Sunteți pe pagina 1din 226

INTRODUCERE N SEMIOLOGIA MEDICAL

Definiie
Semiologia (gr, semeion = semn; logos = tiin) este disciplina clinic care se ocup cu studiul : simptomelor i semnelor de boal; tehnicilor de examinare clinic i paraclinic.

DISCIPLINE PRECLINICE (anatomie, fiziologie, genetic, histologie, morfopatologie, fiziopatologie etc)

SEMIOLOGIE MEDICALA

DISCIPLINE CLINICE (pneumologie, cardiologie, gastro-enterologie, nefrologie, endocrinologie etc)

Concepte semiologice fundamentale


Sntate Boal & diagnostic Simptom Semn Sindrom Raionament clinic

1.Conform OMS, sntatea nu poate fi definit n mod negativ (ca absen a bolii sau infirmitii), ci pozitiv, ca stare complet de bine general, fizic, psihic i social.

Sntatea este bunul cel mai de pre pe care omul l apreciaz cnd nu-l mai are

(Prof. Th. Burghele)

2. Boala = antonimul sntii (definiie negativ). Boli fizice (somatice): medicale (medicina intern si subspecialitile ei, neurologia, endocrinologia etc) sau chirurgicale (chirurgia general, ortopedia, neurochirurgia etc) Boli psihice: psihiatria Boli sociale (srcia, discriminarea rasial, religioas sau sexual etc) care depesc domeniul medicinii, dar care interrelaioneaz ntotdeauna cu cele 2 categorii anterioare.

Mai pragmatic, boala = stare a unui grup de indivizi care prezint caracteristici specifice prin care difer de normalitate ntr-un mod biologic dezavantajos.

Dei nu exist boli, ci bolnavi, practica dovedete c exist grupuri de pacieni care prezint caractere patologice comune. A aprut ca atare conceptul de diagnostic ca denumire / simbol verbal pentru aceste grupuri de pacieni. Diagnosticul = mijloc de comunicare n lumea medical. De aceea diagnosticul trebuie s se conformeze normelor internaionale (cuprinse astzi n International Classification of Diseases ediia 10 (ICD-10) adoptat de toate rile membre OMS n 1994).

La modul ideal, denumirea unei boli trebuie s fie ct mai succint i descriptiv posibil.

Semiologia nu presupune numai identificarea i descrierea diverselor manifestri de boal, nu este o simpl arhivistic medical, ci implic interpretarea acestor manifestri n contextul cauzelor (etiologiei) mecanismelor de producere (patogeniei) leziunilor aprute (morfopatologiei) modificrilor funcionale determinate de boal (fiziopatologiei).

Bolile pot fi definite, n consecin, pe baza unor caracteristici diferite: Etiologic (ex: bolile infecioase) Morfologic (ex: stenoza mitral n care nu exist o singur etiologie, dar n care poate fi identificat o leziune morfopatogic) Fiziopatologic (ex: BPOC n care nu exist o unic etiologie, iar morfopatologia e nespecific, bronho-obstrucia neremisiv constituind elementul definitoriu) Sindromatic (ex: sindromul picioarelor nelinitite n care nu poate fi identificat o cauz, tulburri morfopatologice sau fiziopatologice specifice).

Cele 4 tipuri de definire a bolilor reprezint de fapt 4 trepte de cunoatere, n care diagnosticul etiologic reprezint treapta superioar, iar cel clinic (sindromatic), treapta inferioar.

Diagnosticele eponimice (gr., epo = pe, onuma = nume, cel al crui nume denumete ceva), dei valoroase din punct de vedere istoric, tind s fie abandonate i nlocuite cu altele, aflate n acord cu nivelul actual de cunoatere n medicin. Ex: Boala Bouillaud vs reumatism articular acut Boala Basedow vs hipertiroidie.

3. Simptomul = o trire subiectiv provocat de boal i colorat de experiena anterioar a pacientului.

Boli ale mai multor organe i sisteme se pot manifesta printr-un acelai simptom, dup cum o aceeai boal se poate manifesta prin simptome diferite n funcie de particularitile organismului afectat.

Fiind subiectiv, simptomul se afl sub influena a trei categorii de factori: factori care in de bolnav factori care in de mediul medical factori care in de personalul medical.

Factorii care in de bolnav: Cultura de origine: simptome i semne ruinoase dpdv social / religios; Nivelul de instrucie: pacienii cu un grad sczut de instrucie ntmpin greuti n a-i exprima i descrie suferina cu acuratee; Interesele paramedicale (concediu medical, pensionare etc).

Factori care in de mediul medical : mediu intimidant, n care pacientul ptrunde de cele mai multe ori speriat i adesea nencreztor, obligat de boal s-i dezvluie intimitatea n faa unor oameni cel mai adesea necunoscui, mbrcai ntr-o uniform, ncadrai ntr-o ierarhie proprie i nzestrai cu limbajul, tiina i puterea de decizie care lui i lipsesc.

Factori care in de personalul medical: Capacitatea medicului de a stabili relaii interumane; Modul particular n care i face simit compasiunea fa de impasul semenului su; Rbdarea; Puterea sa de a trece peste propriile reacii emoionale negative fa de un pacient sau altul.

Prin conlucrarea acestor factori iau natere diverse atitudini ale pacienilor fa de propria boal : unii fac efortul de a se autoconvinge c boala nu exist sau nu e grav; alii elaboreaz strategii complicate de aprare pentru a ndeprta atenia de la adevratele probleme; alii caut s atrag atenia prin boal pentru a iei dintr-o situaie stressant emoional; alii simuleaz boala pentru a ctiga anumite avantaje cum ar fi concediul medical sau pensionarea amd.

De aceea examinatorul, n baza cunotinelor sale teoretice, dar mai ales a experienei practice, trebuie s discearn adevrata valoare a fiecrui simptom.

Tehnica semiologic prin care se evideniaz simptomele, modul lor de debut i de evoluie i prin care se precizeaz importana lor diagnostic se numete anamnez ( gr, anamnesis = aducere aminte) i const practic n dialogul dintre examinator i pacient axat pe problematica bolii.

n acest dialog bolnavul este lsat s-i descrie liber suferina, iar examinatorul intervine cu ntrebri intite pentru a detalia aspectele care i se par neclare n relatare. De aceea anamneza se mai numete i interogatoriu sau interviu.

Anamneza conine 6 capitole: Datele personale (paaportale) ale pacientului Motivele consultaiei / internrii (MC/MI) Istoricul bolii Antecedentele personale patologice (APP) Antecedentele heredo colaterale (APHC) Condiiile de via i munc

Indiferent de specialitate, procedura efectuat cel mai frecvent de un medic este anamneza (>200 000 de ori n carier)!

