carpo nace a nivel del extremo proximal del hueso pisiforme, pasa profundo los tendones del extensor de los dedos y se anastomosa con el arco dorsal del carpo. La arteria palmar ulnar profunda se encuentra en la profundidad de la mano, adyacente a los huesos del carpo y aporta ramas articulares y peri#stica; termina anastomosando con el arco palmar profundo.

CIRCULO AR#ERIAL DEL CODO

La *osa "el co"o tambi3n llamada *osa cu$ital y sangra ! es un rea anat#mica del miembro superior. 2uperficialmente, se ve como una depresi#n en la superficie anterior del codo. 6rofundamente, es un espacio con una cantidad variable de tejido subcutneo, anterior a la porci#n distal del h)mero y a la articulaci#n del codo. L+mites La fosa cubital es un rea con forma de tringulo invertido. 2us lmites son$ 2uperior$ una lnea imaginaria que une a ambos epic#ndilos del h)mero. 7edial$ el m)sculo pronador redondo. Lateral$ el m)sculo braquiorradial. 2uelo$ m)sculos braquial y supinador. ,echo$ fascias braquial y antebraquial, reforzadas por la aponeurosis bicipital; tejido subcutneo y piel.

Co te i"o "ste espacio alberga las siguientes estructuras$ La porci#n ms distal de la arteria braquial. 4on frecuencia 3sta se divide en la fosa en sus ramas terminales, cubital y radial. "l tend#n del bceps braquial. "l nervio mediano. "l nervio radial, profundo con respecto a los m)sculos braquiorradial y braquial, lateral a los dems elementos de la fosa. 2uperficialmente estn las venas ceflicas, baslicas y mediana del codo, as tambi3n como los nervios cutneos del antebrazo medial y lateral.

La ,asculari%aci- "e la ma o "st dada por las ramas de las arterias ulnar y radial, que se anastomosan formando los arcos pulmonares superficial y profundo del carpo, y el arco dorsal del carpo. La arteria ulnar entra a la mano por dentro del retinculo flexor., entre el pisiforme y el ganchoso, junto con el nervio ulnar canal de 8uyon!; la arteria radial pasa delineando una curva entre el escafoides y el trapecio en el suelo de la tabaquera anat#mica, ingresando a la mano a nivel de la cabeza de primer inter#seo dorsal. Arco Palmar super*icial! "s la uni#n de la arteria palmar superficial del radio con la terminaci#n de la ulnar; este arco es c#ncavo en sentido proximal. 2e encuentra por delante de la aponeurosis palmar y por detrs de los tendones del flexor superficial de los dedos y se encuentra a nivel de la difisis de los metacarpianos. "mite tres ramas interdigitales, siendo una de ellas la propia del quinto dedo; las primeras descienden con los tendones flexores hasta llegar a la raz de los dedos, donde se dividen en dos arterias interdigitales palmares propias a lado y lado de los dedos ndice, medio y anular; irrigan desde la regi#n lateral del quinto dedo hasta la medial del segundo. La propia del quinto dedo tambi3n se divide en dos ramas a nivel de la raz del dedo e irriga este. ,odas las ramas interdigitales tienen una gran red anastomotica en los pulpejos de los dedos.

Arco palmar pro*u "o! "s la fusi#n de la rama profunda cubital con la terminaci#n de la radial; se encuentra detrs de los tendones del flexor profundo de los dedos y por delante de los inter#seos palmares, y es c#ncavo en sentido proximal. ,iene ramas perforantes, ascendentes y descendentes, las primeras atraviesan los espacios inter#seos y se anastomosa a las metacarpianas dorsales; las segundas se distribuyen en el carpo. Las ultimas son las metacarpianas palmares, una para cada espacio inter#seo. "stas terminan anastomosndose con la arteria digital correspondiente. La intercarpiana del primer espacio es ms voluminosa y llega al pulgar y a la regi#n lateral del ndice. Arco "orsal! 2e forma por la uni#n de las ramas carpianas dorsales radial y ulnar; es delgado y se sit)a a nivel de la primera fila del carpo, profundo a los tendones del extensor de los dedos. "mite tres arterias metacarpianas dorsales arterias inter#seas de la mano!, cada una de las cuales se divide en dos arterias digitales dorsales en la raz de los dedos del segundo al cuarto. 'dems, tiene ramas perforantes que se anastomosan con las metacarpianas palmares.

Las arterias digitales fueron descritas junto con las ramas de los tres arcos arteriales de la mano 4ontinuaci#n de la 'rteria 2ubclavia, una vez alcanzado el borde inferior de la clavcula.

