TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL ASMA BRONQUIAL

Maria Carolina Covelli Jorge Luis Fajardo Adriana Marcela Rueda Cristian Camilo Villamizar

Tutor: Dr. Guillermo Gmez Moya

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica que ocasiona broncoconstriccin reversible que se caracteriza por un aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial a mltiples estmulos. Es una enfermedad episdica en la que las exacerbaciones agudas se intercalan con perodos asintomticos.

PREVALENCIA
Es ms frecuente en los primeros aos de vida. La relacin varones: mujeres en la infancia es de 2:1, pero se iguala a los 30 aos. Se presenta principalmente en zonas de clima frio, aunque tambien se presenta en las regiones del caribe con un alto indice.

ETIOLOGIA
Etiolgicamente es una enfermedad heterognea que se clasifica segn el estmulo principal que se asocia a los episodios agudos: alrgica e idiosincrsica. Dentro de los estimulos principales, se encuentran el humo del cigarrillo y polen.

FACTORES DESENCADENANTES

PATOGENIA
La patogenia del asma se constituye en la hipersensibilidad inespecfica del rbol traqueobronquial derivada de un estado de inflamacin crnica.

PATOGENIA
Los rasgos fisiolgicos y clnicos del asma se deben a una interaccin entre las clulas inflamatorias residentes e infiltradas en la superficie del epitelio de la va respiratoria y los medidadores inflamatorios.

PATOGENIA
Histamina Bradicidina Leucotrienos C, D y E Factor activador de plaquetas Prostaglandinas E2, F2 alfa y D2 Clulas Cebadas Eosinfilos Linfocitos Clulas Epiteliales

PATOGENIA
Los

mediadores liberados producen:

Contraccin del msculo liso. Amplificacin de la broncoconstriccin. Edema. Mayor produccin de moco y alteracin del transporte mucociliar: tapones de moco. Promueven la vasodilatacin.

PATOGENIA
RESULTADOS: Broncoconstriccion Vasodilatacion Edema Aumento del moco Bronquial

MANIFESTACIONES CLNICAS
TRIADA CARACTERISTICA

DISNEA TOS SIBILANCIAS

DIAGNSTICO
Clnico:

La triada tpica usada para el diagnostico clnico de asma es DISNEA, TOS Y SIBILANCIAS.

Pruebas

diagnosticas: Son pruebas que miden la funcin pulmonar.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
ESPIROMETRIA Se comparan los volmenes espiratorios, del sujeto con unos predefinidos para individuos de la misma raza, gnero, talla y peso. La medicin depende del esfuerzo, por lo tanto se realizan tres tomas y se escoge la mejor. Se realiza primero una toma, con posterior aplicacin de beta-adrenrgicos se diagnostica asma cuando hay una mejora del Vol. Espiratorio forzado de 1 seg. De ms del 15%.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
FLUJO ESPIRATORIO PICO Se realiza con un flujo-picmetro, que permite establecer los mejores volmenes luego de una espiracin forzada.

Una mejora en un 15% del registro previo del paciente luego de tratamiento con corticoides o broncodilatadores favorece el diagnstico de asma.

CLASIFICACIN SINTOMTICA
Sntomas Sntomas nocturnos PEF
< 60% del valor previsto. Variabilidad >del 30%
>60% <80% del valor previsto Variabilidad >30%

Etapa 4 Continuos. Frecuentes Persistente Actividad fsica limitada grave

Diarios. Uso Etapa 3 Persistente diario de moderada agonistas b2

>1 vez a la semana

Ataques afectan la actividad

CLASIFICACIN SINTOMTICA
Sntomas Etapa 2 Persistente leve >1 vez a la semana Sntomas nocturnos >2 veces al mes PEF
>80% del valor previsto Variabilidad del 20-30% >80% del valor previsto Variabilidad < 20%

Etapa 1
Intermitente

<1 vez a la semana PEF normal entre los ataques

<2 veces al mes

MANEJO INTEGRAL

Reconocer reacciones inmediatas y retardadas a los alergenos e irritantes, junto con un adecuado control, de la obstruccin respiratoria, por pruebas de funcin pulmonar. Instaurar antiinflamatorios en todos los pacientes asmticos en etapa 3 y 4. Establecer una adecuado tratamiento mdico farmacolgico, segn la severidad de la enfermedad. Establecer una adecuada relacin, mdico paciente pues esta es la base para un apego al tratamiento y un manejo efectivo del asma.

