Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior Universidad del Zulia Facultad de Medicina

Escuela de Medicina Ciruga y Ortopedia U.D. Hospital Adolfo Pons

Traumatismo Abdominal

Bachiller Rogelio A. Colmenares B. C.I. V-19.989.520

Maracaibo, Febrero de 2013

Anatoma de la Regin Abdominal

Traumatismo Abdominal

Lmites del Abdomen

Traumatismo Abdominal

Elementos de la Pared Abdominal

Traumatismo Abdominal

Msculos Anteriores

Traumatismo Abdominal

Msculos Laterales

Recto Anterior Piramidal

Traumatismo Abdominal

Msculos Posteriores

Recto Anterior Piramidal

Traumatismo Abdominal

Vascularizacin

Traumatismo Abdominal

Aorta Abdominal
-Parietales *Frnica o Diafragmtica Inferior *Lumbares

Ramas Colaterales
-Viscerales

*Suprarrenal Media o Capsular Media *Tronco Celaco *Mesentrica Superior *Renales *Espermticas y Ovricas. *Mesentrica Inferior

Sacra Media

Ramas Terminales
Ilaca Comn Traumatismo Abdominal *Ilaca Interna *Ilaca Externa

Vascularizacin

Epigstrica Superior

Epigstrica Inferior Circunfleja Ilaca Traumatismo Abdominal

Inervacin

7mo-11vo Nervios Intercostales N. Iliohipogstrico N. Ilioinguinal

Traumatismo Abdominal

rganos Abdominales

Traumatismo Abdominal

Peritoneo
Intraperitoneal Intraperitoneal

Retroperitoneal

Traumatismo Abdominal

Mesenterio y Epipln

Traumatismo Abdominal

Divisin Topogrfica

Traumatismo Abdominal

Traumatismo Abdominal

Traumatismo Abdominal

Definicin
Lesin Grave de abdomen Intercambio de energa entre un objeto externo y un organismo

Traumatismo Abdominal

Causas

Traumatismo Abdominal

Clasificacin

Cerrado Trauma Abdominal Abierto (penetrante y no penetrante)

Contusin

Herida

Traumatismo Abdominal

Traumatismo Abdominal Cerrado

Traumatismo Abdominal

Traumatismo Abdominal Cerrado

Muchas lesiones pueden no manifestarse durante el perodo de evaluacin y tratamiento inicial.

El mecanismo lesional con frecuencia produce otras lesiones, que pueden dirigir la atencin del equipo tratante y hacer pasar inadvertida una patologa intraabdominal potencialmente grave.
Traumatismo Abdominal

rganos Afectados
Probabilidad es proporcional a la masa de cada uno.
4% 2% 3% 1% Hgado

6%
6% 42%

Bazo
R.Peritoneo I. Delgado Rin Vejiga Colon-Recto

7%

10%

Diafragma Pncreas 19%

Estmago

Traumatismo Abdominal

Fisiopatologa

Compresin

Desaceleracin

Traumatismo Abdominal

Mecnica del Traumatismo Abdominal

Cerrado: Desaceleracin Compresin Dao de rganos

Aumento de la presin intraluminal, ruptura de vscera. *Mltiples: Politraumatismo

Traumatismo Abdominal

Clnica

Traumatismo Abdominal

Manejo
Evaluar Clasificar Reanimar Indagar sobre mecanismo de lesin Estabilizar Laparotoma? Realizar Historia Clnica Indagar Antecedentes
Traumatismo Abdominal

Examen Inicial
A B C D E
F

Determinar se el estado de la va area

Establecer si existe dificultad en la ventilacin

Evaluamos el estado Hemodinmica

Estado neurolgico

Exponer al paciente, Controlar temperatura

Manejar dolor

Presin Arterial

Palpacin Abdominal

Radiografas

Traumatismo Abdominal

Escala de Glasgow

Traumatismo Abdominal

Clasificar al Paciente

Agnico
Profundas alteraciones de los signos vitales. Moribundo

Inestable
Leve alteracin en signos vitales (P.A., F.C., F.R.)

Estable
Sin alteracin de signos vitales

Asegurar va area y llevar a ciruga inmediatamente

Mantener va area, controlar hemorragias, corregir volemia. Ciruga?

