Universidad Autnoma de Santo Domingo

Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Ctedra de Infectologa Seccin 04 Dra. Ivelisse Garris Urea Expositores:

* Rosmely Leonardo * Aida Guzmn

Cuas

* Rosana Encarnacin Jimnez * Arqumedes De la Cruz Abreu

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El clera es una enfermedad infecciosa diarreica aguda causada por la ingestin de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae.

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Fue descubierto en 1883 por Robert Koch, debido a una serie de investigaciones de microorganismos causantes de diversas enfermedades.

A lo largo del siglo XIX, el clera se propag por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India. La primera pandemia, o epidemia mundial, comenz en 1817 en Asia sudoriental, y posteriormente se propag a otras partes del mundo. En
1961 se declar en Indonesia la sptima ola pandmica de clera, que se propag rpidamente a otros pases de Asia, Europa, frica y, finalmente, en 1991, Amrica Latina, que haba estado libre de la enfermedad durante ms de un siglo.

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La isla Espaola no haba registrado un caso de clera en ms de cien aos hasta despus del terremoto que destruy gran parte de la capital haitiana en enero de 2010. Aquel devastador fenmeno empeor las condiciones de salubridad y hacinamiento del vecino pas, pero tambin trajo consigo asistencia y personal de prcticamente todo el mundo. Con estos ltimos parece haber migrado el clera a la isla en octubre de ese ao.

El 15 de noviembre de 2010 se confirm el primer caso de la enfermedad en Repblica Dominicana. Un inmigrante haitiano que demand atencin y fue ingresado en un centro sanitario de Higey, provincia La Altagracia, result positivo. La situacin activ la vigilancia intensificada de clera en todo el territorio nacional.

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A partir del primer caso (15 de noviembre 2010) y hasta el 31 de diciembre de ese mismo ao, se notificaron 662 casos sospechosos y cerca de 11 defunciones asociadas a la enfermedad. Un ao despus, en diciembre de 2011, la cantidad de nuevos casos (sospechosos) alcanz los 21,000, con 371 fallecimientos, mientras que en 2012 las cifras descendieron a 7,860 y 66 defunciones igualmente sospechosas. Los datos disponibles para el 2013 indican que al 25 de mayo hubo 1,016 casos de clera y 19 defunciones, todos sospechosos, relacionadas con la infeccin.

Casos de clera reportado por ao

Defunciones por ao

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El clera es producida por el Vibrio cholerae: una bacteria Gram negativa, anaerobia, facultativa y mvil, de la cual existen diferentes, biotipos, serogrupos y serotipos, siendo de mayor relevancia el serogrupo 01 y 0139 y siendo la que ms asociada a epidemias la del grupo 01. Existen adems el biotipo clsico y el tor y los serotipos ogawa, inaba e hikojima. El hbitat natural de V. cholerae es el agua salada de la costa y ros salubres, donde el organismo vive en estrecha asociacin con el plancton y donde puede sobrevivir de forma viable pero no cultivable.

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El nico reservorio natural conocido es el hombre. El clera se mantiene siguiendo un ciclo de transmisin hombre-medio ambiente-hombre.

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Fecal-oral
Una persona puede contraer la infeccin ingiriendo agua o alimentos contaminados por la bacteria (alimentos crudos, agua no hervida o clorada). No se transmite por contacto directo de persona a persona, excepto a travs de las manos contaminadas con la bacteria, que pudiramos llevarnos a la boca.

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El periodo de incubacin es corto, entre menos de uno y cinco das. El V. cholerae produce una potente toxina que estimula la adenilil ciclasa provocando una excesiva secrecin intestinal de agua con sodio, bicarbonato y potasio, que excede su capacidad de absorcin.

Grupos de poblacin de alto riesgo

Caracterstica
Edad Grupos vulnerables a enfermedad grave

Grupos
Toda la poblacin. Nios menores de 5 aos, embarazadas, adultos mayores y co-morbilidad.

Exposicin laboral

Proveedores de salud, obreros de los ayuntamientos, plomeros, agricultores y personal de limpieza.

Otras exposiciones

Manipuladores de cadveres, usuarios de albergues, turistas, poblacin que reside en reas costeras, a orillas de lagunas, ros o arroyos contaminados, colegios, escuelas publicas, recintos militares, personas privadas de su libertad.

