Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiie
Abdomenul acut este un sindrom clinic
chirurgicale) 54,4%.
II. Pacienii cu abdomen acut medical / insuficiene de organe, dezechilibre metabolice, pneumopleurezii bazale, infecii urinare, enterocolite, microlitiaz renoureteral, intoxicaie saturnin, diabet zaharat, insuficien cardiac) 32,8%. III. Paciente cu boli genitale acute infirmate de ginecolog -8,3%. IV. Pacieni cu abdomen acut chirurgical tardiv diagnosticat 4,5%.
3
Abdomen acut chirurgical Incidena populaiei Republicii Moldova prin urgene chirurgicale
Apendicit acut
Hernie strangulat
Inciden
Total cazuri Inciden Total cazuri Inciden
2,9
572 1,3 1067 2,5
2,9
473 1,3 1119 3,1
3,6
538 1,5 860 2,4
3,5
535 1,5 663 1,8
4,5
593 1,6 741 2,0
5,3
557 1,6 909 2,7
Ocluzie intestinal
Total cazuri
Inciden Total cazuri Inciden Total cazuri Inciden Total cazuri Inciden Total cazuri Inciden
1524
3,6 1135 2,7 2853 6,7 1801 4,2 19502 45,6
1405
3,9 978 2,7 2470 6,8 1655 4,6 17197 47,4
1376
3,8 1087 3,0 2604 7,2 1795 5,0 17770 49,0
1106
3,1 1018 2,8 2568 7,1 2351 6,5 18715 51,8
1530
4,2 1024 2,8 3171 8,8 3063 8,5 19806 55,0
1546
4,6 1119 3,3 3394 10,0 3314 9,8 21622 63,7 6
Colecistit acut
Pancreatit acut
Mortalitatea populaiei Republicii Moldova la domiciliu prin maladii chirurgicale de urgen n 2005 (numrul de cazuri)
350
304
300
260
250
200
150
100
53 30
25 27
50
3
Pancreatit acut
1
Ulcer perforant gastric i dudodenal
1
Hemoragie gastrointestinal Hernie strangulat
2004
2005
Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamaia septic sau aseptic a apendicelui ileo-cecal.
Apendicita acut este cea mai frecvent afeciune inflamatorie a organelor cavitii abdominale; poate avea o evoluie acut sau cronic, forma acut determinnd numrul cel mai mare de bolnavi chirurgicali spitalizai 4050% i de intervenii chirurgicale abdominale de urgen 7175%.
Apendicita acut este ntlnit la orice vrst, dar mai frecvent la persoane cu vrsta 1040 ani, fiind numit, din aceste considerente, boala tinereii
Epidemiologie
Conform datelor statistice ale lui C.Caloghera, M.Miclu n perioada 1969 1978 s-au operat 4568 apendicite acute: congestive 2672 (58,49%); flegmonoase 1118 (24,47%); gangrenoase perforate 363 (7,49%). Din ele 4568 apendicite, forme complicate au fost 879 (19,24%) : cu peritonit localizat 307 (6,72%); cu peritonit generalizat 572 (12,52%). Au fost nregistrate 15 decese (letalitatea 0,32%) la bolnavii cu peritonit generalizat.
10
cu pileflebit;
sepsis.
11
Clinica
Trebuie de menionat c apendicita acut are manifestri clinice foarte variate, putnd practic, mima orice afeciune acut abdominal. Aceast particularitate clinic a apendicitei acute este generat de sediul topografic al organului, de stadiul evolutiv, de teren i de vrsta bolnavului. Apendicita acut tipic, reprezint forma clasic, n care apendicile inflamat este situat n fosa iliac dreapt, intraperitoneal, napoia jonciunii ileocecale i se ntlnete la 45 60% din bolnavi.
12
Distensie local;
Hiperestezie superficial; Constipaie; Simptome testiculare.
