Sunteți pe pagina 1din 117

Abdomen acut chirurgical

Definiie
Abdomenul acut este un sindrom clinic

provizoriu, impus de criza de timp diagnostic,


al unei suferine abdominale acute, etiologic nedefinit cu claritate, care impune tratament chirurgical de urgen pentru salvarea bolnavului

Abdomen acut chirurgical

Structura nozologic a bolnavilor cu abdomen acut chirurgical:


I. Bolnavii cu boli chirurgicale ale organelor cavitii abdominale evidente (abdomen acut chirurgica, traumatisme, infecii

chirurgicale) 54,4%.
II. Pacienii cu abdomen acut medical / insuficiene de organe, dezechilibre metabolice, pneumopleurezii bazale, infecii urinare, enterocolite, microlitiaz renoureteral, intoxicaie saturnin, diabet zaharat, insuficien cardiac) 32,8%. III. Paciente cu boli genitale acute infirmate de ginecolog -8,3%. IV. Pacieni cu abdomen acut chirurgical tardiv diagnosticat 4,5%.
3

Abdomen acut chirurgical

Sindroamele abdomenului acut chirurgical:


1.Sindromul de iritaie peritoneal; 2.Sindromul ocluziv; 3.Sindromul hemoragic; 4.Sindromul de torsiune de organ; 5.Sindromul abdominal supraacut;

6.Abdomenul acut traumatic.


4

Abdomen acut chirurgical

Simptoamele majore, dominate, acuzate de bolnavul cu abdomen chirurgical acut:


Durerea 84,34% Hemoragii digestive 0,52%

Oprirea tranzitului intestinal 0,4%


Icterul 0,16% Febr septic 0,12% Vrsturi 0,03% Alte cauze 14,5%
5

Abdomen acut chirurgical Incidena populaiei Republicii Moldova prin urgene chirurgicale

abdominale, anii 2000 - 2005 (la 10000 locuitori)


Uniti nosologice
In cifre absolute i incidena. AN I I 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Apendicit acut

Total cazuri Inciden Total cazuri

9312 21,8 1238

7758 21,4 1039

8222 22,7 1288

9205 25,5 1269

8066 22,4 1618

8994 26,5 1789

Hernie strangulat

Inciden
Total cazuri Inciden Total cazuri Inciden

2,9
572 1,3 1067 2,5

2,9
473 1,3 1119 3,1

3,6
538 1,5 860 2,4

3,5
535 1,5 663 1,8

4,5
593 1,6 741 2,0

5,3
557 1,6 909 2,7

Ocluzie intestinal

Ulcer gastro-duodenal perforat

Hemoragii gastrointestinale din ulcer stomacal i duodenal

Total cazuri
Inciden Total cazuri Inciden Total cazuri Inciden Total cazuri Inciden Total cazuri Inciden

1524
3,6 1135 2,7 2853 6,7 1801 4,2 19502 45,6

1405
3,9 978 2,7 2470 6,8 1655 4,6 17197 47,4

1376
3,8 1087 3,0 2604 7,2 1795 5,0 17770 49,0

1106
3,1 1018 2,8 2568 7,1 2351 6,5 18715 51,8

1530
4,2 1024 2,8 3171 8,8 3063 8,5 19806 55,0

1546
4,6 1119 3,3 3394 10,0 3314 9,8 21622 63,7 6

Sarcin ectopic rupt

Colecistit acut

Pancreatit acut

Total urgene chirurgicale abdominale

Abdomen acut chirurgical

Mortalitatea populaiei Republicii Moldova la domiciliu prin maladii chirurgicale de urgen n 2005 (numrul de cazuri)
350

304

300

260

250

200

150

100

53 30
25 27

50

3
Pancreatit acut

1
Ulcer perforant gastric i dudodenal

1
Hemoragie gastrointestinal Hernie strangulat

0 Ocluzie intestinal acut Apendicit acut

2004

2005

Abdomen acut chirurgical

Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamaia septic sau aseptic a apendicelui ileo-cecal.

Abdomen acut chirurgical

Apendicita acut este cea mai frecvent afeciune inflamatorie a organelor cavitii abdominale; poate avea o evoluie acut sau cronic, forma acut determinnd numrul cel mai mare de bolnavi chirurgicali spitalizai 4050% i de intervenii chirurgicale abdominale de urgen 7175%.
Apendicita acut este ntlnit la orice vrst, dar mai frecvent la persoane cu vrsta 1040 ani, fiind numit, din aceste considerente, boala tinereii

Abdomen acut chirurgical

Epidemiologie
Conform datelor statistice ale lui C.Caloghera, M.Miclu n perioada 1969 1978 s-au operat 4568 apendicite acute: congestive 2672 (58,49%); flegmonoase 1118 (24,47%); gangrenoase perforate 363 (7,49%). Din ele 4568 apendicite, forme complicate au fost 879 (19,24%) : cu peritonit localizat 307 (6,72%); cu peritonit generalizat 572 (12,52%). Au fost nregistrate 15 decese (letalitatea 0,32%) la bolnavii cu peritonit generalizat.

10

Abdomen acut chirurgical

Clasificarea apendicitei acute (dup V.I.Colesov, 1972)


1. Apendicita acut cataral (congestiv) 2. Apendicita acut destructiv : flegmonoas, gangrenoas, pertorativ 3. Apendicita acut complicat : cu plastron apendicular; cu abces apendicular; cu peritonit difuz, generalizat.

cu pileflebit;
sepsis.
11

Abdomen acut chirurgical

Clinica

Trebuie de menionat c apendicita acut are manifestri clinice foarte variate, putnd practic, mima orice afeciune acut abdominal. Aceast particularitate clinic a apendicitei acute este generat de sediul topografic al organului, de stadiul evolutiv, de teren i de vrsta bolnavului. Apendicita acut tipic, reprezint forma clasic, n care apendicile inflamat este situat n fosa iliac dreapt, intraperitoneal, napoia jonciunii ileocecale i se ntlnete la 45 60% din bolnavi.

12

Abdomen acut chirurgical

Simptome i semne locale ale crizei dureroase :


Durere; Vrsturi, grea, pierderea acut a apetitului;

Sensibilitate dureroas la palpare (per abdomen sau rect);


Rigiditate muscular local;

Distensie local;
Hiperestezie superficial; Constipaie; Simptome testiculare.
13

n apendicit acut se instaleaz de obicei brutal, n plin sntate aparent, cu durere n epigastru, regiunea ombilical sau generalizat n tot abdomenul ca ntr-un interval mai mare sau mai mic de timp s se menin n aceste regiuni (4 24 ore), putnd apare sub form de crampe, nsoit sau nu de vrsturi. Durerea precoce n apendicit este de origine visceral i nu somatic, purtnd caracterul de discomfort vag localizat. Peristaltismul exagerat al apendicelui secundar unei obstrucii absolute sau relative a lumenului organului sau distensiei dureroase i iritative exercitate de acumularea coninutului toxic (explic natura durerii n apendicita acut). Dup acest interval durerea se deplaseaz n fosa iliac dreapt, devenind localizat i cu discomfort la mers, tuse sau la micrile banale ale corpului. Migrarea durerii abdominale i localizarea n fosa iliac dreapt, poart denumirea de semnul lui Volcovici Coher

