UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM BSICA Disciplina: Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

ESTUDO DE CASO
Juliana Nazelli Utsch Moreira Karine Souza Souto

PACIENTE
M.A.S.M, 56 anos , sexo

feminino, casada, aposentada;

Residente em Divinpolis- MG;

Internou Rocho no para de Hospital realizar resseco Felcio uma de do

microcirurgia recidiva de

meningioma

tubrculo selar.

DADOS DA ENTREVISTA
Relata ter bronquite; Alrgica a captopril; Possu antecedentes familiares de asma, alzheimer e parkinson; Demonstrou ansiosa durante a entrevista; Linguagem coloquial; Desorientada no tempo e espao; Se perde nas perguntas; Apresenta memria recente e pregressa prejudicada; Relata no ter bom relacionamento com a famlia; Relata perda do olfato desde ltima cirurgia.

DADOS DO EXAME FSICO Apresenta ferida operatria na regio frontal (sem sinais flogisticos). Quando realizado o teste dos nervos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI), apresentou dificuldade principalmente do lado esquerdo de movimentar somente os olhos sem conjug-los ao movimento da cabea; No teste do nervo trigmeo (V) apresentou dificuldade de sensibilidade trmica; Queixa de aumento do volume abdominal por meteorismo; Relata sentir dor intensa e constante na regio lombar.

DADOS COMPLEMENTARES DO PRONTURIO

Realizou primeira cirurgia de remoo do meningioma em 2009;

Chegou ao hospital com cefalia intensa;

H cerca de 6 messes iniciou dficit visual do olho esquerdo;
Dosagem de Na+ Hipernatremia hipovolmica

Diabetes inspido ??

DADOS COMPLEMENTARES DO PRONTURIO

Medicamentos de uso domiciliar: Fenitona anticonvulsivante;

Clopromazina- antipsictico;
Buspirona ansioltico;

Clonazepan antiepiltico.

DIAGNSTICO MDICO

Meningioma no tubrculo selar

Pequena proeminncia ssea do esfenide

FISIOPATOLOGIA
Tumor primrio mais frequente do SNC;

Acomete principalmente mulheres, na idade adulta;

Comportamento biolgico: maioria benigno (grau I), de baixo grau de malignidade (grau II) ou maligno (grau III);

Sinais e Sintomas: hipertenso craniana, convulses focais, dficit motor ou

sensitivo, exoftalmia unilateral, paralisia do nervo oculomotor, cegueira unilateral, distrbios psquicos, diabetes inspido, cegueira homo ou bilateral

e transtornos mentais.
(BOGLIOLO, 2012)

PATOGENIA

PATOGENIA

LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS Desorientada no tempo e espao; Confuso mental; Sensibilidade trmica prejudicada; Poliria;

Constipao intestinal;
Dificuldade de relacionamento com a famlia filhas e marido;

Ansiedade;
Dificuldade para dormir; Memria prejudicada; Dor intensa da regio lombar.

PLANO DE CUIDADOS

NANDA

NOC

NIC

Diagnstico de enfermagem

Resultados esperados

Prescrio

Avaliao

Diagnstico de enfermagem

Resultados esperados

Prescrio

Avaliao

Constipao (00011) relacionado a ansiedade e uso de anticonvulsivante evidenciado por abdome distendido e dor abdominal.

Paciente apresentar melhora: Na eliminao intestinal .Evoluir indicador de 3 para 5 em 48 horas. (0501)

Oferecer alimentos ricos em fibras de 3 em 3 horas, intercalando com as principais refeies. ( enfermeiro/tcnico). Oferecer atividades voltadas a reduo da tenso uma vez ao dia. ( enfermeiro/tcnico)

Avaliar a evoluo clnica: inalterado,piora, melhora ou resolvido o problema.

