INTRODUCERE N HEPATOLOGIE

FICATUL
Ficatul este cel mai semnificativ viscer abdominal, cu masa de circa 1200-1500 g (1/50 din masa corpului)

FICATUL

Ficatul este divizat anatomic n patru lobi:

lobul drept cel mai mare; lobul stng cel mai mic; lobul mijlociu ptrat anterior; lobul caudat posterior.
Exist uneori anomalii anatomice: lobi aberani, lobul Ridel, ficatul n corset, atrofia unuia dintre lobii hepatici, agenezia lobului drept. Ficatul este acoperit de un strat de esut conjunctiv (capsula Glisson).

ANATOMIA FICATULUI
Conform clasificrii lui S.Couinaud (1957) ficatul este constituit din 8 segmente independente. Fiecare segment are vascularizare aferent, eferent i drenaj biliar. n centrul fiecrui segment sunt situate ramurele v.porte, a.hepatice i a ductului biliar.

Numerotarea segmentelor hepatice se efectueaz dup acele ceasornicului

VASCULARIZAREA FICATULUI
Ficatul are o irigaie dubl, contopirea celor dou sisteme avnd loc la nivelul sinusoidelor. Structurile vasculare sunt:

Artera hepatic prezint un ram unic din artera celiac sau deriv direct din aort. Vena porta se formeaz posterior de capul
pancreasului prin unirea a trei vene: vena mezenteric superioar, vena mezenteric inferioar, vena splenic.
Trunchiul venei porte are o lungime medie de 6-8 cm i un diametru pn la 1,2 cm i este lipsit de valve.

ARHITECTONICA FICATULUI
Ficatul este constituit din multipli lobuli hepatici Lobulul hepatic este considerat ca unitate morfofuncional a ficatului, fiind cuprins ntre cteva spaii porte i avnd n centru vena centrolobular. Lobulii hepatici nu au hotar net, deoarece esutul conjunctiv interlobular este slab dezvoltat, iar forma sa poate fi apreciat conform siturii venei centrale i a triadelor portale.

STRUCTURA LOBULULUI HEPATIC

Lobulul hepatic clasic n preparatele histologice are forma unui hexagon, n centrul cruia este situat vena central (venul hepatic).
La colurile hexagonului sunt situate tracturile portale, prin care trec ramificaiile venei porte, arterei hepatice, ductul biliar, vase limfatice, fibre nervoase.
1. Triada portal 2. Lobulul hepatic 3. Vena central 4. Canaliculi biliari 5. Ductul biliar comun 6. Vena hepatic portal 7. Artera hepatic 8. plata hepatocitar (cu hepatocite) 9. sinusoide

STRUCTURA LOBULULUI HEPATIC

Parenchimul lobulilor este constituit din benzi celulare radiale, avnd forma unor plci cu grosimea de o celul, pornite din jurul venei centrale, direcionate spre tracturile portale. ns, odat cu apropierea de tracturile portale, direcia radial a benzilor se pierde.

VASCULARIZAREA LOBULULUI HEPATIC

Vascularizarea lobulului hepatic: 1. Vena central

2. Celul Kupffer 3. Sfinctere arteriale 4. Artera hepatic 5. Vena porta 6. Sinusoid 7. Vena interlobular

TRACTUL PORTAL
Reprezint un strat de esut conjunctiv care nconjoar ramurile arterei hepatice, venei porte, canaliculele biliare, vasele limfatice i nervii. Acest strat conjunctiv continu capsula extern a ficatului, realiznd o adevrat plac limitant i de asemenea, nconjoar triada portal care conine: vena port, artera hepatic i canalul biliar. Tracturile portale nu aparin unui lobul, dar fiecare tract portal, graie siturii sale n colul hexagonului, aparine la trei lobuli megiei, crora le este tangent

TRIADA PORTAL I SINUSOIDE

Din triada portal sngele venos i arterial strbate placa limitant printr-o serie de canale prevzute cu sfinctere, care converg ntr-o reea de capilare specializate, numite sinusoide. Sinusoidele asigur transportul sngelui n hepatocite. Sngele din venulele portale i arteriolele hepatice traverseaz sinusoidele i se vars n vena central. n sinusoide plasma ptrunde n spaiul Disse, unde are loc schimbul de substane i metabolii cu hepatocitele.