Durerea

Durerea abdominal ca simptom major, prezent n totalitatea cazurilor are un caracter polimorf. Deseori poate debuta cu instalarea unui sindrom ocluziv, evalund cu colici periombilicale sau n epigastru, agitnd bolnavul fcndu-l s-i schimbe adesea poziia, ca dup scurt timp, s-l oblige la evitarea oricror micri. Durerea este nsoit de greuri, vrsturi, constipaii, foarte rar diaree. Aceast triad simptomatic, durere n fosa iliac dreapt, greuri i constipaie este caracteristic pentru debutul apendicitei acute

Vrsturile, greaa i anorexia. Vrsturile apar n


general n stadiile precoce ale crizei de apendicit, dar de obicei, la cteva ore dup durerea iniial, muli bolnavi nu vomit, dar acuz o senzaie de grea. Gradul de intensitate a senzaiei de grea i frecvena vrsturilor par s depind de volumul distensiei apendicelui inflamat. Pierderea apetitului sau repulsia pentru alimente se instaleaz ca o component a senzaiei de grea i vomei. Vrsturile apar cu predilecie la copii. Severitatea i frecvena vrsturilor la debutul unei crize de apendicit ar indica gradul de distensie a apendicelui i implicit ar putea preciza riscul apariiei imediate a unei perforaii.

Sensibilitatea dureroas la palpare (per abdomen sau rect)

La nceputul crizei sensibilitatea local n dreptul apendicelui lipsete frecvent. Sensibilitatea local dureroas este mascat la nceput de durerile abdominale generalizate, epigastrice sau paraombilicale, dup care ceva mai trziu aceast sensibilitate local se instaleaz i este uor detectabil local. n cazul n care apendicele este situat n pelvis, un tuseu rectal poate fi dureros dac presiunea degetelor cade pe organul afectat. Diagnosticul clinic al apendicitei acute nu poate fi stabilit dect dac se poate demonstra o sensibilitate dureroas localizat.

Rigiditatea muscular local deasupra ariei inflamate este n mod frecvent prezent, dar n stadiile iniiale nu este constant. Se descriu mai multe grade de rigiditate muscular : Gradul extrem n care o anumit poriune a peretelui abdominal este persistent iritat, rigid i nu particip n micrile respiratorii ale bolnavului i coincide frecvent cu un nceput de peritonit. Gradul moderat n care musculatura respectiv se ntrete aproape imediat ce mna palpatorie atinge tegumentul i se datoreaz, de asemenea, iritaiei peritoneale. Gradul uor n care rigiditatea apare cnd degetele palpatorii apas mai profund n fosa iliac sau n dreptul apendicelui

De obicei, ntru-n caz de apendicit fr peritonit nu apare rigiditatea muscular local. Aceast afirmaie necesit, excluderea cu mare precauie a unei reacii de rezisten din cauza nervozitii i fricii bolnavului sau de o mn examinatoare aspr ori rece. De asemenea, n cazul unui apendice neperforat situat n pelvis, rigiditatea peretelui abdominal este aproape ntotdeauna absent. Rigiditatea poate fi redus sau lipsi la btrni i n formele toxice

Din aceste considerente medicul de urgen trebuie s cunoasc i s neleag acest aspect important care duce la spitalizri tardive i consecine nefaste pentru bolnavi. Un apendice inflamat poate oricnd da o perforaie brusc, infectnd cavitatea peritoneal, dei n acest timp peretele abdominal poate fi moale, permind o manipulare palpatorie liber

Distensie local este prezent cnd un apendice este acut


inflamat i cauzeaz distensia gazoas a cecului, secundar
ileusului adinamic reflex, mai frecvent distensia local este observat n poziiile retrocecale cu inserie n peretele

cecului. Distensia local va determina la percuie sunet


timpanic. n cazurile tardive de peritonit se instaleaz o distensie local difuz i severa

Hiperestezia local a tegumentelor peretelui abdominal


este un element frecvent dar inconstant, care nsoete un apendice inflamat neperforat. Hiperestezia cutanat se evideniaz la nivelul hemiabdomenului drept, n teritoriul de distribuie al nervilor T10- T12 i L1 Hiperestezia cutanat se evideniaz prin excitaii blnde (ciupire uoar, alunecarea degetelor pe tegumente, atingerea tegumentelor) care sunt dureroase. Hiperestezia cutanat alturi de durerea vie la apsare i contractur muscular la nivelul fosei iliace drepte reprezint trepiedul clasic a lui Dieulafoy

Constipaia. Dei pacientul se plnge n stadiul


precoce n mod frecvent de constipaie, n numeroase
cazuri, n particular la copii n apendicitele pelvine i

formele toxice se noteaz diareea.

Simptome testiculare. Datorit faptului c ambele


viscere, apendicele i testiculul, au o inervaie comun:
al X-lea segment dorsal din mduva spinrii, sau stimularea direct a nervului genitocrural de ctre exudatul inflamator apendicular ar putea explica retracia testicular i durerile unilaterale i bilaterale

Febra poate lipsi sau aprea n primele 24 ore de la debut i


este n mod obinuit, moderat 38-38.5C. Determinarea periodic la intervalele de 2-4 ore relev creterea gradat a temperaturii caracteristic pentru apendicita acut. Febra este absent la pacienii vrstnici. Se constat cazuri cu subfebriliti pn la 37,5C i cu hiperpirexie 39 - 40C. Accelerarea disociat a pulsului relev dezvoltarea peritonitei, devenind maxim n formele toxice.

Tahicardia este proporional cu gravitatea infeciei i temperatur, fiind pronunat n fazele tardive ale bolii.

Ordinea de apariie a simptomelor este de importan major pentru diagnostic. n apendicita acut apariia simptomelor are urmtoarea ordine : 1. Durere, de obicei epigastric sau ombilical;

2. Anorexie, grea sau vrsturi;


3. Sensibilitate dureroas la palpare, undeva n abdomen sau n pelvis;

4. Febr;
5. Leucocitoz.

Alvarado a alctuit un scor de zece puncte rezumnd modificrile patologice descrise mai sus. Este acordat cte un punct pentru prezena fiecreia din urmtoarele manifestri: 1. Dureri care i schimb sediul n fosa iliac dreapt; 2. Anorexia; 3. Greaa i vrsturile; 4. Manevra Bloomberg pozitiv; 5. Febra; 6. Devierea spre stnga a formulei leucocitare.

Se acord dou puncte pentru sensibilitatea la palpare n fosa iliac dreapt i dou puncte pentru leucocitoz. Un scor mai mare de 7 este asociat cu un diagnostic corect de apendicit, 88% din cazuri.

