Contreras Sandoval, Judith Flores Yupanqui, Jacky Meza Huamn, Alfredo Herrera Trujillo, Luis

Para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferiores es necesario conocer el desarrollo intra y extrauterino: la anteversin femoral al nacimiento, la reduccin progresiva, acompaada de torsin tibial externa hasta alcanzar la marcha adulta (hacia los 10 aos).
La retroversin inicial se va modificando paulatinamente hasta llegar a ser de 25 50 de anteversin en el momento del nacimiento

Durante el segundo y tercer mes, no existe ninguna torsin, en el cuarto parece existir una inclinacin del eje cuellocabeza hacia atrs que puede ir desde 27 a 70 (retro torsin o retroversin).

Los aproximadamente 25 o 50 de anteversin irn reducindose progresivamente durante los primeros aos de la vida, y de forma ms marcada durante el primer y el segundo ao

La torsin es la deformacin experimentada por un hueso largo en crecimiento alrededor de su eje longitudinal alterando el patrn normal de crecimiento en la placa epifisiaria como respuesta a la accin de fuerzas rotacionales transversales. La torsin describe la versin entre +- 2 desviaciones estndar (DS) de la media y se considera anormal y se describe como una deformidad

Segn Tipo: Torsional : Marcha con los pies en rotacin interna (intoeing) o externa (out-toeing) Angular : Genu valgum Genu varum (plano frontal) Segn Topografa: Cadera: Coxa valga coxa vara Rodilla: Genu valgum varum flexum recurvatum Pies: Plano- cavo equino talo

A,

Abduccin y adduccin de la pierna. Abduccin es el movimiento de alejamiento del plano sagital; adduccin es el movimiento hacia el plano sagital

B, Rotacin medial y lateral Rotacin es el movimiento paralelo al plano transverso. Los trminos medial y lateral son preferibles a interno y externo en la descripcin del alineamiento rotacional

Versin es la diferencia angular entre los ejes transversos de los extremos de un hueso largo

Se han considerado diversos factores:

Alineacin fetal Herencia persistente

Los 2 tipos morfolgicos normales del recin nacido (aduccin o abduccin de las caderas) deben desaparecer a las pocas semanas de vida La anteversin y la rotacin tibial interna tienen un carcter hereditario autosmico dominante.

Posturas viciosas mantenidas

a) Durante el sueo b) Hbitos al sentarse en posicin de sastre, sastre invertido u otros que pudieran alterar la evolucin normal

Durante el sueo Decbito prono con rotacin interna de los pies: Puede provocar rotacin interna de las caderas, torsin tibial interna, genu varo, pie equino y metatarso varo. Decbito prono con rotacin externa de los pies: Puede ocasionar rotacin externa de las rodillas, pie valgo o equino. Decbito prono con rotacin neutra de los pies: Puede llevar al pie tarso equino. La posicin en rana: Puede producir rotacin externa de las caderas o rodillas, valgo o abduccin de los pies

b) Hbitos al sentarse en posicin de sastre, sastre invertido u otros que pudieran alterar la evolucin normal. o Desequilibrio muscular por hipotona o hipertona, espasticidad, parlisis, traumas, rigideces o fibrosis musculares. o Laxitud de las cpsulas, tejidos, aponeurosis y tendones, producidos por diferentes entidades. o Afecciones metablicas que alteran la resistencia o la adaptacin del tejido seo. o Alteraciones de las epfisis producidas por patologas que afectan su desarrollo normal

ngulo de progresin del pie (APP): Observando caminar al nio, se determina el ngulo entre el eje del pie y la lnea de progresin en el piso, se expresa con signo negativo o positivo, y son anormales cifras mayores de + 20 para la torsin externa y de - 5 para la torsin interna (promedio de 10).