13
n apendicit acut se instaleaz de obicei brutal, n plin sntate aparent, cu durere n epigastru, regiunea ombilical sau generalizat n tot abdomenul ca ntr-un interval mai mare sau mai mic de timp s se menin n aceste regiuni (4 24 ore), putnd apare sub form de crampe, nsoit sau nu de vrsturi. Durerea precoce n apendicit este de origine visceral i nu somatic, purtnd caracterul de discomfort vag localizat. Peristaltismul exagerat al apendicelui secundar unei obstrucii absolute sau relative a lumenului organului sau distensiei dureroase i iritative exercitate de acumularea coninutului toxic (explic natura durerii n apendicita acut). Dup acest interval durerea se deplaseaz n fosa iliac dreapt, devenind localizat i cu discomfort la mers, tuse sau la micrile banale ale corpului. Migrarea durerii abdominale i localizarea n fosa iliac dreapt, poart denumirea de semnul lui Volcovici Coher
Durerea
Durerea abdominal ca simptom major, prezent n totalitatea cazurilor are un caracter polimorf. Deseori poate debuta cu instalarea unui sindrom ocluziv, evalund cu colici periombilicale sau n epigastru, agitnd bolnavul fcndu-l s-i schimbe adesea poziia, ca dup scurt timp, s-l oblige la evitarea oricror micri. Durerea este nsoit de greuri, vrsturi, constipaii, foarte rar diaree. Aceast triad simptomatic, durere n fosa iliac dreapt, greuri i constipaie este caracteristic pentru debutul apendicitei acute
La nceputul crizei sensibilitatea local n dreptul apendicelui lipsete frecvent. Sensibilitatea local dureroas este mascat la nceput de durerile abdominale generalizate, epigastrice sau paraombilicale, dup care ceva mai trziu aceast sensibilitate local se instaleaz i este uor detectabil local. n cazul n care apendicele este situat n pelvis, un tuseu rectal poate fi dureros dac presiunea degetelor cade pe organul afectat. Diagnosticul clinic al apendicitei acute nu poate fi stabilit dect dac se poate demonstra o sensibilitate dureroas localizat.
Rigiditatea muscular local deasupra ariei inflamate este n mod frecvent prezent, dar n stadiile iniiale nu este constant. Se descriu mai multe grade de rigiditate muscular : Gradul extrem n care o anumit poriune a peretelui abdominal este persistent iritat, rigid i nu particip n micrile respiratorii ale bolnavului i coincide frecvent cu un nceput de peritonit. Gradul moderat n care musculatura respectiv se ntrete aproape imediat ce mna palpatorie atinge tegumentul i se datoreaz, de asemenea, iritaiei peritoneale. Gradul uor n care rigiditatea apare cnd degetele palpatorii apas mai profund n fosa iliac sau n dreptul apendicelui
De obicei, ntru-n caz de apendicit fr peritonit nu apare rigiditatea muscular local. Aceast afirmaie necesit, excluderea cu mare precauie a unei reacii de rezisten din cauza nervozitii i fricii bolnavului sau de o mn examinatoare aspr ori rece. De asemenea, n cazul unui apendice neperforat situat n pelvis, rigiditatea peretelui abdominal este aproape ntotdeauna absent. Rigiditatea poate fi redus sau lipsi la btrni i n formele toxice
Din aceste considerente medicul de urgen trebuie s cunoasc i s neleag acest aspect important care duce la spitalizri tardive i consecine nefaste pentru bolnavi. Un apendice inflamat poate oricnd da o perforaie brusc, infectnd cavitatea peritoneal, dei n acest timp peretele abdominal poate fi moale, permind o manipulare palpatorie liber
Tahicardia este proporional cu gravitatea infeciei i temperatur, fiind pronunat n fazele tardive ale bolii.
Ordinea de apariie a simptomelor este de importan major pentru diagnostic. n apendicita acut apariia simptomelor are urmtoarea ordine : 1. Durere, de obicei epigastric sau ombilical;
4. Febr;
5. Leucocitoz.
Alvarado a alctuit un scor de zece puncte rezumnd modificrile patologice descrise mai sus. Este acordat cte un punct pentru prezena fiecreia din urmtoarele manifestri: 1. Dureri care i schimb sediul n fosa iliac dreapt; 2. Anorexia; 3. Greaa i vrsturile; 4. Manevra Bloomberg pozitiv; 5. Febra; 6. Devierea spre stnga a formulei leucocitare.
Se acord dou puncte pentru sensibilitatea la palpare n fosa iliac dreapt i dou puncte pentru leucocitoz. Un scor mai mare de 7 este asociat cu un diagnostic corect de apendicit, 88% din cazuri.
