Recoltarea probelor de laborator pentru bacteriologie medicala

CONDITII PREANALITICE DE ASIGURARE A CALITATII ANALIZELOR DE MICROBIOLOGIE

LABORATORULUI DE MICROBIOLOGIE II REVINE RESPONSABILITATEA DE A IDENTIFICA DINTR-UN PRELEVAT CLINIC, MICROORGANISMUL IMPLICAT ETIOLOGIC INTR-O ANUME IMBOLNAVIRE, CORECT SI CAT MAI REPEDE. OAMENII TRAIESC INTR-O BIOSFERA MICROBIANA COMPUSA DIN NENUMARATE MOCROORGANISME APARTINAND DIFERITELOR SPECII DE BACTERII, FUNGI, VIRUSURI, BIOSFERA AFLATA INTR-O CONTINUA MODIFICARE CANDITATIVA SI CALITATIVA. ORGANISMUL UMAN ARE O SERIE DE ARII STERILE SI ALTELE POPULATE PERMANENT SAU TEMPORAR CU MICROORGANISME. DINTRE ZONELE IN CARE SE GASESTE IN MOD PERMANENT FLORA MICROBIANA FAC PARTE PIELEA, CAVITATEA BUCALA, TRACTUL DIGESTIV DE LA DUODEN IN JOS. ARII POPULATE TEMPORAR CU FLORA SUNT LA NIVELUL TRACTULUI RESPIRATOR ( LARINGE, BRONHII, SINUSURI NAZALE), TRACTUL DIGESTIV ( ESOFAG, STOMAC), TRACT URINAR SUPERIOR. INTRE FACTORII CARE INFLUENTEAZA MAJOR REZULTATELE UNEI INVESTIGATII MICROBIOLOGICE SUNT RECOLTAREA, TRANSPORTUL SI PASTRAREA PANA IN MOMENTUL PRELUCRARII IN LABORATOR.

PRELEVARTE PENTRU EXAMINARI BACTERIOLOGICE UN PRELEVAT CLINIC TREBUIESA INDEPLINEASCA URMATOARELE CONDITII: SA CORESPUNDA BOLII PACIENTULUI; SA FIE RECOLTAT INAINTE DE INCEPEREA TERAPIEI CU ANTIBIOTICE; RECOLTAREA SA SE PRACTICE IN CONDITII ASEPTICE; RECIPIENTELESA FIE STERILE SI ADECVATE SCOPULUI CANTITATEA SA CORESPUNDA SOLICITARII; SA FIE INSOTIT DE BULETIN DE ANALIZA. IN TIMPUL RECOLTARILOR UN PRELEVAT SE POATE CONTAMINA CU FLORA MICROBIANA NORMALA EXISTENTA PE TRASEUL DE PRELEVARE SAU INVECINAT. SURSE DE CONTAMINARE CU FLORA COMENSALA: LOCUL INFECTIEI SURSA CONTAMINARII vezica urinara uretra, peritoneu sange locul de venopunctie vulva, vagin perineu, anus fistula tractul gastrointestinal urechea medie canalul auditiv extern sinus nazal nazo-faringe infectii subcutanatate, rani superficiale pielea, mucoase bronhii cavitatea bucala

Transportul la laborator al prelevatelor pentru examinari bacteriologice este indicat sa se efectueze prompt in maximum 2 ore. Laboratorul trebuie sa se asigure de calitatea prelevatelor bazate pe criteriile de acceptabilitate si de eliminare ale celor necorespunzatoare. Nu se lucreaza prelevatele: nemarcate, care au depasit timpul de transportare, necorespunzatoare solicitatrii, duble in aceasi zi, cu aceeasi solicitare de examinare, care dau informatii nesemnificative. Prelevate nesemnificative: - tampoane din: ulcer de decubit, ulcere varicoase, arsuri, abcese perirectale, leziuni de gangrena, leziuni periodontale; - cateter Foley varful; - aspirat gastric la nou nascut; - lichid de varsatura (nu se lucreaza); - secretie colostomie; Prelevate parazitologice Cel mai frecvent se recolteaza fecale. Se folosesc flacoane curate, bine inchise pentru a nu se usca produsul. Se recolteaza materii fecale emise spontan. Nu se indica la persoanele care au primit bariu, ulei mineral, antimalarice sau alte substante chimice inainte cu 5-14 zile. Numarul obisnuit este de 3, recoltate in zile diferite dar nu intr-un interval mai mare de 10 zile. Produsele recoltate pentru examene bacteriologice nu se amesteca cu substante antiseptice sau fixatoare, recipientele in care se recolteaza trebuie sa fie sterile. Recoltarea produselor pentru examene se va face in conditii de perfecta asepsie si urmarindu-se ca produsul recoltat sa nu se suprainfecteze cu germeni proveniti din aer de pe instrumentede la pacienti sau de la asistent.

