Deisy Carolina Barco Cabrera Medico General Universidad de Nario

Se define la fiebre como una T corporal por encima de lo normal, que vara segn el sitio de medicin.

La fiebre es un mecanismo de defensa natural que interfiere en el crecimiento y la replicacin de virus y bacterias, y no causa complicaciones neurolgicas.

 Afortunadamente la mayora son de naturaleza viral y autolimitada donde la intervencin no va a modificar el cuadro, pero 5%-10% de Sd febriles en pediatra necesita de una adecuada valoracin para encontrar su causa y evitar complicaciones serias como meningitis, neumonas, infecciones del tracto urinario, etc.

FIEBRE SIN FOCO

BACTERIEMIA OCULTA

Se habla de fiebre sin foco (FSF) cuando no se descubre el origen de la fiebre despus de HC y EF minuciosos, y cuadro clnico < 72 horas (20%). Es la presencia de grmenes patgenos en el hemocultivo. Apariencia clnica sugestiva de enfermedad seria o crtica, caracterizada por 1 o + de las siguientes: letargia, pobre perfusin, hipo/hiperventilacin, y cianosis.

TOXICIDAD

Las sustancias que pueden ocasionar fiebre se denominan pirgenos: Endgenos (PE cuerpo), exgenos (ambiente)

Los PE corresponden a un grupo de sustancias bioactivas (citocinas), sintetizadas por el sistema monocito macrfago

Produccin de hormona liberadora de cortcotropina y vasopresina y en la regulacin del flujo sanguneo en varios rganos Implicados en Neuronas en los ncleos paraventriculare s del hipotlamo

Involucradas en el control de apetito

Regulan los ciclos de vigilia y sueo

Ncleo ventromedial y el rea ventricular del hipotlamo

Hipotlamo lateral posterior y tallo cerebral

IL-1 Adems existen axones inmunorreactivos a las citocinas que inervan sitios del sistema motor vagal que controla el TGI superior con liberacin de un pptido que causa nauseas intensas e inanicin

 Simultneamente se generan sustancias endgenas naturales antipirticas o crigenos endgenos que impiden que la temperatura se eleve a lmites peligrosos para los pacientes
argininavasopresin a Hormona alfa melanoestimulante (alfa-MSH Tiene propiedades inmunosupresoras (inhibe la sntesis de protenas de fase aguda)

somatostatina.

 La mayora de enf febriles agudas tienen etiologa infecciosa que desaparece sola y representan principalmente trastornos respiratorios y GI de tipo viral. Hay innumerables condiciones que pueden causar fiebre, las cuales se clasifican en grandes categoras

Raras en infancia

<1 ao de vida

 1 Detectar signos de infeccin potencialmente graves.

Alerta o actividad disminuidos (Breath): signos de dificultad respiratoria. Taquipnea, tirajes Alteraciones en la circulacin o el color (taquicardia, palidez, mala perfusin, petequias Disminucin en la diuresis o hidratacin

 Factores importantes a tener en cuenta en el sndrome febril: edad y temperatura corporal.

Hay 3 grupos de poblacin de alto riesgo para infecciones serias con fiebre como sntoma de presentacin

lactantes menores de 3 meses

lactantes entre 3 y 24 meses

Inmunocompro metidos

 Entre 38 y 40C (80% de las fiebres) no muestra ninguna correlacin entre su intensidad y posibilidad bacteriemia (4%).
Correlacin entre T e incidencia de bacteriemia >40C 7%

> 40.6C > 41.1C

13% 26%

Fiebre de >40C y sobre todo las que alcanzan 40,5C son mas propias de infecciones bacterianas. La respuesta a los antitrmicos no se relaciona con la gravedad de la infeccin (grado de recomendacin A).

 Solo 1% al 2% acuden al medico con elevacin significativa de T (38.8c) Aunque la presencia de fiebre en este grupo de edad es rara su presencia seala un riego de infeccin bacteriana.

Por su relativa inmadurez y su poca experiencia antignica esta en riego mayor de padecer infecciones mas graves o diseminadas

 EVALUACION ESTADO GENERAL

 EVALUACION ESTADO GENERAL

 Tomar la TA, FC y FR, y derivar a urgencias para realizar pruebas complementarias:

CH, hemocultivo, PCR o PCT. Analtica urinaria con urocultivo (sondaje). Practicar una Rx de trax si existen signos respiratorios. Coprocultivo en caso de diarrea. Puncin lumbar si edad <1 mes, mal estado general, o si la cifra de leucocitos es <5.000 o >15.000/ml.

Desarrollo inmunolgico permite al husped localizar con eficiencia y eliminar la gran mayora de bacterias y virus nuevos encontrados (Desaparece inmunidad de madre)

Los protagonistas mas importantes son las bacterias encapsuladas y los virus que causan infeccin tracto respiratorio bajo y del TGI.

 El riesgo principal es bacteriemia oculta en nios con fiebre y sin foco aparente de infeccin. Patgeno circula en sangre por horas o das en balance temporal con las defensas inmunes del individuo.
1
Streptococcus Pneumoniae (85%) Haemophilus influenzae tipo B (10%)
Meningitis Bacteriemia

3
Neisseria meningitidis (3%)

Elimin a

Disemin a

 Si la puntuacin es 10 solo hay un 3% de probabilidad de IBG; si est entre 10 y 15 asciende a un 26% y alcanza el 92% si 16.

