Hernii

Definiie: protruzionare a unui viscer abdominal n afara cavitii abdominale printr-un defect natural al peretelui. Nu include totui herniile interne, n care viscerul abdominal, de obicei intestinul subire, intr ntr-un sac intraperitoneal preformat, situat n jurul duodenului, cecului sau sigmoidului. Istoric. cel mai vechi document descriind o hernie dateaz de acum 3500 de ani, cuvntul derivand din latin, unde hernia nseamn a rupe, a sfia. tratamentul chirurgical, aprut n jurul anului 100 e.n. se solda inevitabil cu excizia testiculului respectiv i ligaturarea sacului de hernie la nivelul orificiului inghinal extern. Guy de Chauliac(1363) difereniaz hernia inghinal de cea femural n 1559 apare un tratat despre tratamentul herniilor n care sunt distinse herniile inghinale directe de cele indirecte i se precizeaz c nu este obligatoriu exizarea testiculului n cazul ultimei varieti herniare, la nceputul secolului al 19-lea ncepe s fie descris cu acuratee anatomia regiunii inghinale. Edoardo Bassini: - parintele herniorafiei moderne - primul care a disecat i reconstruit canalul inghinal, cu prezervarea anatomiei funcionale 1884 procedeul Bassini: secionarea aponevrozei oblicului extern, fasciei transversalis de la tuberculul pubic pn la nivelul orificiului inghinal intern, asigurnd disecia i ligatura sacului de hernie ct mai sus n retroperitoneu, urmat de ntrirea peretelui posterior i sutura aponevrozei oblicului extern deasupra cordonului spermatic. 1953 Shouldice Aceste tehnici nu puteau s dea rezultate cnd distana dintre aceste elemente nu permitea respectarea regulii de aur n repararea herniilor inginale : sutura fr tensiune!

De aceea au fost dezvoltate o serie de tehnici de protezare, folosind alogrefe sau heterogrefe de cele mai diverse proveniene: aponevroza oblicului extern, fascia lata, piele, fii de tantal polimerii sintetici moderni (plase de poliamid sau a mai recentelor plase de polipropilen) In zilele noastre abordului laparoscopic

Clasificarea herniilor

Dup modul de producere : hernii congenitale hernii dobndite

Dup sediu, se pot mpri n : a.hernii exteriorizate : hernii ale peretelui anterior abdominal sau ventrale, cum ar fi herniile inghinale i femurale, hernia ombilical, herniile epigastrice(sau ale liniei albe), herniile liniei semilunare sau ale celei arcuate(Spiegel i Douglas). hernii ale peretelui dorsal abdominal, cum sunt cele lombare i ischiatice herniile perineale b.hernii interne (se produc prin fosetele paraduodenale, sigmoidiene i cecale, extrem de rare, reprezentate n principal de herniile obturatorii i de cele diafragmatice posttraumatice)

Dup aspectul sacului : a.hernii cu sac complet, care poate fi dobndit sau preexistent, ca n herniile congenitale (precede exteriorizarea viscerelor). Sacului i se descriu n mod frecvent trei poriuni : colul sau gtul sacului, corpul i fundul sacului. De obicei acesta este precedat de un lipom preherniar, reprezentat de grsimea properitoneal mpins de sac. b.herniile cu sac incomplet sau herniile prin alunecare, numite astfel deoarece unul din pereii si ader intim la un organ alunecat retroperitoneal (cec, colon sigmoid). Dup coninut : epiploocel (conine epiploon i este cel mai frecvent) enterocel (conine intestin subire) cistocel (conine vezuca urinar) alte organe (apendice, diverticul Meckel-hernia Littre, trompa uterin, ovar sau chiar uter) Dup stadiul evolutiv : hernia simpl, sau necomplicat hernia ncarcerat hernia strangulat hernia cu pierderea dreptului la domiciliu, care poate fi ncarcerat, mai greu s se stranguleze, dar are drept caracteristic imposibilitatea reducerii complete a herniei chiar in cazurile necomplicate.