PRELEVATE DIN CAVITATEA BUCALA Prelevare si transport -Se realizeaza inaintea tratamentului local sau general cu antibiotic -Se realizeaza prelevarea cu tamponul de pe amigdale (sau amigdala in cazul amigdalitei unilaterale) si de pe valul palatin si partea posterioara a faringelui. -Se folosesc doua tampoane; unul este folosit pentru etalarea pe lama, iar celalalt pentru insamantare. -Daca insamantarea nu se realizeaza in maxim 2 ore se foloseste un mediu de transport tip Stuart sau Amies. Cateva aspecte sunt de semnalizat: -In cazul existentei unei ulceratii sau a unui exudat prelevarea se face de la nivelul lor -Cand exista suspiciune de difterie sunt prelevate si membranele false -Pentru N. gonorrhoeae daca nu se poate realize imediat insamantarea este indispensabila folosirea unui mediu de transport tip Stuart sau Amies -Pentru Candida recoltarea se efectueaza de la nivelul limbii, palatului si fetei interne a obrajilor.

EXAMENUL CITOBACTERIOLOGIC AL URINII (ECU) Pentru realizarea corecta a unei examinari citobacteriologica a unrinii trebuie raspuns la urmatoarele obiective: Cunoasterea diferitelor circumstante anatomo-clinice inaintea realizarii ECU si cum influenteaza conduita metodologica. Realizarea unei recoltari aseptice a urinii si aportul ei corect la laborator. Cunoasterea principalelor specii microbiene responsabile de infectia tractusului urinar (ITU). Cunoasterea realizarii ECU in diferitele sale etape. Capabilitatea de a interpreta rezultatele ECU in toate circumstantele. Cunoasterea diferitelor antibiotic utilizabile in ITU pentru a realiza cea mai buna antibiograma. Circumstante care influenteaza recoltarea si/sau instructiunile tehnice si/sau interpretarea rezultatelor microbiene: Prelevarea urinii si transport Caz general Dupa igienizarea mainilor si toaleta locala cu sapun sau antiseptic: Se elimina primul jet (20 ml) de urina apoi se recolteaza intr-un flacon steril avand in vere sa nu se atinga partea superioara a recipientului. Flaconul este inchis ermetic, etichetat si dus imediat la laborator insotit de fisa si ora recoltarii. Daca acest lucru nu este posibil se mentine cateva ore la +40C. Pacient sondat la domiciliu Inainte de a decupla sonda si a colecta daca nu se practicat dranajul vezical este preferabila punctia cu o seringa sau un sistem de aspiratie cu vid a camerei de prelevare dezinfectanta in prealabil apoi este transferat intr-un flacon steril. Sugar Este folosit un colector steril specific. Acest dispozitiv de unica utilizare este adaptat anatomiei copilului si dupa instalare nu este lasat mai mult de o ora. Daca in acest interval, copilul nu a urinat, dispozitivul este inlocuit cu unul nou. Urina poate fi recoltata si din zbor in momentul schimbarii. Ureterostomie (fara sonda) In locul stomiei se pune un colector steril ca in cazul bebelusului. Imunodeprimat Conform cazului general Cercetarea de mycobacterii Acest examen executat in urma prescriptiei dupa analiza primelor rezultate trebuie efectuat pe totalitatea urinii de la prima mictiune de dimineata dupa restrictie hidrica, timp de trei zile. Circumstante particulare Urina din primul jet (dupa un eventual masaj prostatic) este folosita in cazul suspiciunii de infectie uretrala sau prostatica si este utilizata pentru a detecta Mycoplasma sau Chlamydia trachomatis prin biologie moleculara. Prelevare prin punctie suprapubiana dupa dezinfectia tegumentului este recoltata urina direct din vezica cu ajutorul unei seringi special. Prelevare prin cateter uretral permite obtinerea de urina separat din rinichiul drept sau stang. Cunoasterea principalelor specii microbiene responsabile de ITU este importanta pentru mai buna lor identificare. Frecventa lor este relativa in functie de diferitele circumstante anatomoclinice descrise mai sus.

Examenul secretiilor si exudatelor ano-genitale

OBIECTIVE Separarea germenilor patogeni de flora ganitala normal, in special la femei Diagnosticul infectiilor tractusului genital si a vaginozelor dezvoltate datorita germenilor comensali Diagnosticul infectiilor cu transmitere sexuala Ajutor in decizia instaurarii unei antibioterapii, alegerea antibioticelor, supravegherea tratamentului si a vindecarii. Prevenirea bolilor cu transmitere sexuala (BTS) PRELEVARE Prelevare pentru ambele sexe In cazul uretritelor:
Prelevat endo-uretral cu tamponul Chlamydia pentru detectarea ei este preferabila o razuire endo-uretrala.

