Patologia chirurgicala a stomacului

Daniela M

Notiuni de anatomie

 Stomacul este un organ cavitar mobil, in forma de cimpoi sau litera J, reprezentand portiunea cea mai dilatata a tubului digestiv, cu rol de depozitare si digestie a alimentelor. Stomacul se afla in cavitatea abdominala, in partea stanga, in loja gastrica, imediat sub diafragma. La omul viu are pozitia verticala, iar la cadavru este aproape orizontal. Stomacul este mentinut in locul sau datorita tubului digestiv, conexiunilor cu ficatul, intestinul gros, splina si peretelui posterior al abdomenului
3

Prile anatomice ale stomacului Cardia (orificiu cardiac) este intrarea n stomac din esofag. Importanta cardiei este data de rolul sau de sfincter care asigura trecerea bolurilor din esofagul terminal spre stomac, pe de o parte si impiedicarea refluxului gastroesofagian, pe de alta parte. Mica curbura este concava, groasa, cu o lungime aproximativa de 15 cm. Incepe de la cardia, prezinta o portiune verticala apoi un unghi incizura gastrica si devinde orizontala spre pilor. Marea curbura este convexa, subtire, cu o lungime aproximativa de 40 cm. Contureaza marginea stanga a stomacului, formand cu terminarea esofagului un unghi, numit incizura cardiaca. Fundul stomacului (zona fundica) reprezinta partea cea mai larga si mai inalta a stimacului, stomacului situat mai sus de cardie, imdeiat sub diafragm. De obicei este plin cu gaze si aerul inghitit in timpul deglutitiei. Se mai numeste si camera cu aer a stomacului. Corpul gastric - este partea cea mai mare a stomacului. Orificiul piloric (pilorul) - orificiu inferior al stomacului, care face legtura intre corpul gastric si o zon mai dilatat - antrul piloric, continuat cu o poriune ngustat - canalul piloric - care se termin inspre duoden cu un sfincter muscular numit sfincter piloric.
4

Structura stomacului

Vascularizatia si inervatia stomacului

Importanta secretiei gastrice si energia necesara functionarii tunicii musculare explica vascularizatia bogata a stomacului. Arterele stomacului provin din cele trei ramuri care pornesc din trunchiul celiac: artera hepatica, artera splenica si artera gastrica stanga. Venele stomacului corespund in general arterelor. Ele se formeaza din retele capilare situate in submucoasa; strabat grosimea peretilor gastrici, se aduna sub seroasa si se arunca apoi in trunchiuri colectoare. Acestea sunt dispuse de-a lungul celor doua curburi, alaturi de arcurile arteriale, si se varsa in vena porta. Nervii stomacului - sunt nervi vegetativi, de origine simpatica si parasimpatica: sistemul simpatic participa la inervarea stomacului prin intermediul filetelor nervoase, plecate din plexul celiac, pe calea ramurilor arteriale sistemul parasimpatic este reprezentat de nervul vag drept si stang.

Ulcerul gastro-duodenal
Definitie: o ntrerupere circumscris, unic sau multipl, a continuitii peretelui gastric sau duodenal, nsoit de o reacie fibroas, ncepnd de la mucoas i putnd penetra pn la seroas 5-10% prevalenta in populatie Gastric-duodenal: 20-80% Gastric mai frecvent decat cel dd la femei , invers pt barbati
7

UGD - Etiopatogenie
Helicobacter Pylori
Afecteaz peste 2 miliarde de indivizi Infectarea:
Cale fecal-oral sau oral-oral Precoce n statele slab dezvoltate La 20 ani 70% din indivizi sunt infectai Mai trziu n statele dezvoltate La 20 ani numai 15-20% sunt infectai

Infecia odat contractat nu se vindec fr tratament 90-95% din ulcerele duodenale sunt HP + 70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +
8

UGD - Etiopatogenie
Helicobacter Pylori Infecie gastroduodenit acut autolimitat
gastrit cronic antral hipersecreie de gastrin hiperaciditate metaplazie gastric n duoden, etap obligatorie a ulcerogenezei gastrit cronic corporeal ulcer gastric

UGD - Fiziopatologie
Rolul infeciei cu HP este covritor
Nu explic n totalitate diferenele dintre cele 2 tipuri de ulcer Nu explic ulcerele HP negative

Teoria clasic a dezechilibrului ntre:

Factorii agresivi (crescui) Factorii defensivi (sczui)

sub influena:
Factorilor de mediu Factorilor individuali, genetici
10

UGD - Fiziopatologie
A. Factori de agresiune:
1. Infecia cu HP
germen Gram -, spiralat, flagelat mecanism de transmitere fecal-oral sursa de infecie apa localizat la interfaa membran apical cu stratul de mucus factorii de patogenitate:
secreia de ureaz (scindeaz ureea cu eliminare de amoniu i creeaz un pH alcalin) secreia de fosfolipaz i proteaze (diger mucusul i mucoasa apical gastric) citotoxina vacuolizant

HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai pe plajele de metaplazie gastric (reacie de aprare la hiperaciditatea gastric)
11

UGD - Fiziopatologie
A. Factori de agresiune:
1. Infecia cu HP
HP are efect ulcerogenetic:
direct prin procesul inflamator declanat de toxinele microbiene indirect prin secreia de ureaz pH alcalin n jurul celulelor secretoare de gastrin hipersecreie acid

2. Hipersecreia acid rol mai ales n UD

Cauze: - creterea numrului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau hipergastrinemie - hipertonie vagal - hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal - hipermotilitatea gastric bombardarea duodenului cu HCl - hipomotilitate gastric staz gastric Pe lng secreia de HCl crete i cea de pepsin, enzim proteolitic

3. Acizii biliari acioneaz ca detergeni asupra lipidelor din mucoasa

gastric
12

UGD - Fiziopatologie
B. Factori de aprare:
1. Preepiteliali:
Mucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei H+ - lubrifiaz mucoasa Secreia de HCO3- - creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului

2. Epiteliali integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale,

cu jonciuni intercelulare strnse i mare capacitate de regenerare

3. Postepiteliali de natur vascular

- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, i de preluare a H+
13

UGD - Fiziopatologie
C. Factori de mediu:
1. Fumatul: - scade secreia alcalin pancreatic
- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide

2. Medicamente:
Aspirina i AINS: - mecanism direct, ptrund n membrana apical i elibereaz H+ - mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2 Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine

3. Ali factori (incriminai dar fr dovezi statistice convingtoare):

stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentare

D. Factori individuali, genetici

Agregarea familial Markeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin n saliv
14

UGD Tablou clinic

Durerea simptomul cardinal n ulcer Localizare predominant epigastric Ritmicitate foamea dureroas n UD Periodicitate
Marea periodicitate mai ales toamna i primvara Mica periodicitate n cursul zilei

Iradierea Modificarea caracterelor durerii Vrsturi n general acide Modificri ale apetitului Simptome dispeptice: eructaii, meteorism, saietate precoce Rar, debut dramatic prin HDS (hematemez i/sau melen)

15

UGD Diagnostic paraclinic

1.Endoscopia - este obligatorie pentru diagnostic permite:
evaluarea corect a ulcerului biopsierea (UG) evaluarea vindecrii ulcerului evaluarea unei hemoragii

n UG este obligatorie biopsia

pentru a se stabili benignitatea
Stadializare evolutiv n UG: A (acute) acut H (healing) n curs de vindecare S (scar) cicatrice: - S1 = cicatrice roie, instabil - S2 = cicatrice alb, definitiv se poate opri tratamentul n UD stadiile sunt mai estompate (ulcere mai mici) UD cu vindecare mai lent: ulcerul liniar i ulcerul ptat (salami ulcer)

16

UGD Diagnostic paraclinic

2. Examen radiologic bariu pasaj
Ca metod adjuvant (cnd se suspicioneaz o tulburare de evacuare gastric) Nu este permis ca un UG s fi diagnosticat numai radiologic, fr biopsie Ulcerele superficiale nu sunt vizualizate Randament diagnostic mai bun - bariu pasaj cu dublu contrast nu egaleaz endoscopia

3. Chimismul gastric bazal sau stimulat nu mai sunt de

actualitate
17

UGD Diagnostic paraclinic

4. Determinarea Helicobacter Pylori
Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al UGD Metode directe:
Endoscopie cu biopsii Cultur Testul ureazei

Metode indirecte:
Determinarea Ac antiHP n ser Test respirator cu uree marcat cu C13 sau C14 Determinarea Ac anti HP n saliv Determinarea bacteriei n scaun
18