 El National Institute for Clinical Excellence (NICE) propone una gua de practica clnica con un sistema de luces de semforo para identificar el riesgo de enfermedad seria en nios menores de 5 anos con fiebre.

 Todos los nios con FSF y aspecto toxico o edad <3 meses deben ser derivados al hospital para realizar pruebas complementarias.

 Si despus de evaluaciones no se alcanza el dx:

Bajo riesgo: Tto en domicilio, dando a los padres el consejo apropiado. Riesgo intermedio o alto: Considerar el ingreso hospitalario.

Se desaconseja la prescripcin de ATB orales a nios con FSF aparente. Si se sospecha enfermedad meningoccica, se recomienda administrar ATB IV tempranamente (bencilpenicilina o una cefalosporina de tercera generacin)

NIOS FEBRILES DE >36 MESES EL SISTEMA INMUNOLOGICO SE HA DESARROLLADO A TAL GRADO QUE LA INFECCION DISEMINADA ES RARA Excepcion meningococcemia persiste como enf invasiva durante toda la vida

Se considera que el riesgo de IBG subyacente en una FSF es mnimo a partir de esa edad y, por tanto, la actitud es similar a la que se debe tomar frente a un adulto.

 Riesgo de meningitis en bacteriemia oculta depende de la capacidad del germen a invadir meninges
1.8% por S. pneumoniae 15 veces mayor por H. influenzae 81 veces mayor por N. meningitidis

 UROANALISIS Todos los lactantes <1ao con FSF deben considerarse en riesgo de padecer una infeccin urinaria (grado de recomendacin A).
Nitritos no muy S en lactantes menores

El CH tiene caractersticas diferentes segn la infeccin se deba a Gram(+) (neumococo) o gram(-) (salmonella o meningococo), de manera que en estos ltimos puede no existir leucocitosis, aunque si desviacin a la izquierda.

 HEMOGRAMA: la no presencia de leu es un excelente predictor de la ausencia de bacteriemia en el nio febril, pero su presencia es pobre indicador de ella. >15.000/mm3 Bandas: Mas til en RN < 5.000/mm3 Neutrfilos totales > 10.000/mm TASA DE SEDIMENTACION (Eleva a 12h)
>150mm/hora (predictivo inf bacteriana) <20mm/hora (inf vricas)

PROCALCITONINA (Eleva a 3h)

<1 ng/ml (vrica) >20 ng/ml (Enf bact grave)

 RAYOS X DE TORAX:
Indicada en <3 meses + clnica respiratoria (grado de recomendacin B) En >3 aos debe plantearse en el caso de T > 39 C + leu 20.000/mm (grado de recomendacin C). En nios con FSF 39C sin criterios clnicos de riesgo no esta indicada de entrada la realizacin de rx.
o 3

 HEMOCULTIVO tomar si:

Leucocitosis + VSG + aspecto toxico T mayor a 41C Inmunocomprometidos

PUNCION LUMBAR
Presencia de signos menngeos Observacin estados de irritabilidad y/o letargia <1mes de edad Fiebre >40.6% sin otros signos

NO FARMACOLOGICO Administracin de lquidos extras Disminucin al mximo de ropa Reduccin de actividad Mantener temperatura ambiental normal Medios fsicos (compresas hmedas tibias)

FARMACOLOGICO Antipirticos: No utilizar si T <39C, pero preferiblemente de acuerdo al malestar y al aspecto del nio (esta es la mejor indicacin)
Acetaminofn: 15mg/kg cada 4 horas Ibuprofeno: 10mg/kg cada 6 horas

El uso de aminoporina, DIPIRONA, fenacetina, aspirina, etc. DEBE SER DEFINITIVAMENTE ELIMINADO a causa de su elevada toxicidad.

 La fobia a la fiebre es una angustia innecesaria para los padres. Enfatizar en que la presencia de fiebre no implica automticamente tratamiento. Resaltar que los efectos peligrosos de la fiebre son raros. Insistir en que la fiebre es respuesta normal del organismo a la infeccin y aun puede tener efectos benficos. En si el tto de la fiebre no es lo crucial, sino la evaluacin y tto de su causa. Orientar a los padres sobre SA asociados mas fcte con enfermedades serias No hay evidencia de que la reduccin de la fiebre la morbimortalidad del proceso. No se ha demostrado que el tto antitrmico reduzca la recurrencia de las crisis febriles. OBJETIVO del tto no debera ser la normotermia, sino mejorar el estado general del nio.

LA FIEBRE ES SOLO UN SINTOMA QUE NECESITA SER EVALUADO EN EL CONTEXTO GLOBAL DEL CUIDADO DEL PACIENTE

 Fernandez MA, valcarce C: Fiebre y convulsiones febriles. CS Juan de la Cierva. Getafe. Madrid. AMF 2013;9(5):263-269 NICE clinical guideline 160, Feverish illness in children, Assessment and initial management in children younger than 5 years. Issued: May 2013

Correa V JA: Fiebre en nios, Universidad Pontificia Bolivariana, CCAP Mdulo 1 Octubre de 2001.