Inaintea unei ulceratii ano-genitale

recoltarea serozitatilor se va efectua de la nivelul bazei sau marginii ulceratiei cu un vaccinostil, o chiureta sau un tampon biopsiile sau punctia ganglionului satelit se poate realiza de preferinta la cabinetul medicului sau spital

Prezenta pustulelor
Cea mai buna metoda de recoltare este colectarea continutului cu seringa sau tamponul

Recoltarea primului jet de urina este de interes in cazul uretritelor, in particular pentru a determina Chlamydia prin tehnici de biologie molecular. Un prelevat anal (eventual din gat) este util diagnosticului in cazurile de BTS. Prelevare din tractul genital feminin -In vulvo-vaginite se procedeaza la recoltarea cu tamponul a secretiilor din orificiul vaginal si vestibul vaginal posterior -In cazul bartolinitelor se recomanda aspirarea cu seringa din canal sau prelevarea cu tamponul. -Daca exista o cervicita se realizeaza o recoltare cu tamponul a endocolului si se analizeaza intotdeuna la acest nivel gonococul si Chlamydia. -Pentru a determina etiologia unei endometrite este necesar un prelevat din endocol si eventual aspirarea transcervicala prin cateter . -In cazul unei anexite lichidul abcesului este prelevat cu seringa si celulele tubo-peritoneale prin periere in cadrul unei interventii chirurgicale. -Pentru materialul intra-uterin examinarea se face pe respectivul material si eventual pe puroi. Prelevare din tractul genital masculine -In cazul epididimitelor si a prostatitelor se procedeaza la tamponarea uretrala, o prelevare a spermei sau recoltarea primului jet de urina. -Pentru diagnosticul prostatitelor se recolteaza secretii prostatice dupa eventualul masaj al prostate si/sau primul jet de urina. -Pentru orhite se preleveaza abcesul cu seringa (chirurgul). Agentul responsabil poate fi regasit si in sperma. -In toate cazurile, prelevatele trebuie sa permita examinarea directa si insamantarea (doua tampoane). Transportul prelevatelor Daca prelevarile nu sunt efectuate in laborator, probele trebuiesc transportate rapid prin medii de transport adecvate( gonococ, Chlamydia, Mycoplasma, virus).

EXAMENUL BATERIOLOGIC AL SPERMEI

Obiective: Examenul citobacteriologic al spermei are drept tinta: Diagnosticul unei infectii genital la nivel superior (orhi-epididimita, prostatita) pentru diferentierea germenilor patogeni in cazul unei eventuale contaminari cu flora comensala a glandei sau a 1/3 distale a mucoasei uretrale Controlul calitatii spermei in cazul fecundarii in vitro Context: Majoritatea infectiilor genitale survin la adulti tineri care au activitate sexuala si de obicei sunt corelate cu o maladie cu transmitere sexuala. In cazul unui subiect sondat, care prezinta o anomalie au o tumoare a tractusului genitor-urinar, sau un context favorabil (varsta, diabet, imunodepresie), spermocultura poate diagnostica o prostatita sau o epididimita datorata unor germeni banali. Trebuie avuta in vedere si posibilitatea unei infectii tuberculoase inaintea unei epididimite subacuta sau cronica, in special la un subiect cu antecedente de tuberculoza sau purtator la nivelul altor situsuri. Prelevare: In mod clasic prelevarea se realizeaza dupa o abstinenta de 3 zile, insa in contextual de fata se poate realiza si fara o perioada de abstineta insa dupa o mictiune urmata de o dezinfectie atenta a glandului cu un antiseptic si clatire. Recoltarea se realizeaza intr-un flacon steril cu deschidere mare. Este preferabila recoltarea intr-un laborator si realizarea extemporala a examenului bacteriologic datorita sensibilitatii N. gonorrhoeae. Daca acest lucru nu este posibil transportul in laborator trebuie sa fie rapid, iar proba mentinuta la 370C.