Toate au o sensibilitate de peste 90%

Ulcerul Gastro-Duodenal
Diagnostic diferenial
Clinic, cu alte suferine ale etajului abdominal superior:
Neoplasmul gastric prin endoscopie cu biopsie Limfomul gastric prin endoscopie cu biopsie Litiaz biliar - prin ecografie Pancreatita cronic Dispepsia funcional

Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, n cazul ulcerelor gastrice

Evoluie
Mult ameliorat fa de acum 20-30 de ani, datorit apariiei noilor antisecretorii Cel mai adesea favorabil, complicaii mult reduse Rareori necesar intervenia chirurgical Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele sub 10% Mortalitatea mai mare numai la vrstnicii cu HDS 19

UGD Complicaii
1. Hemoragia digestiv superioar Cea mai frecvent (15%) Hematemez Melen 2. Perforaia n peritoneul liber (abdomen acut) i penetraia (perforaia acoperit n organele vecine) 3. Stenoza piloric - rar dup introducerea tratamentului modern 4. Malignizare:
-posibil

n UG

-niciodat

n UD

Hemoragie arterial n jet

20

UGD Tratament
1. Igieno-dietetic:
Dieta alimentar mult mai lax dup introducerea antisectetoriilor moderne
Evitarea alimentelor acide, iui piprate Nu cafea n plin puseu ulceros

Interzicerea fumatului s-a demonstrat endoscopic c fumatul ntrzie

vindecarea ulcerului

Interzicerea consumului de:

Aspirin Antiinflamatorii nesteroidiene Corticoizi
21

UGD Tratament
2. Medicamentos:
a. Antisecretorii, se administreaz 6-8 sptmni (durata de vindecare a leziunii ulcerate) Blocanii H2: - Cimetidin 1000 mg/zi - Ranitidin 300 mg/zi - Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi - Nizatidin (Axid) 300 mg/zi Se prefer ranitidina, famotidina, suficient de potente, uor de administrat (una sau dou prize zilnice), fr efectele adverse ale cimetidinei (citocromul P450) Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi - Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi - Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi - Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi

22

UGD Tratament
2. Medicamentos:
b. Protectoare ale mucoasei gastrice n UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize - sucroz polisulfatat de aluminiu - leag srurile biliare i pepsina i - stimuleaz secreia de prostaglandine c. Antiacide Reduc simptomele dureroase Neutralizeaz excesul de acid Medicaie simptomatic: - Maalox - Almagel - Alfagel
23

UGD Tratament
2. Medicamentos:
e. Eradicarea Helicobacter Pylori esenial n tratamentul bolii ulceroase Consensul de la Maastricht (1997), revzut 2000 Tripla terapie timp de 7 zile, asocierea: - Omeprazol 40mg/zi - Amoxicilin 2 g/zi rat de succes 85-96% - Claritromicin 1 g/zi (sau Metronidazol 1,5g/zi) nu se recomand n Romnia datorit rezistenei microbiene mari la acest antibiotic

n caz de insucces se adaug la tripla terapie - De-Nol

Dubla terapie (Omeprazol + Amoxicilin) rat de succes 60-70% - nu se mai folosete

24

UGD Tratament
3. Endoscopic:
a. Hemostaz endoscopic n HDS: - Injectarea de Adrenalin 1/10.000 - injectarea de substane sclerozante - etoxiclerol - alcool 900 - fotocoagularea cu plasm sau laser (sngerri difuze) - plasare de hemoclipuri (vas vizibil) b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice - cu bujii sau cu balona pneumatic c. Mucosectomie endoscopic - pentru leziunile ulcerate gastrice cu displazie sever - pentru cancerul gastric in situ

25

UGD Tratament
4. Chirurgical:
Indicaie absolut perforaia, penetraia UG cu indicaie operatorie
Formele refractare la tratament corect peste 2 luni Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic Ulcere biopsiate cu celule maligne

UD cu indicaie operatorie

Ulcer antral profund pies operatorie

Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

26

UGD Tratament chirurgical

Gastro-entero anastomoz dup rezecie gastric Bilroth II 27

Tumorile benigne ale stomacului

Sunt relativ rare, rezultnd din proliferarea celular a diferitelor tipuri de celule constitutive ale esuturilor pereilor, nervilor, vaselor sanguine i limfatice ale stomacului. Astfel, prin proliferarea celular la nivelul mucoasei se dezvolt polipii, adenoamele, mixoamele i lipoamele; prin proliferarea celular la nivelul esutului conjunctiv se dezvolt fibroamele; la nivelul esutului muscular se dezvolt mioamele i leiomioamele; la nivelul esutului nervos se dezvolt schwanoamele iar din vasele stomacului provin hemangioamele i limfadenoamele.