DESENCADENANTE
Alergenos de los caros del polvo domstico. (tan diminutos que no son visibles a simple vista

MODO DE EVITARLO
Lavar las sbanas con agua caliente, poner fundas hermticas a las almohadas y colchones, quitar alfombras, utilizar aspiradora. Evitar el humo del tabaco Sacar los animales del domicilio. Limpiar la casa con frecuencia. Fumigar. Permanecer en lugares cerrados en las pocas de mayor concentracin. Disminuir humedad de la casa No debe evitarse. Prevenir sntomas usando B2 agonistas o cromoglicato antes de ejercicio

Humo del tabaco Alergenos de animales con pelo Alergenos de cuchara Plenes y hongos exteriores Hongos de interior Actividad fsica

Frmacos

No tomar aspirina ni betabloqueadores si estos frmacos originan sntomas de asma.

OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

Lograr y mantener la mejora de los sntomas. Prevenir las exacerbaciones. Mantener la funcin pulmonar, medida por PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidad que sea posible. Permitir realizar actividades normales, incluyendo el ejercicio. Evitar los efectos adversos de los medicamentos. Prevenir el desarrollo de una obstruccin irreversible de la va area. Prevenir las muertes por Asma.

MANEJO FARMACOLOGICO
BRONCODILAT ANTIINFLAMATO ADORES RIOS
Agonistas

MIXTOS

B2 Antagonistas adrenrgicos del Rc de Glucocorticoides Cisteinil Antagonistas Inhibidores de la Leucotrienos muscarnicos degranulacin de Inhibidores de Antagonistas celulas cebadas la 5 de los Rc de Lipooxigenasa adenosina

MANEJO FARMACOLOGICO
Agonistas

Beta-2 Metilxantinas Anticolinergicos Inhibidores del sistema de luecotrienos Glucocorticoides Cromonas

AGONISTAS BETA-2
DE ACCIN CORTA: Albuterol, Bitolterol, Fenoterol,Pirbuterol, Salbutamol, terbutalina, metaproterenol Mecanismo de accin Aumentan la concentracin AMPc en msculo liso de las vas respiratorias, por medio de la activacin de la adenilciclasa, y aumenta el flujo de los canales de potasio hiperpolarizando la clula, produciendo relajacin (broncodilatacion).

Inicia su accin de 1 a 5 minutos y de 2 a 6 horas. Se utilizan en las exacerbaciones de la enfermedad (crisis agudas).
-DE ACCIN PROLONGADA: Xinafoato de sarmeterol, bitolterol, formoterol. Mecanismo de accin: Relajan el msculo liso por el mismo mecanismo que los de accin corta Adems inhiben la funcin de las clulas inflamatorias por medio de receptores b2 adrenrgicos en estos tipos de clulas.

Efecto farmacolgico: relajacin del msculo liso de vas respiratorias ocasionando broncodilatacin.
Efectos adversos: A dosis teraputica son escasos A dosis mayores puede producir un ligero temblor distal de extremidades e inquietud. Pueden aparecer palpitaciones, taquicardia, mareos, cefaleas. Hipersensibilidad (angioedema, urticaria, hipotensin y shock), Hipopotasemia severa. Broncospasmo paradjico por suspensin abrupta. Puede exacerbar la hiperglucemia.

