Infecciones genitales

Muestras Genitales Femeninas

Estudio Microbiolgico

Dra. Blanca M. Campostrini Prof. Titular Ctedra de Ginecologa A. UNLP Jefa de Servicio de Ginecologa HIGA Gral San Martn La Plata

INTRODUCCION
Las infecciones genitales estn causadas por una variedad de microorganismos que incluyen bacterias, virus, hongos y parsitos. Algunos microorganismos son exgenos y otros forman parte de la flora normal genital y en determinadas condiciones del huesped o por factores externos, producen la infeccin. Factores que pueden influir en el desarrollo de infeccin: Actividad sexual Promiscuidad Anticonceptivos utilizados Embarazo, parto, manipulaciones ginecolgicas

Muchas de estas infecciones son de transmisin sexual, causando en el mundo un impacto muy importante tanto mdico como social.

TRACTO GENITAL FEMENINO

CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES GENITALES FEMENINAS

ULCERAS Sfilis Chancro blando Linfogranuloma venreo Granuloma inguinal Verrugas Herpes Condiloma acuminado Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Calymmatobacterium granulomatis Molluscum contagiosum Virus herpes simplex Virus papiloma (HPV)

EXUDADOS Vaginitis
Vaginosis bacteriana Cervicitis

Candida sp Trichomonas vaginalis Complejo GAMM Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae

FLORA BACTERIANA NORMAL

MICROORGANISMO
Lactobacilos / difteroides Staphylococcus aureus Estafilococo coag negativa Estreptococos Escherichia coli Proteus sp Gardnerella vaginalis Ureaplasma urealyticum Bacteroides grupo fragilis

PREVALENCIA (%)
60 2 50 25 20 5 45 70 11

Clostridium sp
Veillonella sp Candida sp

5
15 12

FLORA BACTERIANA NORMAL

IMPORTANCIA DEL LACTOBACILLUS Forma microecosistemas que previenen de la colonizacin con patgenos por 3 mecanismos: Produccn de perxido de hidrgeno. El producto de fermentacin de la glucosa es cido lactico, lo que genera un pH vaginal cido. Compiten por los sitios de ahesin de las clulas epiteliales.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Preparacin del paciente

Toma de muestra Caractersticas macroscpicas de la secrecin

pH
Test de aminas Examen en fresco

Coloracin de Gram
Cultivo

PREPARACIN DEL PACIENTE

Suspender todo tratamiento antibitico (oral, cremas u vulos) 72 hs. antes de la toma de la muestra, salvo expresa indicacin mdica. La paciente debe concurrir al laboratorio con 72 hs de abstinencia sexual. Antes de concurrir al laboratorio realizar una meticulosa higiene vulvar (externa) de adelante hacia atrs, nunca en sentido inverso. Enjuagar con abundante agua y secar con gasa estril. No realizar ducha vaginal desde la noche anterior. No utilizar desodorantes, cremas vaginales ni talco. Programar la realizacin del estudio en fechas alejadas del periodo menstrual, salvo expresa indicacin medica. Pacientes embarazadas: Si se solicita slo cultivo de flujo vaginal, se recolectar la muestra a ciegas, sin colocar espculo. La paciente debe seguir las instrucciones detalladas previamente.

TOMA DE MUESTRA
Nias: siempre recolectar la muestra con un adulto presente. Embarazadas: recolectar muestra sin espculo. Colocar a la paciente en posicin ginecolgica Abrir suavemente los labios para visualizar el orificio vaginal. Tomar una muestra con hisopo y realizar un extendido.

Tomar otra muestra con otro hisopo estril y colocarla en el tubo con solucin fisiolgica.
Tomar una tercera muestra con otro hisopo y colocarlo en el tubo con medio de transporte.

