TUBERCULOZA MDR

Prof Univ asoc. Dr Ruxandra Ulmeanu

Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice 1 la 105-108
mutant rezistent la 2 antiTb 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele) leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti la 2 antiTb

Chimiorezistenta
Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta

Tuberculoza in lume
OMS
1.6 milioane de decese in 2005 98% din acestea in tarile in curs de dezvoltare

8.9 milioane de cazuri noi in 2005 80% in cele 22 de tari cu prevalenta mare

Cazuri de MDR - 102 tari din cele 109 din programul de supraveghere OMS

OMS

18 tari considerate high priority

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Armenia Azerbaijan Belarus Bulgaria Estonia Georgia Kazakhstan Kyrgyzstan Latvia

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Lithuania Moldova Romania Russian Fed. Tajikistan Turkey Turkmenistan Ukraine Uzbekistan

Incidenta TB -OMS 2005

Number of cases (per 100 000pop.)

< 10 10-24 25-49 50-99 > 100

MDR in lume
n primul Raport Global privind chimiorezistena, OMS definea zone fierbini teritorii cu prevalena MDR mai mare de 3% la cazurile noi 78% din cazuri se nregistreaz n Europa de Est, Asia de Sud-Est i zona de Vest a Pacificului. Cele mai mari rate ale prevalenei se nregistreaz n rile din fosta Uniune Sovietic i China.

Chimiorezistena in Romnia
Apariia tuberculozei rezistente la droguri de prima linie In special a tuberculoza multidrogrezistente a devenit o problem de sntate public

Chimiorezistena in Romnia
dou centre de excelen pentru tratamentul cazurilor de MDR-TB
-Bucureti Institutului de Pneumologie Marius Nasta -Bisericani Judeul Neamt

In serverul informatic al Programului de Control al Tuberculozei in 2006 erau inregistrate 652 de cazuri de MDR-TB.

Medicamentele antituberculoase
Medicamente de prima linie: ieftine, accesibile, eficace Isoniazida Rifampicina Streptomicina Etambutol Pirazinamida

Medicamente de linie a IIa: scumpe, greu accesibile, mai putin eficace

Cicloserina Etionamida Amikacina/kanamicina Capreomicina Quinolone

XDR-TB Rezistenta extinsa

XDR-TB-rezistenta extinsa a tulpinilor M TB la medicamentele antituberculoase

XDR-TB= rezistenta la cele 2 medicamente majore (H;R) + orice fluorochinolona si cel putin una din cele 3 droguri injectabile de linia a II-a (Capreomicina, Kanamicina si Amikacina)

OMS a semnalat pentru prima data existenta tulpinilor de XDR-TB la 01.09.2006 in Africa de Sud (provincia KawaZulu-Natal) epicentrul epidemiei HIV/SIDA din Africa de Sud

XDR-TB/ XXDR-TB
4% USA si 19%in Letonia

MDR-TB sunt XDR-TB

Romania nu a raportat inca la OMS cazuri de XDR-TB Recent termenul de XXDR-TB (extremely extensive drug resistance) pentru cazurile cu rezistenta la toate drogurile de linia I si a II-a ( Italia a raportat 2 cazuri in 2007)

PATOGENIA CHIMIOREZISTENTEI
.

Cauze ale aparitiei MDR

Prescrierea a 2-3 medicamente in faza initiala la bolnavi mari eliminatori de bacili ( cu rezistenta la INH) Adaugarea unui singur medicament nou in caz de esec si repetarea aceleiasi erori la un nou esec (monoterapie seriala) Dificultati in aprovizionarea cu medicamente (problemne financiare, probleme de organizare)

Intreruperi frecvente ale tratamentului

Autoadministrarea tratamentului

Termeni
Rezistena primar (iniial)

la pacienii care nu au primit niciodat vreun tratament antituberculos i care s-au infectat cu bacili chimiorezisteni.
Rezistena dobndit (secundar) la pacienii care au primit cel puin o lun tratament antituberculos. Monorezistena rezistena la un singur medicament. Polirezistena rezistena la 2 sau mai multe medicamente (excluznd combinaia HIN+RMP).

Termeni
Multidrog rezistena (Multidrug resistence MDR) - rezistena tulpinilor la drogurile majore HIN i RMP, - nsoit sau nu de rezisten la alte medicamente. Chimiorezistena extins (XDR) -cel puin rezistena la HIN i RMP
la care se adaug -rezistena la oricare dintre fluorochinolone -i la cel puin unul dintre urmtoarele droguri injectabile : capreomicina, kanamicina i amikacina.