Potencian su Efecto Xantinas, esteroides,o diurticos; en tal situacin se debe monitorear el potasio srico.
Disminuyen su Efecto Broncodilatador Betabloqueadores no cardioselectivos.

Contraindicaciones Est contraindicado su uso en pacientes con hipertiroidismo, taquiarritmias, insuficiencia coronaria, cardiopata hipertrfica obstructiva, infarto de miocardio reciente, angor pectoris, hipertensin arterial severa, sndrome de Raynaud, hipersensibilidad al fenoterol.

METILXANTINAS
Farmacocintica:

- El orden de potencia de las metilxantinas es teofilina > cafena > teobromina.

- Buena absorcin oral y parenteral (lenta). - Su absorcin de retarda por la presencia de alimentos. - Se distribuye en todos los compartimentos corporales, cruzan la placenta y pasan a la leche materna. - Baja solubilidad: Teofilina+ etilendiamina = aminofilina

- Metabolismo heptico y excrecin renal

Mecanismo de accin: Inhibe la fosfodiesterasa de nucletidos cclicos aumentando los niveles de AMPc. Antagonista competitivo de los receptores de adenosina.

- Broncodilatadores de leve a moderada potencia - Efecto antiinflamatorio dbil?? - Mejoran transporte mucociliar y la contractibilidad diafragmtica.

 Interacciones:

- Aumentan metabolismo: carbamacepina, fenobarbital, fenitona, tabaquismo. - Disminuye metabolismo: eritromicina, anticonceptivos orales, EPOC, ICC, cirrosis.
Indicacin:

- Sntomas persistentes.

Efectos adversos

- Niveles sricos entre 5 y 15 mg/ dl.

- Irritacin gstrica, reflujo gastroesofagico, nauseas y vmito. - Aumento del estado de alerta, posterga la fatiga, nerviosismo, insomnio, cefalea, mareo, temblor, convulsiones a dosis altas. -Palpitacin, hipotensin, dolor precordial y arritmias.

ANTICOLINRGICOS
Bromuro -

de ipratropio:

Inhiben competitivamente el efecto de la acetilcolina en los receptores muscarnicos, bloqueando la contraccin del msculo liso y el aumento en la secrecin de moco que se presenta en respuesta a la actividad vagal.

- Broncodilatacin menos intensa y mas lenta que la generada por los agonistas B2.

Indicacin: - Tienen efectos aditivos con agonistas B2 en crisis moderadas y severas, especialmente en nios.
-

Alternativa en pacientes que no toleran agonistas B2. Eleccin en asma inducida por B bloqueadores.

Efectos adversos: - Sequedad o mal sabor de boca mnimos. - Retencin urinaria en pacientes con hipertrofia prosttica. - En paciente con glaucoma hay que proteger los ojos de la medicacin.

FARMACOS ANTILEUCOTRIENOS

ANTI-LEUCOTRIENOS

Los Lt-Cis causan broncoconstriccin, aumentan la permeabilidad vascular y la secrecion de moco. El lavado broncoalveolar muestra valores elevados de LtCis en secreciones bronquiales de asmticos.

Blancos de accin:

Inhibidores de la 5-lipooxigenasa Antagonistas de Receptores de Leucotrieno

1. INH. 5 LIPOXIGENASA ZILEUTN

Metabolismo Heptico RAMs: Dispepsia, Insomnio, cefalea y cambios en funcin heptica. Se administra 4 veces al da (v.o).

 Inhibe

broncoespasmo inducido por el ejercicio y la inhalacin de aire fro. Efectivo en broncoespasmo inducido por A.S.A en asmticos sensibles. Mejora funcin pulmonar, reduce sntomas y consumo de agonistas B2.
Disminuye

exacerbaciones.

2. INHIBIDORES DE RECEPTORES DE LT.

2.1. MONTELUKAST

Metabolismo Hepatico excrecion por heces. Inhibe CYP2C19 y CYP3A4.(v.o). . RAMs: Gastrointestinales, cefalea,hipersensibilida d, incremento de enzimas hepticas.