SINUSOIDE HEPATICE
Sngele din ramurile v.porta i a.hepatice se amestec n sinusoidele hepatice i apoi se colecteaz n vena central care prezint o ramura a v.hepatice Sinusoidele sunt acoperite cu endoteliu, dintre care se localizeaz fenestre. Prezena fenestrelor faciliteaz fluxul sanguin spre spaiile Disse. Graie acestui mecanism se alimenteaz hepatocitele Diametrul sinusoidelor depinde de starea funcional a fic4 pn la 25 mkmatului i constituie de la. n locurile de confluare a venulei cu sinusoidul i a sinusoidului cu vena central sunt localizate sfincterele extern i intern, dotate cu fibre musculare netede, care au rolul de reglare a fluxului de snge spre lobulul hepatic.

LOBULUL HEPATIC I HEPATOCITUL

Ficatul este constituit din aproape 100.000 lobuli hepatici, care se prezint n structuri cilindrice mai mici de 2.5 cm n lungime. Numrul total de hepatocite este aproximativ 300 bilioane. Hepatocitele formeaz plci anastomozante dintr-un rnd de celule, care contacteaz strns cu labirinturile ramificate ale vaselor sanguine. ntre sinusoide i plci hepatocitare se localizeaz celule specifice Kupffer, care se lupt cu bacteriile i ali compui externi, prezeni n snge. Cnd sngele trece printre plcile hepatocitare, el se cur de substanele nocive.

CELULA TIPIC

ULTRASTRUCTURA CELULEI HEPATICE

Are dou poluri:
vascular (rezorbtiv), este ndreptat spre sinusoid (A)

biliar (secretor) este ndreptat spre canaliculul biliar (B)

Hialoplasma hepatocitelor conine organele citoplasmatice:

Nucleul (N) Reeaua citoplasmatic (RC) Mitocondriile (M) Lizozomi (L) Complexul Golgi (CG) Peroxisomele(P) Canalicul biliar (CB) Desmosome (D)

A L B

P
RC

D CB

M N
CG

FUNCIILE PRINCIPALE ALE FICATULUI

SINTEZA I DEPOZITAREA
AMINOACIZILOR PROTEINELOR GRSIMILOR VITAMINELOR

DETOXIFICAREA

REGLAREA NIVELULULUI GLUCOZEI

IMUNOREGLAREA

DRENAJUL BILIAR

CIRCULAIA SANGUIN CU FILTRAREA

FUNCIA METABOLIC
METABOLISMUL PROTEINELOR determinarea proteinelor sumare albuminei fraciile proteinei proba cu timol ureea creatinina amoniacul factorii de coagulare a sngelui inhibitorii coagulrii sngelui antitrombina i antiplasmina Aminoacizilor neeseniali
METABOLISMUL LIPIDELOR nivelul colesterolului B- lipoproteidele; trigliceridele; fosfolipidele; lipidele sumare, HDL, LDL, POL; determinarea acizilor grai neesterificai METABOLISMUL HORMONILOR Insulina Glucagonul Somatostatina T3, T4, TSH, cortizol Prolactina Estradiol Testosteron, etc

FUNCIA METABOLIC
METABOLISMUL VITAMINELOR
particip n absorbia vitaminelor liposolubile: A, D, E, K sintetizeaz vit. A, colin, sintetizeaz formele active ale vit. B1, acidul folic depune vitaminele A, D, K, PP, E, B1, B2, B12, acidul folinic elimin din organism vit, E, B2, PP, etc.
REGLAREA ACTIVITII ENZIMELOR N SERUL SANGUIN Enzime secretorii colinesteraza Enzime indicatorii ALT, AST, MFaldolaza, F-1-F Enzime excretorii FA, GGTP, 5-NC, b-glucoronidaza, LAP METABOLISMUL SUBSTANELOR BIOLOGIC ACTIVE, AMINELOR BIOLOGICE METABOLISMUL MICROELEMENTELOR