Principiile chimioterapiei antituberculoase

necesitatea asocierii sistematice a medicamentelor posibilitatea administrrii lor intermitente durata mare a tratamentului

ritmul lent al replicrii bacililor tuberculozei timpul de generaie este in vitro de 15-20 de ore pentru M. tuberculosis

Factori de risc pentru dezvoltarea chimiorezistenei

non-compliana la terapie omisiune a unuia sau mai multor medicamente omisiune a unor doze abandonuri repetate

lipsa de educaie a pacientului

tratament antituberculos anterior

efecte adverse

Factori de risc pentru dezvoltarea chimiorezistenei

condiii anatomice locale care nu permit realizarea unei concentraii minime inhibitorii intralezionale

boli asociate malabsorbie Imunodepresie alcoolism i dependena de droguri boli psihice

Factori de risc pentru dezvoltarea chimiorezistenei

nerespectare a regimurilor standard

monoterapie subdozare numr insuficient de medicamente asociate durat prea scurt a tratamentului

adugare a cte unui medicament activ (monoterapie seriata) administrarea intermitent a tratamentului la cazurile de MDR

DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI MULTIDROG REZISTENTE

.

Strategii de identificare a cazurilor de MDR-TB

Identificarea grupelor de risc Testarea sensibilitii la medicamentele de linia I Testarea sensibilitii la medicamentele de linia a II-a

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC
.

Situaii n care se recomand efectuarea ABG

pentru toate tulpinile de M. tuberculosis izolate de la bolnavii la retratament
pentru cazurile noi, din culturile pozitive din sputa de la T2 dac microscopia este pozitiv la T4 (eec al primului tratament) la toate tulpinile izolate dup 3 luni de tratament

Situaii n care se recomand efectuarea ABG

la caz nou contact cu MDR din cultura de la T0 pentru pacienii MDR:

culturi pozitive la T0, T6 i T12 orice cultur pozitiv aprut dup conversia bacteriologic

Medicamente antituberculoase la care se face testarea

Medicamentele de linia I: -Izoniazida, Rifampicina, Etambutol, Streptomicina - Se face cel puin pentru Izoniazid i Rifampicin.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI MULTIDROG REZISTENTE

.

Principii de tratament chimiorezistenta:

Conform cu ABG Asociere de cel putin 3-4 medicamente de linia I si II active ( preferabil 5) Folosirea dozelor maxime Administrarea zilnica pe toata perioada tratamentului sub directa observatie Asocierea tratamentului chirurgical de cate ori este posibil

Principii de tratament chimiorezistenta:

Faza intensiva durata imprevizibila
pana la negativarea in culturi (2 culturi negative consecutive la interval de o luna)

Durata tratamentului-20-24 luni ( 12 luni de la negativarea in culturi) Faza de continuare 18 luni cu asociere de 4 medicamente orale

Erori in tratamentul cazurilor cu chimiorezistenta:

Asocieri de medicamente la care ABG arata rezistenta

Asocieri de medicamente din aceeasi clasa

Doze mai mici decat cele eficiente Scheme cu administrare intermitenta Renuntarea la medicamente active in cazul aparitiei unor reactii adverse minore Durata scurta a tratamentului

Tratamentul chirurgical
leziuni unilaterale active leziuni limitate tolerana sczut la tratamentul individualizat spectru extins de chimiorezisten fr rezerve terapeutice hemoptizii majore sau recurente pneumotoraxul spontan

Criterii de operabilitate
Rezerv funcional pulmonar acceptabila .

Risc chirurgical si anestezic (comorbiditi, stare general) acceptabil pentru a tolera intervenia planificat.

Acceptul pacientului acesta nelege rolul chirurgiei n tratamentul complex al bolii i este de acord s continue tratamentul medicamentos pentru o lung perioad de timp post-operator.

Criterii de operabilitate
Boala este suficient de localizat pentru a permite rezecia esutului pulmonar afectat (lobectomie sau pneumonectomie).

bronhosopia s evidenieze bronhiile indemne.

Tipuri de intervenii chirurgicale

colapsoterapia

toracoplastiile leziunile bilaterale, pacienii tarai, contraindicaiile de chirurgie rezecional plombajul extramusculoperiostal blocat cu bile, proteze util mai ales la pacieni tarai, cu leziuni bilaterale extinse

chirugia de rezecie tipul major de intervenie cu intenie curativ excluderea definitiv a leziunilor lobectomia pneumonectomia segmentectomia,rezectia atipica