Dor na passagem das fezes.Evoluir Monitorar e registrar a freqncia, indicador de 3 para 5 consistncia,formato,volume e em 48 horas.(050128). cor das eliminao intestinal diariamente. ( enfermeiro/tcnico). Inspecionar, auscultar, percutir e palpar o abdome do paciente diariamente.Atentar para aumento do volume abdominal. por meteorismo. (enfermeiro).

Diagnstico de enfermagem

Resultados esperados

Prescrio

Avaliao

Insnia ( 00095) relacionada a ansiedade e estresse evidenciada por relato de dificuldade para adormecer, relato de dificuldade para permanecer dormindo, relato de mudanas no humor.

Paciente apresentar melhora:

Na quantidade de repouso. Evoluir indicador de 3 para 5 em Aconselhar a paciente sobre 7 dias. ( 00301). tcnicas de relaxamento antes de dormir. Na agitao. Evoluir (enfermeiro/tcnico). indicador de 3 para 5 em 3 dias.(121101). Orientar o paciente a evitar ingerir prximo da hora de Horas de sono. Evoluir dormir alimentos e bebidas indicador de 3 para 5 em que interfiram no sono. 3 dias.(000401). (enfermeiro/tcnico). Qualidade do sono. Evoluir indicador de 3 para 5 em 3 dias.(000404).

Monitorar e registrar alteraes nos nveis de ansiedade diariamente. (enfermeiro/tcnico).

Avaliar a evoluo clnica: inalterado,piora,me lhora ou resolvido o problema.

Diagnstico de enfermagem

Resultados esperados

Prescrio

Avaliao

Confuso crnica ( 00129) relacionada a distrbio neurolgico evidenciada por memria prejudicada, alterao de humor, socializao prejudicada.

Paciente apresentar melhora:

Na capacidade de manter ateno. Evoluir indicador de 3 para 5 em 7 dias. Oferecer estimulao (09501) . cognitiva atravs de orientaes sobre Memria recente. tempo,espao e pessoas Evoluir indicador de 3 diariamente.(enfermeiro/t para 5 em 2 cnico). dias.(090007) Estimular diariamente a Memria remota. memria, repetindo o Evoluir indicador de 3 ltimo pensamento para 5 em 7 dias. expresso pelo paciente. (090008). .(enfermeiro/tcnico).

Aconselhar paciente sobre tcnicas de estimulao da memria diariamente.(enfermeiro/t cnico)

Avaliar a evoluo clnica: inalterado,piora,melh ora ou resolvido o problema.

Diagnstico de enfermagem

Resultados esperados

Prescrio

Avaliao

Risco de baixo auto estima situacional ( 00153) relacionado a controle diminudo sobre o ambiente, prejuzo funcional e mudana de papel social .

Paciente no apresentar baixa de auto estima. Manter auto estima no indicador 4. (13502)

Encorajar o paciente a desenvolver novas habilidades diariamente.(equipe de enfermagem) Monitorar as afirmaes do paciente em relao a auto estima diariamente,observando a fala, gestos,expresses.(equipe de enfermagem) Auxiliar o paciente a identificar respostas positivas em si mesmo, e em outra pessoas diariamente.( equipe de enfermagem)

Avaliar a evoluo clnica: inalterado,piora,mel hora ou resolvido o problema.

REFERNCIAS
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 2009-2011. Porto Alegre: Artmed, 2010 452p. BOGLIOLO, Luigi; BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Patologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2011. xvii, 1501 p. BRUNNER, Lilian Sholtis.; SMELTZER, Suzzanne C; SUDDARTH, Doris Smith; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 2 v. DOCHTERMAN, Joanne McCloskey.; BULECHEK, Gloria M. Classificao das intervenes de enfermagem (NIC). 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. MOORHEAD, Sue. Classificao dos resultados de enfermagem (NOC). [4.ed.]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. NEUROPATOLOGIA - Banco de imagens. Disponvel em: < http://anatpat.unicamp.br/bineuro.html>. Acesso em: 27 jun.2013.