Semne obiective
a) Durerea provocat prin palparea fosei iliace este localizat pe o suprafa care corespunde triunghiului lui Iocobovici (proiecia parietal a regiunii ceco-apendiculare)delimitat de linia bispinoas, linia spino-ombilical dreapt i marginea lateral a muchiului drept abdominal de partea dreapt. n cadrul acestei suprafee sau descris puncte dureroase apendiculare :
Punctul Mac Burney pe linia spino-ombilical la unirea treimii drepte i medii a acesteia, aproximativ la 45 cm de spina iliac anterosuperioar;
(1)
Semne obiective
Punctul Monro pe linia care unete ambilicul cu spina iliac anterosuperioar la marginea extern a muchiului drept abdominal; Punctul Morris pe linia spino-ombilical la unirea treimii stngi i medii acesteia, aproximativ la 3 4 cm de ombilic; Punctul Lantz la unirea treimii stngi i medii a liniei bispinoase. Punctul Sonnenburg pe linia bispinoas la locul de intersecie cu marginea lateral a musculaturii drept abdominal de partea dreapt; (2)
Semne obiective
Manevra Jaworski sau semnul psoasului - accentuarea durerilor din fosa iliac dreapt la palpare prin comprimarea regiunii ceco-apendiculare ntre mna examinatorului i muchiul iliopsoas contractat prin ridicarea membrului pelvic drept n sus; Psoita claudicaie apendicular - intensificarea durerilor n timpul mersului, poziie antialgic cu coapsa flectat; Manevra Rowsing palparea retrograd i compresiunea progresiv a colonului ncepnd cu fosa iliac stng, provoac durere n fosa iliac dreapt prin distensia cecului;
(3)
(2)
(3)
Semne generale :
Starea general relativ bun: Faciesul puin palid i exprim suferin; Temperatura moderat crescut 37,5 38C. Termometria rectal i stabilirea creterii temperaturii este de mare importan comparativ cu cea axilar (semnul lui Lenander). S-a propus o lege a lui Pasquali: diferena axilo-rectal e peste 1 - 2 n apendicita intraperitoneal i sub 1 n cea retrocecal i retroperitoneal.
Diagnostic Paraclinic
Explorrile de laborator ofer argumente secundare pentru diagnosticul pozitiv sau pentru cel diferenial.
Leucocitoza moderat de pn la 15000/mmc este prezent la majoritatea pacienilor cu apendicit acut dar apare mai trziu n evoluie, cnd procesul inflamator este deja net conturat. Este de menionat c leucocitoza lipsete la 1/3 din pacieni cu apendicit acut, n special la vrstnici, iar n formele severe, hipertoxice poate fi ntlnit leucopenia toxic. Devierea spre stnga a formulei leucocitare este mai frecvent, fiind prezent i la pacieni fr leucocitoz.
Diagnostic Paraclinic
Examenul complet al urinei. Albuminuria minim,
piuria uoar i hematuria discret nu sunt neobinuite n apendicita acut, mai ales n apendicite acute retrocecale i pelviene. O hematurie de peste 30 de hematii/cmp i leucocitoz care depete 20 leucocite/cmpul microscopic pledeaz pentru o afeciune urinar
(2)
Ecografia abdominal. Ecografia precizeaz sediul topografic i mobilitatea apendicelui, ct i prezena exudatului local i n fundul de sac al lui Douglas.
Forme clinice
Dup localizare se descriu :
Apendicit pelvin; Apendicit retrocecal; Apendicit subhepatic; Apendicit mezoceliac;
40
Dup vrst i sex se descriu : Apendicit acut la sugar; Apendicit acut la copil; Apendicit acut la btrni; Apendicit acut la femei; Apendicit acut n sarcin.
(2)
41
(2)
(5)
(2)
Apendicita subhepatic
Caracteristici :
Ofer o simptomatologie n hipocondrul drept care mbrac forma unei colecistite acute; Este mai frecvent la copii i adolesceni, cauzat de poziia mai nalt a cecului i apendicelui i mai rar la vrstnici, iar incidena colecistitelor este invers;
(2)
se ntlnete n 0,1%
cazuri i imit n oglind tabloul clinic al formelor de apendicit acut cu sediul n fosa iliac dreapt. Diagnosticul poate fi sugerat de constatarea unui situs inversus sau n cazul mobilitii excesive a cecului date de mezenterul comun. Prezena tabloului clinic al crizei de apendicit acut din stnga necesit confirmarea anomaliei congenitale de inversiune a viscerelor abdominale.