Echilibrul acido-bazic

FUNCIA DE DETOXIFICARE I DRENAJUL BILIAR

DRENAJ BILIAR bilirubina sumar i fraciile ei bilirubina urinei urobilina urinei Acizi bilari n snge i n bil Lipide, cholesterol, trigliceride n bil DETOXIFICARE Proba cu bromsulfalein (I131) proba cu acid hipuric (proba Quic) studierea funciei de glucuronizare proba cu mentol Testul hepatic funcional de detoxificare cu cofein, aspirin i paracetamol (n saliv i urin)

FUNCIA DE IMUNOREGLARE
IMUNITATEA UMORAL haptoglobina fraciile compelemtului imunoglobulinele A, M, G, E Macroglobulina Anticorpii ctre celulele hepatice TNF Citokinele (interleukine 2, 6, 8, 12, etc) Complexe imunocirculante crioglobuline IMUNITATEA CELULAR limfocitele T totale CD4, CD8, T-killer naturale, etc limfocitele B-sumare

HEPATOPATIILE
Pentru prima dat noiunea de hepatopatie a fost introdus n medicin de ctre Gustav von Bergmann, 1932. Hepatopatia prezint o patologie hepatic de diferit etiologie i se stabilete ca diagnostic prezumtiv la prima etap de adresare ctre medic.

CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR
A. PARENCHIMATOASE: 1. Hepatita (viral, toxic, ischemic, medicamentoas) Acut Cronic (persistent sau activ)
2. Ciroza
Alcoolic (portal, nutriional, ciroza Laennec) Postnecrotic Biliar Hemocromatoza Tipuri rare (de exemplu boala Wilson, galactozemia, fibroza chistic a pancreasului, deficiena de alfa1-antitripsin)

3. Infiltrative Glicogenoze Lipoidoze (cu grsimi neutre, colesterol, gangliozide, cerebrozide) Amiloidoze Limfoame, leucemii Granulomatoze (de exemplu sarcoidoza, tuberculoza, idiopatice)

CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR
A. PARENCHIMATOASE:

4. Mase tumorale care ocup spaiu

Carcinom hepatocelular, tumori metastatice Abcese (piogenic, amebian) Chisturi (boala polichistic, Echinococoza) Gome

5. Tulburri funcionale nsoite de icter (ereditare sau dobndite)

Sindrom Gilbert Sindromul Crigler-Najjar Sindroamele Dubin-Djohnson i Rotor Colestaza din sarcin i colestaza recurent benign

CLASIFICAREA HEPATOPATIILOR
B. HEPATOBILIARE Obstrucie biliar extrahepatic (de natur calculoas, tumoral sau stricturi) Colangita (septic, ciroza biliar primitiv, colangita sclerozant primar, medicamentoas, toxic)

C. VASCULARE Congestie pasiv cronic i ciroza cardiac Tromboza venei hepatice (sindromul Budd-Chiari) Tromboza venei porte Pileflebita Malformaii arteriovenoase Boal venoocluziv

ANAMNEZA N BCDF
Ancheta (ntrebri obligatorii):
1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12.

Maladii hepatice sau biliare preexistente (colic hepatic, icter)? Intervenii chirurgicale suportate? Transfuzii de snge i/sau a substituenilor de snge? Particularitile de alimentaie (ciuperci, condimente, mese copiaoase)? Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea metabolismului lipidic)? Abuz de alcool? Folosirea medicamentelor, care? Activitate profesional, ndeletniciri sau hobbi, care pot avea aciune toxic asupra ficatului (utilizarea lacurilor, coloranilor chimici vopselelor)? Toxicomanie, narcomanie? Cltorii n strintate? Perversiuni sexuale? Maladii ereditare hepatice (sindromul Gilbert, Dubbin-Johnson...)?