Anamneza, ca interaciune verbal i non-verbal constituie coloana vertebral a relaiei medic pacient!

Cea mai frecvent nemulumire a pacientului nu este cea c medicul meu nu tie medicin, ci aceea c medicul meu nu m ascult!

4. Semnul, spre deosebire de simptom, este o manifestare a bolii care poate fi constatat n mod obiectiv de ctre examinator.

Fiind obiectiv, semnul este ntotdeauna reproductibil (constatat i de ali examinatori prin practicarea acelorai metode de examinare).

Simptomul aparine simurilor, iar semnul aparine raionamentului (Prof. C. C. Dimitriu)

n funcie de metoda de examinare, semnele pot fi: 1. Clinice 2. Paraclinice.

1. Semnele clinice pot fi obinute prin examenul fizic al pacientului, bazat pe patru tehnici fundamentale: Inspecia Palparea Percuia Ascultaia.

Inspecia = examinarea vizual a pacientului.

Este prima si cea mai simpl metod obiectiv de investigaie semiologic, dar de o mare valoare diagnostic.

Inspecia necesit luminozitate corespunztoare (de preferat lumina natural); trebuie s in cont de pudoarea pacientului, dar fr s neglijeze nici o regiune a corpului (explicnd necesitatea examenului); se ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen i membrele inferioare; trebuie efectuat n poziie static (n clino- i ortostatism) i apoi n micare.

" Problema medicilor nu este aceea c nu tiu destul, ci c nu observ ndeajuns. (D. Corrigan)

Palparea = examinarea pacientului prin intermediul simului tactil al minilor.

Toate modificrile decelate vor fi descrise sub aspectul: Localizrii n funcie de regiunile topografice ale corpului Orientrii spaiale Mrimii Formei Conturului Consistenei Sensibilitii spontane sau la palpare Mobilitii.

Percuia (din lat, percultio = a izbi, a lovi) = examinarea pacientului prin simul auditiv, n urma lovirii ritmice a unor arii corporale.

Percuia digito-digital: degetul mijlociu al minii drepte lovete ca un ciocnel degetul mijlociu al minii stngi, care este aplicat pe suprafaa zonei cercetate.

Percuia produce un sunet cu Intensitate Tonalitate Timbru caracteristice, n funcie de prezena sau absena aerului n zona percutat.

Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau organe fr coninut aerian (masa muscular, ficat, splin) sau de un proces patologic dens (colecie de lichid, tumor). Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, produs de scderea coninutului aerian fa de anatomia normal (lichid n cantitate mic n cavitatea pleural).

Sonoritatea = sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor (sunet de referin), fiind produs de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul = o varietate de sonoritate mai intens, muzical, produs coninutul aerian al unor spaii nchise, cu perei regulai, cum ar fi stomacul i intestinele (fiziologic) sau cavernele pulmonare (patologic). Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i e dat de prezena unei cantiti crescute de aer n organe normal sonore (ex: emfizemul pulmonar)

Ascultaia = examinarea fenomenelor acustice determinate de vibraiile spontane care se produc n interiorul toracelui, abdomenului sau vaselor.

Primul stetoscop (din gr, stethos = piept, skopos = observator) al lui Laennec

Pn in sec. XIX medicii erau nevoii s foloseasc chiar i simul gustativ: diabetul zaharat era deosebit de cel insipid (ambele caracterizate prin poliurie si polidipsie) pe baza gustului urinii!

2.Semnele paraclinice: Biologice (de laborator): examinarea compoziiei diverselor lichide biologice. Funcionale: examinarea performanelor diverselor aparate i sisteme. Imagistice: examinarea imaginii diverselor organe, sisteme i aparate i a rapoartelor dintre ele Morfologice: examinarea produselor de biopsie.

Fiecare simptom i semn prezint anumite caractere semiologice pe care anamneza, examenul fizic i respectiv interpretarea examenelor paraclinice trebuie s le precizeze. Ex: Durerea are un sediu, o iradiere, un orar de apariie, o durat, o intensitate, anumii factori care o exacerbeaz sau o amelioreaz etc Icterul are o intensitate, se asociaz / nu cu prurit, scaune acolurice i urin hipercrom etc Opacitatea pulmonar identificat Rx are un sediu, anumite limite, o intensitate etc

5. Sindromul (gr, syn = mpreun; dromos = alergare, curs) = grupare de simptome i semne legate ntre ele printr-o particularitate structural sau funcional.

Conceptul de sindrom este util deoarece simptomele i semnele pot avea cauze multiple diverse boli ale unor diverse organe se pot manifesta prin simptome i / sau semne foarte asemntoare. Asocierea simptomelor i semnelor prezente concomitent restrnge aria suspiciunii diagnostice i direcioneaz investigaiile, scurtnd timpul pn la instituirea tratamentului adecvat.

Conceptul de sindrom nu se suprapune peste cel de boal: Sindromul poate fi prezent n cadrul mai multor boli O boal se poate manifesta printr-unul sau mai multe sindroame n stadiile incipiente, boala poate s nu produc simptome sau semne decelabile prin tehnicile clinice i paraclinice existente (stadiul preclinic sau asimptomatic al bolii).

6.Raionamentul clinic = procesul complex prin care medicul evideniaz, analizeaz i sintetizeaz simptomele, semnele i sindroamele n vederea formulrii diagnosticului i schemei terapeutice adecvate.

n scop didactic, raionamentul clinic poate fi modelat sub forma succesiunii a 5 etape fundamentale :

I.

Examenul clinic care const n anamnez i examenul fizic al pacientului. Acesta este repetat la fiecare vizit a pacientului, iar rezultatele sale sunt consemnate fr ntrziere n foaia de observaie clinic / fia medical de ambulatoriu.

II.

Efectuarea selectiv, n conformitate cu datele furnizate de examenul clinic, a investigaiilor paraclinice. Acestea vor fi repetate i completate cu alte investigaii n funcie de noile date clinice furnizate de evoluia bolnavului.

Investigaiile paraclinice sunt grupate n 2 categorii: De rutin = care sunt indicate oricrui pacient (ex: HL, VSH, glicemia, ureea, creatinina, TGP, TGO, Rx toracic standard, ECG) De elecie = care sunt indicate numai n funcie de simptomele i semnele clinice prezentate de pacient.

III. Asocierea simptomelor, semnelor i sindroamelor clinice cu rezultatele investigaiilor (semne i sindroame paraclinice) n vederea formulrii diagnosticului / diagnosticelor probabile.