55
Caracteristici :
Apendicit acut este rar ntlnit dar grav; Tabloul clinic este dominat de sindromul toxic: o stare general profund alterat; o agitaie; o vrsturi; o meteorism abdominal;
o diaree.
57
obinuite,
asociate
cu
agitaie,
febr,
vrsturi,
meteorism, diaree, flexia coapselor. Examenul local repetat va stabili diagnosticul i indicaia chirurgical
n timp util.
58
Vrsturi;
Febr; Apare concomitent sau consecutiv altor afeciuni: gripa, amigdalit rinofaringit, pneumonie, gastroenterit; Durerea provocat n fosa iliac dreapt este constant la examinri repetate.
59
La copil este mai frecvent localizarea pelvin i cea subhepatic. Forma toxic este obinuit cu febr, tahicardie, vrsturi abundente i alterarea strii generale. Incidena maxim a apendicitei acute la copii se ntlnete n vrsta 8 15 ani. Semnele clinice generale, funcionale i fizice se contureaz bine i sunt n dependen de localizarea apendicelui i reactivitatea copilului
60
Clinica debuteaz cu stare febril 38-39C, durere spontan n fosa iliac dreapt de intensitate moderat spre mare i continu cu frecvent iradiere n membrul inferior drept. Durerea se nsoete de greuri i vrsturi alimentare. Semnele clasice de localizare a durerii n punctele Mc Burney, Lantz, triunghiul Iacobovici, hiperestezia cutanat, semnul tusei, ciotkin-Bloomberg sunt pozitive Leucocitoz 12 15000/mmc, VSH-ul este i el crescut. Este necesar de inut cont de formele de apendicit cu localizare atipic: retrocecal, pelvin, mezoceliac .a.
61
Slaba intensitate a tuturor simptomelor i debutul fr prodrom fapt ce nu alarmeaz nici bolnavul i nici medicul;
Semnele de infecie: febr, hiperleucocitoz pot s lipseasc; Bolnavii sunt adui n serviciu de chirurgie n faza complicaiilor: plastron apendicular, peritonit, sindrom ocluziv etc.
62
Caracteristici :
Debut mai puin acut; Manifestri clinice atenuate n flagrant discordant cu stadiul avansat al leziunilor morfopatologice; o Semnele i simptomele sunt mai discrete; o Temperatura i pulsul nemodificate; o Sensibilitate local redus; o Rigiditate muscular slab pronunat.
63
De obicei, durerile abdominale dateaz de cteva zile i sunt de intensitate redus. Ele sunt localizate dificil de pacient undeva n abdomenul inferior sau au un caracter difuz n fosa iliac i flancul drept.
n evoluie apendicita acut a vrstnicilor
64
65
66
apendicele nu este dislocat semnificativ. Confuziile posibile sunt cu sindroamele dispeptice din sarcin, cu iminena de avort sau cu pielonefrit acut. n a doua jumtate a sarcinii, mai ales n ultimul trimestru, cecul i apendicele sunt dislocate proximal i rotate lateral, nct durerile sunt percepute deasupra fosei iliace, n flancul drept sau chiar n hipocondrul drept sau epigastru. Prezena uterului gravid care ndeprteaz apendicele de peretele abdomenului de rnd cu laxitatea muscular caracteristic sarcinii explica absena
67
Evoluia apendicitei acute la gravide este sever fie spre declanarea naterii premature fie spre perforaie cu peritonit generalizat. Plastronul apendicular reprezint o raritate.
68
Caracteristici :
Apendicita acut la gravide poate s apar n orice perioad a sarcinii; n primele 6 luni de sarcin tabloul clinic al apendicitei acute este cel clasic; ncepnd cu luna a VII a sarcinii, diagnosticul este dificil de stabilit deoarece uterul gravid modific semnele locale; Diagnosticul de apendicit acut la gravide se stabilete n baza semnelor: o durere provocat n fosa iliac dreapt, care trebuie cutat aeznd gravida n decubit lateral stng; o o manevr ajuttoare pentru provocarea durerii n fosa iliac dreapt const n mpingerea uterului din flancul stng spre flancul drept.
69
71
72
73
Toate formele apendicitei acute au indicaie operatorie de urgen, cu excepia plastronului apendicular neabcedat, care nu se opereaz datorit riscului major de leziuni accidentale intraoperatorii i probabilitii mari de resorbie sub tratament medical. Apendicita acut neperforat indiferent de stadiul procesului inflamator, necesit apendicectomie de urgen care poate fi efectuat prin metoda chirurgical sau prin abord laparoscopic. Momentul operator optim se situeaz n primele 24 ore de la debutul clinic al bolii.