Polip stomac

28

Tumorile gastrice benigne produc o simptomatologie nespecific, tears sau chiar absent, fiind de obicei depistate ntmpltor, n cursul unui examen radiologic, endoscopic sau n cursul unei intervenii chirurgicale pentru alte cauze. Alteori, cresc n dimensiune att de mult nct devin palpabile. Rareori sngereaz, ducnd la pierderi cronice de snge, manifestate prin instalarea unei anemii. Cauzele formrii tumorilor benigne (etiologic) sunt incomplet elucidate. S-au invocat gastritele cronice atrofice (inflamabile cronice ale mucoasei stomacului cu subierea ei) i terenul predispozant (ereditatea).

29

Dintre toate tumorile benigne ale stomacului, cele mai frecvente sunt polipii i adenoamele. Se prezint sub forma unor tumorete mici, multiple, pe suprafaa mucoasei gastrice, crend mucoasei un aspect mamelonat sau sub forma unor rumori mai mari cu baz de implantare mai mult sau mai puin larg, realiznd adesea un pedicul (un picioru) care permite o balansare a tumorii n toate sensurile. Celulele tumorale benigne nu infiltreaz, nu invadeaz mucoasa adiacent, aa cum fac tumorile maligne, mucoasa din jurul tumorii avnd aspect normal. Tumorile benigne ale stomacului sunt depistate mai mult sau mai puin accidental. Numai n rare situaii aceste tumori produc manifestri clinice sub forma unui sindrom dispeptic. Durerile produse de tumorile benigne ale stomacului sunt mai degrab senzaii de apsare sau de plenitudine gastric, aprnd fr un orar anume, fr legtur cu alimentaia, neputnd duce la o regularitate n ceea ce privete debutul i finalul lor, i, foarte important, nefiind influenate de nici o medicaie specific ulcerului. Durerile sunt localizate n epigastru cu iradiere n spate i sunt influenate de modificarea poziiei corpului aezarea bolnavului n poziia culcat pe spate duce, prompt, la linitirea durerilor. Unii bolnavi acuz vrsturi ce survin dup servirea mesei.
30

Tumorile benigne rezultate n urma proliferrii unui cuib de celule din mucoasa stomacului (polipi i adenoame) se ntlnesc la persoane trecute de 50 ani. Polipii puri hipertrofici nu se transform n cancer; n schimb adenoamele prezint un risc de malignizare, putndu-se transforma n cancer dup 5-15 ani de evoluie. Tumorile ajung palpabile la nivelul peretelui abdominal numai arunci cnd ating dimensiuni considerabile. De obicei sunt accesibile palprii n regiunea epigastric, cu puin la dreapt liniei mediane. Sunt nedureroase i uor mobile la palpare, ceea ce le deosebete de cancer n care tumora se fixeaz la esuturile din jur. Starea general a bolnavilor rmne bun, o eventual astenie i scdere a forei datorndu-se anemiei prin pierderile cronice imperceptibile de snge. n absena complicaiilor, evoluia tumorilor gastrice benigne este silenioas. Dintre complicaiile posibile amintim hemoragiile, obstruarea orificiului piloric i transformarea malign.

31

Tratament
Tratamentul tumorilor benigne ale stomacului este exclusiv chirurgical. Bolnavii se pot vindeca, iar complicaiile pot fi prevenite numai prin extirparea tumorii. Metodele vizeaz ndeprtarea tumorii cu o marj de siguran de 2 cm de jur mprejurul rdcinii tumorale sau, dac implantarea tumorii n peretele stomacului este larg, se va efectua o gastrectomie segmentar (o ndeprtare a unei poriuni din stomac). Pentru tumorile benigne voluminoase localizate n regiunea piloric se recomand ndeprtarea poriunii finale a stomacului mpreun cu pilorul.
32

DDX

33

ADK gastric

34

Definiie - tumor malign a stomacului, cel mai frecvent cancer digestiv la nivel global, dup cancerul de colon i pancreas Epidemiologie - 100/100.000 n Japonica - 35/100.000 n China - 5/100.000 n SUA - 620.000 decese/an la nivel mondial - Romnia al doilea cancer digestiv ca frecven dup cancerul colorectal.