Examen fsico profundo, apoyarse en paraclnicos, decidir conducta

Traumatismo Abdominal

Examen Fsico
Inspeccin
Areas de equimosis o de abrasin (Cullen, Turner) Respiracin abdominal

Palpacin

Mas anormales, dolor y deformidades

Distensin y empastamiento

Auscultacin

Presencia

Ausencia

Percusin
Traumatismo Abdominal

Matidez

Timpanismo

Examen Fsico
Signo de peritonitis
Examen de sensibilidad Sonda Naso gstrica Tacto rectal
Rigidez Dolor a la descompresin Pared abdominal Lesin Medular

Pared torcica Lesin medular

Descartar presencia de sangre

Colocar sonda Foley

Traumatismo Abdominal

Evaluar funcionalismo renal

Estudios Paraclnicos
Laboratorio: Recuento Globular completo Glucosa Urea Creatinina Amilasas srica Anlisis de orina Estudio de Coagulacin Grupo y factor sanguneo Gases, Ph, Bicarbonato, Bases. Investigacin de alcohol y drogas
Traumatismo Abdominal

Rx de Trax y Abdomen

Estudios Paraclnicos

Traumatismo Abdominal

Manejo Clnico

Estable
Evidencia abdomen agudo traumtico (+) Evidencia abdomen agudo traumtico (-)

Inestable
Lesiones abdominales sospechosas Sin lesiones abdominales y fractura de pelvis y fmur

Laparotoma

Observacin y estudio

Laparotoma

Manejo de la fractura

Traumatismo Abdominal

Manejo Clnico
Asegurar Ventilacin Tomar vas de acceso venoso perifrico Restituir lquidos Sol. vasoexpansoras Sonda Nasogstrica, Vesical* Corregir desequilibrios hidroelectrolticos, Ph y Gases arteriales Evaluar peridicamente al paciente

Traumatismo Abdominal

Indicada laparotoma si
Lavado peritoneal/paracentesis + Lesiones que ameriten tratamiento quirrgico diagnosticadas por TAC u otro medio. Inestabilidad Hemodinmica (Hipotenso, Hematocrito bajo) Hemorragia Activa Irritacin Peritoneal Hemorragia, Rotura de vsceras. Hematemesis, Enterorragia Afeccin G.I.
Traumatismo Abdominal

Algoritmo: Resumen del manejo

Hemodinmicamente Estable

FAST: Ecografa DPA: Paracentesis CT: Tomografa Computarizada Traumatismo Abdominal

Traumatismo Abdominal Abierto

Traumatismo Abdominal

Clasificacin
Penetrante Por su profundidad No penetrante

Arma Blanca Por la Etiologa Proyectil de arma de fuego

Traumatismo Abdominal

rganos Afectados
4% 6% 32% 14% 3% 2%

intestino delgado higado estomago colon bazo rion pancreas

16% 23%

duodeno

Traumatismo Abdominal

Mecnica del Traumatismo Abdominal

Abierto: Arma Blanca: mnima energa, limitado a lo que penetre. Arma de Fuego: mayor energa, crea espacio por donde pasa, rompe, necrosis.
Traumatismo Abdominal

Clnica

Traumatismo Abdominal

Manejo
Evaluar Clasificar Reanimar Indagar sobre mecanismo de lesin Estabilizar Cubrir heridas abiertas Puntos de sutura hemostticos Exploracin Quirrgica? Recuerda el uso de antibiticos
Traumatismo Abdominal

Evaluacin
Indicadores obvios de lesin intraabdominal
Anormalidades de los signos vitales

Trastornos de la Auscultacin Cambios en el contorno del abdomen

Caractersticas del dolor Perdida de la integridad de la pared abdominal

Traumatismo Abdominal

Conducta

GWS: Arma de fuego SW: Arma Blanca RUQ: Hipocondrio derecho CT: Tomografa DPL: Lavado peritoneal diagnstico AASW: Herida penetrante en abdomen LWE: signos locales en herida

Traumatismo Abdominal

Exploracin Quirrgica
Hipotensin, Taquicardia, Taquipnea. Dolor creciente, no calma. Irritacin Peritoneal. Timpanismo o Matidez anormal. Distensin abdominal con Hipotensin persistente. Evisceracin. Pulsos desiguales
Traumatismo Abdominal

Paraclnicos
Laboratorio: igual que en el traumatismo abdominal cerrado. Imgenes: Rx de trax, abdomen, TAC. Lavado peritoneal.