SIS#EMA VENOSO DEL MIEMBRO SUPERIOR

"l drenaje venoso del miembro superior se divide en una red superficial y otra profunda; entre los dos sistemas existen m)ltiples anastomosis que los unen y es importante anotar que la red superficial a menudo presenta muchas variantes. Sistema ,e oso pro*u "o! La relaci#n vena arteria en el miembro superior es dos a uno; la red profunda se anastomosa con la superficial a trav3s de venas que no tienen vlvulas. 2e describen de manera topogrfica as$

Venas de la mano$ hay dos venas metacarpianas por cada arteria, dos arcos venosos superficiales, dos profundos y dos dorsales. Venas del antebrazo! 9ecolectan la sangre proveniente de los arcos palmares y re)nen en dos venas radiales y en dos ulnares que, adems, recogen sangre de las inter#seas, tambi3n en n)mero de dos por cada arteria. Venas del brazo: hay dos venas braquiales, una lateral y otra medial, que terminan en la vena baslica. Vena axilar! acompa:a a la arteria axilar, se encuentra por dentro de 3sta y drena a la subclavia en el v3rtice de la axila; recibe a las braquiales, a la ceflica y en ocasiones a la baslica. 2e acompa:a de ganglios linfticos y recibe tributarias de la torcica lateral y de las venas toracoepigstricas.

Sistema ,e oso super*icial! "stas venas se encuentran en el tejido celular subcutneo o por debajo de 3ste; tambi3n se describen de manera topogrfica$

Venas de las manos! las interdigitales dorsales forman el plexo venoso dorsal inconstante a donde llegan las venas metacarpianas dorsales. Las venas digitales palmares son muy finas, drenan la sangre de la piel y la aponeurosis palmar; estos dos sistemas venas dorsales y palmares se unen por las venas intercapitulares atravesndolas a nivel de la cabeza de los metacarpianos. Venas del antebrazo y el brazo$ los plexos venosos de las manos se re)nen formando tres vas venosas; la ceflica, la intermedia o mediana y la baslica. La primera se contin)a con la ceflica del pulgar sobre la tabaquera anat#mica donde drena la red venosa dorsal; esta vena asciende anterolateral en el antebrazo hasta llegar a la fosa cubital donde recibe a la mediana ceflica, contin)a antero lateralmente en el brazo y pasa por el canal deltopectoral, perfora la fascia clavipectoral y termina en la vena axilar. La vena intermedia es muy variable; asciende desde la palma hasta el codo, donde se puede unir a la ceflica y;o baslica por la mediana ceflica y;o mediana baslica. La vena baslica asciende anteromedialmente en el antebrazo hasta la fosa cubital, donde tambi3n puede recibir la vena intermedia mediana antebraquial!; contin)a ascendiendo medialmente al bceps braquial, perfora la fascia braquial para drenar a la vena braquial o a la axilar.

IMPOR#ANCIA CL.NICA DE LAS VANAS / AR#ERIAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

La fosa del codo es el lugar habitual para extraer muestras, realizar transfusiones de sangre y para inyecciones intravenosas. "sto es debido principalmente al fcil acceso que hay a las venas en este lugar, con respecto a otras partes del cuerpo. 4uando se presenta el patr#n ms com)n de venas superficiales, se escoge la vena mediana del codo para realizar estos procedimientos. "sta vena tambi3n se puede utilizar como lugar de introducci#n de cat3teres cardacos. 6or ser el sitio donde se encuentra el tend#n del bceps, es donde se hace el examen del reflejo del bceps, uno de los reflejos tendinosos que se examinan en la exploraci#n fsica del paciente. "sta prueba se realiza con el miembro relajado, el antebrazo parcialmente pronado y extendido. "l examinador coloca su pulgar sobre el tend#n del bceps y da un golpe con el martillo de reflejos en la base de su u:a. La respuesta normal de este procedimiento consiste en la contracci#n involuntaria del bceps, que causa la flexi#n brusca del codo. "sto confirma la integridad del nervio musculo cutneo y los segmentos medulares 4< y 4=.

(tro aspecto importante es que para medir la presi#n sangunea del paciente, usualmente se coloca el estetoscopio en el lado medial de la fosa cubital por donde discurre la arteria braquial!. ,ambi3n es posible palpar el pulso braquial en esta zona Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos se localizan en las extremidades, prefiri3ndose siempre la extremidad superior a la inferior! Re" ,e osa "orsal "e la ma o!*venas ceflicas y baslica. A te$ra%o!*venas ceflicas y antebraquiales. 0osa a tecu$ital!*vena baslica la de elecci#n!, vena cubital es la de elecci#n para las extracciones de sangre perif3rica, pero no para canalizar una vena, ya que su trayecto es corto! y vena ceflica es difcil de canalizar porque no es recta y >se mueve? bastante!. Bra%o!*venas baslica y ceflica.