Clasificare anatomopatologic
- adneocarcinom (papilar, tubular, mucinos, cucelule n inel cu pecete) 95% - cancer cu celule scuamoase - cancer cu celule mici - cancer nedifereniat - alte tipuri de cancer - limfom (MALTOM) - metastaza de carcinom - mezenchimale - 1. cu celule enterocromafine endocrine I: gastrite autoimune; II: sindrom Zollinger-Elisson; III: sporadice nesecretorii - 2. carcinoid. 35

Etiologia
- factori genetici (mutaii n gena p53, instabilitatea microsateliilor, supraexpresia genei COX-2) deleii la nivelul cromosomilor 5q (APC, MCC), 17p (p53) i 18q (DCC) n 60% din cazuri. Activarea genelor ras i c-myc - factori dietetici alimente srate, afumate, bogate n nitrai; consum sczut de legume i fructe - afeciuni ce predispun la aclorhidrie anemie permicioas, gastrit atrofic - rezecii gastrice cel puin 15 ani - infecii Helicobacter pylori, virus Epstein-Barr - stri precanceroase: polipi adenomatoi, gastrit atrofic, ulcer gastric, stomac rezecat
36

Carcinogenez gastric
Transformarea malign const n succesiunea: mucoas normal gastrit cronic supreficial gastrit atrofic metaplazie intestinal displazie cancer.

37

Tablou clinic
- distensie abdominal (cancer n regiunea piloric) - disconfort epigastric, rar durere epigastric, grea, vrsturi - disfagie (cancer cardial) - saietate (limit aplastic) - paloare sclerotegumentar (sngerri oculte, rar hematemez i/sau melen) - scdere n greutate, ascit, noduli subcutanai, fracturi, icter manifestri ale metastazelor - sindrom dureros de tip ulceros - tulburri de tranzit diaree - sindroame paraneoplazice
38

Diagnostic
Se realizeaz pe investigaii imagistice (diagnostic pozitiv i stadializare) tranzit baritat defect de umplere, ulceraii, neregulariti ale mucoasei, absena peristalticii gastrice - endoscopie digestiv superioar tumor ulcerat, vegetant, ulcerovegetant, infiltrativ; biopsii; cromoendoscopie pentru cancerul gastric precoce; ecoendoscopie stadializare - tomografie computerizare metastaze hepatice, ganglionare, pulmonare, peritoneale, suprarenaliene, cerebrale, ovariene (tumor Krukenberg) - scintigrafie osoas metastaze osoase Sunt utile n diagnostic urmtoarele explorri paraclinice: - antigen carcinoembrionar crescut la 33% dintre pacieni - hemogram normal sau anemie hipocrom prin sngerri oculte sau anemie hemolitic autoimun - fosfataza alcalin crecut metastaze hepatice
39

40

Clasificarea Lauren (cancer gastric avansat): TIP INTESTINAL - Bine difereniat - Polipoid sau ulcerat - Asociat cu metaplazie intestinal - Metastazeaz hepatic - Frecvent la sex masculin
TIP DIFUZ - Nedifereniat - Linit plastic - Nu se asociaz cu metaplazie intestinal - Metastazeaz peritoneal - Frecvent la sexul feminin - Prognostic foarte rezervat 41

Clasificarea Borrmann (cancer gastric avansat):

I. polipoid II. ulcerat III. ulcerat-infiltrativ IV. infiltrativ difuz V. neclasificabil

42

 Clasificarea cancerului gastric incipient ( precoce) (Societatea Japonez de Endoscopie Digestiv): - tip I - protruziv - tip II superficial (a- supradenivelat, b-plat, csubdenivelat) - tip III excavat

43

Stadializarea TNM (pTNM) - Tis tumor intraepitelial - T1 lamina propria/submucoas - T2 - muscularis propria/subseroas - T3 seroas - T4 structurile adiacente - N0 - N1 1-6 ganglioni limfatici regionali invadai - N2 7-15 - N3 peste 15 - M0 - M1 metastaze la distan

44

Diagnosticul de extensie
1. ecoendoscopie 2. ecografie transabdominal 3. radiografia toracic 4. computer tomografie 5. tomografie cu emisie de pozitroni