74
1. Stabilirea diagnosticului de apendicit acut sau suspecia acestei patologii constituie indicaie absolut pentru spitalizarea urgent n serviciul de chirurgie indiferent de vrst, sex, forma clinic i timpul scurs de la debitul maladiei.
5. Monitorizarea hemodinamic :
Pulsul capilar;
Puls; Monitorizare dinamic a sindromului dureros abdominal Termometrie axilar i rectal Protecie termic
6. n vrsturi abundente: Sonda gastric i aspiraia coninutului gastric; Antiemetice: Metoclopramid (Cerucal, Reglan) 10 mg/2 ml intravenos aduli i copii 0,1 mg/kg n monodoz (max 0,5 mg/kg) intravenos. 7. Transport pe brancard n decubit dorsal sau n decubit lateral drept
(3)
77
8. Spitalizare obligatorie de urgen n serviciul de chirurgie : intervenie chirurgical de urgen (apendicectomie) tratament conservativ n plastronul apendicular: antibiotice cu spectru larg
Cefalosporine:
Cefotaxim 2 g x 3/zi aduli i 50 mg/kg x 3/zi copii intravenos n perfuzie Metronidazol 500 mg x 3/zi aduli i 20 mg/kg x 3/zi copii pn la 12 ani intravenos n perfuzie
78
ABC Oxigenoterapie 8-10 l/min Protecie termic Monitorizarea hemodinamic ECG Tensiune arterial Pulsul capilar Pulsul Pulsoximetrie Termometrie axilar i rectal Cateterizarea vezicii urinare i monitorizarea diurezei Monitorizarea dinamic a sindromului dureros dispeptic i de iritaie peritoneal Cateterizarea a unei-dou vene periferice sau a unei vene centrale
79
Compensarea volemic:
Cristaloizi : Sol. Ringer-lactat 500 1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Clorur de sodiu 0,9% - 500-1000 intravenos n perfuzie i Sol. Glucoz 5% - 500-1000 ml cu Insulin 6-12UI intravenos n perfuzie Substituieni plasmatici coloidali : Soluii de hidroxietilamidon Sol. Refortan (HES 200/0,5) 5% - 500-1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Refortan (HES 200/0,5) 10%-500-1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Stabisol (HES 450/0,7) 6% - 500-1000 ml intravenos n perfuzie, Soluii de dextrani Sol. Poliglucin 6% - 400-1200 ml, aduli 20 ml/kg; copii 0,3 ml/kg intravenos n perfuzie, sau Sol. Reopoliglucin 10%-400-1200 ml, aduli 20 ml/kg; copii 5-10 ml/kg intravenos n perfuzie, sau Soluii de gelatin Sol. Gelatinol 8%-500-1500 ml intravenos n perfuzie (max 30 ml/kg n zi) Compensarea volemic se va efectua n dependen de gradul de pierderi lichidiene i gravitatea socului toxico-septic.
80
Preparate hormonale : Sol. Hidrocortizon hehemisuccinat 100 mg/2 ml 100-200 mg intravenos n bolus la 4 ore, sau Sol. Dexametazon 0,4%-1 ml (4 mg/ml) 0,2-0,3 mg/kg
81
82
n vrsturi abundente :
Sol. Metoclopramid (Cerucal, Reglan) 10 mg/2 ml intravenos aduli i 0,1 mg/kg copii n monodoz (max 0,5 mg/kg) intravenos, sau Sol. Clorpromazin (Aminazin) 2,5% - 2 ml (25 mg/ml) 25-50 mg intramuscular, sau
Sol. Prometazin (Pipolphen) 2,5%-2 ml (25 mg/ml) 50-70 mg aduli i copii 1 mg la 1 an de via intramuscular.