ANAMNEZA N BCDF*
Ancheta (ntrebri suplimentare):

1. Antecedente personale (tuberculoza,

sifilisul, malarie, parazitoze, cancer gastric, sepsis, urticarie, colici biliare, febra tifoid, diaree) 2. Antecedente eredocolaterale (litiaz biliar, anemia hemolitic congenital, cancer hepatic)

* BCDF bolile cronice difuze ale ficatului

ACUZELE N BCDF
1. Sindromul astenovegetativ se manifest prin: astenie, reducerea potenialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie, dispoziie suprimat, scderea capacitii de concentraie, cefalee; prezena cruia poate indica dereglare funciei hepatice. 2. Sindromul dolor: dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de greutate, compresiune n aceast zon de obicei sunt condiionate de reacia capsulei ficatului (tunicii seroase, peritoneului visceral) la extinderea provocat de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaiei capsulei, aderenelor dintre tunica fibroas i peritoneul parietal. 3. Sindromul dispeptic: reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar vome, eructaii, senzaii de greutate i plenitudine n epigastru, intolerana alimentelor grase, balonarea abdomenului, constipaii, intolerana alcoolului i a fumului de igar.

ACUZELE N BCDF
4. Sindromul icteric: coloraia galben a pielii i tegumentelor, pruritul cutanat, modificarea culorii scaunului (alb-suriu) i a urinei (brun-cafenie), tegumentele de culoare mai ntunecat, uscate. 5. Sindrom hemoragipar: hemoragiile nazale i rectale, gingivoragii, hematoame subcutanate, vasculite hemoragice, hemoragii gastrointestinale pot fi n ciroza hepatic.
6. Steluele vasculare, creterea n volum a abdomenului, limba i buzele roii, eritem palmar, cderea i fragilitatea prului, mrirea glandelor submaxilare, reeaua venoas a peretelul abdominal, contractura Dupuytren, dereglri lacrimare sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.

ACUZELE N BCDF
8. Tulburri psihoneurologice reducerea memoriei, tulburarea ritmului de somn, comportament neadecvat, dezorientare n timp i spaiu, precoma, coma n cirozele hepatice. 9. Pierderea n pondere este posibil n cadrul maladiilor hepatice grave.

10. Febra, artralgiile, mialgiile, crampe musculare sunt posibile n hepatitele virale acute (perioada preicteric), n hepatitele alcoolice acute, n hepatitele toxice, autoimune, n CH active i n cancer hepatic.
11. Tulburrile endocrine reducerea libidoului, dereglri ale ciclului menstrual, impoten, glanda tiroid mrit i/sau dereglarea funciei ei, diabet zaharat, ginecomastie, atrofie testicular sunt caracteristice pentru ciroza hepatic.

Examenul fizic
Inspecia general poate evidenia:
Icterul Stelue vasculare (teleangiectazii) unice sau multiple Xantelasme, xeroftalmie, reducerea lacrimaiei Gingivoragii, epistaxis Mirosul hepatic Facies cirotic Limba roie depapilat Lipsa pilozitii de tip masculin Ginecomastie (mrirea glandelor mamare) Atrofie testicular Mrirea abdomenului n volum (ascita) Venele dilatate de tip capul meduzei Eritem palmar Contracie Dupuytren Unghii albe, de tip sticlelor de ceas Edeme gambiene Flapping tremor

10 acuze importante n cadrul BCDF:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Astenie Fatigabilitate Senzaie de plenitudine dup alimentaie Balonarea abdomenului Inapeten Greuri Intolerana alimentelor grase, a alcoolului, fumului de igar 8. Prurit cutanat 9. Impoten 10. Tensionare abdominal

13 semne clinice importante ale hepatopatiilor:

1. Hepatomegalia 2. Icter 3. Stelue vasculare 4. Eritem palmar i/sau limba roie, buze de lac 5. Ginecomastia 6. Contractura Dupuytren 7. Sindrom hemoragipar 8. Miros hepatic 9. Atrofie testicular 10. Splenomegalia 11. Ascita, edeme 12. Semnele pruritului: excoriaii, pete hiperpigmentate 13. Modificarea caracterului scrisului, flapping tremor