EXAMENUL MATERIILOR FECALE: COPROCULTURA

Boala care insotita de diaree determina producerea de scaun lichid sau moale, mucilaginous sau hemoragic. Diareea poate fi acuta sau cronica, febrila sau nu. Nu toate episoadele diareice sunt de natura infectioasa. Nu toate episoadele de diaree infectioasa sunt bacterine. Parazitii, virusii si levurile joaca un rol import Identificarea contextelor minimale : Adult sau copil peste doi ani si context bine definit Realizarea unei coproculturi standard cu accent pe Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. Copil mai mic de 2 ani: Realizarea unei coproculturi standard cu accent pe E. coli enteropatogen stiindu-se ca la aceasta categorie predomina etiologia virala. Context epidemic-clinic particular: Notiunea de voiaj recent intr-o tara tropical Bolnavi aflati sub tratament cu antibiotic Toxiinfectie alimentara colectiva Pacienti cu HIV (SIDA) Sindrom hemolitic si uremic Intoxicatie alimentara Sindrom holeric Detectarea colonizarii de bacterii mutirezistente Determinarea starii de purtator la personalul cu risc Obiective: Obiectivul principal consta in determinarea microorganismelor patogene responsabile de diaree. Finalitatea coproculturii consta in a izola o flora complexa dintr-unnumar limitat de specii patogene. Flora colica a adultului este caracterizata de o mare densitate si diversitate. Ea contine 109 1010 bacterii per gram reprezentate de peste 400 specii diferite dintre care marea majoritate sunt strict anaerobe. Enterobacteriile nu reprezinta decat 5-10% din aceasta flora si E. coli predomina. Enterococi, streptococci, staphylococci, lactobacili si levuri sunt prezente intr-un numar mai mic. Coprocultura se realizeaza pentru acele produse lichide, moi, mucilaginoase sau hemoragice sau la indicatii foarte precise pentru cele solide. Pe langa cultura bacteriilor classic patogene, se poate evidentia toxinele existente in scaun ( Clostridium difficile, Clostridium perfringeres) In mediul spitalicesc, se poate cerceta in scaun daca exista o bacterie nosocomiala (de ex. Pseudomonas aeruginosa la nou-nascuti), o susa rezistenta la un anumit antibiotic (enterococ rezistent la vancomicina sau enterobacterie producatoare de betalactamaza de spectru larg). In cazul documentarii unei epidemii se poate determina portajul unei bacterii patogene in cadrul anturajului unui pacient sau a personalului de specialitate. Aceasta coprocultura se realizeaza si pe scaune solide. Pacientii infectati cu HIV. Diareele sunt relative frecvente la acesti pacienti si releva cause infectioase multiple: bacterii responsabil de diaree acuta banala virus de tip CMV, HSV, VIH protozoare, precum Entamoeba histolityca, Isospora belli, Giardia intestinalis Cryptosporidii, Microsporidii Prelevare si transport Scaunele sunt prelevate intr-un recipient corespunzator. Se preleveaza cel putin un volume egal cu o nuca cu ajutorul unei spatula sau a unui recipient cu lopatica si apoi este transferat intr-un recipient ermetic . Un esantion muco-purulent sau sagvin este recoltat atunci cand exista. Tampon rectal este util mai ales in cazul sugarilor si a copiiilor mici. Biopsiile mucoasei rectale sau colice realizate prin endoscopie sunt analizate precum materiile fecale exceptand faptul ca se analizeaza specific pentru mycobacterii. Prelevatul trebuie sa fie imediat indreptat spre laborator sau conservat maxim o noapte la +40C pentru a evita desicarea si proliferarea bacteriilor si levurilor comensale. Pentru aceasta se foloseste un mediu de transport.

Examenul citochimic si bacteriologic al lichidului cefalorahidian (LCR)

Metodele microbiologice Prelevarea Punctia lombara se realizeaza in conditii riguroase de asepsie. Pentru efectuarea tuturor examinarilor este suficienta o cantitate de 3 ml, recoltati in 3 tuburi numerotate 1-3 servind examinarilor biochimice, microbiologice si citologice. Trimiterea LCR catre laborator se realizeaza rapid (< 30 min), deoarece polinuclearele se lizeaza repede (pana la 50% in 2h) si totodata trebuie protejate bacteriile sensibile, cum este meningococul. Catre laborator trebuie trimise cate date clinice cum sunt: varsta, dignosticul prezumtiv, tratamentele cu antibiotice urmate anterior.

Examenul bacteriologic al lichidelor de punctie (lichide serice, infectate)

Context Infectia lichidelor interne, care in mod normal sunt sterile, determina un nivel inalt al morbiditatii si al mortalitatii. In consecinta, metodele de izolare si caracterizare a speciilor bacteriene din aceste infectii trebuie sa fie performante si eficiente, in vederea aplicarii cat mai rapide a unui tratament pacientului. Bacteriile izolate din aceste infectii apartin tuturor categoriilor bacteriologice: aerobi, anaerobi facultativi, anaerobi stricti. Obiective diagnosticul unei infectii dintr-un situs, steril in mod normal, sau in care a patruns un alt lichid care contine bacterii susceptibile de multiplicare. Lichidele interne sunt reprezentate de : lichid de punctie articulara sau sinoviala lichid pleural lichid peritoneal lichid de ascita lichid pericardic chist (ex. Chist pilonidal) Prezenta tututror bacteriilor trebuie investigata Prelevarea probelor si transportul Lichide interne diverse (lichid pericardic, pleural, abdominal, articular, punctii diverse) Conditii anaerobe: cu seringa fara bula de aer, aseptic si ermetic ( 3ml) Intr-un tub steril pentru investigareabacteriilor aerobe sau intr-un tub cu anticoagulant pentru examen citologic <30min, 20 0C Hemoculturile se realizeaza inainte de tratament Pentru investigarea gonococului se foloseste geloza Stuart. Trebuie obtinuta o cantitate de lichide suficienta pentru realizarea examenului bacteriologic si trebuie sa dispunem un inocul bacterian adecvat in aceste lichide pentru ca acesta poate sa fie de densitate mica la inceputul infectiei. In timpul recoltarii sunt impuse conditii aseptice pentru evitarea contaminarii probelor cu flora comensala cutano-mucoasa. Se poate realiza cultura inoculand direct in flacon de tip hemocultura (metoda care ne permite recoltarea unui volum mic de lichid care poate prezenta o cantitate mica de agenti patogeni).