83
85
86
87
Clasificare
A. Dup cantitatea de snge pierdut:
89
Clasificarea Orfandi
Clinic Semne de laborator
Gravitatea hemoragiei
HD mic (uoar)
Pierderi sub 10% din VSC, sub 500 ml snge TA i Pulsul normale Exteriorizarea prin melen Indicile de oc Algwer 0,5-0,7
HD mijlocii (moderate) -
Pierderi ntre 500 i 1000 ml, 10-20% Ht = 25-35% din VSC Hb = 45-60% TA sistolic mai mare de 100 mm Hg, 8-10 g/l Pulsul pn la 100 bti n 1 min. Hematemez i/sau melena Vasoconstricie periferic (extremiti reci, palide, lipotemii n ortostatism) Indice la oc Algwer mai mic de 1,0
90
Clinic
Semne de laborator
Pierderi de snge ntre 1500-2000 ml, Ht = mai mic de 25% 30-40% din VSC Hb = 5-8 g/l, sub 30TA sistolic mai mic de 100 mm Hg, 40% cu tendin la scdere 70-80 mm Hg, Pulsul pn la 100-120 bti n 1 min. Hematemeze i melene abundente Lipotemii, transpiraii reci, tahipnee, oligurie Indece de oc Algwer 1,5 i mai mult Pierderi de snge 2000-3000 ml, mai Ht = mai mic de 20% mult de 50% din VSC, colaps Hb = mai puin de 5 TA sistolic mai mic de 70 mm Hg, g/l, sub 30% Puls filiform, slab perceptibil Indice de oc Algwer 1,5-2 i mai mult
91
B. Dup ritmul de pierdere sau viteza pierderilor sanguine hemoragiile digestive se clasific n:
Hemoragii acute n care n dependen de gradele de gravitate pot fi mici, mijlocii, grave i cataclismice
Hemoragii cronice (mici i repetate) ducnd la anemii severe, dar pe care bolnavii le tolereaz foarte bine.
92
93
Hemoragii mari
- cantitatea de snge pierdut 1500-2000 ml i mai mult cu tulburri hemodinamice grave i hembragie.
cantitatea de snge pierdut 500-1500 ml, cu tulburri hemodinamice moderate, care pot deveni grave prin repetiie.
94
Hemoragia Digestiv
Superioar
HDS - reprezint o urgen medico-chirurgical cu
96
Epidemiologie
HDS se ntlnesc la aproximativ 44-144/100000
97
Clasificare
Hemoragii de origine esofagian Hemoragii de origine gastric Hemoragii de origine duodenal Hemoragii de origine n cile biliare Pancreatit acut Hemoragii de origine intestinal
(intestinul subire i intestinul gros)
II. Hemoragii cu etiologie extradigestiv Boli ale altor organe cu rsunet asupra mucoasei gastrice determinnd ulcerul de stres - Hipertensiunea portal, - Boli de snge, - Boli sistemice.
98
1. HDS prin boala ulceroas 2. HDS prin hipertensiunea portal 3. HDS prin tumori gastroduodenale, benigne i maligne 4. HDS prin cauze rare
- 61,9% - 11,9%
- 6,4% - 10,8%
99
Ulcerele gastro-duodenale i gastritele sunt responsabile de 85% din HDS, dac adugm
101
Clinica HDS.
Formele de exteriorizare ale HDS:
prin vrsturi hematemez;
102
distensie gastric;
iritaia mucoasei gastrice; B. Snge modificat n za de cafea, prin aciunea HCI asupra hemoglobinei eliberate din hematiile lezate, pe care o transform n hematin
103
Emisia scaunului melenic, presupune o sngerare de cel puin 50 ml. Melena persist nc 5 zile dup o sngerare de 1000 ml, iar Hemotestul sngerrii oculte este pozitiv 3 sptmni. Melena este totdeauna prezent n HDS, se poate ntlni i n
104
Hemoragii cataclismice:
Hematemeze i melene masive, repetate;
105
TRATAMENTUL
Hemoragiilor digestive
106
1. ABC. 2. Oxigenoterapia 3-4 l pe sond nazal. 3. n cazul semnelor de detres vital secundare hemoragiilor masive cu com i insuficien cardio-respiratorie acut-intubaie endotraheal i ventilaie mecanic. 4. Poziionarea bolnavului n decubit dorsal cu membrele inferioare uor ridicate i aplicarea unei pungi cu ghea n regiunea epigastric. 5. Combaterea agitaiei i anxietii prin administrare de Diazepam (valium) 10-20 mg intravenos; 6. Cateterizarea dup necesitate a 1 vene centrale, sau 1-2 vene periferice pentru reechilibrare volemic i monitorizarea presiunii venoase centrale. 7. Montarea sondei naso-gastrice pentru decomprimarea stomacului, monitorizarea i tratamentul hemoragiei; 8. Instalarea unei sonde vezicale n special la bolnavii n oc hemoragic i monitorizarea diurezei;