Diagnosticul de laborator al hepatopatiilor

n prezent sunt cunoscute peste 1000 de teste care caracterizeaz funciile hepatice sub aspectul reaciilor biochimice. n practica clinic nu este binevenit divizarea testelor conform tipurilor de metabolism. n anii 50-60 ai secolului XX, hepatologii francezi Rene i Fauvler au propus principiul de evaluare a strii funcionale a ficatului sub aspect patofiziologic, prin aprecierea sindroamelor de laborator patologice de baz, dezvoltate la bolnavii cu boli hepatice. Acestea sunt sindroamele: de citoliz, de colestaz, imuno-inflamator, hepatopriv, sindromul ce reflect activitatea infeciei virale

Sindroamele principale al hepatopatiilor

S. CITOLITIC ALT, AST, LDH(4,5), monofosfataldolaza, arginaza, glucozo-6-fosfataza, histidaza, Fe. S. IMUNO-INFLAMATOR Leucocite nesegmentate, limfocite, VSH, 1,2,-globulinele, proba cu timol, haptoglobina, complement C3, IgA, IgM, IgG, auto-Ac. S. DISHORMONOZEI Tolerana la glucoz, IIR, peptidulC, TSH, ACTH, cortizol, T3, T4, etc. S.COLESTATIC
Bilirubina, fosfataza alcalin, 5nucleotidaza, GGTP, colesterol, acizii biliari, -LP, trigliceridele, fosfolipidele.

S. INSUFICIENEI HEPATOCELULARE (HEPATODEPRESIV) Proteina total, protrombina, albuminele, factorii de coagulare, fibrinogenul, ceruloplasmina, pseudocolinesteraza. S. DE UNTARE PORTO-CAV Amoniacul i derivaii lui, fenolul, aminoacizi (triptofan, tirozin, metionin, fenilalanin).

SINDROMUL CITOLITIC
Sindromul citolitic este direct proporional cu intensitatea agresiunii procesului patologic n ficat (fermenii dizolvai n citoplasm n perioada de acutizare traverseaz membrana hepatocitar afectat) ALT i AST sunt parametrii cei mai folosii, n aprecierea sindromului citolitic. Valorile transaminazelor au importan n cteva momente-cheie:
la stabilirea diagnosticului pozitiv; la aprecierea stadiului bolii; la aprecierea terapiei eficiente sau eec, recdere; markeri pentru factori noi de agresiune.

Valorile normale: ALT 7-40 UI/l (0,1-0,45 mmol/o/l ) AST - 10-30 UI/l (0,1-0,68 mmol/o/l )

Coeficient De Rittis : AST/ALT 1, 1 1,6

SINDROMUL CITOLITIC
Aldolaza crete n necrozele hepatice
Valorile normale: 0-2,5 mu/ml ser

n hepatitele acute poate depi 10mu/ml LDH este important mai ales prin fraciunea 5
Valorile normale: LDH = 190mu/ml ser; LDH5 = 35% din LDH total

Sideremia crete n citoliza hepatic ca urmare a eliberrii Fe++ din hepatocit

Valorile normale: 80-100 g la femei 100-120 g la brbai

REPREZENTAREA SCHEMATIC A ENZIMELOR HEPATICE N HEPATOCIT

D C

AlaT, AsAT, F-1-F-A

HISTIDAZA
ARGINAZA

F B A E

G-6-F-A

SINDROMUL COLESTATIC
SINDROMUL DE COLESTAZ ESTE DEPENDENT DE DERGLRI N EXCREIA BILEI I A COMPONENTEI EI
Creterea bilirubinei i fraciilor sale este dependent de nivelul afectrii primare n metabolismul bilirubinei (prehepatic, hepatic, subhepatic). n hepatitele cronice i cirozele hepatice cel mai des apare icterul hepatic (premicrosomal, microsomal, postmicrosomal). Creterea fosfatazei alcaline poate fi explicat de obstrucii, dar i de sinteza crescut prin proliferare canalicular. GGTP este considerat o enzim de colestaz. n prezena sindromului colestatic colesterolul poate crete, n afara situaiilor cu fenomen hepatopriv de scdere a esterificrii n leziunile parenchimatoase. Bilirubina total 8,5-20,5 mcmol/l Bilirubina conjugat 2,14-5,13 mcmol/l Valorile normale: Bilirubina neconjugat 6,41-15,39 mcmol/l Colesterolul total 3,63-5,2 mmol/l Fosfataza alcalin - 14-18 UI/l GGTP - 10,4-33,8 UI/l (b) 8,8-22,0 UI/l (f)