IV Analiza riscurilor i beneficiilor diverselor metode de confirmare a diagnosticului iniial i de tratament n raport cu particularitile pacientului, tehnica accesibil i posibilitile evolutive ale bolii n cauz.

V. Dezvoltarea planului terapeutic (cuprinznd mijloace de tratament igieno-dietetic, farmacologic, radioterapeutic, chirurgical, fizioterapeutic, de terapie ocupaional i psihoterapie) i urmrirea evoluiei pacientului sub tratament.

1.EXAMEN CLINIC

2.INVESTIGAII PARACLINICE

3.DIAGNOSTIC

4.ANALIZA RISCURILOR I BENEFICIILOR

5.TRATAMENT & URMRIREA EVOLUIEI

Raionamentul clinic se bazeaz pe principiul parcimoniei (briciul lui Ockam) care spune: pluralitatea nu trebuie invocat fr necesitate, cu alte cuvinte, diagnosticul cel mai probabil este cel care identific o singur boal capabil s explice n totalitate manifestrile patologice ale pacientului.

Corolar: cnd ai 2 soluii pentru o problem, alege-o pe cea mai simpl!

Prof. C. Negoi: Bolile frecvente sunt frecvente, iar bolile rare sunt rare! Id est.: simptomele i semnele neobinuite sunt mai probabil manifestri neobinuite ale unei boli comune, dect manifestrile unei boli rare.

Raionamentul clinic trebuie s fie simplu, ns nu i simplist, i.e., s nu fie un pat al lui Procust, graie cruia manifestrile care nu pot fi explicate prin diagnosticul ales s fie ignorate cu bun tiin.

Medicina actual se confrunt cu Noi i tot mai muli factori de risc Creterea duratei medii de via Expansiunea fr precedent a tehnicilor paraclinice. De aceea principiul lui Ockam trebuie aplicat cu precauie.

Chirurgul sud-african C.F.M. Saint a descris un caz la care coexistau hernia gastric transhiatal, litiaza biliar i diverticuloza colonic (cunoscut astzi drept triada lui Saint). Prin acest caz, Saint dovedete c, mpotriva briciului lui Ockam, atunci cnd examenul clinic este atipic pentru o singur boal, e posibil ca pacientul s sufere mai multe afeciuni fr nici o legtur ntre ele.

Aforismul lui Hickam (profesor la facultatea de medicin a universitii Duke i apoi Indiana n anii 50): un pacient poate avea cte boli vrea el s aib.

Mama Natur este fr mil: instalarea unei boli nu confer imunitate fa de nici o alt boal. Dac ne amintim de teoria probabilitii, trebuie s acceptm c instalarea concomitent / succesiv a mai multor boli la un acelai individ este frecvent la nivel populaional.

Raionamentul clinic este un tip de gndire ipotetico-deductiv (Kaplan) foarte asemntor gndirii detectiviste care constituie miezul romanelor poliiste!

S ne amintim de Sherlock Holmes: Este solicitat s rezolve o crim (pacientul solicit o consultaie pentru a-i diagnostica boala) Investigheaz la locul crimei, vznd, ascultnd, ridicnd probe (ca i medicul, prin examene clinice i paraclinice) Formuleaz ipoteze de lucru pe care le verific n lumina noilor informaii (precum medicul)

n sfrit, afl criminalul (medicul formuleaz diagnosticul / diagnosticele) i l livreaz Poliiei (medicul instituie tratamentul).

Raionamentul clinic reprezint metoda prin care medicul formuleaz o ipotez diagnostic (aadar explicativ) sub rezerva reevalurii permanente.

Mecanismul logic fundamental este abducia (C. S. Peirce). Abducia caut explicaia unui fapt particular prin identificarea trsturilor tipice care permit nelegerea sa n virtutea unui principiu mai general (conexiunea dintre un caz = bolnavul i o regul = boala, diagnosticul).

Ex: Date clinice i de laborator (rezultatul informaiilor dobndite): pacientul prezint febr, polakiurie i leucociturie Regula (cunoscut anterior): toi pacienii cu febr, polakiurie i leucociturie au infecie de tract urinar Ipotez: diagnosticul acestui pacient ar putea fi cel de infecie de tract urinar.

Abducia implic: O baz larg de cunotine despre boal (teoretic i practic) O metod de formulare a ipotezelor diagnostice Reevaluarea permanent a ipotezelor diagnostice iniiale.

Medicul nu este un sacerdot, nu este beneficiarul unei intuiii divine, medicul este un tehnician, care se formeaz exclusiv prin experien. Diagnosticul nu este un scop n sine: actul medical urmrete n primul rnd ca pacientul s se simt mai bine!

HABITUSUL & MODIFICRILE SALE

Definiie
Habitusul (din lat, habitus = stare) = constituia corporal care nglobeaz mai multe caracteristici fizice distincte ale individului: nlimea Greutatea Proporionalitatea Diformitile Atitudinea Faciesul.

1.nlimea
Depinde de: Factori genetici (individuali i etnici) Sex Vrst Factori socio-economici.

n Romnia, nlimea are drept limite: Superioar: 1,90 m F, 2 m B Inferioar: 1,40 m F, 1,50 m B.

nlimea a fost considerat dintotdeauna i n toate culturile un atribut dezirabil din punct de vedere social, care crete ansele individuale de ascensiune n ierarhia grupurilor umane.

1820: Louis Ren Villerm demonstreaz c n rndul recruilor din jurul Parisului, averea e invers proporional cu: Statura scund Morbiditatea Diformitile Longevitatea. Villerm concluzioneaz c dimensiunile corpului, proporionalitate i longevitatea nu sunt condiionate exclusiv biologic, ci asupra lor i pun amprenta condiiile socio-economice ale epocii.

nlimea japonezilor este mai mic dect a europenilor. Totui, a 2-a i a 3-a generaie de japonezi emigrai n SUA au acum nlimi foarte apropiate de cele ale populaiei de origine european. n Marea Britanie mortalitatea general a sczut ncepnd de la mijlocul sec. XIX n paralel cu creterea nlimii medii e englezilor.

Studii populaionale efectuate n diverse culturi au demonstrat c nlimea mic se coreleaz robust cu: Mortalitatea crescut prin BPOC, AVC hemoragic, cancer gastric i cancerele nelegate de fumat (sn, prostat, colon i rect). Nivelele crescute ale colesterolului total i TA sistolice. Mortalitatea cardio-vascular crescut. Mortalitatea crescut post by-pass coronarian (coronare de calibru mai mic?) Funcia ventilatorie sczut.