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Vmitos Dolor de estomago Diarrea liquida y abundante Deshidratacin

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El diagnstico se sustenta en tres parmetros:

Epidemiolgico Clnico Notificaciones

Sntomas y signos
Estado de conciencia Ojos Lagrimas Boca y lengua Sed Pliegue cutneo Ritmo cardiaco

Sin deshidratacin Con algn grado de deshidratacin

Alerta Normal, inquieto o irritable Levemente hundidos Disminuidas Secas Sediento, bebe vidamente Retrocede en menos de 2 seg Normal o taquicardia

Deshidratacin grave
Apata, letrgica, inconsciencia Profundamente hundidos Ausentes Resecas Incapaz de beber

Normal Presentes Hmedas Ingesta normal de lquidos o rechazo Retrocede inmediatamente Normal

Retrocede en ms de 5 segundos Taquicardia, bradicardia en casos graves

Pulso
Respiracin Llenado capilar

Normal
Normal Normal

Normal o aumentado
Normal o rpida Ligeramente lento

Dbil
Intensa o profunda Lento

Extremidades
Diuresis

Tibias
Normal o levemente disminuida

Frias
Disminuida (oliguria)

Muy fras, cianticas

Muy disminuida o anuria

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Es fundamental la administracin de agua y electrolitos de preferencia oral o intravenosa en el manejo del clera.

Sin signos de deshidratacin

Interrogatorio y examen fsico Iniciar inmediatamente la hidratacin con sales orales Orientacin

Con signos de deshidratacin

Administrar sales de rehidratacin oral (SRO) Evaluar cambios en el estado del paciente

(deshidratacin y diuresis) Registrar la entrada de lquidos y cuantificar los egresos para ajustar la rehidratacin. Administrar lquidos por va EV inmediatamente (solucin Lactato Ringer o solucin salina fisiolgica al 0.9% )

cada hora

Para adultos o nios mayores de 5 aos: 1ra hora: 50ml/kg. 2da hora: 25ml/kg. 3ra hora: 25ml/kg. Nios menores de 12 meses Nios de 12 meses a 5 aos.

Tratamiento con antibiticos

Edad Medicamentos Dosis y Va

Menores de 8 aos

Primera opcin

Azitromicina

20 mg/kg. V.O, dosis nica.

Segunda opcin

Eritromicina

12.5 mg/kg cada 6 horas, VO, durante tres das.

Tercera opcin

Doxiciclina

2-4 mg/kg VO en dosis nica.

Edad

Medicamentos

Dosis y Va

Mayores de 8 aos y adultos

Primera opcin

Doxiciclina

300mg en dosis nica VO.

Segunda opcin
Embarazadas y lactantes

Azitromicina

1gr V.O, dosis nica.

Primera opcin

Azitromicina

1gr V.O, dosis nica.

Segunda opcin

Eritromicina

500mg cada 6 horas V.O, durante tres das.

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Deshidratacin severa Shock hipovolmico Insuficiencia renal Hipopotasemia Hipoglucemia Convulsiones Insuficiencia cardiaca Edema agudo del pulmn

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Beber slo agua hervida o purificada. Mantener limpia el rea de preparacin de los alimentos. Cocinar bien los alimentos. Lavar bien las frutas y vegetales con agua purificada Lavarse las manos con agua y jabn antes de comer, de manipular los alimentos, despus de ir al bao, y despus de cambiar el paal al beb.

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1.
Vacuna parenteral: elaborada con microorganismos inactivos, no esta recomendada por la OMS por su escasa eficacia protectora y las altas frecuencias de reacciones adversas graves. Vacuna oral: esta ha demostrado ser segura y eficaz y est disponible para los mayores de 2 aos. Se administra en 150 ml de H2O salubres en dos dosis con un intervalo de 10 a 15 das. Esta debe usarse como medida de salud publica adicional, y no sustituye las medidas de control habituales, tales como la mejora del suministro de agua, el saneamiento adecuado o la educacin sanitaria.

2.

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Gua de Diagnstico y Tratamiento de Clera. Ministerio de Salud Pblica, Primera edicin, 2010. Indicadores Bsicos de Salud Republica Dominicana 2012. Ministerio de Salud Pblica. Organizacin Panamericana de la salud. Clera en Repblica Dominicana Lecciones aprendidas a un ao de la epidemia. Ministerio de Salud Publica. Organizacin Panamericana de la Salud. Harrison, Medicina Interna.18 Hill/interamericana de Mxico, 2012. edicin. McGraw-

Cecchini,E. Infectologia y enfermedades infecciosas.1ra edicin. Ediciones Journal, 2008.