Traumatismo Abdominal

Posibles Complicaciones

Traumatismo Abdominal

Hemoperitoneo
Presencia de sangre en la cavidad peritoneal por: Dao directo de una rgano muy vascularizado, dao de vasos de gran calibre. Requiere manejo quirrgico

Dx: TAC + RxVidrio despulido Estado de Shock hipovolmico Abdomen distendido, irritacin peritoneal. Paracentesis, Lavado peritoneal + Signos de Cullen, Turner. Matidez cambiante
Traumatismo Abdominal

Neumoperitoneo
Presencia de aire en la cavidad peritoneal por perforacin de una vscera hueca. Requiere manejo quirrgico

Dx: Dolor persistente

TAC/Rx + Estado de Shock Abdomen distendido, duro, irritacin peritoneal.

Paracentesis + Timpanismo aumentado

Traumatismo Abdominal

Shock Hipovolmico
Prdida de sangre es tan grave que el corazn es incapaz de mantener un gasto cardaco compatible con la vida; ocurre falla multiorganica. Triada: Hipotensin, Taquicardia, Taquipnea, Aumento de volumen abdominal?

Traumatismo Abdominal

Lesiones de rganos especficos Intraperitoneales

Traumatismo Abdominal

Cuadro General
Anemia

Palidez Irritacin Peritoneal Hipovolemia Hemoperitoneo leo paraltico DOLOR

Es importante utilizar la lgica y pensar un poco cuando estemos frente al paciente para orientarnos en la sospecha de las posibles estructuras lesionadas.

Traumatismo Abdominal

Para el diagnstico en general de los siguientes cuadros nos valemos de Mtodos de imgenes como TAC y Ecografa de acuerdo al rea.

Traumatismo Abdominal

Traumatismo Heptico

rgano ms afectado Manejo depende del estado del paciente Dx Ecograma, TAC.

Traumatismo Abdominal

Clasificacin
GRADO I II CRITERIOS Avulsin capsular sin hemorragia activa. Lesin no sangrante <1 cm. Lesin 1-3 cm. Herida perifrica penetrante. Hematoma subcapsular <10 cm de dimetro. Lesin >3 cm.Herida central penetrante con sangrado. Hematoma subcapsular >10 cm de dimetro, no expansivo.

III

IV

Destruccin lobar.Hematoma central masivo y expansivo.

Lesin venosa heptica mayor o de vena cava retroheptica.Destruccin extensa de ambos lbulos.

Traumatismo Abdominal

Manejo
Hemodinmicamente estable Sin peritonitis Hematocrito normal Evaluaciones posteriores normales

Clnico

Quirrgico

Alteraciones hemodinmicas Hemoperitoneo Pseudoaneurismas Extravasacin del medio de contraste

Traumatismo Abdominal

Manejo Quirrgico

Presin directa con compresas estriles. taponamiento periheptico (Parnquima)

Maniobra de Pringle
(Arteria Heptica o Vena Porta)

Sutura directa del parnquima (cuidado con la cpsula). Aproximar bordes.

Traumatismo Abdominal

Complicaciones
Necrosis

Pseudoaneurismas

Fstulas

Biliomas

Hemorragia Tarda

Traumatismo Abdominal

Traumatismo Biliar
En la lesin del rbol biliar extra heptica encontramos heridas de la vescula, el coldoco o los conductos hepticos. Producidas por arma de fuego y traumas cerrados DX Eco, TAC, Colangiografa
Traumatismo Abdominal

Clasificacin
Grado I Lesin Contusin o hematoma de la vescula o la triada portal.

II III

Avulsin parcial de la vescula del lecho heptico, laceracin o perforacin de la vescula.

Avulsin completa de la vescula del lecho heptico, laceracin del conducto cstico.

IV

Laceracin parcial o completa de los conductos hepticos derecho o izquierdo ,laceracin mayor de 50% del conducto heptico comn o del coldoco.
Seccin mayor al 50% del heptico comn o del coldoco.

Traumatismo Abdominal

Manejo
Grado I II No requiere tratamiento alguno. Colecistectoma

III IV

Colecistectoma. Sutura y tubo en T (conducto heptico derecho izquierdo: tubo en T y drenaje (conducto heptico comn coldoco). Hepatoyeyunostomia coledocoyeyunostomia en Y de Roux.