SINDROMUL IMUNOINFLAMATOR
Apare datorit conflictului dintre mezenchim i parenchim i este elementul lezional principal n producerea i evoluia patologiei hepatice cronice. scderea albuminelor < 50%
Starea patologic tipic este reprezentat de: creterea globulinelor > 50% raportul A/G < 1 Electroforeza normal permite izolarea albuminelor i 4 fracii globulinice:

1 globuline = 4-6 g 2 globuline = 7-9 g

globuline = 12-14 g globuline = 16-18 g

Hipergamaglobulinemia este semnul biologic clasic de apreciere a inflamaiei mezenchimale. Proba cu Timol modificat atest o disproteinemie care nu este tipic hepatic. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) poate fi crescut, dar fr semnificaie cu forma clinic de boal.
IgA- 0,9-4,5 g/l; IgG - 8-17 g/l

Valorile normale pentru imunoglobuline:

IgM- 0,5-3,70 g/l;

SINDROMUL HEPATODEPRESIV
REFLECT FUNCIA DE SINTEZ A HEPATOCITELOR Parametrii de apreciere : Scderea proteinelor totale sub valoarea normal (65-85 g/l); Hipoalbuminemia (N 35-50 g/l ) este util pentru aprecierea gradului deficitului de sintez hepatic. Este valoros raportul albumine/globuline. Timpul Quick este considerat indice global al factorilor complexului protrombinic, apreciaz sinteza factorilor de coagulare. Indexul protrombinic (N 90-105%) poate servi drept indice de baz al strii funcionale a ficatului. Colinesteraza pseudocolinesteraza este un indicator foarte sensibil pentru prognosticul procesului patologic (N 5300-12900UI/l)

Algoritmul biochimic de diagnostic al BCDF la diferite etape

Sindromul Minimal Necesar Maximal

Sindromul de citoliz

ALT

+ AST

+ LDH 4,5, Fe, F-1FA, histidaza, arginaza, G-6-FA

Sindromul hepatopriv (funcia de sintez a ficatului)

indice + albumina, timpul protrombinic Quick

+ pseudocolinesteraza, coagulograma desfurat, + antitrombina 3

Sindromul de colestaz

Bilirubina total + FA, -glutamili fraciile, transpeptidaza pigmeni (GGTP), biliari n urin

+ Cu, colesterol, lipoproteide, trigliceride, HDL, LDL

APRECIEREA MARKERILOR INFECIEI VIRALE:

B
HbsAg Anti Hbcor sum, IgM HbeAg Anti HBe

D
Anti HDV sum HDV IgM pozitiv ARN HDV

C
Anti HCV

negativ

pozitiv

Toi markerii negativi Cutarea altor cauze

Markeri pozitivi

Cutarea altor cauze

negativ

ARN HCV

ADN HBV
pozitiv

negativ

pozitiv
ARN HDV cantitativ

ARN HCV cantitativ Aprecierea genotipului HCV

ADN cantitaiv Biopsia ficatului cu examen histologic

Tratament antiviral

METODE INSTRUMENTALE
Scintigrafia ficatului cu izotopi de Tc99 poate orienta
diagnosticul de ciroz prin evidenierea captrii izotopului la nivelul ficatului, splinei i uneori la nivelul celulelor sistemului reticulo-endotelial din mduva osoas