45

Tratament
Se dispensarizeaz strile precanceroase: Forme incipiente sau avansate (tratament curativ, simptomatic, paleativ): 1. Endoscopic: mucosectomii,polpectomii, n cancerele incipiente n care profunzimea limitat la musculara proprie a fost demonstrata ecoendoscopic. 2. chirurgical - 40% rezecabile - supravieuire 25-35% la 5 ani - rezecii gastrice + limfadenectomii (+ radioterapie i 5 FU dac exist celule canceroase la limita esutului rezecat) - paleativ operaie de by-pass 3. Radioterapie + 5FU i cisplatin paleativ, la pacienii neoperabili 4. Polichimioterapie 5FU + adriamicin + cisplatin/metotrexat; 5FU +etoposide + leucovorin (rspuns n 50% din cazuri)
46

Tratament endoscopic paleativ - stenturi cancer de cardie, cancer n regiunea piloric - gastrostom endoscopic - tratament laser - plasma-argon

Tratament simptomatic: - antialgice (opioide): - tramal 3 comprimate/zi - morfin 60 mg/zi p.o. - petidin 300 mg/zi p.o. - tratament cu preparate pe baz de fier (anemie hipocrom microcitar hiposideremic) sulfat feros: 300-1000 mg/zi, gluconat feros: 8001600 mg/zi, fumarat feros: 600 mg/zi, lactat feros 750 mg/zi, succinat feros: 600mg/zi. - prokinetice (metoclopramid, domperidon) 10 mg cu 30 min nainte de mese
47

 Prognostic: Supravieuire global 10-15% la 5 ani Supravieuire n cancer gastric precoce 90% la 5 ani
Urmrire: - endoscopie digestiv superioar n primii 5 ani anual - hemogram, antigen carcinoembrionar, teste funcionale hepatice la 3-6 luni n primii 2 ani ulterior la 6-12 luni
48

Survine n special dup rezecie gastric cu gastrojejunoanastomoz. Dup 15 ani riscul de cancer de bont este de pn la 30% Patogenie Sunt implicai urmtorii factori patogenetici 1. reflux biliopancreatic 2. absena gastrinei 3. anclorhidria Diagnostic Are la baz urmtoarele criterii: 1. criterii topografice localizare la 3 cm de gura de anastomoz 2. criterii histologice marea majoritate sunt adenocarcinoame; leziunea iniial benign 3. criterii cronologice la cel puin 5 ani de la intervenia chirurgical de rezecie gastric Tratament 1. chirurgical 2. chimioterapie cu 5FU i leucovorin

CANCERUL DE BONT GASTRIC

49

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)

50

 Hemoragia digestiv superioar (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate ntre jonciunea faringoesofagian i cea duodenojejunal delimitat de ligamentul lui Treitz. HDS activ: sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau hematochezie.

51

HDS NONVARICEAL
Pacientul cu HDS ajunge la spital la serviciul de urgen medical. Aici este preluat i se efectueaz: accesul la 1 sau 2 linii de abord venos; prelevarea de snge pentru explorare umoral biochimic (hemoleucogram, uree, electrolii, teste funcionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombin); dac se impune, resuscitare cu restabilirea TA i volumului intravascular prin administrare de soluii cristaloide (salin i Ringer) i/sau snge integral i mas eritrocitar (dac este necesar cu ajutorul medicului de gard de la terapie intensiv).
52

Criteriile strii de oc severe dup o HDS grav

TA sistolic< 100 mmHg, puls >100/min, hemoglobina <8 g/l, pVC<2mmHg, diurez sub 40ml/min, insuficiena transfuziei de 10001500ml/24h.
53

Principalii factori clinici care influeneaz negativ evoluia HDS nonvariceal:

vrsta >60 ani; comorbiditai severe; instabilitatea hemodinamic la internare; culoarea roie a aspiratului nasogastric; hematemeza sau hematochezia; necesarul de transfuzie > 5U; sngerare continu sau recurent; nevoia de chirurgie n urgen.
54

EVALUAREA ENDOSCOPIC A HDS

Ea se face n primele 16 ore de la preluare, n funcie de severitatea cazului: cazurile cu impact hemodinamic, hematemez, hematochezie necesit o evaluare ct mai rapid; cazurile fr anemie, fr semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie pn la 16 ore (a doua zi). Dac medicul de gard de la gastroenterologie nu efectueaz endoscopii, el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii terapeutice. Endoscopia de urgen va fi fcut doar atunci cnd pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fr medic anestezist alturi.
55

Tratamentul medicamentos
Se face cu IPP (inhibitori de pomp de protoni). Tratamentul cu IPP se poate ncepe imediat dup constatarea HDS, chiar naintea efecturii EDS. Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi mprite n 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice. Injectarea de substane variate (soluie salin, adrenalin 1/10000, substane sclerozante, alcool, trombin, fibrin, cyanoacrilat) determin tamponad local, alterare tisular cu tromboz i scleroz local, iar trombina i cyanoacrilatul formeaz o barier la locul injectrii. Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi i multipolar) termocoagularea i cu argon plasm (APC). Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile i ligatura elastic i cea cu anse detaabile. n practic, recomandm combinarea a dou metode: se ncepe cu injectarea de adrenalin asociat cu coagulare bipolar sau hemoclip. Dac acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnic.

