UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

GINECOLOGA

MIOMA UTERINO

MIOMA UTERINO
Tumor benigno originado en el miometrio, formado por las clulas musculares lisas del miometrio y estroma conjuntivo.

MIOMA?

FIBROMA MIOMA LEIOMIOMA FIBROLEIOMIOMA

JLMN

PATOLOGA

Inician proliferacin autnoma Clon cl. msc lisas inmaduras Formndose ndulos Tumoracin Proliferacin de fibras musculares dispuestas en fascculos orientadas en distintas direcciones separados por tej.conectivo

ETIOLOGA PATOGENIA
Es un tumor derivado de la fibra muscular del tero, encapsulado, rica en colgeno y rara vez se maligniza Factores Involucrados en su desarrollo: a) Esteroides Ovricos b) Factores de Crecimiento; Hormonas y sus receptores
-Factor de crecimiento Epidrmico

-Factor de crecimiento Insulnico -Hormona de crecimiento c) Citoquininas

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CLASIFICACIN

MIOMAS CORPORALES

MIOMAS CERVICALES

-95% -HORMONODEPENDIENTES -NICOS O MLTIPLES INTRAMURALES SUBSEROSOS SUBMUCOSOS

-5% - NO HORMONO DEPENDIENTES

Miomas Corporales

JLMN

MIOMAS INTRAMURALES

Ms frecuentes.(60-70%) Desarrollo en Miometrio Comienzo / expandiendo Aumento Vol.. Uterino Cavidad se deforma No repercusin endometrial.

JLMN

Mioma Subseroso

Primitivamente todos son intramurales externos. Con seudocpsula Deforman la superficie externa uterina Gruesos vasos 50% sobresale superficie Pediculados Miomas parasitos : intraligamentario.

JLMN

Mioma submucosos

Crecimiento centrpeto Vol.. fuera mas del 50% : intracavitario Ssiles o pediculados Si el pedculo es largo se expulsan por orificio externo dilatado del cervix (mioma abortado)
JLMN 10

Miomas Cervicales

Mas frct. Intramural Dx. es precoz Se deforma OE, forma semilunar Presin y compresin de rganos vecinos.

JLMN

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EVOLUCIN
1. 2.

3.
4. 5.

Degeneracin hialina (65%) Degeneracin mixoide o qustica(15%) Calcificacin (4-10%) Necrosis o necrosis asptica Infeccin y supuracin ( miomas submucosos con focos de necrobiosis)

JLMN

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EVOLUCION

6. Atrofia ( menopausia, uso de agonistas de GnRH) 7. Degeneracin sarcomatosa ( rara) 1%. 8. Torsin del pedculo ( en los subserosos o submucosos pediculados).

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CLNICA

FRECUENCIA : Es el mas comn de los tumores uterinos 25-40%

EDAD : 35 55 AOS

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SINTOMATOLGA
Dependern del nmero de ndulos presentes , de su volumen y particularmente de su ubicacin.
Desarrollo asintomtico al inicio.

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SINTOMATOLOGIA LOCAL
Hipermenorrea Metrorragias Dolor Sntomas de compresin Flujo Infertilidad

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SINTOMATOLOGIA GENERAL

Anemia Cuadro toxiinfeccioso ( en casos de infeccin)

En resumen... - Mioma intramural: hipermenorrea - Mioma submucosos: metrorragias - Mioma cervical e intralig: snt.compresivos. - Mioma subseroso: asintomtico o doloroso en torceduras del pedculo - .
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DIAGNSTICO

Clnico Ultrasonografa Histerosalpingografa Tomografa Resonancia magntica Urograma excretor

JLMN

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Tratamiento de la miomatosis uterina

Tratamiento mdico

Debe perseguir dos objetivos :

a) Alivio de los sntomas (menorragias)

b) Reduccin del tamao del tumor.

El ideal debera ser la regresin del tumor, los tratamientos mdicos han tenido en el pasado un papel limitado en el manejo de los miomas. Sin embargo, con los recientes avances , se le ha dado importancia, tanto como tratamiento sintomtico en los miomas como adyuvante en la ciruga.

Conducta expectante

Varias pueden ser las circunstancias ante las cuales nos debemos de abstener de tratamiento.