Msurarea nlimii
Se face cu ajutorul unui stadiometru gradat n cm, care prezint o pies cefalic mobil. Pentru msurtoare pacientul trebuie s stea n poziie de drepi, desclat, avnd contact cu tija stadiometrului n 4 puncte: ceaf, coloana dorsal, fese i molete. nlimea se exprim n m, cu 2 zecimale.

Stadiometru

Modificrile patologice ale nlimii


Reprezint variaiile mai mari de 20% fa de limitele admise pentru o anumit populaie i sexul respectiv. Depirea Limitei superioare = gigantism (gr, gigas = uriaii mitologici) Limitei inferioare = nanism (gr, nanos = pitic)

Gigantismul are 2 cauze principale: 1.Hipersecreia de STH (adenom hipofizar >90% din cazuri) = gigantism hipofizar (dac hipersecreia apare nainte de nchiderea cartilajelor de cretere). 2.Anomalia genetic sporadic (de multe ori o nou mutaie dominant a genei NSD1 = Nuclear Receptor-Binding Su-var, Enhancer of Zeste, and Trithorax Domain Protein 1, CRS 5q35) = gigantism cerebral.

1. Gigantismul hipofizar
Epidemiologie: afeciune rar ( 3/1 000 000 locuitori/ an), cu raport B/F = 1. Etiopatogenie: STH i exercit efectele prin stimularea produciei hepatice de IGF-1 (insulinlike growth factor 1) care determin proliferarea osoas, a cartilajelor, esuturilor moi i creterea de volum a viscerelor. 40 % din adenoamele hipofizare determin nu doar hipersecreia de STH, ci i de prolactin, hormon care induce hipogonadism i deci ntrzierea nchiderii cartilajelor de cretere.

Hipersecreia de IGF-1 + ntrzierea nchiderii cartilajelor de cretere = cretere linear exagerat (gigantism).

Robert Wadlow (1918-1940) cel mai nalt om din lume (2,72 m, 220 kg) mpreun cu tatl su.

Leonid Ivanovici Stadnik (n.1971, Ucraina), medic veterinar,cel mai nalt brbat n via (2,53). Gigantismul a debutat la 14 ani.

Yao Defen (n.1972, China), cea mai nalt femeie din lume (2,36 m) n via. Gigantismul a fost diagnosticat la 15 ani.

(b) Gigantismul cerebral (sindromul Sotos)


Epidemiologie: rar (1/14 000 nateri) Clinic: aspectul clinic este similar, n timp, acromegaliei, de care se deosebete prin nivelul normal al STH. La natere, nlimea depete 2 DS fa de nlimea standard. Post-natal, creterea este accelerat n primii 4-5 ani.

Sindrom de Sotos

Semnificaia clinic
Pacienii cu gigantism cerebral au riscul: Malformaiilor congenitale (scolioz, duct arterial patent, defect septal atrial, agenezie/ duplicaie renal, hipospadias, criptorhidism, epilepsie, hidrocefalie, retard mintal minor, comportament agresiv) Dezvoltrii de neopalsme n copilrie (limfoame, leucemie limfocitar acut, tumor Wilms, neuroblastom, hepatocarcinom etc)

Nanismul poate avea cauze multiple: 1.Endocrine: hipofuncia hipofizar, tiroidian 2.Anomalii cromozomiale: sindromul Down (trisomia 21), sindromul Turner (45,X0) 3.Malformaii osoase 4.Nutriionale i metabolice: inaniia, DZ al copilului (sindromul Mauriac).

Din punct de vedere clinic, nanismul poate fi divizat n: Nanism armonic, n care proporia normal dintre segmentele corpului este conservat. Cea mai frecvent cauz = nanismul hipofizar Nanism disarmonic, n care exist i tulburri de proporionalitate. Cele mai obinuite cauze sunt nanismul tiroidian i acondroplazia.

Nanismul hipofizar
Etiologie: hipofuncia hipofizar poate fi: Esenial: aplazie hipofizar, sindrom de ea goal Secundar: craniofaringiom, iradiere cranian, traumatisme cranio-cerebrale, hipoxie cerebral, boli infiltrative (TBC, sarcoidoza, histiocitoza X etc)

Clinic: tipic, dup o perioad de cretere normal, ritmul de dezvoltare ncetinete i copilul devine prea scund pentru vrsta sa. Cnd deficitul de STH este complet, debutul bolii are loc sub 3 ani, cnd deficitul e parial, debutul este mai tardiv, proporional cu severitatea deficitului.

La vrsta adult, nanismul hipofizar se caracterizeaz, alturi de statura scund, prin: Sistem osteo-articular gracil Sistem muscular bine dezvoltat n raport cu talia Tegumente subiri, cu desen vascular evident Facies infantil, cu frunte proeminent i dezvoltare deficitar a etajului mijlociu al feei Dezvoltare intelectual normal Infantilism sexual (uneori).

Nunta (1863) artistului american de circ Charles Stratton (Generalul Tom Degeel) care suferea de nanism hipofizar

Nanismul tiroidian (cretinismul tiroidian)


Etiologie: insuficien tiroidian (mixedem) congenital. Clinic: mixedemul congenital este dificil de recunoscut la natere, dar se manifest din prima lun de via prin lentoarea micrilor, dificultate n supt, plns rar, fr convingere.

Adultul cu nanism tiroidian prezint: Nanism dizarmonic, cu capul prea mare fa de trunchi i membre Gtul scurt i gros Torace globulos, frecvent cu cifoscolioz Abdomen voluminos (de batracian), frecvent cu hernie ombilical Frecvent luxaie congenital de old uni- sau bilateral (luxaia cretinoid) Membrele scurte, groase i curbate. Diverse grade de retard mintal, asociat frecvent cu surdo-mutitate, blbial etc

Nanism tiroidian

Acondroplazia
Etiologie: maladie genetic cu transmitere autozomal dominant, adesea chiar o mutaie genetic spontan, care se exprim fenotipic prin compromiterea osteogenezei endocondrale.

Clinic: adultul cu acondroplazie prezint: Nanism dizarmonic cu capul mare, trunchiul normal, hiperlordoz lombar i membrele scurte i deformate Intelect i sexualitate normale.

Acondroplazie

2.Greutatea
Greutatea este, cu mici excepii (ex: edemele), un indicator al strii de nutriie a individului. De aceea n multe culturi tradiionale exist falsa credina c greutatea corporal este expresia cea mai evident a strii de sntate i factorul predictiv cel mai bun al longevitii (gras, sntos i frumos, rou n obraji).

Din perspectiv evoluionist, se pare c necesitatea de a supravieui i a se reproduce n medii cu acces limitat la hran a promovat sistemele fiziologice care se opun scderii ponderale. Uurina cu care cei mai muli oameni se ngra, precum i prevalena crescut a obezitii la nivel mondial sugereaz c sistemele de control ale homeostaziei energetice sunt mai eficiente n a se opune scderii n greutate dect creterii acesteia.