56

 Tratamentul medicamentos Doza recomandat: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore. Dup 72 h se continu cu IPP pe cale oral. n formele uoare (fr snge n stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral. Doar n cazul n care hemostaza endoscopic nu este eficient i pacientul este instabil hemodinamic, se decide transferul la chirurgie, pentru o intervenie de hemostaz chirurgical.
57

HDS VARICEAL
Urmeaz, n mare, aceleai etape, doar c, de la nceput, medicul din urgena medical trebuie s se orienteze ctre suspiciunea de ruptur de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic...), hematemez n cantitate mare cu snge proaspt. pacientului trebuie s i se administreze antibioprofilaxie: norfloxacin 2x400mg/zi 7 zile.
58

 Tratamentul farmacologic se ncepe, n mod ideal, naintea endoscopiei cu Somatostatin 250ug n bolus i.v. urmat de o perfuzie de 250ug/or, nu mai puin de 24 de ore. Se poate folosi i un analog sintetic al somatostatinei octreotid 50ug n bolus i.v. apoi n perfuzie 25-50ug/or, 1-5 zile . Terlipresin n bolus( 2 mg) iar apoi n perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore. Tratamentul endoscopic se face, la ora actual, prin ligatur endoscopic.Alternativa scleroterapie este utilizat mai rar. Trebuie instituit ct mai repede din momentul internrii. Eecul terapiei se consider: < 6 ore de la momentul internrii: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea creterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la 70mmHg i/sau reducerea pulsului sub 100bti/minut. > 6 ore de la momentul internrii : apariia hematemezei, scderea TA sistolice > 20mmHg i/sau creterea pulsului 20bti/minut fa de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe uniti de snge pentru a crete Ht peste 27% sau Hb peste 9g%. n caz de eec de hemostaz endoscopic alternativa este plasarea unei sonde cu balona Blackemore, care poate fi eficient i n cazul varicelor fundice.

59

60

SCORUL FORREST: TIP I - SNGERARE ACTIV Tip I a - sngerare pulsatil, n jet Tip I b - sngerare continu, n pnz TIP II - STIGMATE DE SNGERARE RECENT Tip I a - vas vizibil Tip II b - cheag aderent Tip II c - hematin la baza ulcerului TIP III: fr stigmate de sngerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sngera

61

SCORUL ROCKALL
VARIABILA

Vrst (ani)

0 < 60

1 60-79

2 80

oc hemoragic

Fr semne de oc, Tahicardie Hipotermie, puls<100/min, TAs>100 puls>100/min, TAs>100 puls>100/min, TAs<100 mmHg mmHg mmHg Fr majore comorbiditi Insuf cardiac, Insuficien renal, cardiopatie ischemic, hepatic, malignitate diseminat

Comorbiditate

Diagnostic

Sdr. Mallory Weiss, fr leziuni, fr stigmate de sngerare recent Toate diagnostice

celelalte

Neoplasm cu localizare n tractul digestiv superior Snge, cheaguri aderene, vase vizibile nesngernde sau sngernde n jet

Stigmate majore sngerare recent

de Nici un stigmat sau numai baz de culoare neagr

Fiecare variabil de mai sus, este notat i astfel un scor 3 are prognostic bun i unul 8 are risc crescut de deces.

62

Hernia hiatala
Hernia hiatala se produce atunci cand partea superioara a stomacului patrunde la nivelul toracelui printr-o deschidere mica a diafragmului, muschiul care separa cavitatea abdominala de torace. In cazul herniei hiatale (numita si hernie diafragmatica) are loc patrunderea stomacului in torace prin hiatusul esofagian (orificiul esofagian al diafragmului). Desi hernii hiatale sunt prezente la aproximativ 15% din populatie, acestea sunt asociate cu simptome la un procent mic de pacienti.
63

64

65

66