Leiomiomas pequeos y asintomticos

Hacer controles peridicos a la mujer (cada 3-6 meses), cuando el mioma excede de un tamao de 12 semanas de gestacin se indica conducta quirrgica.

La proximidad de la menopausia para miomas pequeos y asintomticos. Durante la gestacin

TRATAMIENTO MEDICO

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Progestgenos

Son ampliamente utilizados en el tratamiento de HUD, pero generalmente se consideran como no efectivos en la menorragia secundaria al mioma. Sin embargo pueden estar especialmente indicados en pacientes perimenopusicas con miomas, si la hemorragia es debida a una disfuncin anovulatoria, ms que a consecuencia directa del mioma. No hay evidencia tampoco de que los progestgenos produzcan una alteracin del tamao del mioma, aunque se han sealado cambios degenerativos despus de la administracin de altas dosis de AMP.

Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (PG)

Se han sealado sus efectos beneficiosos en el tratamiento de las HUD, pero no as en cuanto al tratamiento de las menorragias debidas a miomas. Sin embargo se pueden usar en el alivio del dolor plvico de mujeres con miomas, incluyendo el dolor de la degeneracin del mismo.

Antagonistas de la progesterona Mifepristone: RU 486 (Antiprogesterona)

La aplicacin de antagonistas GNRH ha evidenciado una rpida involucin de los miomas uterinos, en la misma proporcin y ms rpidamente que la obtenida con anlogos GNRH. Recientes trabajos (12) demuestran la disminucin del volumen del mioma uterino, cuando se administra a dosis de 25-50 mg/da de una forma continua de Mifepristone, abrindose una va de futuras perspectivas en el tratamiento mdico del mioma uterino.

Otros autores han realizado (13) con dosis distintas, controles idnticos con los siguientes hallazgos:

4 semanas de tratamiento < de tamao, 22% 8 semanas de tratamiento < de tamao, 39% 12 semanas de tratamiento < de tamao, 49%

2. Estos resultados se consiguieron tanto con 25 como con 50 mg/da. 3. Se obtuvieron 100% de amenorreas

4. Se objetiv aumento de LH y descenso de androstendiona y testosterona; sin hirsutismo.

Anlogos GN RH

Abolicin de la funcin hipotlamo-hipofisaria o

desaparicin de la secrecin de FSH-LH, y cada del estradiol a cifras similares a mujeres castradas

Disminucin de la vascularizacin tumoral o reduccin del flujo de la arteria uterina demostrado por estudios con Doppler. facilitndonos la intervencin laparoscpica y ciruga conservadora. Se pueden utilizar la goserelina (3.6 mg/da), buserelina (3.75 mg/da), triptorelina, leuprolide, etc.

Indicaciones

En el caso de la miomatosis uterina se puede reducir el tamao del 30 al 70%, por disminucin del factor de crecimiento local ( efecto transitorio)
Por el hecho de su efecto transitorio (reduccin tumoral), sus efectos osteoporticos por hipoestronismo o supresin de la funcin ovrica hacen que los anlogos GN RH se utilicen a corto tiempo, y ello preferentemente como coadyuvantes a la ciruga.

Tratamiento quirrgico

Histerectoma abdominal

Patologa anexial importante. Miomas voluminosos. Uteros muy grandes

Histerectoma Abdominal Total con doble Anexectoma.

Despus de la menopausia. Patologa anexial bilateral.

Conservando anexos

Entre 45 aos y menopausia

Si se desea o solamente se puede conservar un anexo/ovario, siempre el derecho.

Histerectoma Laparoscpica

La histerectoma vaginal/abdominal, asistida o realizada en su totalidad con laparoscopia, est en desarrollo Se indica en: miomas nicos con tamao mediano o pequeo miomas pediculados subserosos pacientes que no tengan otras patologias. La mortalidad operatoria varia del 0.86 al 1.25 incrementndose con la edad, y si dicha ciruga se realiza de urgencia. La morbilidad digestiva, ureteral, vesical, infecciosa y hemorrgica oscila entre el 0 y 6.5 por mil.

MIOMECTOMIA

Cuando se desea preservar la fertilidad Para miomas solitarios pediculados. Se puede realizar por laparoscopa o laparotoma. La miomectoma mltiple es mas compleja y puede complicarse con importante prdida sangunea, ileo paraltico y dolor.

