Leucemiile cronice

Leucemia mieloida cronic (l.granulocitara cr.,mieloza cr.)

Definitie: hemopatie malign caracterizat prin hiperplazie excesiv medular i metaplazie extramedular. Afectate splina i gg. limfatici, cu afectarea celulelor sistemului granulocitar i cu apariia periferic a tuturor formelor intermediare.

Leucemia mieloid cronic

Face parte din afeciunile mieloproliferative al[turi de Policitemia verra,Trombocitemia esenial, Mielofibroza primar. Trsturi: afectri ale hematopoiezei care i au originea n celula stem hematopoietic. producie inconstant a unei linii de celule mieloide mature cu o difereniere normal. tendin de evoluie ctre o leucemie acut de obicei mieloid. Epidemiologie:15-20 din leucemii la adult,1-2 cazuri la % 000, pred. masculin, vrsta medie 50-60 ani. Factori de risc: expunere la radiaii ionizante.

Clinica leucemiei mieloide cronice

Trsturi: producie necontrolat de granulocite mature, predominent neutrofile, dar i eozinofile i bazofile. Curs trifazic: o faz cronic care este prezent la momentul prezentrii n 85% o faza de acceleraie n care diferenierea neutrofilelor se micoreaz progresiv, iar nr. leucocitelor este dificil a fi controlat . criza blastic care se aseamn cu leucemia acut.

Clinica LMC continuare

50% sunt asimptomatici Simptoame sistemice: oboseal, slbire. Dureri abdominale:dureri de hipocondrul drept, saietate precoce dat de splenomegalie, perisplenitei sau infarctelor splenice, dureri osoase, petesii, infecii intercurente. Splenomegalia cea mai mare din afeciuni. Sngele periferic: L>100 000, toate celulele seriei neutrocitice, de la maturitate la mieloblast, cu predominena mielocitelor fa de cele mature hiatusul leucemic. T>600 000 Maduv:hiperplazie granulocitic, creterea fibrozei,i vascularizrii(cr.facorului vascular endotelial de cretere.

 Cromozomul Philadelphia: translocare ntre cromozomii 9-22 cu scurtarea braului lung al cromozomului 22 se detecteaz prin hibridizarea in situ cu markeri fluoresceni ( tehnica FISH). Reacia de polimerizare n lan (PCR) pune n eviden gena anormal BCR-ATLA Fosfataza alcalin leucocitar sczut (F.A.L.).

Prognoza
Scor Sokal: mrimea splinei, procentul de blati, vrst, nr. de trombocite >700 000. Scor Hasford sau Euro: add. eozinofilia i bazofilia, sunt n special pentru cei care primesc Interferon. Cei cu delaii genomice ca de ex. pierderea cr.9 i 22, au supravieuire redus. Forme: LMC Ph negative: 15%, 1/2 au rearanjri cromozomiale mascnd translocarea genetic (9;22), au fuziunea genelor BCR-ABL-simptomatologie asemntoare. LMC atipice: prezena de displazie granulocitic, abs. fuziunii BCR-ABL. L. neutrofilic cr.: hiperplazie de granulocite mature.

Definirea fazelor afeciunii

Faza blastic: >/=20 % sau >/= 30% blati n sngele periferic sau mduv. Focare mari sau grupuri de blati n bio medular. Prezena de infiltrate extramedulare de infiltrate blastice

Diagnosticul diferenial
Leucemia mielomonocitic juvenil: caracteristic copiilor, hepatosplenomegalie, limfadenopatie, paloare, febr, rash cutanat. Leucemia mielomonocitic cronic: producere n exces de celule monocitice mature i displazice, neutrofilie, cu anemie, sau trombocitopenie, mduv cu modificri displazice la cel puin 2 linii mieloide. Leucemia eozinofil cronic: eozinofile displazice, mduv cu displazie mieloid, tendin de progres ctre acut.

Tratamentul leucemiilor mieloide cronice

Medicaia citotoxic: inhib tirozin kinaza: IMATIMIB DASATIMIB Terapia biologic: reduce proliferarea celular, stimuleaz sistemul imunitar INTERFERON ALFA Transplantul de celule stem cu donator compatibil sau autogref cu celulele bolnavului n faza de remisiune. Chimioterapia:

BUSULFAN, HIDROXIUREE.