Examenul bacteriologic al prelevatelor oculare

Prelevare Principalele plelevate din infectiile oculare sunt reprezentate de cele conjunctivale: - pentru examenul pre-operator prelecvarea se realizeaza imediat inainte de interventia chirugicala; - pentru diagnosticul unei conjuctivite prelevarea se realizeaza: - inainte de o toaleta facila riguroasa - la nivelul unghiului intern al ochiului - cu un tampon steril Prelevarile sunt solicitate rar in cazul: - blefaritelor (se preleva cruste palpebrale, 1-2 gene cu pensa sterila) - orgeletului (se preleva cu un ac de seringa steril pruoiul) - dacriocistitei (se preleva pruoiul de la nivel punctelor lacrimale palpebrale, prin presarea sacilor lacrimali) - ulcerului corneean (se preleva cu ajutorul unui tampon dupaefectuarea unei anestezii locale)

Transportul In cazul in care examinarea prelevatelor nu se poate realiza imediat, in vederea transportului se folosi: - mediu pentru Chlamidia - mediu Stuart pentru alte specii bacteriene

EXAMENUL BACTERIOLOGIC AL UNUI DISPOZITIV INTRAVASCULAR (CATETER, CAMERA IMPLANTABILA)

I. Context Punerea unui cateter raspunde mai multor cerinte: - asigurarea unui aflux vascular pentru administrarea de medicamente, solutii parentale - masurarea unor parametrii hemodinamici - accesul la diferite situsuri anatomice in unele practici interventionale prin sistemul circulator Insertia cateterelor prin piele, injectarea lor in camere implantationale expun aceste dispozitive la riscul colonizarii cu microorganisme ale florei cutanate rezidente, putand fi debutul unei infectii. Colonizarea cateterelor este posibila in mod egal pe cale endoluminala la capatul conexiunilor si liniilor de perfuzare sau a perfuzatelor insusi. Examenul bacteriologic al acestor dispozitive are ca tinta raportatea existentei unei stai septice la colonizarea lor cu una sau mai multe microorganisme. Metodele utilizate sunt diferite in functie daca dispozitivul este scos sau lasat in organism. Examenul sistematic al cateterelor periferice nu e justificat decat in cazul unor infectii generalizate si/sau locale. II.Obiective - utilizarea unei metode sensibile si specifice care sa permita punerea in evidenta a colonizarii unui dispozitiv. Microorganismele cel mai frecvent intalnite sunt: Staphylococcus epidermidis, (si alti stafilococi coagulazo-negativi), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ssp., Enterocaterii, Enterococcus ssp., bacterii corineforme, Candida sp. Studiul bacteriilor anaerobe nu este necesar in acest context. - diferentierea unei colonizari de contaminarea ce are loc in general la scoaterea dispozitivului. Recurgeti la metode cantitative sau semicantitative, de preferinta cele calitative (simple puneri de culturi in medii lichide). - documentarea unei stari septice: realizati sistematic hemoculturi periferice pentru descoperirea bacterie excludeti responsabilitatea unui alt focar infectios. - pentru interpretarea rezultatelor contribuind la luarea unuei decizii: - instaurarea sau nu a antibioterapiei pe cale generala sau locala - alegerea moleculei - scoaterea eventual a dispozitivului III.Meteode bacteriologice 1. Analiza bacteriologica a dispozitivului in organism Hemoculturi diferentiate care se aplica in cazul camerelor implantabile si a cateterelor profunde. a. Hemocultura prin metoda centrifugare-liza (Isolator 10) - prelevati a 2 hemoculturi (10 ml de sange fiecare), una de la periferie, de la distanta de material si alta de-a lungul dispozitivului (dupa aruncarea primilor 20 ml de sange) 2. Analiza bacteriologica dupa scoaterea cateterului - se lucreaza pe 5 cm de la extremitatea distala pentru cateterele lungi, sau pe toata suprafata cateterului pentru cateterele scurte. cateterul e colectat intr-un ml ser fiziologic fara desfacerea orificiului cateterul este colonizat daca UFC > 1000/ml 3. Analiza bacteriologica dupa scoaterea unei camere implantationale - nu exista o metoda standardizata pentru analiza camerelor implantabile, se fac prelevari la indepartarea acestor dispozitive: -indepartati camerei - recoltati serozitati - analizati cateterul printr-o metoda cantitativa (Cleri sau Brun-Buisson) - spalati partea inchisa a camerei si analizati produsul de spalare

EXAMENUL BACTERIOLOGIC AL LICHIDULUI DE DREN

I. Context Analiza bacteriologica a unui lichid de dren se poate practica in scopul supravegerii unui situs, in mod natural steril, necesitand un dispozitiv de drenaj. Aceasta practica este curenta dar nevalidata pe plan clinic. Interesul sau este discuta II.Obiective - prelevatele trebuie sa provina din sisteme de drenaj inchise - diferentierea colonizarii dispozitivului de contaminarea ce are loc la situsul de insertie sau pe traseul drenului: se confrunta abundenta si natura florei cu cea de la nivelul situsului. - daca sunt puse in evidenta bacterii trebuiesc cautate argumente in favoarea unei infectii locale sau a unei stari septice: se realizeaza sistematic hemoculturi pentru realizarea bacteriemiei, se exclude responsabilitatea altui focar infectios.