Traumatismo Abdominal

Traumatismo Esplnico
Frecuente en el traumatismo cerrado Puede presentarse incluso semanas luego del accidente

Traumatismo Abdominal

Clasificacin
Grado Lesin

Hematoma subcapsular no expansivo, menos de 10% del rea, herida capsular no sangrante menos de 1cm de profundidad.
Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50 % del rea, hematoma intraparenquimatoso no expansivo menor de 2 cm de dimetro, laceracin capsular, sangrado activo, 1-3 cm de profundidad sin compromiso de vasos trabeculares. Hematoma subcapsular mayor de 50% o en expansin, roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimato-so mayor de 2cm o en expansin y mayor de 3 cm con profundidad o compromiso de vasos trabeculares. Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que compromete mas del 25% del bazo, compromiso de vasos segmentarios o hiliares.

II

III

IV

Bazo completamente destruido y lesin vascular hiliar con desvacularizacion del bazo.

Traumatismo Abdominal

Manejo
Mdico: Grado I o Grado II sin complicaciones Quirrgico: Esplenectoma parcial, total o Esplenorrafia para Grado II complicado y Grados mayores La mejora se traduce en normalizacin de las cifras de plaquetas, leucocitos, hemoglobina.
Traumatismo Abdominal

Complicaciones
Hemorragia Absceso subfrnico Ascitis o fstula pancretica Necrosis Gstrica Septicemia

Traumatismo Abdominal

Traumatismo Gstrico
Es ms frecuente en el traumatismo abierto que en el cerrado. En el cerrado se ve por aumento de la presin interna del rgano. Causas no relacionadas con traumatismos refieren la perforacin de una lcera pptica, El tratamiento tiende a ser quirrgico, se debe de suturar el rea en cuestin. Dx Eco, Gastroscopia, TAC
Traumatismo Abdominal

Clasificacin
Grado I Lesin Laseracion de la serosa.

II III IV

Herida menor de 1 cm. Herida de 1 -5 cm. Herida de 6-10 cm.

Mayor de 10 cm o gran desvascularizaciono destruccin mayor de 50%.

Traumatismo Abdominal

Complicaciones
Abscesos Fstulas Hemorragia Empiema Obstruccin leo paraltico

Traumatismo Abdominal

Traumatismo de Intestino
Ocupa gran tamao en la cavidad abdominal. Primer rgano en lesionarse en el traumatismo abierto y tercero en el cerrado. Requiere manejo quirrgico, sutura.
Traumatismo Abdominal

Clasificacin
Grado Lesin I II III IV V Contusin o hematoma Herida menor de 50% de la circunferencia Herida mayor de 50% Seccin completa Seccin completa con perdida de tejido segmentario, desvascularizacion

Traumatismo Abdominal

Complicaciones
Peritonitis Abscesos Hemorragia Obstruccin leo paraltico

Traumatismo Abdominal

Lesiones de rganos especficos Retroperitoneales

Traumatismo Abdominal

Distribucin del Retroperitoneo

Zona I: esfago, aorta, cava, vasos renales proximales, vena porta, pncreas y duodeno.

Zona II: Riones, urteres supra plvicos, colon derecho, colon izquierdo y suprarrenales.

Zona III: Pelvis , recto, cara posterior de la vejiga, urteres plvicos y vasos iliacos. Traumatismo Abdominal

Generalidades del Cuadro Clnico

Lo ms comn es la presencia de un hematoma retroperitoneal, su manejo va de acuerdo a la clnica y diseminacin de la afeccin. Paciente estable, sin signos de choque: Manejo clnico, estudios, observacin. Paciente inestable o con traumatismo abierto: ciruga. Fracturas plvicas tratamiento por traumatologa
Traumatismo Abdominal

Manejo del Hematoma

Zona I
Trauma abierto

ZONA II
Se explora

ZONA III
Se explora

Se explora

Trauma cerrado

Se explora

De acuerdo al estudio quirrgico

No se explora, excepto hematoma que crece

Traumatismo Abdominal

Traumatismo Esofgico
El principal mecanismo de trauma es abierto Caracterstica: Hemoptisis, Disfagia. Lo importante es tener un alto ndice de sospecha y descartar la lesin Si existe lesin en laparotoma se puede colocar un parche en el fondo gstrico En el post-operatorio se debe dejar sonda nasogstrica
Traumatismo Abdominal

Traumatismo Duodenal
Su primea porcin es intraperitoneal y las siguientes 3 son retroperitoneal. Comparte irrigacin con el pncreas y tiene muy poca distensibilidad. Puede ser por trauma abierto o cerrado, en un alto % acompaado con herida de la cava y pncreas. Dx TAC, Eco.
Traumatismo Abdominal