LEUCEMIA LIMFOCITIC CRONIC (LLC)

LLC este o afeciune limfo proliferativ caracterizat prin acumularea progresiv de limfocite incompetente funcional care au o origine monoclonal. Epidemiologia: 30% din leucemii, afecteaz brbaii ( 1.7/1), vrste>40ani, caucazienii, radiaiile, muncitori n industria cauciucului, fermierii, expuneri la solveni: benzen, episoade frecvente de pneumonie. Genetic: mai frecvent la rudele de gr.I la cei cu LLC .

CLINICA L.L.C.
Pierdere ponderal>/=10% din greutate n ultimile 6 luni. Febr >38 gr.C >/=2 sptmni fr eviden de infecie. Transpiraii nocturne fr eviden de infecie. Oboseal extrem, nu poate desfura o activitate usual. Ocazional: sindrom de imunodeficien: infecii, anemie hemolitic, trombocitemie, aplazie de celule roii, reacii exgerate la nepturi de insecte.

Clinica LLC-continuare
Limfadenomegalia (50-60%) generalizat sau localizat, cu dimensiuni care pot varia mult. Regiuni afectate: cervical, axilar supraclavicular. Caracteristic: sunt fermi, rotunzi, mobili fa de esuturile subiacente, excepie cnd cresc f.repede, pot conflua, cu aspect de mas tumoral. Excepional pot avea localizri necaracteristice: deasupra sacrului sau torace.

Clinica LLC continuare

Splenomegalia: (25-55%), obinuit nedureroas, cu sensibilitate sczut la palpare cu margine ascuit i suprafa neted, ferm. Infarctul splenic cu durere este neobinuit. Hepatomegalia: (15-20%) moderat, nedureroas, ferm cu suprafa neted. Pielea (leucemia cutis): implic faa sunt macule, papule, ulcere, pustule( diag.bio.) Alte organe: orice esut limfoid, faringe, mucoas gastrointestinal, meninge. Glomerulonefrita cu etiologii diferite manifestare rar.

Biologia LLC
Snge periferic: Leucocite >100 000/mm3 -200 000/mm3 Neutropenie, anemie, trobocitopenie. Datorate: anemiei hemolitice, aplaziei hematiilor, trombocitopeniei autoimune, granulocitozei. Hipogammaglobulinemia (8%) poate ajunge la 1/3 n cursul bolii, se poate manifesta i cu o cretere monoclonal.

Morfologie: limfocitoz, celule leucemice tipice: limfocitele mici, aparent mature au nucleu dens, cu cromatin parial agregat, fr nucleoli decelabili, cu citoplasm uor bazofilic, la periferie. Pot fi i limfocite mari cu nucleu crenelat, cromatin dantelat i nucleoli vizibili. Aceast prolimfocitoz, este rar dar poate ajunge pn la 55%. Frotiul, mai poate conine celule ptate, limfocite care au fost depreciate n procesul de ntindere pe lam.

Imunofenotipare: citometrie de flux: Expresia celulelor B antigen asociate. Expresia celulelor T antigen asociate. Nivele sczute a imunoglobulinelor de suprafa, adesea IgM, sau IgM i IgD Biopsia medular: nu este esenial pentru diagnostic. Infiltratul limfocitar: interstiial, nodular sau difuz. Biopsia ganglionar: tergere difuz a arhitecturii cu centri germinativi goi, cu limfocite mature, mici, cu o mixtur de prolimfocite, paraimunoblati.

Diagnostic diferenial LLC

Limfocitoza infecioas: nu este clonal i nu apare in mduv. Limfocitoza monoclonal cu celule B: limfocitele sunt <5000, fr limfadenopatie, splenomegalie, diagnostic prin citometrie. Leucemia prolimfocitic: comun limfocitoz cu splenomegalie. Se difereniaz de prin faptul c sunt mai mari, imature, cu cromatin nuclear, cu un nucleu vezicular i citoplasm puin. Leucemia cu celule n manta: limfocite mici circulante cu nuclei neregulai i clivai. Au pe suprafaa Ig i au anomalii cromozomiale

Diagnostic diferenial -continuare

Limfomul limfoplasmocitic: aparine bolii Waldenstrom, se manifest prin prezena de Ig de suprafa mai ales IgG. Leucemia cu celule proase: se manifest prin prezena de celule circulante cu proeminene citoplasmatice. Limfomul folicular: se manifest cu adenopatii care la bio prezint un centru proliferativ pseudonodular. Limfomul splenic marginal: mduva prezint nuclei crestai. Modificrile citogenetice caracteristice LLC nu sunt prezente n LSM.

Tratament
Analogi de purin: Fludarabiana Ageni alkilani: Clorambucil Bendabustin Anticorpi monoclonali: Rifuximab Alemfuzumab