Semne obiective
a) Durerea provocat prin palparea fosei iliace este localizat pe o suprafa care corespunde triunghiului lui Iocobovici (proiecia parietal a regiunii ceco-apendiculare)delimitat de linia bispinoas, linia spino-ombilical dreapt i marginea lateral a muchiului drept abdominal de partea dreapt. n cadrul acestei suprafee sau descris puncte dureroase apendiculare :
Punctul Mac Burney pe linia spino-ombilical la unirea treimii drepte i medii a acesteia, aproximativ la 45 cm de spina iliac anterosuperioar;

(1)

Semne obiective
Punctul Monro pe linia care unete ambilicul cu spina iliac anterosuperioar la marginea extern a muchiului drept abdominal; Punctul Morris pe linia spino-ombilical la unirea treimii stngi i medii acesteia, aproximativ la 3 4 cm de ombilic; Punctul Lantz la unirea treimii stngi i medii a liniei bispinoase. Punctul Sonnenburg pe linia bispinoas la locul de intersecie cu marginea lateral a musculaturii drept abdominal de partea dreapt; (2)

Semne obiective
Manevra Jaworski sau semnul psoasului - accentuarea durerilor din fosa iliac dreapt la palpare prin comprimarea regiunii ceco-apendiculare ntre mna examinatorului i muchiul iliopsoas contractat prin ridicarea membrului pelvic drept n sus; Psoita claudicaie apendicular - intensificarea durerilor n timpul mersului, poziie antialgic cu coapsa flectat; Manevra Rowsing palparea retrograd i compresiunea progresiv a colonului ncepnd cu fosa iliac stng, provoac durere n fosa iliac dreapt prin distensia cecului;

(3)

Semne de iritaie peritoneal


Semnul lui Mandel (semnele clopoelului) - percuia superficial a peretelui abdominal evideniaz c durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte. Semnul lui Bloomberg - decompresiunea brusc a peretelui abdominal la nivelul fosei iliace drepte, dup o palpare profund, determin o intensificare a durerii i este caracteristic iritaiei peritoneale. Semnul lui Kunirencko accentuarea durerii n fosa iliac dreapt prin tuse.

Semne de iritaie peritoneal


Semnul lui Sitcovschi intensificarea durerilor n fosa iliac dreapt la poziionarea bolnavului n decubit lateral stng.
Semnul lui Voscresenschi (semnul alunecrii sau semnul cmaei) cu mna stng se ntinde cmaa n jos pe abdomen, iar cu mna dreapt se alunec rapid ncepnd cu rebordul costal drept n jos spre cec ce duce la apariia sau intensificarea durerii n fosa iliac dreapt.

(2)

Semne de iritaie peritoneal


Semnul obturatorului intern intensificarea durerii la

rotaia intern a coapsei, sau prin presiune asupra zonei


obturatoare n apendicita pelvin situat n vecintatea mnunchiului vasculo-nervos obturator. Durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei iliace n apendicita retrocecal

(3)

Tueul rectal i / sau vaginal esenial i obligatoriu


Explorarea fundului de sac Douglas pentru a exclude o afeciune
pelvin, pune n eviden o durere lateralizat pe dreapta sau

colecii lichidiene cu sediul n fundul de sac Douglas.

Semne generale :
Starea general relativ bun: Faciesul puin palid i exprim suferin; Temperatura moderat crescut 37,5 38C. Termometria rectal i stabilirea creterii temperaturii este de mare importan comparativ cu cea axilar (semnul lui Lenander). S-a propus o lege a lui Pasquali: diferena axilo-rectal e peste 1 - 2 n apendicita intraperitoneal i sub 1 n cea retrocecal i retroperitoneal.

Diagnostic Paraclinic
Explorrile de laborator ofer argumente secundare pentru diagnosticul pozitiv sau pentru cel diferenial.
Leucocitoza moderat de pn la 15000/mmc este prezent la majoritatea pacienilor cu apendicit acut dar apare mai trziu n evoluie, cnd procesul inflamator este deja net conturat. Este de menionat c leucocitoza lipsete la 1/3 din pacieni cu apendicit acut, n special la vrstnici, iar n formele severe, hipertoxice poate fi ntlnit leucopenia toxic. Devierea spre stnga a formulei leucocitare este mai frecvent, fiind prezent i la pacieni fr leucocitoz.

Diagnostic Paraclinic
Examenul complet al urinei. Albuminuria minim,
piuria uoar i hematuria discret nu sunt neobinuite n apendicita acut, mai ales n apendicite acute retrocecale i pelviene. O hematurie de peste 30 de hematii/cmp i leucocitoz care depete 20 leucocite/cmpul microscopic pledeaz pentru o afeciune urinar

(2)

Explorrii imagistice. Radiografia abdominal pe gol nu


este necesar pentru diagnosticul apendicitei, fiind indicat pentru diagnosticul diferenial n formele complicate. Evidenierea coprolitului apendicular (pn la 10%), a nivelului hidroaeric cecal (semn de ilius cecal paralitic) sunt semne cu valoare diagnostic dar ntr-un context clinic

Ecografia abdominal. Ecografia precizeaz sediul topografic i mobilitatea apendicelui, ct i prezena exudatului local i n fundul de sac al lui Douglas.

Tomografia computerizat poate detecta apendice inflamat, ngroat cu coprolit.


Laparoscopia diagnostic permite diagnosticul precoce al apendicitei acute n cazurile dificile, ofer posibilitatea apendicectomiei mini invazive i evit laparotomiile diagnostice negative ct i apendicectomiile inutile

Abdomen acut chirurgical

Forme clinice
Dup localizare se descriu :
Apendicit pelvin; Apendicit retrocecal; Apendicit subhepatic; Apendicit mezoceliac;

Apendicit n fosa iliac stng (situs inversus);


Apendicit herniar.

40

Abdomen acut chirurgical

Dup vrst i sex se descriu : Apendicit acut la sugar; Apendicit acut la copil; Apendicit acut la btrni; Apendicit acut la femei; Apendicit acut n sarcin.

(2)

41

Apendicit acut pelvin


Reprezint 10% din cazuri i este frecvent ntlnit la femei tinere. Conform investigaiilor anatomice, frecvena siturii joase n cavitatea bazinului mic a apendicelui vermicular se ntlnete la 16% brbai i la 30% femei. n aceast form apendicele este descendent, vrful su venind n contact cu peretele rectal, vezica urinar sau uterul i anexele sale. Semnele de debut ale crizei de apendicit acut sunt similare cu cele ce apar atunci cnd apendicele este situat n regiunea iliac dreapt cu excepia :
rigiditatea peretelui abdominal n regiunea iliac dreapt este rar prezent i durerea este simit n ambele fose iliace, nu numai n dreapta.

Apendicit acut pelvin


durerea epigastic i ombilical de debut continu s domine tabloul clinic pentru o perioad lung de timp. poziia atomic a apendicelui poate fi n raport cu peretele pelvin, rectul sau vezica urinar, cu iritarea lor, i prezena miciunilor dureroase i frecvente, sau respectiv a diareei i a tenesmelor durerea are iradiere inferioar spre organele genitale i coaps.