Msurarea greutii corporale


Se face cu ajutorul cntarului, dimineaa, nainte de micul dejun, dup ce pacientul a urinat i defecat. Pacientul trebuie s fie ct mai sumar mbrcat (mereu la fel) i fr nclminte. Exprimarea se face n kg, cu o singur zecimal.

Greutatea poate fi exprimat ca: Indice al masei corporale (body mass index, BMI) sau indicele Qutelet: BMI = G (kg) / (m) Greutate absolut rezultat prin cntrire i exprimat n kg. Greutate relativ: G % = (G real (kg) / G ideal (kg)) X 100

Greutatea ideal este la fel de greu de definit ca i de meninut i este un concept de lucru extrem de controversat, care furnizeaz mai multe ntrebri dect rspunsuri. Greutatea ideal = greutatea corporal asociat cu mortalitatea precoce cea mai sczut.

Corelaia dintre BMI i mortalitatea general

BMI ideal (sntos, healthy) = 19-25 Greutatea absolut n funcie de nlime i sex a fost definit n 1959 printr-un studiu efectuat de Metropolitan Life Insurance Company. Tabelele rezultate, dei discutabile, sunt folosite i astzi.

Greutatea crete cu vrsta la majoritatea indivizilor, astfel nct > 35 ani intervalul BMI considerat normal = 21-27.
>74 ani BMI nu se mai coreleaz cu mortalitatea general.

La adultul sntos, variaiile greutii corporale n timp sunt relativ mici i nu depesc: La 1 lun 2% La 3 luni 3,5% La 6 luni 5% La 1 an 10% La 5 ani 20%.

Modificrile patologice ale greutii corporale


Se definesc n funcie de BMI: Subponderalitatea: Gradul 1: BMI = 17-18,4 Gradul 2: BMI = 16-16,9 Gradul 3: BMI = 13-15,9 Gradul 4: BMI = 10-12,9 Gradul 5: BMI < 10

Supraponderalitatea: BMI = 25-29,9 Obezitatea: Gradul 1: BMI = 30-34,9 Gradul 2: BMI = 35-39,9 Gradul 3 (obezitatea morbid): BMI 40.

Limitele BMI: BMI nu estimeaz cu acuratee cantitatea de esut adipos din organism: Indivizii atletici cu mas muscular, osoas i visceral mare se pot ncadra n mod fals n categoria obezi, chiar dac masa gras este mic. Invers, la astenicii cu mas muscular i osoas sczut, BMI va subestima masa esutului gras. Datorit adaptrii la poziia biped, nu se coreleaz cu nlimea absolut, ci cu cea relativ n poziie eznd (=I n ezut/I n picioare). De aceea cei cu picioare scurte vor avea un BMI > cu pn 5 uniti.

2.1.Subponderalitatea
Studii populaionale au demonstrat c subponderalii (ex: BMI = 17 la F, adic 39 kg la 1,60 m) nu prezint n mod necesar o cretere a mortalitii. De aceea, n domeniul subponderalitii prezint importan semiologic 2 concepte: Scderea ponderal involuntar (SPIV) Caexia

Scderea ponderal involuntar (SPIV)


SPIV = scdere ponderal neintenionat de cel puin 5% din greutatea corporal obinuit ntr-o lun sau de cel puin 10% n 6 luni.

Epidemiologie: SPIV afecteaz cca 10% din pacienii aduli i aproape 15% din cei vrstnici.

Etiologia SPIV cuprinde un numr aproape nelimitat de boli, dar 2/3 din cazuri recunosc 3 mari cauze (the big 3): 1. Cancerul (35% din cazuri), 50% cu localizare digestiv i 50% extra-digestiv. 2. Bolile psihice (20% din cazuri) endogene (depresia, demenele) sau exogene (addicia de nicotin, cocain, opiacee, amfetamin etc) 3. Boli gastro-intestinale non-maligne (10% din cazuri) precum hepatopatiile cronice, pancreatita cronic, ulcerul peptic, edentaia, boala celiac etc.

Abordarea pacientului cu SPIV se face n 3 trepte: TREAPTA 1: examen clinic complet + teste biologice (HL, VSH, TSH, glicemie, Fe seric, feritina seric, test pentru hemoragiile oculte fecale, examen sumar de urin i, la brbat, PSA). Acest demers reuete s pun diagnosticul etiologic n > 90% din cazuri.

Examenul clinic al pacientului cu SPIV trebuie s urmreasc cele 7 semne de alarm (American Cancer Society): 1. Indigestii frecvente / tulburri de deglutiie 2. Modificarea habitudinilor colonice / urinare 3. Sngerri sau eliminri de materiale biologice neobinuite 4. Rceala care nu se vindec 5. Tuse / raluri bronice persistente 6. Formaiune palpabil la nivelul snilor / n alte arii ale corpului 7. Modificri evidente ale unui nev pigmentar (aluni) / ale unei alte formaiuni cutanate.

TREAPTA 2: examinare imagistic: CT cu substan de contrast; la femeie, mamografie. Dac se supecteaz endocardita infecioas sau sunt prezente semne de insuficien cardiac, ecocardiografie. TREAPTA 3: endoscopie digestiv (poate fi exclus atunci cnd diagnosticul etiologic nu e stabilit prin investigaiile primelor 2 trepte i/sau nu exist simptomatologie clinic digestiv, modificri ale HL, Fe i feritinei serice, sau test pentru hemoragii oculte fecale pozitiv).

Caexia
Caexia (gr, Kakos = ru, exis = stare, condiie) = pierderea excesiv n greutate, mai ales prin pierderea masei musculare scheletice, n contextul unui reacii inflamatorii cronice. Caexia inaniie (care desemneaz pierderea n greutate prin deprivare caloric).

Etiologie: Cancere cu diverse localizri SIDA Poliartrita reumatoid Insuficiena cardiac congestiv BPOC Insuficiena renal cronic (n asociere cu malnutriia)

Patogenie: rolul central n instalarea caexiei l joac citokinele (proteine produse de celulele inflamatorii, cu funcie de mediator intercelular paracrin), dintre care cele mai importante sunt TNF, IL-1, IL-6, IF.

