Caso

Es mircoles, usted se encuentra en sus prcticas de GP, en una unidad del Seguro campesino, acompaando al mdico en la consulta. Aproximadamente a las 11:00, acude Juan Francisco, de 28 aos de edad. Al preguntarle su molestia l responde: Es esa tos que no me pasa Doctor. Consulta por presentar una tos seca que ya ha durado alrededor de dos semanas. Segn le cuenta, inici con un resfriado, al que no le dio mayor importancia. Comenta adems que tiene espordicamente estornudos, comezn de la nariz y que algunas maanas ha amanecido con la nariz tapada.

Caso
Su historia clnica actual y su examen fsico, no revelan nada en especial, salvo que su faringe se presenta eritematosa (inflamada). Investigando su vida y sus antecedentes, se ha podido enterar que tiene 3 hijos, le han diagnosticado alguna vez de gastritis, adems trabaja en una escuela primaria rural ubicada cerca de la parada de buses, a muchos minutos de Loja. En su pequea escuela, el aula tiene, aunque resulte sorprendente, pizarrn de tiza.

l es un fumador empedernido y aunque se le ha recomendado muchas veces que deje de fumar, no lo ha hecho. Su esposa comenta en tono burln fu doctor, l siempre tiene una excusa para fumar.

Caso
El mdico de la UO le recomienda nuevamente dejar de fumar y elabora una receta de unas pastillas que deber tomar tres veces al da.
Utilizando el ABP:

Resolvamos el caso

ABP
Definir trminos nuevos Identificar problemas Priorizar problemas Formular Hiptesis

Definir los objetivos de aprendizaje

Cul es su tratamiento?
Ha especificado su objetivo teraputico?
Cules podran ser los tratamientos posibles? Tiene un tratamiento P(personal) o revisar todos los frmacos posibles para el tratamiento de la tos seca?

Opciones de tratamiento

1. Slo informacin y consejos

2. Slo tratamiento no farmacolgico

3. Slo tratamiento farmacolgico 4. Slo referencia a un especialista/subespecialista.

Cul es ms importante? Cul es ms efectivo? Se pueden hacer combinaciones entre las posibilidades planteadas?

Definir el problema del paciente

Qu es lo que yo veo?
Un paciente que presenta tos seca persistente y dolor de garganta.

Qu ve el paciente? (IPE)
I: Ideas Qu piensa que tiene? Qu ha hecho al respecto? P: Preocupaciones (Cuales son sus preocupaciones o miedos?/ que problemas tiene a causa de la enfermedad? E: Expectativas Qu espera de la consulta?/ Que necesita?

Esto es lo que le importa al paciente; pero Podran haber otros peligros y motivos de preocupacin para m?

Definir el problema del paciente

Qu tiene mi paciente?
Tos seca persistente durante dos semanas despus de un resfriado.

Causas?
Mucosa bronquial afectada por el resfriado y por lo tanto se irrita fcilmente. Tiene una infeccin bacteriana secundaria
Hay fiebre? Tiene esputo verde o amarillento?

La tos es debida a un tumor

Pulmonar Garganta Esta posibilidad debera considerarse si la tos persistiera

Qu tos tiene mi paciente?

Tos aguda: menos de tres semanas de evolucin; Tos crnica: ms de tres semanas de evolucin Tos:
Irritativa Productiva Perruna Muy intensa: pertrusoide (tosferina) Hay otros sntomas: sibilancias, cianosis, tiraje

La tos es por un problema respiratorio o extrarespiratorio? Es psicgena

Qu provoca la tos?
Estmulos inflamatorios: edema o hiperemia de la mucosa, irritacin por exudados en la superficie de la mucosa = estimula terminaciones nerviosas. Estmulos mecnicos: inhalacin de partculas, compresin de las vas areas .
Extramurales = aneurisma aortico, granulomas, neoplasias pulmonares y tumores mediastinicos Intramurales= el carcinoma broncogeno, adenoma bronquial, cuerpos extraos y endobronquiales). granulomas

Qu provoca la tos?
Estimulo qumico: Inhalacin de gases irritantes: humo del tabaco Estimulo trmico: El aire caliente o muy fro puede ser de estimulo para la tos, acontece mas frecuentemente sobre el rbol traqueorespiratorio con bases patolgicas. Estimulo psicgeno: para liberar tensiones nerviosas o situaciones embarazosas.

Definir el problema del paciente

La tos seca es producto de la irritacin continuada de la mucosa. El cuadro persiste por factores ambientales y hbitos del paciente.
http://p1.trrsf.com/image/fget/cf/407/305/img.terra.com.br/i/2010/01/06/1401173-5561-ga.jpg

Especificar el objetivo teraputico

Suprimir la tos?
controlar, prevenir o eliminar la tos (tratamiento antitusivo)

Detener la irritacin Dejar que la mucosa se recupere.