(2)

Apendicit acut pelvin


un apendice pelvin perforat este una din situaiile clinice peste care se poate trece uor cu vederea i este una dintre cele mai periculoase stri patologice care pot aprea n abdomen. Cnd survine ruptura, durerea epigastric scade, dar apare o peritonit pelvin local, care nu se nsoete de contractur rigid a muchilor abdominali inferiori i ntruct durerea datorit distensiei apendiculare a ncetat, iar durerea datorit peritonitei pelvine este nesemnificativ, pacientul se simte mult mai bine (3)

Apendicit acut pelvin


timp de 3-4 zile urmeaz un nou stadiu de formare a unui abces pelvin de dimensiuni considerabile sau are loc generalizarea infeciei n cavitatea abdominal dnd natere peritonitei generalizate.
tuseul rectal i vaginal evideniaz o tumefacie dureroas i o formaiune sub form de mpstare n fundul de sac Douglas sau latero-rectal. manevra obturatorului rotaia intern a coapsei flectate pe bazin (pentru ca muchiul psoas s fie relaxat) nct s supun muchiul obturator intern la micri extreme va provoca dureri pronunate n hipogastru (4)

Apendicit acut pelvin


odat format abcesul pelvin debuteaz de regul cu semne specifice de supuraie: febr, anorexie, leucocitoz, iar local se instaleaz sensibilitatea dureroas la palpare i o uoar distensie n hipogastru, rigiditatea peretelui abdominal inferior este n mod frecvent absent. supuraia apendicular pelvin poate cauza ocluzie intestinal la nivelul pelvin n colonul sigmoid, n intestinul subire sau n ambele segmente intestinale

(5)

Apendicita acut retrocecal reprezint 13-30% din


cazuri i este cea mai frecvent i cea mai neltoare dintre toate. n aceast form clinic apendicele este situat retrocecal i poate fi intraperitoneal cnd este aderent la peretele posterior al cecului i retroperitoneal. Durerea spontan, sensibilitatea palpatoric i aprarea muscular sunt prezente n regiunea lombar dreapt, de-a lungul crestei iliace sau n flancul drept (apendice laterocolic). Fosa iliac dreapt este de cele mai multe ori nedureroas, lipsete contractura abdominal, la palpare puin sensibil. Dac apendicele inflamat este situat pe muchiul psoas, semnul psoasului este pozitiv sau se constat contractur reflex a psoasului (flectarea antalgic a coapsei drepte). Contactul apendicelui cu ureterul drept explic simptomatologia urinar ca hematurie, polachiurie i piurie.

Apendicita acut retrocecal Caracteristici:


Durerea debuteaz n fosa iliac dreapt cu iradiere n lomba dreapt, de-a lungul crestei iliace drepte sau n flancul drept; Durerea se asociaz cu polachiurie, disurie, hematurie, tenesme; Durerea lombar dreapt deasupra crestei iliace la bolnav aezat n decubit lateral stng;

Fosa iliac dreapt frecvent nedureroas;


Semnul psoasului este prezent. (2)

Apendicit acut mezocolic se ntlnete n 17-20% cazuri


inclusiv n 15% cazuri retroileal. Se ntlnete la pacieni care prezint poziia apendicelui orientat cu vrful medial spre promontoriu i nconjurat de anele intestinului subire. Apendicele se localizeaz pre sau retroileal, simptomele i semnele apendicitei acute (durerea, sensibilitatea la palpare i aprarea muscular) sunt localizate ntr-o zon medial de fos iliac dreapt n apropiere de linia median. Mai frecvent ca n alte forme, datorit iritaiei anselor iliale bolnavii prezint diaree. n apendicita mezocolic diagnosticul este dificil, lipsind contractura muscular abdominal, ns n stadiile tardive evolund spre un plastron, manifestndu-se clinic printr-o ocluzie febril inestinal

Apendicit acut mezocolic


Caracteristici :
Debutul este mai puin brutal;
Durerea este localizat sub i paraombilical sau la nivelul promontoriului;

Fosa iliac dreapt nu este dureroas;


Vrsturile i meteorismul abdominal nsoit de constipaie i mai frecvent diaree sunt constante;

Se poate complica cu ocluzie intestinal;


Tuseul rectal stabilete anse ileale destinse i sensibilitatea fundului de sac Douglas.

(2)

Apendicita subhepatic se ntlnete la 3% din bolnavii


operai. Apendicele lung orientat ascendent i cu vrful situat n regiunea subhepatic. Se ntlnete mai frecvent la copii, la care poziia subhepatic a cecului este mai frecvent. n aceast form clinic durerile sunt localizate sub rebordul costal drept, fiind de obicei atribuite unei colecistite acute n unele cazuri sunt nsoite de subicter sau icter.

Apendicita subhepatic
Caracteristici :
Ofer o simptomatologie n hipocondrul drept care mbrac forma unei colecistite acute; Este mai frecvent la copii i adolesceni, cauzat de poziia mai nalt a cecului i apendicelui i mai rar la vrstnici, iar incidena colecistitelor este invers;

Antecedentele biliare lipsesc;


Febra este mai moderat; Durerile din hipocondrul drept nu au caracter colicativ, sunt continue i permanente.

(2)

Apendicita acut n sac herniar reprezint pn


la 1% din cazuri i se ntlnesc mai frecvent la brbai n
herniile inghinale i femurale drepte. Se confund deseori cu o hernie strangulat, deoarece tabloul clinic este cel al strangulrii, constituind o descoperire intraoperatorie.

Apendicita acut n stnga

se ntlnete n 0,1%

cazuri i imit n oglind tabloul clinic al formelor de apendicit acut cu sediul n fosa iliac dreapt. Diagnosticul poate fi sugerat de constatarea unui situs inversus sau n cazul mobilitii excesive a cecului date de mezenterul comun. Prezena tabloului clinic al crizei de apendicit acut din stnga necesit confirmarea anomaliei congenitale de inversiune a viscerelor abdominale.

Abdomen acut chirurgical

Dup considerente de vrst i sex, apendicitele


acute pot avea unele particulariti.

Forme clinice dup vrst i sex.


Apendicita acut la copii. Nectnd la incidena
sczut a apendicitei acute n vrsta de pn la 2 ani, tabloul clinic este foarte grav, datorit evoluiei spre perforaie i anselor minime de blocare i localizare a infeciilor apendiculare.

55

Abdomen acut chirurgical

Apendicita acut la copii


Sugarul devine agitat, refuz alimentaia, nu doarme, plnge, este febril (39-40C), abdomenul se meteriorizeaz, vars, are scaune diareice. Examenul abdomenului evideniaz o sensibilitate difuz, cu flexia coapsei drepte pe abdomen. Starea general a copilului este grea, pulsul filiform. Leucocitoza 15 20000/mmc. Tabloul clinic n apendicita acut a sugarului este dominat de meteorism abdominal, diaree i alterarea profund a strii generale de tip infecios.
56

Abdomen acut chirurgical

Caracteristici :
Apendicit acut este rar ntlnit dar grav; Tabloul clinic este dominat de sindromul toxic: o stare general profund alterat; o agitaie; o vrsturi; o meteorism abdominal;

o diaree.
57

Abdomen acut chirurgical

La copilul mic durerile abdominale nespecifice sunt

obinuite,

asociate

cu

agitaie,

febr,

vrsturi,

meteorism, diaree, flexia coapselor. Examenul local repetat va stabili diagnosticul i indicaia chirurgical

n timp util.

58

Abdomen acut chirurgical

Apendicita acut la copii mici


Apendicita acut la copilul mic are urmtoarele caracteristici:
Durere abdominal;

Vrsturi;
Febr; Apare concomitent sau consecutiv altor afeciuni: gripa, amigdalit rinofaringit, pneumonie, gastroenterit; Durerea provocat n fosa iliac dreapt este constant la examinri repetate.
59

Abdomen acut chirurgical

La copil este mai frecvent localizarea pelvin i cea subhepatic. Forma toxic este obinuit cu febr, tahicardie, vrsturi abundente i alterarea strii generale. Incidena maxim a apendicitei acute la copii se ntlnete n vrsta 8 15 ani. Semnele clinice generale, funcionale i fizice se contureaz bine i sunt n dependen de localizarea apendicelui i reactivitatea copilului

60

Abdomen acut chirurgical

Clinica debuteaz cu stare febril 38-39C, durere spontan n fosa iliac dreapt de intensitate moderat spre mare i continu cu frecvent iradiere n membrul inferior drept. Durerea se nsoete de greuri i vrsturi alimentare. Semnele clasice de localizare a durerii n punctele Mc Burney, Lantz, triunghiul Iacobovici, hiperestezia cutanat, semnul tusei, ciotkin-Bloomberg sunt pozitive Leucocitoz 12 15000/mmc, VSH-ul este i el crescut. Este necesar de inut cont de formele de apendicit cu localizare atipic: retrocecal, pelvin, mezoceliac .a.