107
108
9. Compensarea volemic:
Cristaloizi : Sol. Ringer-lactat 500 1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Clorur de sodiu 0,9% - 500-1000 intravenos n perfuzie i Sol. Glucoz 5% - 500-1000 ml cu Insulin 6-12UI intravenos n perfuzie Substituieni plasmatici coloidali : Soluii de hidroxietilamidon Sol. Refortan (HES 200/0,5) 5% - 500-1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Refortan (HES 200/0,5) 10%-500-1000 ml intravenos n perfuzie, sau Sol. Stabisol (HES 450/0,7) 6% - 500-1000 ml intravenos n perfuzie, Soluii de dextrani Sol. Poliglucin 6% - 400-1200 ml, aduli 20 ml/kg; copii 0,3 ml/kg intravenos n perfuzie, sau Sol. Reopoliglucin 10%-400-1200 ml, aduli 20 ml/kg; copii 5-10 ml/kg intravenos n perfuzie, sau Soluii de gelatin Sol. Gelatinol 8%-500-1500 ml intravenos n perfuzie (max 30 ml/kg n zi) Compensarea volemic se va efectua n dependen de gradul de pierderi lichidiene i gravitatea socului toxico-septic.
109
Rezus,
compatibilitii,
coagulogramei,
ionogramei, hemogramei. Transfuzia de snge este indicat n formele grave de HD cu Ht sub 25%.
110
Acid aminocapronic 5%-100,0 ml, (antifibrinolitic) Clorur de calciu 10% - 10,0 ml Dicynon (Etamsilat) 5% - 2,0 ml (250 mg) Vicasol (Vitamina K) 1% - 1,0 ml Gluconat calciu 10% - 5 ml (500 mg) Somatostatina 250 mg intravenos n bolus. Vasopresin n bolus intravenos 20 U la 10 min sau n perfuzie continu 0,4-1,5 U/min. Propranolol 20-180 mg n dou prize/zi. Nitroglicerin 0,5 mg sublingval, sau dac TAs >100 mm Hg 1% - 1 ml (10 mg) n 400,0 ml Ringer-Lactat i.v. 30 pictiri/min.
111
12. Hemostaz medicamentoas. n HDS ulceroase, gastrite erozive: Medicaie antiacidic anti H2 histaminice:
112
13.Hemostaza local mecanic cu sonde de compresiune (metode de hemostaz provizorie): sonda Sengstaken-Blakemore cu dou balonae, unul pentru esofag i al doilea pentru regiunea cardiac a stomacului, asigur hemostaza provizorie a sngerrilor prin ruptura varicelor esofagiene.
- sonda Linton-Nachlas prevzut cu un singur balon gonflabil care se muleaz pe regiunea subcardiac i esofagul inferior pentru hemostaza provizorie a sngerrilor subcardiace i ale fornixului. sonda Guevara cu dou balonae, unul duodenal i cellalt gastric pentru hemostaza leziunilor ulceroase gastro-duodenale.
Tamponarea nu trebuie s depeasc 48 ore cu degonflri intermitente 15 min la 2-3 ore pentru a evita ischemia i necroza mucoasei
113
- termocoagulare;
- electrocoagulare; - fotocoagulare cu lasser.
Hemostaza chirurgical.
114
15. Msuri de refrigerare gastric i administrare local de vasopresoare: - lichide reci ser fiziologic, ser bicarbonat, soluii alcaline care se administreaz cu ajutorul unei sonde gastrice simple sau cu dublu curent. Vasopresoare locale prin plasarea unei sonde la nivelul esofagului terminal i perfuzii lente de noradrenalin 4-8 mg/500 ml ser fiziologic. - metoda refrigeraiei gastrice i administrrii locale de vasopresoare este contraindicat n HDS n care sursa sngerrii este o leziune prin ischemie (ulcerul de stres). 16.Hemostaz angiografic perfuzie intraarterial de vasopresina n doza de 0,1-0,4 U/min, realizeaz vasoconstricia arterial i contracia peretelui intestinal ceia ce duce la formarea cheagului i trombozarea vasului.
115
116
siguran.
22.Monitorizarea semnelor vitale n timpul transportului.
117