TOMA DE MUESTRA
Fondo de saco vaginal: Colocar a la paciente en posicin ginecolgica Introducir el espculo y rotarlo 90 de su posicin vertical original, abrirlo de modo de poder visualizar el cuello. Introducir un hisopo hasta llegar al fondo de saco posterior y efectuar un extendido. Tomar otra muestra de fondo de saco que se coloca en un tubo conteniendo aproximadamente 1 ml de solucin fisiolgica estril para observacin en fresco. Tomar una tercera muestra y colocar el hisopo en el tubo con medio de transporte. Tomar muestra con otro hisopo y medir el pH Tomar muestra con otro hisopo, sumergirlo en una gota de OHK sobre un portaobjetos y evaluar produccin aminas (olor a pescado o fishy odor).

TOMA DE MUESTRA

TOMA DE MUESTRA
Canal endocervical: Despus de tomar la muestra vaginal, limpiar el exocrvix con gasa hasta eliminar el exceso de flujo vaginal Introducir un hisopo en el canal endocervical, rotando en ambas direcciones, para favorecer la secrecin de glndulas y criptas donde se alojan fundamentalmente los microorganismos que interesa recuperar. Efectuar un extendido.

Repetir la operacin con otro hisopo e introducirlo en el tubo con medio de transporte.
Para bsqueda de Mycoplasma y Chlamydia, recolectar la muestra de endocrvix y colocarla en los medios de trasnporte especficos.

ANAMNESIS
Realiz la preparacin segn instrucciones SI NO Paciente embarazada SI NO Tiene antecedentes de infecciones previas SI NO Se realiz este estudio previamente SI NO Control post-tratamiento SI NO Est o estuvo con tratamiento antibitico: SI NO Cul: Fecha que suspendi: Sntomas: Ardor SI NO Picazn SI NO Flujo abundante SI NO Mtodo anticonceptivo: DIU Anticonceptivos orales Preservativo Diafragma OTRO.. Color del flujo: Blanquecino Rosado Amarillento Amarronado Aspecto del flujo: Leche cortada Filante Grumoso Lquido homogneo pH: Test de Hidrxido de potasio:

CANDIDIASIS: EPIDEMIOLOGIA
La vulvovaginitis candidisica representa 1/3 del total de las vaginitis. La presencia de levaduras en bajas concentraciones en mujeres asintomticas es considerada flora normal. Este microorganismo ha sido hallado en aproximadamente el 25% de las mujeres asintomticas. Condiciones que alteran la flora vaginal normal: Terapia estrognica Anticonceptivos orales Embarazo Diabetes Adrministracin de corticoides

Alteraciones del estado inmunitario

Administracin de antibiticos

CANDIDIASIS: PRESENTACION CLINICA

Prurito vulvovaginal. Escoriacin eritematosa de los labios. Flujo fino, adherente y con aspecto de leche cuajada. Disuria

CANDIDIASIS: DIAGNSTICO
1. Flujo blanco heterogneo
2. pH < 4.5 3. Test de aminas: negativo 4. Presencia de elementos levaduriformes en examen en fresco y/o coloracin de Gram 5. Cultivo si la microscopa es negativa 6. No se realiza prueba de sensibilidad de rutina.

Responde al tratamiento con imidazlicos (fluconazol).

EXAMEN DIRECTO

EXAMEN EN FRESCO Sensibilidad : 77 % Especificidad : 100 %

COLORACION DE GRAM Sensibilidad : 69 % Especificidad: 100 %

TRICOMONIASIS: EPIDEMIOLOGIA
La infeccin por Trichomonas vaginalis es una Enfermedad de Transmisin Sexual. La incidencia es muy variable. Se la ha asociado con partos pretrmino y bajo peso al nacer. La infeccin ms frecuente es vaginitis ya que afecta las clulas del epitelio escamoso del tracto genital. Suele haber coinfeccin con N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Es un protozoario flagelado anaerobio con forma de pera.

TRICOMONIASIS: PRESENTACION CLINICA

Dolor vulvovaginal. Leucorrea vaginal amarillenta, ftida y espumosa. Disuria Crvix friable eritematoso: con reas moteadas de exudacin (patognomnico de infeccin por T. vaginalis).