61

Abdomen acut chirurgical

Apendicita acut la vrstnici


Diagnosticul stabilit cu ntrziere este influenat de :
Prezena concomitent a unor afeciuni cronice specifice vrstei naintate;

Slaba intensitate a tuturor simptomelor i debutul fr prodrom fapt ce nu alarmeaz nici bolnavul i nici medicul;
Semnele de infecie: febr, hiperleucocitoz pot s lipseasc; Bolnavii sunt adui n serviciu de chirurgie n faza complicaiilor: plastron apendicular, peritonit, sindrom ocluziv etc.
62

Abdomen acut chirurgical

Caracteristici :

Debut mai puin acut; Manifestri clinice atenuate n flagrant discordant cu stadiul avansat al leziunilor morfopatologice; o Semnele i simptomele sunt mai discrete; o Temperatura i pulsul nemodificate; o Sensibilitate local redus; o Rigiditate muscular slab pronunat.
63

Abdomen acut chirurgical

De obicei, durerile abdominale dateaz de cteva zile i sunt de intensitate redus. Ele sunt localizate dificil de pacient undeva n abdomenul inferior sau au un caracter difuz n fosa iliac i flancul drept.
n evoluie apendicita acut a vrstnicilor

mbrac frecvent dou forme clinice: forma

pseudoocluziv i forma pseudotumoral.

64

Abdomen acut chirurgical

Forma pseudoocluziv reprezint, de obicei, tabloul


clinic al unei peritonite difuze prin perforaie apendicular
silenioas. Bolnavii prezint dureri abdominale nsoite de distensie i oprirea tranzitului intestinal sugernd ocluzia mecanic a intestinului subire.

65

Abdomen acut chirurgical

Forma pseudotumoral este expresia unui plastron


apendicular instalat insidios. La examenul obiectiv
pacientul prezint o tumor la nivelul fosei iliace drepte, confundate cu tumora colonului cecoascendent care sub tratament conservativ are o evoluie favorabil spre remisiune.

66

Abdomen acut chirurgical

Apendicita acut la gravide.

n prima jumtate a sarcinii

apendicele nu este dislocat semnificativ. Confuziile posibile sunt cu sindroamele dispeptice din sarcin, cu iminena de avort sau cu pielonefrit acut. n a doua jumtate a sarcinii, mai ales n ultimul trimestru, cecul i apendicele sunt dislocate proximal i rotate lateral, nct durerile sunt percepute deasupra fosei iliace, n flancul drept sau chiar n hipocondrul drept sau epigastru. Prezena uterului gravid care ndeprteaz apendicele de peretele abdomenului de rnd cu laxitatea muscular caracteristic sarcinii explica absena

semnelor locale de iritaie peritoneal. Pe de alt parte leucocitoza


moderat face parte din rspunsul fiziologic la graviditate. Ea are valoare diagnostic dac constituie o cretere n jur de 25000/mmc.

67

Abdomen acut chirurgical

Evoluia apendicitei acute la gravide este sever fie spre declanarea naterii premature fie spre perforaie cu peritonit generalizat. Plastronul apendicular reprezint o raritate.

68

Abdomen acut chirurgical

Caracteristici :
Apendicita acut la gravide poate s apar n orice perioad a sarcinii; n primele 6 luni de sarcin tabloul clinic al apendicitei acute este cel clasic; ncepnd cu luna a VII a sarcinii, diagnosticul este dificil de stabilit deoarece uterul gravid modific semnele locale; Diagnosticul de apendicit acut la gravide se stabilete n baza semnelor: o durere provocat n fosa iliac dreapt, care trebuie cutat aeznd gravida n decubit lateral stng; o o manevr ajuttoare pentru provocarea durerii n fosa iliac dreapt const n mpingerea uterului din flancul stng spre flancul drept.
69

Abdomen acut chirurgical

Apendicita acut la femeile tinere ntre 25-30 ani se


caracterizeaz prin cea mai nalt rat de erori diagnostice generate de coexistena i confuzia cu afeciunile genitale acute sau hemoragii intraperitoneale de origine genital (metroanexite, piosalpingx, pioovar, chist ovarian rupt, sarcina ectopic rupt, avort incipient, disgravidii s.a.). Observaia clinic atent, examenul ginecologic, ultrasonografic i n cazuri dificile laparoscopia vor elucida diagnosticul i vor evita greelile de diagnostic. Totui trebuie de menionat c n majoritatea cazurilor tabloul clinic este clasic i diagnosticul nu ntmpin dificulti.
70

Abdomen acut chirurgical

Formele clinice dup gravitate


Forma acut tipic sau comun a fost descris anterior i este ntlnit la tineri. Durerea debuteaz n epigastru, periombelical sau difuz n tot abdomenul cu localizarea ulterioar n fosa iliac dreapt. Greurile, vrsturile i sindromul febril sunt, de asemenea, prezente. Starea general puin alterat.

71

Abdomen acut chirurgical

Forma toxic. Apendicita acut toxic este o form extrem de


grav, rar ntlnit. Caracteristica esenial o constituie discrepanta dintre sindromul general sever al ocului toxicoseptic i tabloul abdominal srac, atenuat i nerelevant. Substratul morfologic l constituie apendicita gangrenoas cu germeni extremi de viruleni. Se produce o dishidratare rapid prin vrsturi abundente i scaune diareice frecvente. Bolnavul este n oc, adinamic, hipotermic. Pulsul este tahicardic, abia perceptibil, disociat de temperatur (hipotermie). Diagnosticul este dificil datorit simptomatologiei abdominale reduse. n absena tratamentului, evoluia este rapid fatal i se datorete peritonitei hiperseptice precoce.

72

Abdomen acut chirurgical

Tratamentul Apendicitei Acute

73

Abdomen acut chirurgical

Toate formele apendicitei acute au indicaie operatorie de urgen, cu excepia plastronului apendicular neabcedat, care nu se opereaz datorit riscului major de leziuni accidentale intraoperatorii i probabilitii mari de resorbie sub tratament medical. Apendicita acut neperforat indiferent de stadiul procesului inflamator, necesit apendicectomie de urgen care poate fi efectuat prin metoda chirurgical sau prin abord laparoscopic. Momentul operator optim se situeaz n primele 24 ore de la debutul clinic al bolii.

74

Abdomen acut chirurgical

Algoritmul de tratament n apendicita acut

1. Stabilirea diagnosticului de apendicit acut sau suspecia acestei patologii constituie indicaie absolut pentru spitalizarea urgent n serviciul de chirurgie indiferent de vrst, sex, forma clinic i timpul scurs de la debitul maladiei.