2.2. ZAFIRLUKAST

Metabolismo Hepatico excrecion por heces. Vida media 10 horas. Inhibe CYP2C19 y CYP3A4.(v.o). . RAMs: Gastrointestinales, cefalea, Reacciones de hipersensibilidad, incremento de enzimas hepticas.

2.3. PRANLUKAST

Vida media 1 a 2 horas. Metabolismo heptico CYP3A4 , excrecin por heces. RAMs: Erupciones cutanea, prurito, malestar gastrico, clicos abdominales, diarrea, nauseas, incremento de enzimas hepticas e ictericia, leucopenia y trombocitopenia.

EN GENERAL

Reducen eosinofilia. Inhiben broncoespasmo inducido por el ejercicio y por alergenos. Efectivos en broncoespasmo inducido por A.S.A en asmticos sensibles. Mejoran funcin pulmonar, sintomas diurnos y nocturnos, disminuye consumos de B2 agonistas de accion corta.

INDICACIONES DE USO

Se consideran solo como ALTERNATIVA cuando la terapia con B2 agonistas, corticosteroides u otros tratamientos convencionales no ha sido eficaz.

VENTAJA: administracin v.o en casos de plipos nasales y rinosinusitis crnica.

GLUCOCORTICOIDES

Utilizados desde hace mucho tiempo para el tratamiento del asma crnica grave o de las exacerbaciones agudas.

INHALADOS: Beclometasona, flunisolida, budesonida, fluticasona, triamcinolona. SISTMICOS: Prednisona. Se usan contra exacerbaciones agudas y el asma intensa crnica.

Preferir su uso en las horas de la maana porque se encuentran mximos niveles de ACTH. (Aunque para el asma nocturna son mas tiles usndolos en la noche). Formas liposolubles disminuyen los efectos sistemicos.
VMB: 12-36hrs Duracion del efecto: Hasta 24hrs

Flunisolida: Su accin es ms prolongada que la de la beclometasona, pero la absorcin sistmica es mayor. Budesonida: Posee la proporcin ms favorable de actividad tpica/sistmica. Fluticasona: Muestra una eliminacin importante en el primer paso por el hgado, lo cual sugiere poca biodisponibilidad sistmica. Los estudios con este frmaco, hasta la actualidad, no han demostrado inhibicin significativa de las funciones del eje hipfisissuprarrenales.

Mecanismo de accin Actan como antiinflamatorios, inhibiendo la produccin de citocinas, disminuye la permeabilidad vascular, NO relaja el msculo liso respiratorio directamente, sino que disminuyen la reactividad bronquial.

Efectos adversos: -Inhalados: disfona, retraso del crecimiento, candidiasis bucofarngea, adelgazamiento de la piel, equimosis, a muy altas dosis supresin del eje hipotlamo-hipfis-suprarenal y disminucin de la densidad osea. -Sistmicos: a largo plazo similares a inhalados, adems alteraciones del nimo, mayor apetito, prdida del control de la glucemia en diabticos, e insuf. Suprarrenal.

CROMONAS
Cromoln

y Nedocromil Farmacocintica: -Administracin va inhalatoria principalmente. -Son sales poco solubles. -Se excreta sin cambios por orina y bilis en proporciones casi iguales. -Vida media 45-100 minutos.

Mecanismo de accin: -Alteran la funcin de los canales de cloro en la membrana celular inhibiendo la activacin celular de los mastocitos. -Inhibicin de la liberacin de mediadores de las clulas cebadas en bronquios. -Acta de manera especifica en basofilos del tejido pulmonar. -No tienen capacidad broncodilatadora, pero inhiben el broncoespasmo inducido por la liberacin de histamina y otros autacoides de las clulas cbadas sensibilizadas.