TRICHOMONIASIS: DIAGNSTICO

1. Flujo amarillento, ftido y espumoso. 2. pH > 4.5 3. Test de aminas: habitualmente positivo 4. Presencia de parsitos flagelados con movilidad espasmdica en examen en fresco. 5. Cultivo: se realiza en pacientes con sintomatologa

compatible, examen en fresco negativo y presencia

de reaccin inflamatoria.

Trichomoniasis Sensibilidad de los Mtodos Diagnsticos

Examen en fresco Giemsa Gram Fluorescencia Hibridizacin de DNA Cultivo vaginal

52 a 80% 35 a 60% <1% 69 a 90% 86 a 93% 85 a 98%

LIMITACIONES DEL EXAMEN EN FRESCO

El examen en fresco es positivo cuando la muestra contiene ms de 1000 protozoarios/ml de contenido vaginal. Es sumamente importante la observacin rpida para evitar la prdida de movilidad.

Nunca refrigerar la muestra

VAGINOSIS BACTERIANA: EPIDEMIOLOGIA

Su prevalencia oscila entre el 20 y 30%. La presencia de Gardnerella vaginalis en bajas concentraciones en mujeres asintomticas es considerada flora normal. Se encuentra entre el 20 y 40% de las mujeres asintomticas. Est relacionada con: Partos prematuros Infecciones obsttricas Ruptura prematura de membrana Abortos Endometritis postparto

Enfermedad inflamatoria plvica

VAGINOSIS BACTERIANA: FISIOPATOLOGIA

Se observa un desplazamiento de la flora vaginal habitual que es reemplazada por el complejo GAMM

VAGINOSIS BACTERIANA: PRESENTACION CLINICA

Flujo abundante homogneo, maloliente. No se observa inflamacin.

El 50% de las mujeres son asintomticas.

VAGINOSIS BACTERIANA: DIAGNSTICO

1. 2. 3. 4. Flujo abundante, homogneo, maloliente. pH > 4.5 Test de aminas: positivo Presencia de clue cells y ausencia de reaccin inflamatoria en examen en fresco. 5. Coloracin de Gram: ausencia de bacilos gram positivos, presencia de cocobacilos gram negativos, pudiendo estar acompaados por bacilos gram negativos curvos. 6. Cultivo: no ayuda al diagnstico. 7. No se realiza prueba de sensibilidad. Responde al tratamiento con metronidazol y clindamicina.

EVALUACION DE LOS CRITERIOS DE AMSEL PARA DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA

CRITERIO Flujo homogneo pH >4,5 Test de aminas positivo Clue cells

SENSIBILIDAD 52% 62% 98% 98%

ESPECIFICIDAD 71% 92% 84% 94%

Deben cumplise 3 de los 4 criterios.

COLORACION DE GRAM DE CONTENIDO VAGINAL (score de Nugent)

Score 0

Score 10

SCORE DE NUGENT

MORFOTIPOS 0 1

SCORE 2 3 4

Lactobacillus spp
GV y Bacteroides spp Bacilos G - curvos

>30
0 0

5-30 1-4
<1 1-4 1-4 5->30

<1
5-30 -

0
>30 -

Sugestivo de vaginosis bacteriana: score 7

VAGINOSIS BACTERIANA: CONCLUSION

Un diagnstico rpido y eficiente de vaginosis bacteriana se puede efectuar mediante la utilizacin de los criterios clnicos de Amsel y/ los criterios microscpicos, usando el mtodo estandardizado propuesto por Nugent. El cultivo no es til como criterio diagnstico.