Hernie inghinal bilateral

Hernie inghinal bilateral

Clinic herniile la adult(dobndite n marea lor majoritate), au evoluie insidioas disconfort local apariia la simplul efort de tuse sau strnut a unei formaiuni la nivelul zonei afectate se exteriorizeaz n ortostatism i se reduce spontan n clinostatism. poate s rmn exteriorizat chiar n clinostatism, iar pacientul va nva s o reduc singur Tardiv, cnd hernia este complet, simptomatologia se reduce la: senzaie de jen i disconfort datorit aspectului inestetic uneori apar dureri epigastrice la tuse sau strnut, datorate traciunii pe mezenter i mezouri. Faza complicaiilor este grevat de semnele asociate stnjenirii tranzitului intestinal sau tulburri micionale(n cazul herniilor incarcerate ce conin intestin sau vezic urinar), sau chiar oprirea tranzitului cu apariia semnelor gangrenei segmentului intestinal( n herniile strangulate).

Examenul fizic

att n ortostatism ct i n clinostatism

Inspecia regiunii: precizarea sediului, formei,volumului i expansiunii la tuse sau reducerii n clinostatism a formaiunii herniare. Palparea poate decela: consistena (care variaz n funcie de coninutul herniar, renitent pentru intestin si moale pentru epiploon) dac poate fi redus sau nu manual forma, consistena i caracterul marginilor defectului parietal pulsiunea la tuse (dup reducerea herniei, degetele examinatorului blocheaz deschiderea defectului heniar, iar accesul de tuse voluntar duce la senzaia de pulsiune dat de tendina viscerelor s hernieze). Taxis ncercarea de reducere manual de ctre examinator a herniei

Pericole : reducerea unei hernii incarcerate sau strangulate cu sac cu tot, traumatizarea viscerelor herniate, reducerea unei anse deja compromise, cu evoluie spre peritonit generalizat. Percuia formaiunii herniare ne poate aduce informaii suplimentare despre coninutul herniar : sonoritate n cazul unui viscer cavitar matitate n cazul unui organ parenchimatos sau epiploon. Dei n urma examenului fizic se poate aprecia natura herniei i a coninutului su, interesul sau este pur academic, adevratul rspuns fiind gsit intraoperator.

Diagnosticul diferenial La copil se face cu hidrocelul, care dac este comunicant trebuie tratat precum o hernie, el mai fiind denumit i hernia cu lichid, cavitatea hidrocelului comunicnd printr-un pasaj ngust cu cavitatea peritoneal i care nc nu las s se produc hernirea viscerelor. La adult se poat face diferenieri: ntre herniile inghinale i cele femurale, ntre o hernie femural i adenopatie inghinal din cadrul unei limgogranulomatoze venerian, sifilis, tuberculoze, limfom sau chiar metastaze. cu un lipom subcutanat sau varicoziti venoase (mai ales la nivelul crosei safenei mari)

Complicaiile herniilor

Se impart n 3 categorii : A. complicaii prin lezarea coninutului de ctre conintor sau prin aciune extrinsec : incarcerarea strangularea traumatismele herniare B. complicaii datorate propagrii unor boli la nivelul sacului herniar : peritonita herniar tuberculoza herniar C. tumorile herniare, benigne sau maligne, care pot afecta sacul de hernie sau coninutul herniar

Herniile inghinale
Anatomia regiunii inghinale

Modificrile structurilor parietale la nivelul regiunii inghinale sunt urmtoarele: - Aponevroza muchiului oblic extern reprezint aici peretele anterior al canalului inghinal. Ea i disociaz divergent fibrele inferomedial, acestea alctuind astfel dou condensri fibroase; stlpul medial respectiv lateral. Posterior din fibre din aponevroza opus alctuind stlpul posterior. Cei doi stlpi laterali i medial solidarizai de fibre intercrurale, mpreun cu cel posterior delimiteaz orificiul superficial al canalului inghinal. - Planul urmtor este al muchi ului oblic intern i transvers abdominal. Poriunile musculare ale acestora se termin deasupra funiculului n partea lateral a canalului inghinal, n partea medial, poriunile aponevratice reunite ale acestora formnd tendonul conjunct. - Inferior regiunea inghinal este mrginit de jgheabul format de modul de inserie a aponevrozei oblicului extern, ligamentul inghinal. - Peretele posterior este de fapt zona slab a acestei regiuni i este reprezentat de fascia transversalis poriunea fasciei endoabdominale ce se afl posterior de muchiul transvers i l depete inferior.

Inciden

cca. 75% din totalul herniilor. herniile inghinale congenitale reprezint 1-2%, dintre aceste 99% fiind hernii inghinale indirecte. Aceast cifr crete pn la 7-10% n cazul prematurilor rata incidenei ntre brbai i femei este de 4 la 1. 45% din cazuri brbaii trecui de 75 de ani.