Citokinele determin: Activarea factorului nuclear de transcrpie kB (NF-kB) scderea sintezei proteice Activarea sistemului proteolitic mediat de ubiquitin proteoliza musculaturii striate Stimularea eliberrii de cortisol ( proteoliza muscular) i catecolamine ( creterea ratei metabolismului bazal) Lipoliz, -oxidarea acizilor grai i creterea sintezei hepatice de VLDL (hipertrigliceridemie)

Toate aceste efecte metabolice ale citokinelor produc consecine de ordin: Comportamental (anorexie, astenie, tulburri de somn i contiin) Fiziologic (febr, pierderea de mas muscular scheletic, ntrzierea golirii gastrice i tranzitului intestinal, inhibiia mduvei roii hematogene, poliurie etc) care explic pierderea n greutate

Caexie n SIDA

2.2.Supraponderalitatea
Reprezint o zon gri deoarece riscul de a dezvolta diverse afecini ncepe s creasc nc din acest interval de greutate corporal (ex. riscul DZ este semnificativ crescut la BMI >25). Cca 40% dintre romni sunt supraponderali!

2.3.Obezitatea
Definiie: Obezitatea = acumularea de esut adipos n exces, determinnd creterea BMI > 30. Epidemiologie: pandemie (globezitate)! n RO, n funcie de regiune, 25-35% din populaie este obez (locul 3 n EU). Frecvena obezitii este mai mare la sexul feminin, mai ales in fazele importante ale vieii sexuale (pubertate, sarcin, menopauz) adic in situaiile in care se produc modificri neuro-endocrine, psihice, sociale si alimentare.

Etiopatogenie
Explicaia popular a obezitii este bazat pe teoria gleii care afirm c organismul uman este o gleat: hrana pe care o punem nuntru umple gleata, iar exerciiile pe care le efectum golesc gleata. Astfel c, oamenii care cresc n greutate i umplu de fapt in exces i-i golesc prea puin gleile.

Obezitatea prezint ns un scenariu mult mai complicat dect simplul exces de calorii si lipsa de exerciiu.

Obezitatea presupune conlucrarea a 3 categorii de factori: Genetici De mediu Psihologici.

Factorii genetici
Unul din mecanismele principale prin care genotipul afecteaz greutatea corporal este reglarea cheltuielilor energetice. Se estimeaz c 40% din variaiile zilnice ale cheltuielile energetice (exceptnd efortul fizic intens) pot fi atribuite genotipului. Totui, rapiditatea cu care s-a instaurat globezitatea, n condiiile n care mutaiile genetice nu pot surveni la nivel populaional ntr-un timp att de scurt, dovedete c nu factorii genetici sunt hotrtori.

Factorii de mediu
British Medical Association (BMA) definete obezitatea ca fiind o problem social, legat de un stil de via nesntos. n producerea obezitii au fost implicate: 1.Tipul alimentelor 2.Cantitatea aportului alimentar 2.Orarul meselor 3.Sedentarismul

1.Tipul alimentelor: orice exces caloric este convertit n trigliceride i stocat n esutul adipos. Totui, nu toi macronutrienii contribuie n mod egal, deoarece conversia i stocarea n esutul gras presupune costuri metabolice diferite: costul cel mai mic l au lipidele (<2%), glucidele au unul intermediar (6-8%), iar proteinele pe cel mai mare (25-30%). De aceea cele mai vinovate de instalarea obezitii sunt alimentele bogate n grsimi i zahruri rafinate.

2.Cantitatea aportului alimentar: abundena i preul sczut al mncrii a fcut ca n toat lumea mrimea poriilor servite la un prnz s creasc. n plus, productorii de mrfuri alimentare, prin goana permanent pentru noi oferte, dar i prin reclama propriu-zis promoveaz n permanen supra-alimentaia

2.Orarul meselor: societatea contemporan presupune modificarea ritmului circadian foame/sietate i dereglarea orarului de mas. O singur mas pe zi i aceea seara = reeta cea mai bun pentru a ajunge obez.

3.Sedentarismul: cheltuielile energetice ale organismului sunt reprezentate de suma dintre rata metabolismului bazal, efectul termic al alimentelor i energia consumat prin activitate fizic. Aceasta din urm reprezint cca 50% din total la persoanele active i doar 15% la sedentari. De aceea sedentarismul este principalul factor predictiv pentru acumularea de mas adipoas la indivizii supranutrii.

Factorii psihologici
Una dintre cele mai importante componente psihologice ale obezitii este dependena. Oamenii nu mnnc numai de foame, ci din din multe alte motive: pentru convivialitate, pentru a se consola, ca substitut pentru sex etc. Aceste comportamente sunt adoptate de obicei n mod excesiv deoarece ele cultiv cu facilitate auto-mulumirea. Efectul secundar este ns incapacitatea i indiferen fa de schimbare i diversitate. Exist un gol spiritual care este asociat cu obezitatea, situaie in care oamenii ncearc s i creeze o stare de mplinire interioara cu ajutorul mncrii.

Caractere semiologice

Severitatea (vide supra) Dispunerea excesului adipos

Dispunerea esutului adipos: a. Predominent la nivelul trunchiului i abdomenului (obezitate de tip android, tip Falstaff, n mr) crete riscul cardiovascular, de diabet zaharat (DZ), sindrom de apnee de somn (SAS), litiaz biliar, gut i mortalitatea general. Se definete ca perimetru abdominal la nivelul ombilicului >94 cm B i >80 cm F. b. Predominent la nivelul bazinului i coapselor (gluteo-femural, obezitate de tip ginoid, n par) crete riscul de varice i boal artrozic

Cele 2 tipuri de obezitate

Sindrom Cushing: obezitate facio-troncular cu cocoa de bizon, amiotrofia membrelor, vergeturi grosolane, roii

Semnificaie clinic
Risc major: obezitatea abdominal. Mortalitatea i morbiditatea nu se coreleaz cu creterea greutii absolute sau a BMI, ci cu creterea proporiei esutului adipos din organism! Gold standard-ul pentru msurarea grsimii totale din organism este DEXA (dual energy X-ray absortiometry).

esutul adipos perivisceral = organ endocrin de importan major, care produce o multitudine de adipocitokine, printre care i mediatori ai inflamaiei (TNF, IL-6) responsabili pentru instalarea rezistenei la insulin. Creterea rezistenei esuturilor periferice la insulin este cheia patogenic a instalrii complicaiilor cardio-vasculare i diabetului la obez.

Obezitatea abdominal

OBEZITATE

NU

Alcool? Medicamente (estrogeni, corticoizi, antidepresive triciclice etc)?

DA

DG +

Episoade sincopale? Creterea apetitului?

DA

NU

INSULINOM

Hirsutism? Vergeturi roii? NU DA

Edem pretibial godeu negativ?