Infecciones vaginales: Diagnstico diferencial

Criterio Diagnstico Ph Descarga Vaginosis bacteriana 3,8 4,2 >4,5 Blanca homognea, gris,adherente positivo flujo mal olor ardor Flora Clue cells, lactobacilar escasos clulas leucocitos epiteliales ninguno Normal Vaginitis por trichomonas >4,5 amarilla, verdosa aumentada +/flujo, mal olor ardor, picazn disuria trichomonas, leucocitos (> de 10 x cpo) Vaginitis por candida <4,5 blanca, leche cortada aumentada flujo, ardor picazn levaduras pseudomicelios

fishy odor Sintomas

Microscopa

Streptococcus agalactiae (grupo B)

Forma parte de la flora normal del intestino, desde donde coloniza el tracto genital. Se recupera en el 15 a 20% de las mujeres. Es causa importante de: Infecciones durante el embarazo y puerperio: corioamnionitis, endometritis postparto, infeccin urinaria, infeccin de herida quirrgica-postcesrea. En el neonato produce neumona, sepsis o meningitis. La frecuencia de portacin en mujeres embarazadas oscila ente el 5 y 35%. La tasa de transmisin vertical es del 50% y de stos recin nacidos colonizados, el 1-2% desarrollan infeccin clnica (3 nacidos vivos).

La mortalidad neonatal es cercana al 10% (0,2-0,5 nacidos vivos).

BUSQUEDA DE PORTACION DE ESTREPTOCOCO GRUPO B

Se toma muestra de introito vaginal (sin utilizar espculo) y muestra
anorectal. El momento apropiado es entre la semana 35 a 37 de embarazo. El mtodo de screening tiene un valor predictivo positivo y negativo del 85 y 97% respectivamente. Se obtiene un aumento en la recuperacin de EGB entre 5 a 25% cuando se utilizan las dos muestras clnicas simultneas. El uso de medios selectivos para el cultivo aumenta la recuperacin en un 50%.

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE LA INFECCION NEONATAL POR EGB

Factores de riesgo: Nacimientos previos con infeccin invasiva EGB Bacteriura por EGB en embarazo Parto < de 37 semanas NO Tomar hisopado rectal y vaginal para cultivo de EGB en la semana 35-37 de gestacin EGB Si el cultivo no se efectu o no se conoce el resultado. SI Dar penicilina intraparto

Cultivo +

Dar penicilina intraparto

Factores de riesgo: Fiebre intraparto Ruptura prematura de membranas NO No necesita profilaxis intraparto

SI
Dar penicilina intraparto

OTROS AGENTES PATOGENOS

Lysteria monocytogenes
Puede colonizar el tracto genital femenino y ser el responsable de abortos a repeticin y de infeccin perinatal sistmica. Para bsqueda de portacin, se realiza cultivo de flujo vaginal y se utilzan medios selectivos. Se ha asociado la infeccin a mujeres portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU). Puede tratarse de una infeccin superficial, pero con potencial colonizacin uterina y diseminacin ulterior (EPI y peritonitis). Diagnstico: coloracin de Gram del biofilm adherido al cuerpo del DIU. Se observan bacilos gram positivos ramificados caractersticos. S. aureus forma parte de la flora habitual vaginal. En determindas condiciones produce toxina que desencadena el sndrome de shock txico (utilizacin de tampones) Es una enfermedad sistmica poco comn, con una tasa de mortalidad del 5-10 %

Actynomices spp.

Staphylococcus aureus toxignico

VULVOVAGINITIS EN NIAS
Presentacin clnica: VULVITIS (infeccin de mucosa vulvar sin compromiso vaginal) VAGINITIS (presencia de flujo sin compromiso de vulva) VULVOVAGINITIS (compromiso de mucosa vulvar y vaginal) Se toma muestra de introito vaginal (sin utilizar espculo) Clasificacin Inespecfica (flora endgena) Especfica (flora exgena) Higiene inadecuada Inf. respiratoria Oxiuriasis Inf. gastrointestinales Cuerpo extrao Inf. drmicas ETS Etiologa: Haemophilus influenzae Shigella sp u otras enterobacterias Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Candida spp Trichomonas vaginalis Neisseria gonorrhoeae Abuso sexual Chlamidia trachomatis

CERVICITIS
Microorganismos ms frecuentes * Chlamydia trachomatis * Neisseria gonorrhoeae Menos frecuentes: Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Actinomyces spp Micobacterias Bacterias asociasdas con VB Complicaciones Aumenta la susceptibilidad de contraer HIV Ascenso de la infeccin al tracto genital superior causando ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

muchas gracias!!!