2. Repaus fizic i alimentar.


3. Punga cu ghea n fosa iliac dreapt.

4. Nu se administreaz analgezice (este interzis!).


75

Abdomen acut chirurgical

5. Monitorizarea hemodinamic :

ECG la persoane n vrsta de 40 ani i mai mult;


Tensiune arterial;

Pulsul capilar;
Puls; Monitorizare dinamic a sindromului dureros abdominal Termometrie axilar i rectal Protecie termic

Oxigenoterapie 2-4 l/min. (2)


76

Abdomen acut chirurgical

6. n vrsturi abundente: Sonda gastric i aspiraia coninutului gastric; Antiemetice: Metoclopramid (Cerucal, Reglan) 10 mg/2 ml intravenos aduli i copii 0,1 mg/kg n monodoz (max 0,5 mg/kg) intravenos. 7. Transport pe brancard n decubit dorsal sau n decubit lateral drept

(3)
77

Abdomen acut chirurgical

8. Spitalizare obligatorie de urgen n serviciul de chirurgie : intervenie chirurgical de urgen (apendicectomie) tratament conservativ n plastronul apendicular: antibiotice cu spectru larg
Cefalosporine:

Cefotaxim 2 g x 3/zi aduli i 50 mg/kg x 3/zi copii intravenos n perfuzie Metronidazol 500 mg x 3/zi aduli i 20 mg/kg x 3/zi copii pn la 12 ani intravenos n perfuzie
78

Abdomen acut chirurgical

ABC Oxigenoterapie 8-10 l/min Protecie termic Monitorizarea hemodinamic ECG Tensiune arterial Pulsul capilar Pulsul Pulsoximetrie Termometrie axilar i rectal Cateterizarea vezicii urinare i monitorizarea diurezei Monitorizarea dinamic a sindromului dureros dispeptic i de iritaie peritoneal Cateterizarea a unei-dou vene periferice sau a unei vene centrale

Algoritm De Tratament n Apendicita Acut Toxic i Apendicita Acut Complicat Cu oc Toxico-Septic

79

Abdomen acut chirurgical

Compensarea volemic:
Cristaloizi : Sol. Ringer-lactat 500 1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Clorur de sodiu 0,9% - 500-1000 intravenos n perfuzie i Sol. Glucoz 5% - 500-1000 ml cu Insulin 6-12UI intravenos n perfuzie Substituieni plasmatici coloidali : Soluii de hidroxietilamidon Sol. Refortan (HES 200/0,5) 5% - 500-1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Refortan (HES 200/0,5) 10%-500-1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Stabisol (HES 450/0,7) 6% - 500-1000 ml intravenos n perfuzie, Soluii de dextrani Sol. Poliglucin 6% - 400-1200 ml, aduli 20 ml/kg; copii 0,3 ml/kg intravenos n perfuzie, sau Sol. Reopoliglucin 10%-400-1200 ml, aduli 20 ml/kg; copii 5-10 ml/kg intravenos n perfuzie, sau Soluii de gelatin Sol. Gelatinol 8%-500-1500 ml intravenos n perfuzie (max 30 ml/kg n zi) Compensarea volemic se va efectua n dependen de gradul de pierderi lichidiene i gravitatea socului toxico-septic.
80

Abdomen acut chirurgical

Preparate hormonale : Sol. Hidrocortizon hehemisuccinat 100 mg/2 ml 100-200 mg intravenos n bolus la 4 ore, sau Sol. Dexametazon 0,4%-1 ml (4 mg/ml) 0,2-0,3 mg/kg

aduli intravenos (max. 80 mg/zi) n bolus; copii 0,2-0,5


mg/kg/zi intravenos, sau Sol. Prednisolon 30 mg/ml 1-2 mg/kg aduli intravenos n bolus la 6 ore, copii 1-2 mg/kg/zi devizat n 4 prize.

81

Abdomen acut chirurgical

n lipsa rspunsului hemodinamic la compensrile volemice sau instabilitatea hemodinamic:


Sol. Dopamin 0,5%-1%-4%-5 ml (5 mg/ml; 10 mg/ml; 40 mg/ml) se administreaz 5-10 mcg/kg/min n perfuzie intravenos (max 20 mcg/kg/min), sau Sol. Norepinefrin (Noradrenalin) 0,2%-1 ml (2 mg/ml) 0,51 mcg/min intravenos n perfuzie (max. 30 mcg/min), sau Sol. Epinefrin (Adrenalin) 0,1%-1 ml (1 mg/ml) 1-10 mcg/min intravenos n perfuzie.

82

Abdomen acut chirurgical

n vrsturi abundente :
Sol. Metoclopramid (Cerucal, Reglan) 10 mg/2 ml intravenos aduli i 0,1 mg/kg copii n monodoz (max 0,5 mg/kg) intravenos, sau Sol. Clorpromazin (Aminazin) 2,5% - 2 ml (25 mg/ml) 25-50 mg intramuscular, sau

Sol. Prometazin (Pipolphen) 2,5%-2 ml (25 mg/ml) 50-70 mg aduli i copii 1 mg la 1 an de via intramuscular.

83

Abdomen acut chirurgical

Profilaxia sindromului de coagulare intravascular diseminat:


Sol. Heparin 60 U/kg aduli i copii 600UI/kg/zi la fiecare 6 ore intravenos n bolus Diuretice de ans : Sol. Furosemid (Lazix) 1%-2 ml (10 mg/ml) 0,5 mg/kg intravenos n bolus aduli, copii 2 mg/kg (max 6 mg/kg/zi) x 3/zi, copii mai mari de 8 ani 10-20 mg intravenos n bolus. (6)
84

Abdomen acut chirurgical

n prezena semnelor de detresa a funciilor vitale:


Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic Anunarea (alarmarea) instituiei care recepioneaz bolnavul despre starea critic i ora sosirii la spital. n timpul transportului se va continua monitorizarea funciilor vitale i tratamentul intensiv iniiat la domiciliu. Transport pe brancard n decubit dorsal sau n decubit lateral drept. Spitalizarea n serviciul reanimare-terapie intensiv pentru tratament chirurgical dup stabilizarea funciilor vitale.

85

Abdomen acut chirurgical

86

Abdomen acut chirurgical

Definim hemoragii digestive

pierderile de snge n lumenul


tubului digestiv de la nivelul

regiunii faringo-esofagiene pna la


segmentul terminal ano-rectal

87

Abdomen acut chirurgical

Clasificare
A. Dup cantitatea de snge pierdut:

Hemoragii digestive mici (uoare) pierderea de


snge sub 500 ml, cu expresie clinic nesemnificativ, cantitatea de snge pierdut, de obicei pn la 10% din volumul de snge circulant, nefiind n stare s declaneze modificri hemodinamice ale reaciei organice postagresive.

Hemoragii digestive mijlocii (moderate) pierderea


de snge 500-1000 ml, pn la 20% din volumul de snge circulant.
88

Abdomen acut chirurgical

Hemoragii digestive mari (grave) pierderea de


snge este de 1000-1500 ml, pn la 30% din volumul de snge circulant, determin modificri hemodinamice care respect secvenialitatea reaciei organice postagresive (Laborit):

Hemoragii digestive cataclismice (foarte grave)


pierderea de snge mai mult de 2000-3000 ml, peste 50% din volumul de snge circulant.