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Miomectoma por laparoscopia: indicaciones

La miomectoma por endoscopa aborda especialmente los pediculados, subserosos y los intramurales superficiales o poco profundos.

La miomectoma por laparoscopa aborda con dificultad miomas mayores de 7 cm. de dimetro y los situados en los laterales del tero o intraligamentarios por su relacin con los vasos uterinos.

Esterilidad, infertilidad La histeroscopa quirrgica en los miomas submucosos, y la miomectoma en miomas que dificultan la funcionalidad tubrica estn indicados.

Tratamientos Mnimamente Invasivos

Miolisis Laparoscpica

Embolizacin

Art.Uterinas (Radiologia intervencionista)

LAPAROSCOPIC MYOLISIS :Hum Reprod Update. 2000 Nov-Dec;6(6):609-13

DONNEZ J Y COL DPTO GINECOLOGA, UNIVERSIDAD CATLICA DE LOVAIN, BRUSELAS, BLGICA.

FINALES DE LOS 80 : YAG LASER MEDIADOS DE LOS 90: AGUJA BIPOLAR HOY: TERMOTERAPIA INTERSTICIAL DIFUSA CON LASER DIODO.

SE REALIZA POR LAPAROSCOPIA

DEGENERA LAS PROTEINAS Y DESTRUYE LA VASCULARIZACION

RESULTADOS
EXCELENTES CON LOS 3 MTODOS. DRAMTICO CAMBIO EN EL TAMAO DE LOS FIBROMAS. MTODO RECOMENDADO POR ELLOS PARA PACIENTES SELECTAS: MAYORES DE 40 QUE YA NO QUIERAN EMBARAZARSE

Aguja bipolar para miolisis

PROCEDIMIENTO

EMBOLISMO DE LA ARTERIA UTERINA

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La EAU debe ser realizada por un mdico radiolgo entrenado en tcnicas invasivas y consiste en la cateterizacin de la arteria femoral, para luego realizar una arteriografa. Se cateteriza luego la arteria Ilaca Interna y se emboliza la arteria uterina con partculas de PVD (polivinil alcohol) de distintos tamaos. El procedimiento dura aproximadamente entre 1-2 hrs.

Embolizacin arteria uterina

Es til para miomas sintomticos y como alternativa a la miomectoma e histerectoma en casos bien seleccionados

Se entra por la arteria femoral, se introduce un catter y al llegar a las uterinas se inyectan las microesferas.

Se coloca un catter selectivo a nivel de la arteria Uterina izquierda, visualizndose la hipertrofia de la misma y la hipervasculariza cin a nivel del mioma.

 Luego de la embolizacin de las dos

arterias Uterinas con partculas de PVA, se realiza una arteriografa digital que revela ausencia de flujo proveniente de las arterias Uterinas hacia los miomas. Todo el resto de la vascularizacin permanece intacta.

El sndrome postembolizacin (fiebre, naseas, vmitos y dolor abdominal grave en algunas ocasiones), se presenta en el 30% de pacientes tratadas.

COAGULACIN BIPOLAR LAPAROSCPICA DE LOS VASOS UTERINOS

Coagulacin y corte de la arteria uterina izquierda en su origen en la hipogstrica.

Coagulacin bipolar de la arteria utro ovrica derecha.

NUEVO TTO NO INVASIVO

Ablacin Ultrasnica guiada por resonancia magntica (ExAblate 2000 )

Ultrasonido guiado en tiempo real por resonancia magntica.

FOCUS EXABLATE

Combinacin de dos tecnologias: Ultrasonido y resonancia magntica Las ondas de energa originada por el ultrasonido atraviesan la piel, grasa, msculos y los tejidos blandos y generan calor en el sitio focalmente elegido en tiempo real causando necrosis o muerte celular del mioma (ablacin trmica). Indicado para preservar la fertilidad y en pacientes con alto riesgo para ciruga.
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Imagen sagital Localizar fibroma Posicin Pac.

Marcacin mecnica del rea a tratar ( lnea naranja)

Zonas de aplicacin automtica de calor ultrasnico ( circ verdes)

Imagen termal.
Azul: temp suficiente para producir necrosis

Inyeccin de contraste post tratamiento muestra rea donde no hay perfusin, que confirma necrosis local