Clasificacin

Traumatismo Abdominal

Tratamiento
Grado I y Grado II sin alteracin grave se pueden tratar con aspiracin nasogstrica y nutricin parenteral. Reduccin del gasto de la sonda nasogstrica indica mejora, si no hay reduccin debemos de considerar tratamiento quirrgico.
Traumatismo Abdominal

Traumatismo Pancretico
Las lesiones de pncreas inician con amilasa srica normales. Existen casos de lesiones asintomticas por periodos largos. Las amilasas sricas ayudan cuando estn elevadas al menos 3 veces del valor normal
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Clasificacin
GRADO I II lesin Contusin y laceracin superficial sin lesin ductal Contusin mayor sin lesin ductal ni perdida de tejido TRATAMIENTO Drenaje pancretico Sutura y drenaje pancretico

III

Seccin distal o herida parenquimatosa con lesin ductal

Seccin proximal a la derecha de la vena mesentrica superior o herida parenquimatosa que compromete la ampolla

Pancreatomia distal o sutura pancretica con drenaje pancretico

Sutura parenquimatosa, posible pancreatomia con drenaje pancretico. En compromiso severo de la ampolla pancreatoduodenectomia Pancreatoduode ectomia

IV

Destruccin masiva de la cabeza del pncreas

Traumatismo Abdominal

Tratamiento
Generalmente para su diagnstico requieren tcnicas invasivas. Si no hay lesin ductal el tratamiento es mdico (drenaje). Si hay lesin ductal el tratamiento es quirrgico para prevenir complicaciones.

Traumatismo Abdominal

Complicaciones
Fistulas

Hemorragia Secundaria

Abscesos

Pseudoquistes

Pancreatitis

Traumatismo de Colon y Recto

El contenido del colon (90%) es de bacterias gran positivas, gram negativas y anaerobios. Es un rgano con alto riesgo de infecciones despus de un traumatismo. Cuando es un traumatismo abierto el paciente presenta un abdomen agudo traumtico, pasa rpidamente a sepsias si no se trata a tiempo.
Traumatismo Abdominal

Traumatismo de Colon y Recto

En el trauma Rectal Hemodinmicamente estable, el examen proctolgico (tacto rectal con salida de sangre del guante) Cuando el diagnostico es dudoso, se utilizan medios hidrosolubles o una TAC. Lavado Peritoneal no tiene indicacin en este tipo de trauma porque el cuadro clnico es evidente
Traumatismo Abdominal

Clasificacin
Grado I II III IV Lesin Contusin o hematoma, sin desvascularizacion. Herida menor de 50% de circunferencia. Herida mayor o igual de 50% de circunferencia. Seccin completa.

Segmento desvascularizado.

Traumatismo Abdominal

Tratamiento
Reparacin Primaria Sutura Colostoma terminal

Traumatismo Abdominal

Traumatismo Renal
Se sospecha por la hematuria Prdida de la funcin. Comienza de corteza a sistema recolector Para El Diagnostico El Antecedente Traumtico Es Importante, Adems De La Clnica .
Traumatismo Abdominal

Clasificacin

Traumatismo Abdominal

Traumatismo Ureteral
La Microhematuria Ocurre En 90% De Los Casos De Trauma Uretral. La Mayora De Las Lesiones Se Diagnostica Por Laparotoma. Las litiasis renales juegan un papel importante en la etiologa no relacionada con accidentes.
Traumatismo Abdominal

Clasificacin

Traumatismo Abdominal

Traumatismo de Vejiga y Uretra

Se sospecha en cualquier herida con trauma abdominal baja o en trauma cerrado con fractura de pelvis. Si no hay contraindicacin se coloca una sonda vesical.
Traumatismo Abdominal

Clasificacin
Grado Lesin

I
II III IV

Contusin.
Lesin por estiramiento. Ruptura parcial. Ruptura completa.

Traumatismo Abdominal

Manejo
La mayora de las lesiones del Aparato Urinario sin complicaciones requieren tratamiento mdico. En el caso de tener afecciones grandes, insuficiencia renal derivada o ninguna mejora observable es pertinente la evaluacin quirrgica
Traumatismo Abdominal

Complicaciones
Incontinencia. Urgencia urinaria. Infeccin urinaria. Fstulas.
Traumatismo Abdominal

Recuerda que ante una duda, siempre es ms seguro explorar el abdomen que cometer errores

Traumatismo Abdominal

Gracias
Traumatismo Abdominal