89

Abdomen acut chirurgical

Clasificarea Orfandi
Clinic Semne de laborator

Gravitatea hemoragiei

HD mic (uoar)

Pierderi sub 10% din VSC, sub 500 ml snge TA i Pulsul normale Exteriorizarea prin melen Indicile de oc Algwer 0,5-0,7

Ht mai mare de 35% Hb mai mare de 60%, 10-12 g/l

HD mijlocii (moderate) -

Pierderi ntre 500 i 1000 ml, 10-20% Ht = 25-35% din VSC Hb = 45-60% TA sistolic mai mare de 100 mm Hg, 8-10 g/l Pulsul pn la 100 bti n 1 min. Hematemez i/sau melena Vasoconstricie periferic (extremiti reci, palide, lipotemii n ortostatism) Indice la oc Algwer mai mic de 1,0
90

Abdomen acut chirurgical

Gravitatea hemoragiei HD mari (grave) -

Clinic

Semne de laborator

HD foarte grave (cataclismice) -

Pierderi de snge ntre 1500-2000 ml, Ht = mai mic de 25% 30-40% din VSC Hb = 5-8 g/l, sub 30TA sistolic mai mic de 100 mm Hg, 40% cu tendin la scdere 70-80 mm Hg, Pulsul pn la 100-120 bti n 1 min. Hematemeze i melene abundente Lipotemii, transpiraii reci, tahipnee, oligurie Indece de oc Algwer 1,5 i mai mult Pierderi de snge 2000-3000 ml, mai Ht = mai mic de 20% mult de 50% din VSC, colaps Hb = mai puin de 5 TA sistolic mai mic de 70 mm Hg, g/l, sub 30% Puls filiform, slab perceptibil Indice de oc Algwer 1,5-2 i mai mult
91

Abdomen acut chirurgical

B. Dup ritmul de pierdere sau viteza pierderilor sanguine hemoragiile digestive se clasific n:
Hemoragii acute n care n dependen de gradele de gravitate pot fi mici, mijlocii, grave i cataclismice

Hemoragii cronice (mici i repetate) ducnd la anemii severe, dar pe care bolnavii le tolereaz foarte bine.

92

Abdomen acut chirurgical

C. Dup sediul sursei sngerrii hemoragiile digestive se mpart n:


Hemoragii digestive superioare (HDS) includ hemoragiile cu sediul n segmentul digestiv situat deasupra unghiului duodenojejunal Treitz Hemoragii digestive inferioare (HDI) includ hemoragiile cu sediul n segmentul digestiv situat ntre unghiul duodenojejunal Treitz i anus.

93

Abdomen acut chirurgical

Pentru serviciul prespitalicesc HDS se clasific:

Hemoragii mari

- cantitatea de snge pierdut 1500-2000 ml i mai mult cu tulburri hemodinamice grave i hembragie.

Hemoragii mijlocii Hemoragii mici

cantitatea de snge pierdut 500-1500 ml, cu tulburri hemodinamice moderate, care pot deveni grave prin repetiie.

- cantitatea de snge pierdut sub 500 ml, tulburri hemodinamice minore.

94

Abdomen acut chirurgical

Criteriile Unei Hemoragii Grave (Dup eufert).


TA sistolic mai joas de 100 mm Hg
Pulsul mai frecvent de 100 bti n 1 min

Hemoglobina (Hb) mai joas 8 g%


Hematocritul (Ht) mai jos de 30%

PVC mai joas de 2 cm H2O


Diureza mai mic de 40 ml/or
95

Abdomen acut chirurgical

Hemoragia Digestiv

Superioar
HDS - reprezint o urgen medico-chirurgical cu

sediul sursei sngerrii de la nivelul jonciunii


faringo-esofagiene pn la unghiul duodenojejunal Treitz i extravazarea sngelui n lumenul esofagului, stomacului i duodenului

96

Abdomen acut chirurgical

Epidemiologie
HDS se ntlnesc la aproximativ 44-144/100000

locuitori (Utley 1987, F.Ghelase, R.Neme 1998),


afectnd mai frecvent brbaii 1,8:1,0. Mortalitatea prin hemoragii digestive este de 8-10%, iar n cazul hemoragiilor masive, ea crete la 25-50%,

rmnnd neschimbat n ultimii 10 ani

97

Abdomen acut chirurgical

Clasificare

I. Hemoragii de etiologie digestiv

Hemoragii de origine esofagian Hemoragii de origine gastric Hemoragii de origine duodenal Hemoragii de origine n cile biliare Pancreatit acut Hemoragii de origine intestinal
(intestinul subire i intestinul gros)

II. Hemoragii cu etiologie extradigestiv Boli ale altor organe cu rsunet asupra mucoasei gastrice determinnd ulcerul de stres - Hipertensiunea portal, - Boli de snge, - Boli sistemice.
98

Abdomen acut chirurgical

Pentru necesiti practice Bockus propune cinci grupe etiologice de HDS:

1. HDS prin boala ulceroas 2. HDS prin hipertensiunea portal 3. HDS prin tumori gastroduodenale, benigne i maligne 4. HDS prin cauze rare

- 61,9% - 11,9%

- 6,4% - 10,8%

99

Abdomen acut chirurgical

n ordinea frecvenei nosologiile generatoare de HDS sunt:


1. 2. 3. 4. 5. 6. Ulcerul duodenal Gastritele (exulcerative, de stres, infecioase .a) Ulcerul gastric Varicele esofagiene (HTPo) Cancerul gastric ulcerat Tumori gastrice benigne (polipi, hemangiom, leiomiom, fibron) 7. Sindromul Mallory-Weiss 8. Snge deglutit (epistaxis posterior) 9. Ampulomul Vaterian 10.Alte cauze, fistule aortoduodenale, tulburri ale homeostazei congenitale sau dobndite, colagenoze etc.
100

Abdomen acut chirurgical

Ulcerele gastro-duodenale i gastritele sunt responsabile de 85% din HDS, dac adugm

varicele esofagiene, rata crete la peste 90%,


restul 10% fiind hemoragii de cauze rare.

101

Abdomen acut chirurgical

Clinica HDS.
Formele de exteriorizare ale HDS:
prin vrsturi hematemez;

prin scaun melen;


mixt hematemez i melen

102

Abdomen acut chirurgical

Hematemeza reprezint evacuarea pe


gur, prin efort de vom, de:
A. Snge rou i cheaguri sursa de sngerare este mare, situat proximal de pilor. Declanarea reflexului de vom se face, cnd n stomac se acumuleaz 500-1000 ml snge, n ritm relativ rapid, producnd concomitent:

distensie gastric;
iritaia mucoasei gastrice; B. Snge modificat n za de cafea, prin aciunea HCI asupra hemoglobinei eliberate din hematiile lezate, pe care o transform n hematin
103

Abdomen acut chirurgical

Emisia scaunului melenic, presupune o sngerare de cel puin 50 ml. Melena persist nc 5 zile dup o sngerare de 1000 ml, iar Hemotestul sngerrii oculte este pozitiv 3 sptmni. Melena este totdeauna prezent n HDS, se poate ntlni i n

HDI joase, de fapt o pseudomelena aciune


unilateral a florei microbiene asupra sngelui (aciunea H2S asupra hemului).