Las torsiones se presentan en un extremo seo o en ambos, y pueden ser internos o externas, en el mismo sentido (aditivas), o en sentido inverso (compensadoras). ngulo muslo pie (AMP): ngulo de rotacin de las

caderas (ARC):
En decbito prono con las rodillas en 90 y la pelvis nivelada, se permite la miembro explorado caer hacia afuera para la rotacin interna, o adentro para la rotacin externa, denota el ngulo entre la vertical y el eje tibial En decbito prono con flexin de 90 de la rodilla y el tobillo. Se establece que el ngulo entre los ejes del muslo y el pie normalmente es de 10 a 30; si es menor, hay rotacin interna de la tibia, y si es mayor, hay rotacin externa

La mayora de las alteraciones torsionales y angulares son temporales y mejoran espontneamente, siendo la expresin ms evidente la desviacin interna o externa de los pies.
Las Posturas Anormales Mantenidas Durante El Desarrollo Intra O Extrauterino Pueden Provocar Alteraciones En Las Extremidades Inferiores La posicin intrauterina incorrecta es un factor importante como causa de deformidades, que se ver mantenido o incrementado con las posiciones incorrectas durante el sueo, posturas sentadas o posicin de llevar al nio en brazos De todas formas, la mayora de lactantes y nios normales se mueven constantemente y no Mantienen una posicin incorrecta el suficiente tiempo para que se convierta en una causa determinante de la torsin o defecto angular.

Coxa vara es una deformidad de la cadera, por lo que el ngulo entre la cabeza y el eje del fmur se reduce a menos de 120 grados. Esto resulta en la pierna que se acortaron, y por lo tanto se produce una cojeraSe caracteriza por una disminucin del ngulo
crvico diafisreo y acortamiento del fmur.

congnita

De fcil diagnostico clnico pero difcil tratamiento por lo que conlleva a operaciones correctoras. Se manifiesta despus del nacimiento, por lo general, cuando el nio comienza a caminar Se caracteriza por cojera indolora y escoliosis cuando la afeccin es de un solo lado, y por hper lordosis lumbar y marcha de pato si es de ambos lados. resultado de una lesin como una fractura u otro evento traumtico en la cadera

causas

De desarrollo

adquirida

sntomas:

El Trocnter se encuentra ms elevado de lo normal de su posicin. Hay insuficiencia muscular de los abductores Acortamiento de las piernas Fatiga rpida Limitacin de la Abduccin Limitacin de la Rotacin ( sobre todo de la rotacin interna )

diagnostico:
El diagnstico es fundamentalmente Radiolgico Los signos clnicos incluyen que, el paciente puede tener un corto lmite de la marcha o en casos graves, una marcha de Trendelenburg

Evaluacin:
Nio en decbito dorsal ( boca arriba ) desnudo y tranquilo sobre una camilla firme. Signo de Ortolani o hper laxitud de la cpsula articular de la cadera y de los ligamentos que la refuerzan. Signo de entrada y de salida o de Barlow

es una deformidad de la cadera en el que el ngulo formado entre la cabeza y cuello del fmur y su difisis (la parte larga del hueso) est aumentado, usualmente por encima de 135 grados, con o sin la tendencia a la extrusin de la articulacin

Cuando hablamos de torsin femoral, nos referimos a la relacin que existe entre el eje que pasa por la cabeza y el cuello del fmur con respecto al eje que atraviesa los cndilos femorales (eje transcondleo).

Torsin femoral externa

Es poco frecuente, se da por mala alineacin del fmur, pero ocurre. Se presenta en nios pequeos por la postura que adopta al dormir. La marcha lo realiza con las puntas de los pies hacia fuera

Torsin femoral interna

la placa epifisiaria es sometida a torsin transversal provocando la torsin de la difisis Se ve generalmente en grupo de nios de 3 a 5 aos y es ms comn en nias. Ocurre cuando el nio se sienta en posicin de W La marcha lo realiza con pies y rodillas desviadas hacia adentro. Acompaado de torsin tibial interna y compensado por torsin tibial externa y pie plano valgo

Mtodos clnicos para medir la torsin femoral:

Test de Staheli (1980)

Test de Ryder (1992)

Estn relacionados con la laxitud de los ligamentos laterales de la rodilla y se manifiestan por una alteracin postural de las rodillas en el plano frontal (Genu valgum/Genu varum).

Alteraciones angulares

Las piernas en X se producen como continuacin de una correccin excesiva del genu varo. Se observa hacia los 3 aos, pero se corrige espontneamente antes de los 7-8 aos; si persiste es rara la correccin espontnea
Cuando el genu valgo supera los 15 o es asimtrico, o el nio es bajo de estatura, debe sospecharse una anomala del crecimiento, por lo que deberan solicitarse radiografas apropiadas.