 Utiles

en el asma producida por antigenos y por ejercicio, por ello es util como profilactico ante la inminente exposicin al factor desencadenante. Buena asociacion con corticosteriodes. Asociacion con Beta-2 disminuye efectos adversos. No administrar en TBC, parasitismo, osteoporosis, glaucoma, diabetes, depresion, ulcera peptica.

Efectos adversos: Son mnimos y se localizan en tejidos de depsito e incluyen irritacin de garganta, tos, resequedad, opresin torcica y sibilancias. Dermatitis, miositis, gastroenteritism infiltracion pulmonar.

KETOTIFENO
El

ketotifeno es un antiasmtico no broncodilatador que inhibe los efectos de determinados mediadores endgenos de la inflamacin, por lo que ejerce una accin antialrgica. Via Oral. VMB: 3-5hrs

 Inhibicin

de la liberacin de mediadores alrgicos como la histamina y los leucotrienos. Suprime activacin de eosinfilos medidad por citocinas. Inhibe el desarrollo de la hiperreactividad de las vas areas asociada a la activacin de las plaquetas por el FAP.

OTROS
Anticuerpos

Anti-IgE

BCC
Donadores

de ON Anticuerpos monoclonales contra IL-4, IL5, IL-8 Antagonistas de moleculas de adhesion Inmunomoduladores

MANEJO DEL PACIENTE CON ASMA

MEDICAMENTOS CONTROLADORES:

Corticoesteroides inhalados: Beclometasona, budesonida, flunisolida, fluticasona, triamcinolona Cromonas: Cromoln y nedocromil Agentes b2 agonistas de accin prolongada: Xinafoato de sarmeterol, bitolterol, formoterol. Metilxantinas: Teofilina de accin prolongada, y aminofilina. Antileucotrienos: Zafilukast, montelukast y zileuton.

 Corticosteriodes:

Son los mas eficaces, pero tienen regular perfil de seguridad. Utiles para control a largo plazo de asma moderada y severa. Metilxantinas: Control de Sx nocturnos que persisten en tto con Corticosteriodes. Cromonas: Mejor perfil de seguridad. Util en asma leve y moderada y como profilactico. Agonistas Beta-2: Util para profilaxis y en asociacion con corticost. Control de Sx, pero no de las crisis.

 Antileucotrienos:

Controlan el asma. Reducen sntomas principalmente nocturnos. Buen profilctico. Menos potentes que los corticost. Buen perfil de seguridad.

MEDICAMENTOS ALIVIADORES (crisis)

Agonistas

b2 de accin corta: Frmacos de eleccin en el broncoespasmo agudo. Albuterol, Bitolterol, Fenoterol,Pirbuterol, Salbutamol, terbutalina, metaproterenol

Bromuro de ipratropio. Corticoesteroides sistmicos: Prednisona. Metilxantinas: Teofilina de accin rpida.

Anticolinrgicos:

Agonistas Beta-2: Los mas efectivos, se usan por necesidad no por intervalo de tiempo de administracion especifico. Anticolinergicos: Menos eficaces que los anteriores. Reemplazo o combinacion con Agonistas Beta-2. Corticosteroides: Utiles en crisis de gran intensidad que no ceden a tratamiento con Agonistas Beta-2. Teofilinas: Estan siendo reemplazados por Agonistas Beta-2. Mejora sintomas nocturnos.

Basada en guia de bolsillo para prevencion y tratamiento del asma

Preventivo a largo Plazo

ETAPA 4 Persistente grave Corticoide Inhalado Broncodilatador de accion prolongada (agonista B-2 y/o teofilina).

Alivio Rpido

ETAPA 3 P. Moderada ETAPA 2 Persistente leve

Lo anterior Antileucotrienos
Corticoide Inhalado Cromonas Teofilina Antileucotrienos???

Broncodilatador de accion corta y rapida: AgoB-2 inhalados segn necesidad.

ETAPA 1 Intermitente

No es necesario

Broncodilatador Ago B-2 Cromona como profilactico

GRACIAS!