EXAMENUL BACTERIOLOGIC AL PRELEVATELOR PERINATALE

Prelevatele A. Prelevate practicate la nou-nascut Se disting mai multe tipuri de prelevate 1.Prelevate ale caror rezultate sunt urgente Sunt efectuate si transportate la temperatura ambianta intr-o ora (daca e posibil) de la nastere si examinat in cele mai bune detalii. Ele trebuie insotite de semnele clinice, ca si de ora nasterii si a prelevarii probei. a. aspiratul gastric: cativa ml de lichid gastric sunt aspirati cu ajutorul unei sonde gastrice nr 8 montata pe o seringa de 10 ml. b. aspirat din orificii si cutanat Esantionul de la 1-3 situsuri cutanate si orificii (pliu, narina si conduct auditiv , de ex.) sunt transportate la temperatura ambianta, pe mediu de transport tip Stuart, in anumite situatii. 2. Prelevate complementare Sunt efecuate in urmatoarele 24 de ore de la nastere a. prelevare de meconiu: In mod normal meconiu este eliminat in 48 de ore, o eliminare precoce poate fi un semn de infectie. - sunt prelevati cativa ml cu ajutorul unei spatule sterile. b.prelevare de placenta: un esantion de placenta poate fi prelevat cu ajutorul unui scalpel steril de preferinta dintr-o zona cu aspect macroscopic anormal Daca aspectul este diferit trebuie conservat esantionul la 40C. 3. Prelevate specifice - in prezenta unui context riscant hemoculturile, punctiile LCR si prelevatele periferice (ECBU) sunt lucrate ca de obicei Examenul bacteriologic al lichidului amniotic Acest examen este practic in perioada prenatala in caz de ruptura precoce a apei.Acest tip de prelevat este tratat ca un prelevat steril. Enterobacteriile, streptococii, Lysteria, Haemophylus, Gardnerella dar si alti germeni aerobi si anaerobi comensali ai cailor genitale trebuiesc cautati. Tehnica de prelevare este determinanta pentru evitarea lichidului in timpul trecerii prin vagin. Trebuie mai intai curatat corect exocolul apoi prelevat, de la nivelul colului, o cantitate suficienta de lichid amniotic (0,5ml).

HEMOCULTURA
Context Sangele este normal steril. Ostare septicemica, sau mai general o stare infectioasa grava se caracterizeaza prin trecerea repetatta a microorganismelor in sange. Febra de origine nedeterminata, mai ales daca este acompaniata de semne clinice evocatoare ale infectiei, determina practicarea unei hemoculturi. Bates, in 1990, a propus urmatoarele criterii ale predictive ale bacteriemiei: Factor de predictie puncte Temperatura maxima>38,30C 3 Maladie rapid fatala 4 Maladie terminala Prezenta frisonului 3 Toxicomanie pe cale venoasa 4 Abdomen chirurgical 3 Factor de comorbiditate majoraa 3 a - coma sau moarte cerebrala, perforare digestiva, multitraumatisme, stop cardiorespirator, insuficienta hepatica acuta sau cronica scor 6 risc puternic de bacteriemie scor 2 -risc scazut Trebuie alese tehnici de detectie sensibile si specifice ce permit cresterea microorganismelor in culturi delicate, cu rezultate rapide si sigur de manipulat de personal. Fie ca se utilizeaza metode visuale clasice sau automate pentru detectarea pozitivarii flacoanelor de hemocultura , trebuie luati in seama o serie de parametrii. Obiective 1.Realizarea unui prelevat de calitate E valabil pentru toate examenele de bacteriologie, dar prelevatele de sange pentru hemocultura trebuie sa satisfaca celemai multe criterii de exigenta. a.Evitati contaminarea si lucrati in siguranta Asepsia pielii se face succesiv cu alcool 70% ,apoi un produs iodat, tinctura de iod sau polividona iodata. 1-2 minute de contact sunt necesare pentru obtinerea efectului aseptic in cazul polividonei. Activitatea bactericida a tincturii de iod e mai rapida decat a polividonei. Dupa punctie venoasa produsul iodat potential iritant trebuie indepartat cu alcool 70%. Dezinfectia capului flaconului de hemocultura e realizata cu alcool 70% sau cu produs iodat unde a fost lasat inainte de utilizare. Punctia venoasa e singura metoda fiabila pentru prelevarea sangelui in vederea culturii. Alte situsuri de prelevare a sangelui: recoltarea prin cateter, dar creste riscul contaminarii. Prelevarile pentru hemocultura expun persoana care preleva riscului contaminarii dat de sangele bolnavului-transmiterea virusului hepatitei, in particular hepatita C (VHC), si HIV. b. Prelevarea unei cantitati suficiente de sange Densitatea bacteriilor prezente in sange e in general foarte scazuta la adult. O cuantificare facuta prin centrifugare-liza (Isolator) in cursul unei bacteriemii semnificative, a aratat ca densitatea bacteriana a fost mai mica de 1 UFC/ml in multe episoade. Exista o relatie directa inte volumul de sange inoculat in flacoanele de hemocultura si randamentul tehnicii. Un volum de 20 ml de sange prelevat confera un procent de pozitivitate de 30%, comparativ cu un volum de 10 ml care e minimum la necesar la adult. In acelasi mod, volumul de sange inoculat in flacoane ofera sensibilitatea de detectie a pozitivitatii la automat. La copii, densitatea de bacterii in sange este mai importanta decat la adult. Astfel, o prelevare de 1-2 ml este considerata suficient. Acest volum poate fi crescut in functie de varsta. c. Efectuati numarul de prelevari necesare Daca exceptam infectiile sistemului vascular, in particular endocarditele bacteriene, in cursul carora bacteriemia este permanenta, in cursul altor situatii clinice,bacteriemia poate fi tranzitorie, intermitenta. Mai multi autori au analizat numarul de hemoculturi necesare pentru detectarea tuturor episoadelor bacteriemiei. In concluzie, 3, sau chiar 2 hemoculturi in 24 ore sunt suficiente pentru a izola totalitatea bacteriilor sau a levurilor responsabile de episoadele bacteriemiei. Un timp de 30-60 minute intre 2 prelevari de sange este recomandat.