Las piernas arqueadas en O con afectacin fmoro tibial de grado medio o moderado, que se pone en evidencia con el inicio de la marcha, mejoran espontneamente antes de los 3 aos
La marcha es basculante y con la desviacin de la punta del pie hacia adentro, que se debe a la torsin tibial interna acompaante y pronacin de los pies.

Genu valgum (X) sobrecarga sobre el compartimiento externo. Genu varum (O) sobrecarga sobre el compartimiento interno
Componente Cadera Rodilla Pie
Tibial posterior Tibial anterior Trceps sural Ext. comn ortejos

VALGO

Glteo mayor Pata de ganso Glteo mediano Semimembranoso Pelvitrocantreos Poplteo Cudriceps - VI

VARO

Glteo mayor Tensor fascia lata Glteo mediano (TFL) Aductores Biceps crural Cuadrceps - VE

Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Trceps sural Ext. comn ortejos

La torsin tibial puede ser interna o externa, siendo la 1 la ms frecuente y tiene generalmente una correccin espontnea. Se caracterizan por marcha con los pies hacia adentro o hacia fuera respectivamente.

 Se refiere a la tibia internamente rotada con respecto al peron. Como consecuencia, el malolo externo se observa adelantado con respecto al interno. A menudo pasa inadvertida hasta que se inicia la marcha, siendo ms evidente entre 12-36 meses, desviando la punta de los pies hacia adentro y piernas en arco

 Cuando la tibia de encuentra desviada hacia fuera, se habla de torsin tibial externa.

Suele ser una deformidad adquirida, secundaria a la contractura de la cintilla ilio-tibial, aunque ocurre en ocasiones como deformidad congnita.

La tibia vara idioptica es la causa patolgica ms frecuente de la deformidad progresiva en genu varo. Es una alteracin del crecimiento en el lado interno de la epfisis proximal de la tibia.

Las discrepancias de la longitud del fmur, la tibia o ambos son frecuentes y el diagnstico diferencial es extenso y mltiple las modalidades teraputicas. Las discrepancias (trmino que define con ms precisin y especificidad) de la longitud del fmur, la tibia o ambos son frecuentes y las causas ms importantes son:

Causas:
congnitas Deficiencia local femoral proximal, coxa vara. Hemiatrofa-hemihipertro fa. Neurofibromatosis. Del desarrollo Luxacin del desarrollo de la cadera (o mal llamada luxacin congnita de la cadera.) Enfermedad de Legg-Calv-Perthes.

neuromusculares
Poliomielitis. Parlisis cerebral (hemiplejia). Post-inyeccin. Traumatismos Lesin de la fisis con cierre prematuro. Hipercrecimiento postfractura. Defecto de la consolidacin de fracturas.

infecciones
Osteomielitis pigena con lesin de la fisis. Artritis sptica.

Tumorales o displasias Destruccin de la fisis. Lesin de la fisis por radiacin.

Alrededor del 65% del crecimiento de la totalidad de la extremidad inferior corresponde a los alrededores de la rodilla (el 38% a la epfisis femoral distal y el 27% restante a la epfisis tibial proximal); por tanto, es en esa zona donde con mayor frecuencia puede alterarse el crecimiento

Los mtodos clnicos disponibles son menos precisos que los radiolgicos. La medicin ms utilizada es la distancia entre la espina iliaca ntero-superior y el maleolo interno (pues reduce el error secundario a la oblicuidad plvica Tambin, es posible medir la longitud de la extremidad, nivelando la pelvis, colocando bloques de distinto grosor debajo del pie afectado; el grosor de sus bloques indicar la magnitud de la discrepancia.

Las discrepancias inferiores a 2 cm son aceptables y pueden no tratarse, pues no afectan demasiado a la marcha, o puede ponerse un realce en el calzado para mejorar la misma y sobre todo si crea molestias lumbosacras o escoliosis funcional compensadora (aunque existen controversias, parece ser que nunca una escoliosis funcional se vuelve estructural). En el resto, se imponen los tratamientos quirrgicos: Acortamiento de la extremidad ms larga. Las discrepancias entre 2-5 cm se tratan mediante epifisiodesis (cierre fisario quirrgico) o con grapas sobre la lmina epifisaria. Alargamiento de la extremidad ms corta. Las discrepancias superiores a 5 cm se tratan con esta tcnica. A veces, es necesario establecer una combinacin de ambas.