METODE INSTRUMENTALE
Examen ultrasonor al ficatului i cilor biliare - este una dintre explorrile imagistice cele mai utilizate n diagnosticul bolilor hepatice prin evidenierea nu numai a modificrilor de la nivelul parenchimului hepatic, dar a semnelor de hipertensiune portal Ecografia Doppler permite nu numai msurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar i stabilirea vitezei i volumului fluxului sanguin prin vena port, lienal i prin artera hepatic

METODE INSTRUMENTALE
Endoscopia digestiv superioar reprezint metoda de
elecie pentru evidenierea semnelor de hipertensiune portal (varice esofagiene, gastrice, gastropatie portal-hipertensiv)

METODE INSTRUMENTALE
Radiografia esofagogastroduodenal
cu past baritat, de asemenea, permite vizualizarea varicelor esofagiene sau gastrice

METODE INSTRUMENTALE
Tomografia computerizat a ficatului
- este util pentru aprecierea dimensiunilor, structurii, formei ficatului, evidenierea formaiunilor de volum (tumori, chisturi, abcese, echinococoz, lipome, hemangiome, hematoame etc.), steatozei hepatice. Poate fi efectuat n caz de ictere mecanice neclare, traumatism hepatic, hemocromatoz, patologie vascular hepatic .

METODE INSTRUMENTALE
Rezonana magnetic nuclear - a fost implimentat n 1973
(P.C. Lauterbur). Aceast metod este binevenit pentru diagnosticarea tumorilor primare i metastatice (cu diametrul de <2 cm), a cirozei hepatice, hemocromatozei, hiperplaziei focale nodulare, angioamelor cavernoase, chisturilor hepatice

METODE INSTRUMENTALE
Biopsia ficatului cu examenul
histologic al bioptatului standardul de aur pentru diagnosticul bolilor cronice difuze ale ficatului. Se efectueaz cu ac special, poate fi oarb sau ghidat ecoscopic, laparoscopic sau preluat n timpul investigaiei transjugulare sau transfemorale. Examenul histologic faciliteaz stabilirea diagnosticului desfurat al BCDF (sugereaz etiologia, activitatea i stadiul procesului patologic hepatic Biopsia ficatului se efectueaz numai n instituiile medicale specializate i numai n lipsa contraindicaiilor

Contraindicaii ctre biopsia ficatului

Tulburri de coagulare, insuficien cerebral, pulmonar, cardiac Patologia pleuro-pulmonar pe dreapta (pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie, colangit septic), icter mecanic, peritonit, ciroz hepatic decompensat, chisturi hepatice, echinococoz, osteomieloscleroz, leucemii, amiloidoz, cancer hepatic, hemangiom hepatic, adenoame hepatice, bride postoperatorii n partea dreapt a cavitilor toracic i abdominal, anomalii anatomice (emfizem marcat, relaxarea diafragmei sau pareza ei, hernii diafragmale pe dreapta, situs inversus, ficat dispus orizontal)

Scorul KNODELL (Hepatology, 1981)

1. NECROZ PERIPORTAL I NECROZ N PUNTE
NP absent NP minim NP moderat (<50% SP) NP sever (>50% SP) NP moderat i necroz n punte NP sever i necroz n punte Necroz multilobular 0 1 3 4 5 6 10 0 1

2. LEZIUNI DEGENERATIVE I NECROZ LOBULAR

Absent Minim (corpi acidofili, celule balonizate n <1/4 lobuli) Moderate (atinge 1/4 - 2/3 din lobuli) Severe (> 2/3 lobuli)

3 4

4. FIBROZ 3. INFLAMAIE PORTAL

Absent Minim (cteva celule inflamatorii n <1/4 SP) Moderat (numeroase celule inflamatorii n - 2/3 SP) Sever (grmezi compacte de celule inflamatorii n 2/3 SP) 0 1

0 1 1 3 4

Absent Fibroz portal minim Fibroz n spaiul Disse Fibroz n punte Ciroz

CONCLUZIE: Scorul activitii: 1+2+3; Scorul fibrozei: 4 Scor final: 7-10 = HCP 4 Scor final: 10-14 i >14 = HCA
3