SINDR. CUSHING / STEIN-LEVENTHAL

DA

NU DA SINDR. KLINEFELTER / LAWRENCEMOON-BIEDEL

Hipogonadism? NU OBEZITATE IDIOPATIC / LIPODISTROFIE

HIPOTIROIDIE

Deoarece in celulele adipoase glucoza ptrunde mult mai greu, la obez concentraia glucozei in snge crete, ceea ce stimuleaz pancreasul s produc insulina in cantitate mare (hiperinsulinism iniial). In timp, concentraia crescuta de insulina determina scderea numrului de receptori insulinici la nivelul celulelor. In consecina, are loc o noua cretere a glicemiei si o noua stimulare a secreiei pancreatice de insulin. Acest cerc vicios determina o suprasolicitare a pancreasului, o oboseala secretorie cu hipoinsulinism, urmat de apariia diabetului zaharat.

La obez, o scdere in greutate cu 5-10%, determina: Scderea riscului de mortalitate generala cu 28%; Scderea riscului de mortalitate prin DZ cu 30%; Scderea colesterolului cu 10%; Scderea riscului de cardiopatie ischemica cu 20%.

Obezitate = reducerea expectativei de via cu cca 10 ani!

Sindromul metabolic = asocierea: obezitate n mr + DZ + HTA + dislipidemie (cvartetul morii, Kaplan), avnd ca element etiopatogenic comun creterea rezistenei tisulare la insulin. Sindromul metabolic presupune o cretere a riscului de deces de cauz cardio-vascular de peste 2 ori, la ambele sexe.

Criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic: Obezitate abdominal

+ cel puin 2 dintre urmtorii factori:


Trigliceride serice 150 mg% sau tratament hipolipemiant specific n curs HDL-colesterol <40 mg% B / <50 mg% F sau tratament hipolipemiant specific n curs TA s 130 mm Hg / TA d 85 mm Hg sau tratament hipotensor n curs Glicemie bazal 100 mg% sau scderea toleranei la glucoz sau DZ diagnosticat.

3.Proporionalitatea
Proporionalitatea = raportul dintre segmentele corporale, unul fa de celelalte i fiecare fa de ntreg.

Proporiile normale ale corpului uman: nlimea = lungimea capului X 7,5 Lungimea segmentului superior al corpului (de la vertex la simfiza pubian) = cea a segmentului inferior al corpului (de la simfiza pubian la clcie) Lungimea ambelor brae ntinse = nlimea Distana de la vertex la arcadele orbitare = distana de la arcadele orbitare la menton Distana dintre ochi = lungimea ochiului.

La copil lungimea jumtii superioare a corpului este mai mare dect cea a segmentului inferior (proporionalitate infantil, infantilism).

Modificrile proporionalitii
Constituia infantil: -acondroplazia -cretinismul tiroidian Constituia anti-infantil (eunucoid): -sindrom Marfan -homocistinuria -sindrom Klinefelter (sindrom XXY) -sindrom adipozo-genital Frochlih

Eunucoidism

4.Diformitile
Orice diformitate (i.e., tulburri de static vertebral, asimetrii, amputaii, cicatrici, tatuaje etc) trebuie consemnat n foaia de observaie sau fia bolnavului, putnd avea legtur cu afeciunea prezent.

5.Atitudinea
Atitudinea = postura corpului pacientului aflat n ortostatism (gr, orthos = n picioare, drept) / clinostatism (gr, kline = pat). Atitudinea normal este activ i liber. Ea rezult dintr-un tonus de repaus normal al musculaturii scheletice, cu tonus maxim n muchii antigravitaionali.

Atitudinea patologic
Atitudinea pasiv (adinamic) = poziie de decubit (lat, decumbere = a se ntinde) flasc, caracteristic bolilor grave i produs de pierderea global a tonusului muscular. Atitudinea forat = poziie nefireasc a corpului adoptat fie (a) din cauza tulburrilor de tonus muscular, fie (b) din necesitatea de a ameliora diverse simptome (durerea, dispneea)

(a) Atitudinea de statuie i n semn de ntrebare din sindromul extrapiramidal hipertonhipokinetic (Parkinson) se datoreaz predominenei hipertoniei (contracturii) pe musculatura axial i rizomielic a staticii i echilibrului (muchii cefei, ai gutierelor vertebrale i ai centurilor scapular i pelvin). Hipertonia este global (intereseaz aproape n mod egal i flexorii i extensorii) i se accentueaz la schimbarea posturii (ex: ridicarea din poziie eznd, nclinarea corpului nainte etc) = semnul contorului Froment

Sir William Richard Gowers: Boala Parkinson (schi din A Manual of Disease of the Nervous System)

Opistotonusul = contractura generalizat a musculaturii scheletice, astfel nct corpul intr n extensie forat, sprijinit doar pe cap i clcie, descriind un arc de cerc. Opitototnusul poate fi observat n Tetanos Meningite Hemoragii subarahnoidiene Tumori de fos posterioar Intoxicaia cu stricnin Efect advers la metoclopramid Isterie.

Opistotonus

Postura hemiplegic din boala cerebro-vascular (post AVC) = paralizia unei jumti a corpului, cu hipertonie pe flexorii membrului superior (care se afl n flexie i rotaie intern) i pe extensorii membrului inferior. Pentru a pi cu membrul paralizat, pacientul l circumduce, halucele pstrnd n permanen contactul cu solul (mers cosit).

(b)Posturi forate antialgice: Poziia n coco de puc = decubit lateral, cu capul n hiperextensie, gambele flectate pe coapse i acestea pe abdomen (colica renal, meningite). Decubitul ventral este adoptat de unii ulceroi n criz. Decubitul dorsal cu coapsele i gambele flectate, evitnd orice micare, este caracteristic peritonitei.

Poziii forate antidispneice: Ortopneea caracterizeaz afeciunile cardiace cu insuficien ventricular stng i astmul bronic n criz. Pacientul st la marginea patului sau cu cptiul ridicat, cu capul nclinat pe spate, sprijinit n brae . n aceast poziie hematoza se amelioreaz deoarece o parte a volumului circulant trece n prile declive, uurnd munca inimii, iar musculatura respiratorie accesorie poate intra n aciune.

Ortopneea (dup Netter)

Decubitul lateral este caracteristic unor afeciuni pleuro-pulmonare. Astfel, n pleurezii, la debutul bolii, cnd pleura este inflamat, pacientul va evita decubitul lateral pe partea afectat datorit durerii; ulterior, pe msur ce lichidul se acumuleaz n cavitatea pleural i plmnul este compromis funcional, pacientul va sta culcat pe partea afectat pentru a permite plmnului funcional expansiunea optim. n supuraiile bronhopulmonare, bolnavii prefer decubitusul pe partea afectat, deorece astfel evit drenarea secreiilor bronice purulente i declanarea crizelor de tuse.