Tehnici de studiu a valvelor cardiace

a.

Prelevatele In pre-operator nu trebiue efectuata nici o tamponare antiseptica ale valvelor cardiace. Valva va fi recoltata intr-un vas steril care nu contine nici un lichid si va fi transmisa laboratorului de bacteriologie.

b. Analiza la Laboratorul de Bacteriologie Ajunsa in laborator valva este depusa intr-un mojar steril, pe un camp steril sau intr-un vas Petri steril. Operatorul poarta masca si lucreaza in hota. Trebuie observate diferitele tipuri de leziuni ca perforatii, calcifieri sau vegetatii. Se face descrierea, desenul,eventual fotografierea valvei.

Un fragment al valvei ajunge la anatomopatolog si alta la bacteriolog.

IZOLAREA SI IDENTIFICAREA BACTERIILOR ANAEROBE

. Obiective Izolarea si identificarea bacteriilor anaerobe stricte: cautarea anaerobilor nu se practica nici in scopul intoxicatiilor, nici al toxiinfectiilor de origine exogena. Diagnosticul este doar clinic originea infectilor cu anaerobi este endogena,compozitia florei este important de stiut, de compozitia ei depinde natura speciilor izolate din vecinatatea lor(tabel 1) Bacteriile anaerobe sunt mai frecvent intalnite in urmatoarele prelevate: hemocultura lichid de punctie (pleurala, pericardica, articulara) abces pulmonar: in masura in care prelevatul a fost realizat corect, fara contaminare buco-dentara osteite peritonite abcese craniene abcese abdominale si ginecologice Anaerobii nu trebuiesc cautati in prelevate de obicei asociate cu flora comensala:sputa, prelevate vaginale. Cautarea C difficile in diaree in cursul unui tratament cu antibiotice este un caz particular.

Metode de punere in evidenta a anaerobilor

Prelevarea probelor Una din principalele cauze ale esecului izalarii este proasta calitate a prelevarii si/sau transportului. Descoperirea acestor bacterii se poate face fie dintr-un prelevat aspirat cu seringa sau pipeta (pipete din plastic au proprietati oxidante care sunt toxice pentru bacterii) fie de pe un disc de alginat sau dacron, el trebuie obligatriu sa fie pus in mediu de transport. Cel mai bine este de utilizat o seringa fara aer. Prelevatele din seringa/pipeta prezinta 2 avantaje fata de cele de pe disc: - permit prelevarea puroiului la nivelul focarului infectat, evitand contaminarea cu flora din vecinatate, ceea ce e mai delicat cu un disc - evita desicarea sau retentia bacteriilor in disc si expunerea la O2 - permite notarea caracteristicilor organoleptice Dupa prelevarea trebuie impiedicata desicarea produsului patologic si protejarea bacteriilor de O2 din aer. Mediul de transport ideal trebuie sa prezerve multiplicarea ulterioara a anaerobilor, dar si a aerobilor. Trebuie sa contina substante reducatoare. Cea mai mare parte a mediilor de transport comercializate au la baza mediul Stuart. Cele mai bune sunt gelozate: Portagerm (bioMerieux), TGVanaerob (Pasteur-Sanofi), Port A Cul( Becton Dickinson).