Especificar el objetivo teraputico

controlar, prevenir o eliminar la tos (tratamiento antitusivo) Tratamiento especfico: dirigido a la causa (por ejemplo: eliminar exposicin pasiva al humo del tabaco u otros contaminantes ambientales) o al mecanismo fisiopatognico posiblemente implicado (por ejemplo broncodilatadores y/o corticoides inhalatorios en caso de asma o hiperreactividad). Tratamiento inespecfico est dirigido al alivio del sntoma, independientemente de la enfermedad de base y del mecanismo fisiopatognico implicado. Aqu el objetivo es controlar, ms que eliminar la tos. Est indicado cuando no se puede utilizar un tratamiento especfico porque se desconoce la causa, no existe un tratamiento definitivo para la enfermedad o lo impide la condicin clnica del paciente.

Qu tratamiento he escogido para mi paciente?

1. Informacin y consejos
1. 2. 3. 4. Dejar de fumar Evitar irritantes: humo, tiza Evitar cambios de temperatura (fro) Seguir las recomendaciones? Podr seguir las recomendaciones? Es suficiente?

2. Tratamiento no farmacolgico
1. Aguas medicinales: Tilo, Violeta, clavel, etc. 2. Remedios caseros: tomate, miel de abeja, eucalipto, etc. 3. Otras medidas: gargarismos, vaporizaciones, mentol, peridico, etc.

3. Referencia a un especialista/subespecialista.
1. Es justo y necesario ?

Qu tratamiento he escogido para mi paciente?

1. Tratamiento farmacolgico
1. Antitusgenos?
1. Opiceos: codena. Noscapina, Folcodina

2.
3.

Derivados opiceos: Dextrometorfano,

Anti histamnicos: Fenilefrina, Pseudoefedrina, Clorfeniramina

2. Antiinflamatorios?

3. Antiasmticos?
1. Anticolinrgicos, Melixantinas, Antileucotrienos

4. Mucolticos y/o expectorantes?

1. Ambroxol, Guanfenisina, Bromhexina, Acetilcistena

El tratamiento escogido es adecuado para mi paciente?

Efectos secundarios
Importancia Riesgos

Intercacciones

Disponibilidad
Costos

Cmo iniciar el tratamiento?

1. Informacin y consejos
1. Uno a la vez, claros y concisos 2. En lo posible, sea breve 3. No utilice jerga mdica

2. Tratamiento no farmacolgico
3. Tratamiento farmacolgico
1. Receta:
1. 2. 3. 4. 5. Letra clara y legible Utilice nombres genricos Anote fecha, nombre del paciente Haga cosntar la presentacin, la cantidad En las prescripciones indique la dosis y la frecuencia, adems los signos de alerta y cuando regresar

Rp./ 1.- Codena Tab. 10mg

Indicaciones: 1.-

Tab. # 9 (nueve)

Dr. ********* ******* *********** MSP L** F ** N **

Qu informacin y/o advertencias dar a su paciente?

Cuidados especiales
Dieta sugerida Actividad fsica Efectos secundarios esperados del medicamento Interacciones con otros medicamentos Signos de alerta y controles

Qu informacin y/o advertencias dar a su paciente?

Por ejemplo:
Sr Juan Francisco, debo informarle que la codena si bien suprime la tos, no lo va a hacer de inmediato. El medicamento actuar dentro de unas 2-3 horas. Es posible que por el medicamento usted presente estreimiento y adems le va a dar somnolencia, ms an si toma una bebida alcohlica. Le sugiero que vuelva dentro de una semana si la tos no ha desaparecido o si aparecen efectos indeseados inaceptables. Me gustara que siga las instrucciones respecto a la dosis, que no tome bebidas alcohlicas. Evite fumar, y hablar demasiado. Trate de no estar en contacto directo con el humo de los vehculos y el polvo de la tiza. Tome bastantes lquidos, abrguese y que no haga actividad fsica intensa sta semana. Si es posible, sera una buena opcin, solicitar al paciente que resuma con sus propias palabras la informacin entregada. (con el fin de asegurarnos que nos hemos hecho comprender bien.)

Cmo supervisara el tratamiento?

1. El paciente ha mejorado y por eso no ha vuelto 2. El paciente no ha mejorado y se ha ido a consultar a otro mdico

3. El paciente no ha mejorado y vuelve

1. El tratamiento no fue efectivo? 2. El tratamiento no fue seguro?
1. Muchos efectos secundarios o son inaceptables

3. El tratamiento no era cmodo,

1.
2.

Era difcil seguir la pauta de dosificacin

El sabor de los comprimidos era desagradable.

4. El diagnstico no fue correcto