Decubit lateral drept n pleurezie (dup Netter)

7.Faciesul
Faciesul reunete noiunea de fizionomie = ansamblul structural al feei cu cea de mimic = expresia psihomotric a feei care reflect starea i reaciile psihice ale persoanei.

Modificrile faciesului
Sunt consemnate n bolile majoritii organelor i sistemelor. Lista care urmeaz este fatalmente incomplet.

1.Faciesul n bolile respiratorii


Faciesul vultuos, caracterizat prin congestia intens a feei, apare n bolile febrile i mai ales n pneumonia franc lobar. n aceasta din urm, uneori, roeaa afecteaz numai pometele homolateral congestiei i se asociaz cu herpes nasolabial de aceeai parte.

Facies vultuos

Herpes labial n pneumonia franc lobar

Cancerul apexului pulmonar implic prin extensie: Plexul brahial Pleura parietal Corpii vertebrali cu care vine n raport direct Primele 3 coaste Lanul simpatic paravertebral Ganglionul stelat (ganglionul simpatic inferior). Datorit acestei particulariti anatomice, hemifaciesul de aceeai parte cu tumora prezint Ptoz palpebral, mioz i enoftalmie (semnul Claude-Bernard-Horner) Anhidroz.

Ptoz palpebral, mioz i enoftalmie dreapt (semnul Claude Bernard Horner)

Modificrile faciale menionate mpreun cu: Durerea local intens, asociat cu parestezii, care iradiaz spre gt i cap i/sau n axil, spre marginea intern a scapulei i pe traiectul nervului cubital (marginea intern a membrului superior i ultimele 2 degete) Pierderea forei i, ulterior, atrofia muchilor intrinseci ai minii, = sindromul Pancoast-Tobias.

Faciesul n bolile cardio-vasculare


Faciesul mitral, caracteristic stenozei mitrale, prezint cianoz cu nuan rozat a pomeilor (prin dilataie veno-capilar superficial), asociat cu cianoza buzelor, nasului i urechilor.

Facies mitral

Faciesul n bolile digestive Faciesul peritoneal (hipocratic) este palid, cu obrajii supi, ochii nfundai n orbite, ncercnai, buzele i urechile cianotice, nasul ascuit, proeminent, buzele uscate i plesnite. Cea mai frecvent afeciune n care se observ faciesul hipocratic este peritonita acut prin perforaia unui viscer cavitar (ulcer, apendicit), dar el poate surveni i n gastroenteritele grave sau toxiinfeciile alimentare, deoarece la producerea sa particip trei factori comuni: deshidratarea, febra i starea toxico-septic.

Facies peritoneal n febra tifoid

Facies peritoneal

Faciesul cirotic, adesea emaciat (lat, macer = slab), are trsturi atone, cu pielea galbenbrun, buzele carminate, limba depapilat, lcuit, de nuan zmeurie, prul uscat i friabil.

Facies cirotic

Faciesul n bolile renale


Faciesul renal ,caracteristic insuficienei renale cronice, este palid sau palid-teros, umflat, buhit, cu anul nazo-labial disprut, fantele palpebrale micorate, nasul turtit. Aceste modificri confer feei un aspect copilros i inexpresiv.

Facies renal

Facies renal (Norman Mailer)

Faciesul n colagenoze
Faciesul lupic este caracterizat prin placardul eritematos centrat pe eaua nasului i extins pe ambele regiuni malare (de unde forma de fluture). Este cel mai adesea condiionat de expunerea la soare (fotosensibil).

Facies lupic

Facies lupic

Faciesul de icoan bizantin, caracteristic sclerodermiei, este imobil, cu micorarea orificiului bucal (ceea ce jeneaz alimentaia i vorbirea), buze subiate, limba atrofiat, indurat, cu frul lingual scurtat. Pielea este dur, rigid i nu poate fi plicaturat.

Facies sclerodermie

Facies de icoan bizantin (sclerodermie)

Facies sclerodermic: micorarea aperturii bucale

Faciesul n bolile endocrine


Faciesul hipertiroidian (basedowian) este frapant prin expresia de spaim imprimat de protruzia globilor oculari (exoftalmie), ceea ce face s se vad sclerele albe deasupra irisului. Tegumentele sunt subiate i adesea acoperite de picturi de sudoare, iar buzele pot prezenta un tremor fin.

Facies hipertiroidian

Facies hipertiroidian exoftalmie

Facies hipertiroidian exoftalmie cu retracia pleoapelor

Facies hipertiroidian

Faciesul hipotiroidian (mixedematos) este palid, cu pielea aspr i ngroat datorit depunerii de mucoid n esutul celular subcutanat. Trsturile devin inexpresive, mongoloide, iar mimica este absent. Prul este aspru, friabil i decolorat, iar cel din treimea extern a sprncenelor lipsete. Limba este hipertrofiat i prezint amprente dentare pe margine.

n mixedemul congenital, faciesul este caracteristic: Frunte joas, trapezoidal Ochi mici, enoftalmici, cu hipertelorism Nas mic, cu rdcina nfundat, trilobat Gur mare, cu buze groase, rsfrnte (macrocheilie), macroglosie i dentiie incomplet.

Facies hipotiroidian: mixedem congenital i mixedem al adultului

Facies hipotiroidian

Macroglosia hipotiroidian

Faciesul acromegalic este patognomonic: trsturile sunt grosiere, prin hipertrofia boselor frontale, a maxilarului inferior cu mentonul proeminent (prognatism), a lobului nasului i urechilor. Buzele sunt rsfrnte, iar limba mult ngroat i lrgit prezint pe margini amprente dentare.

Facies acromegalic (Maurice Tillet, wrestler din anii 40 ai secolului XX. Acromegalia a debutat la 20 de ani)

Marry Ann Bevan (1874-1933) cea mai urt femeie din lume. Acromegalia a debutat imediat dup cstorie, la 32 ani. A avut 4 copii.

Facies acromegalic

Facies acromegalic: macroglosie

Faciesul acromegalic: evoluie

Facies acromegalic: evoluie

Facies acromegalic: evoluie

Faciesul cushingoid apare n hipersecreia de glucocorticoizi (sindromul Cushing) i n supradozarea iatrogen de corticoizi. Faa este rotunjit, n lun plin, cu pomeii edemaiai i roii dnd un fals aspect de sntate i prosperitate. Uneori, la nivelul pomeilor apar varicoziti i acnee. La femei, buza superioar i mentonul prezint pilozitate (virilism pilar).

Facies cushingoid

Virilism pilar (F, 50 ani, tumoare malign CSR)