Prelevatele de origine pulmonara

Produsul de expectoratie Reprezinta 80 pana la 85% din prelevatele ce parvin laboratorului. Nursa va incredinta pacientului un flacon steril din material plastic de unica intrebuintare. Deschiderea flaconului trebuie sa fie suficient de larga, cele mai convenabile fiind flacoanele cu capacitatea de 50ml. Produsele de expectoratie trebuie sa fie prelevate: -dimineata, -pe un subiect care a facut in prealabil spalaturi la nivelul cavitatii bucale ; -dupa un efort de tuse pentru eliminarea secretiilor acumulate in timpul noptii; Un volum de 5ml reprezinta o cantitate suficienta, cea minima fiind de 2ml. Produsul de expectoratie recoltat este trimis rapid spre laborator si va fi conservat la +4C la frigider. Pastrarea la frigider 24 sau 48 ore la aceasta temperatura nu afecteaza /influenteaza calitatea rezultatului final. Bolnavii care nu pot sa expectoreze vor fi ajutati de un maseur kinetoterapeut in scopul obtinerii unei spute de buna calitate. Dar, frecvent se va recurge la tubaj gastric.

Tubajul gastric
Consta in prelevarea directa din stomac a secretiilor bronsice care au fost inghitite involuntar in timpul somnului. Aceasta proba va fi realizata pe un subiect: -care nu a mancat; -cat mai curand posibil dupa trezire; Se va utiliza o sonda de unica folosinta care prezinta la extremitatea sa distala un orificiu ce permite trecerea lichidului si la extremitatea sa proximala un capacel/cuzinet la care se adapteaza seringa necesara aspiratiei. Pe aceste sonde exista puncte de reper care indica prin raport arcadele dentare, distantele aferente intre cardia si pilor.Cand sonda este in stomac se va monta o seringa si lichidul gastric este aspirat, apoi centrifugat la 3000 rpm, 20 minute. Sedimentul obtinut, un volum de 2 ml, va fi tratat pentru decontaminare.

Produse de aspiratie traheala sau traheobronsica la pacientii intubati

Se realizeaza in mod curent la pacientii din reanimare. Consta in introducerea unei sonde de aspiratie cu o canula de traheotomie si aspirarea secretiei de la nivelul arborelui respirator. Aceste produse sunt manipulate si tratate in acelasi mod ca sputa.

Prelevate realizate sub fibroscopie

Se introduce un fibroscop care permite realizarea prelevatelor de la nivelul zonei anormale. a. Aspiratul bronsic Produsele de aspiratie sunt diluate in ADS si recoltate in flacon steril. Sunt apoi tratate ca si sputa. b. Raclajul endobronsic Consta in prelevarea prin raclare, cu ajutorul unei mici perii, la nivelul zonei suspecte. Peria e apoi recoltata, plasata intr-un lichid de transport (1ml), insamantata in laborator. Lichidul de transport este tratat ca si sputa. Fibroscopia si raclajul endoscopic produc iritare bronsica. Aceasta se manifesta in cateva ore de la operatia endoscopica, prin producerea de sputa. Va fi recoltata si analizata. c. Lichidul de lavaj bronho-alveolar Se refera la tratarea lichidului provenind din inundarea segmentului pulmonar pentru diagnosticarea unei pneumopatii. Se injecteaza de mai multe ori, prin fibroscopie 200 ml AFS care e apoi reaspirat dupa ce a inundat alveolele respective. Lichidul este centrifugat , si sedimentul (2 ml) este tratat ca o sputa

Remarci privind prelevarile

Nu se realizeaza prelevari de la bolnavii ce primesc antibioterapie anti-bacilara. Fie prelevarile sunt realizate inainte de administrarea unui tratament, fie , daca prelevarea este prescrisa la un bolnav sub tratament, tratamentul se va intrerupe cu 3 zile inainte de realizarea lui. Emisiile bacilare sunt discontinue, prelevarile (sputa, tubaj, urina) trebuind sa fie multiple. 3 prelevari realizate 3 zile succesiv permite maximum de izolare. Este necesar realizarea a 3 examene diferite si nu a unui singur examen pe amestecul celor 3 spute. Nu se pot cauta micobacterii in cultura din prelevatele care au fost supuse fixarii cu formol sau cu lichid Bouin. Daca prelevatul, - tinand cont de aspectul sau, de volumul insuficient, de timpul prea lung intre realizarea lui si transportul la laborator- nu poate fi supus unui examen adecvat, acesta trebuie refuzat si cerut un nou prelevat.

Scoala sanitara postliceala Carol Davila

Profesor Stefanescu Florica Profesor Musat rodica 27 aprilie 2012