SCORUL METAVIR
n 1994, 10 morfologi au creat o nou clasificare a histologic Metavir pentru determinarea activitii procesului inflamator i fibrotic n ficat

F0 Activitatea inflamatorie (A0 A3)

A0 fr activitate necroinflamatorie A1 activitate minimal A2 activitate moderat A3 activitate exprimat

F2 F0

Gradul fibrozei F0 fr fibroz F1 fibroza portal fr septe F2 fibroza portal cu septe rare F3 multe septe fr ciroza F4 ciroza hepatic
F4

F1

F3

Angiografia
Angiografia
Studiile angiografice permit
vizualizarea sistemului venos portal prin opacifiere direct (cateterizarea venei splenice sau porte) sau indirect (injectarea substanei de contrast la nivelul trunchiului celiac sau al arterei mezenterice superioare, de unde sngele ajunge n sistemul port). Angiografia permite diagnosticarea anomaliilor vasculare, tumorilor primare hepatice sau metastaze n ficat.

Splenoportografia
Splenoportografia
este util pentru evidenierea anevrismelor, fistulelor, compresiilor pe vena port sau ramurile sale. Ajut i la diagnosticarea etiologiei hipertensiunii portale

SENSIBILITATEA I SPECIFICITATEA INVESTIGAIILOR

SPECIFICITATE SENSIBILITATE SPECIFICITATE 75-89% 75-98% 75-89% SENSIBILITATE 90% Pn la 50% Tomografia computerizat (pentru leziuni de focar) 86-100% 84-96% Tomografia computerizat (pentru diagnosticul diferenial al icterelor) USG (steatoza hepatic) USG (transformarea cirozei n Cr hepatic)

USG (ictere mecanice)

30-60% Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroz hepatic) 100% 78% Biopsia hepatic transcutan (hepatite cronice) 100% 80% Biopsia hepatic transcutan (ciroze hepatice) 100% 60-95%

76%

77-97%

Rezonana magnetic nuclear (n tumori) 87% 98% Colangiopancreatografia retrograd (n ictere mecanice) 78-93% 95-90% USG (hepatita cronic sau ciroza hepatic) 75-89% 70-69%

CONSECUTIVITATEA ETAPELOR DIAGNOSTICE N CAZ DE SUSPECIE LA HP:

Anamneza

Acuzele (cele 10 acuze principale)

Datele obiective (cele 12 i 9 semne importante)

Investigaii de laborator cu aprecierea sindroamelor hepatice de baz (citoliz, colestaz, imunoinflamator, hepatodepresiv) USG ficatului i splinei
Scanograma ficatului

Aprecierea markerilor infeciei virale.

BLOCURILE DIAGNOSTICE DE BAZ, CARE FACILITEAZ DIAGNOSTIAREA DETALIAT A BCDF I VALOAREA LOR DIAGNOSTIC
Datele clinice (30%) Datele de laborator (81-96%) Diagnostic detaliat al BCDF Investigaii morfologice (82-95%)

Investigaii instrumentale imagistice: USG (60-75%) Laparoscopia (78-88%)

Laparoscopia + histologia (97%)

ETAPELE DE DIAGNOSTIC I CONSECINELE BCDF:

1. Aprecierea caracterului leziunilor hepatice: - primare - secundare 2. Clasificarea maladiilor ficatului a. difuze b. de focar 3. Diagnosticul diferenial al icterelor a. subhepatice b. intrahepatice c. suprahepatice 4. Stabilirea etiologiei i caracterului maladiilor hepatice a. hepatite b. hepatoze c. ciroze d. colestaze e. fibroze f. tumori g. parazitare h. leziuni de focar 5. Aprecierea stadiului bolii a. stare prodromal b. stare acut c. stare cronic d. reconvalescen e. compensare f. decompensare 6. Aprecierea activitii maladiei hepatice a. datele biochimice de laborator (activitate enzimatic, mezenchimal, imunologic) b. rezultatele analizelor histologice 7. Aprecierea funciei ficatului 8. Evoluia bolii A. evoluia bolii - regresare - staionare - progresare A. eficacitatea tratamentului B. prognosticul