Etiologie Cauzele de producere a herniilor inghinale sunt reprezentate de 3 mari factori : prezena unui sac preformat creteri repetate ale presiunii intraabdominale slbirea rezistenei structurilor musculoaponevrotice odat cu naintarea n vrst Primul factor este reprezentat de prezena unui processus vaginalis, dar exist studii anatomopatologice care relev n 20% din cazuri prezena unui processus vaginalis patent la adult, care totui nu a dus la apariia herniei n timpul vieii. Al doilea factor, presiunile extreme intraabdominale, sunt generate n evoluia bolilor care sunt nsoite de tuse cronic, n timpul efortului de miciune la bolnavii cu adenom de prostat, la cei care sufer de constipaie cronic, la gravide. Cel de-al treilea factor incriminat este reprezentat de degradarea calitilor de rezisten i elasticitate a paratului musculofascial local, datorat avansrii n vrst, lipsa de exerciii fizice, obezitate, multipare, pierdere ponderal marcat. Au fost sugerate anormaliti ale structurii colagenului, cum ar fi reducerea cantitii de colagen polimerizat i a concentraiei de hidroxiprolin, ceea ce duce la o pierdere a legturilor dintre fibrele de colagen. Acest din urm mecanism este valabil n special n cazul herniilor recidivate sau a unei tendine familiale de producere a herniei inghinale. De aici putem trage concluzia c producerea herniilor are la baz o cauz multifactorial !

Clasificarea herniilor inghinale

Hernii inghinale : a.congenitale b.dobndite a.Herniile inghinale congenitale La brbat se datoreaz persistenei canalului peritoneovaginal, care n mod normal se fibrozeaz formnd ligamentul lui Cloquet. De asemenea, prezena inelelor Ramonede (diafragme circulare la nivelul orificiilor inghinale) constituie o complicaie n plus, ele favoriznd strangularea intrasacular. Pe lng forma clasic exist i varietatea de hernie inghinal congenital n bisac, unde se deosebesc, n funcie de localizarea celui de-al doilea sac, 3 tipuri de hernii :

inghino-properitoneal (al doilea sac disec peritoneul de fascia transversalis) inghino-interstiial ( diverticulul sacular se gsete ntre planurile musculare) inghino-superficial (subcutanat)

n funcie de gradul de persisten a canalului peritoneo-vaginal putem ntlni : hernie peritoneo-vaginal hernie funicular, desprit de testicul printr-o diafragm incomplet, fibroz sau chist de cordon hernia inghinal congenital cu hidrocel (care poate fi comunicant sau inchistat)

La femeie, echivalentul canalului peritoneo-vaginal este ligamentul lui Nuck, iar ca varieti herniare se descriu : hernia inghino-labial hernia inghino-interstiial hernia Cooper sac +chist de canal Nuck

b.Hernia inghinal dobndit

oblice externe directe oblice interne Hernia oblic extern dobndit

La brbat sacul de hernie este situat printre elementele funiculului spermatic. Se mpart, n funcie de stadiul evolutiv, n : punct herniar sacul se gsete la nivelul orificiului inghinal profund hernia interstiial sacul se gsete pe traiectul inghinal proximal de orificiul superficial bubunocelul sacul este la nivelul orificiului inghinal superficial hernia funicular hernia inghino-scrotal fundul sacului a ajuns n scrot O form particular de hernie oblic extern este reprezentat de aa numita hernie oblic extern directizat, cnd defectul parietal este att de mare nct cele dou orificii inghinale tind s se suprapun.

La femeie avem doar trei forme :

punctul herniar hernia interstiial hernia inghino-labial sau complet

Herniile inghinale directe

hernie de slbiciune, se produce prin triunghiul lui Hasselbach, medial de vasele epigastrice inferioare i n afara elementelor funiculului spermatic, unde peretele posterior este reprezentat doar de peritoneu, grsimea properitoneal i fascia transversalis. sunt frecvente la sexul feminin i sunt caracterizate prin frecvena prezenei vezicii urinare ca organ herniat prin alunecare se complic rar prin ncarcerare i niciodat nu se stranguleaz.

Herniile inghinale indirecte

sunt extrem de rare, i se produc prin foseta inghinal intern; sunt supranumite i herniile vezico-pubiene.

Sac de hernie direct

Deschiderea sacului

Plasa tip Lichtenstein