104

Abdomen acut chirurgical

Hemoragii cataclismice:
Hematemeze i melene masive, repetate;

TA sistolic sub 70 mm Hg pn la colaps;


Pl filiform sau absent;

Paloare accentuat, tahipnee, obnubilare, com;


Volum sanguin pierdut peste 50%;

Adesea decesul bolnavului

105

Abdomen acut chirurgical

TRATAMENTUL

Hemoragiilor digestive

106

Abdomen acut chirurgical

1. ABC. 2. Oxigenoterapia 3-4 l pe sond nazal. 3. n cazul semnelor de detres vital secundare hemoragiilor masive cu com i insuficien cardio-respiratorie acut-intubaie endotraheal i ventilaie mecanic. 4. Poziionarea bolnavului n decubit dorsal cu membrele inferioare uor ridicate i aplicarea unei pungi cu ghea n regiunea epigastric. 5. Combaterea agitaiei i anxietii prin administrare de Diazepam (valium) 10-20 mg intravenos; 6. Cateterizarea dup necesitate a 1 vene centrale, sau 1-2 vene periferice pentru reechilibrare volemic i monitorizarea presiunii venoase centrale. 7. Montarea sondei naso-gastrice pentru decomprimarea stomacului, monitorizarea i tratamentul hemoragiei; 8. Instalarea unei sonde vezicale n special la bolnavii n oc hemoragic i monitorizarea diurezei;
107

Abdomen acut chirurgical

108

Abdomen acut chirurgical

9. Compensarea volemic:
Cristaloizi : Sol. Ringer-lactat 500 1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Clorur de sodiu 0,9% - 500-1000 intravenos n perfuzie i Sol. Glucoz 5% - 500-1000 ml cu Insulin 6-12UI intravenos n perfuzie Substituieni plasmatici coloidali : Soluii de hidroxietilamidon Sol. Refortan (HES 200/0,5) 5% - 500-1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Refortan (HES 200/0,5) 10%-500-1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Stabisol (HES 450/0,7) 6% - 500-1000 ml intravenos n perfuzie, Soluii de dextrani Sol. Poliglucin 6% - 400-1200 ml, aduli 20 ml/kg; copii 0,3 ml/kg intravenos n perfuzie, sau Sol. Reopoliglucin 10%-400-1200 ml, aduli 20 ml/kg; copii 5-10 ml/kg intravenos n perfuzie, sau Soluii de gelatin Sol. Gelatinol 8%-500-1500 ml intravenos n perfuzie (max 30 ml/kg n zi) Compensarea volemic se va efectua n dependen de gradul de pierderi lichidiene i gravitatea socului toxico-septic.
109

Abdomen acut chirurgical

10.n Departamentul de Medicin de Urgen mas

eritrocitar, mas trombocital, albumin, snge


izogrup, plasm, dup colectarea prealabil a sngelui la determinarea grupei i factorului

Rezus,

compatibilitii,

coagulogramei,

ionogramei, hemogramei. Transfuzia de snge este indicat n formele grave de HD cu Ht sub 25%.

Creterea i meninerea TAs la 90-100 mm Hg este


un criteriu de stabilizare i rspuns pozitiv.

110

Abdomen acut chirurgical

11. Hemostaz medicamentoas.


n HDS din varicele esofagiene se administreaz intravenos.

Acid aminocapronic 5%-100,0 ml, (antifibrinolitic) Clorur de calciu 10% - 10,0 ml Dicynon (Etamsilat) 5% - 2,0 ml (250 mg) Vicasol (Vitamina K) 1% - 1,0 ml Gluconat calciu 10% - 5 ml (500 mg) Somatostatina 250 mg intravenos n bolus. Vasopresin n bolus intravenos 20 U la 10 min sau n perfuzie continu 0,4-1,5 U/min. Propranolol 20-180 mg n dou prize/zi. Nitroglicerin 0,5 mg sublingval, sau dac TAs >100 mm Hg 1% - 1 ml (10 mg) n 400,0 ml Ringer-Lactat i.v. 30 pictiri/min.
111

Abdomen acut chirurgical

12. Hemostaz medicamentoas. n HDS ulceroase, gastrite erozive: Medicaie antiacidic anti H2 histaminice:

- Cimetidin 200 mg intravenos la 4 ore pn la oprirea hemoragiei, apoi 400 mg la 8 ore;


- Ranitidin 50 mg intravenos la 6 ore pn la oprirea hemoragiei, apoi 100 mg la 8 ore; - Famotidin 200 mg intravenos la 8 ore pn la oprirea hemoragiei, apoi 200 mg, per os, la 12 ore. Inhibitori ai pompei de protoni: - Omeprazolul 40 mg intravenos la 12 ore pn la oprirea hemoragiei, apoi per os, cte 40 mg la 12 ore .

112

Abdomen acut chirurgical

13.Hemostaza local mecanic cu sonde de compresiune (metode de hemostaz provizorie): sonda Sengstaken-Blakemore cu dou balonae, unul pentru esofag i al doilea pentru regiunea cardiac a stomacului, asigur hemostaza provizorie a sngerrilor prin ruptura varicelor esofagiene.

- sonda Linton-Nachlas prevzut cu un singur balon gonflabil care se muleaz pe regiunea subcardiac i esofagul inferior pentru hemostaza provizorie a sngerrilor subcardiace i ale fornixului. sonda Guevara cu dou balonae, unul duodenal i cellalt gastric pentru hemostaza leziunilor ulceroase gastro-duodenale.

Tamponarea nu trebuie s depeasc 48 ore cu degonflri intermitente 15 min la 2-3 ore pentru a evita ischemia i necroza mucoasei
113

Abdomen acut chirurgical

14. Hemostaza endoscopic:


- scleroterapia injectabil; pulverizarea trombin); de ageni coagulani (fibrinogen,

- injecii locale de epinefrina (adrenalin) sau alcool absolut;

- termocoagulare;
- electrocoagulare; - fotocoagulare cu lasser.

Hemostaza chirurgical.
114

Abdomen acut chirurgical

15. Msuri de refrigerare gastric i administrare local de vasopresoare: - lichide reci ser fiziologic, ser bicarbonat, soluii alcaline care se administreaz cu ajutorul unei sonde gastrice simple sau cu dublu curent. Vasopresoare locale prin plasarea unei sonde la nivelul esofagului terminal i perfuzii lente de noradrenalin 4-8 mg/500 ml ser fiziologic. - metoda refrigeraiei gastrice i administrrii locale de vasopresoare este contraindicat n HDS n care sursa sngerrii este o leziune prin ischemie (ulcerul de stres). 16.Hemostaz angiografic perfuzie intraarterial de vasopresina n doza de 0,1-0,4 U/min, realizeaz vasoconstricia arterial i contracia peretelui intestinal ceia ce duce la formarea cheagului i trombozarea vasului.

115

Abdomen acut chirurgical

17. Repaos digestiv absolut.

18. Administrarea ale vasopresoarelor:


efedrin 1,0 (30 mg) intravenos diluat cu glucoz 5% - 800,0 ml;

adrenalin 1,0 ml (1 mg);


noradrenalin 0,2% - 2,0 ml 19. ECG obligatorie. IMA complic HD n 1-2% cazuri, examen ECG iniial i repetat n primele 24 ore este obligatoriu.

116

Abdomen acut chirurgical

20.Spitalizarea obligatorie dup stabilizare.


21.Transport i spitalizare pe brancard n poziie de

siguran.
22.Monitorizarea semnelor vitale n timpul transportului.

117