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INTEGRANTES
NEUMONIA HOSPITALARIA
FIEBRE
Es una infeccin aguda del parnquima pulmonar
DOLOR
DISNEA
TOS PRODUCTIVA
TABACO
EDAD AVANZADA
ENFERMEDADES CRONICAS
DEMENCIA
MALNUTRICION ESPLECTOMIA
LEUCOCITOSIS
NEUMONIA NEUMOCOCICA
DOLOR PLEURICO
TOS FIEBRE
HISTORIA CLINICA
SINTOMATOLOGIA
Adulto
Adulto joven
Ancianos
Neumonia severa
Tos productiva
STREPTOCCOCU S PNEUMONIAE
HAEMOPHILUS INFLUENZA
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
ECHERICHIA COLI
INMADUREZ RESPIRATORIA
FALLO RESPIRATORIO
ABCESOS PULMONARES
RADIOGRAFA DE TRAX GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO GASOMETRA CULTIVO DE LQUIDO PLEURAL RUEBAS INVASIVAS
ANTIBIOTICOS
TERAPIA RESPIRATORIA
ANTIPIRETICOS
LIQUIDOS
Nombres: F.R.C. Etapa de la vida: Adulto Mayor Lugar de nacimiento: Huancavelica Estado civil: Casada Religin: Catlica Grado de instruccin: primaria completa Ocupacin: comerciante Numero de hijos: 6 Motivo de ingreso: dificultad respiratoria, tos, cefalea, sudoracin nocturna, bajo peso, hiporexia Antecedentes patolgicos: Hemoptisis r/c TBC. Diagnostico medico: Neumona adquirida en la comunidad
DATOS OBJETIVOS
OBSERVACIONES Aspecto general: paciente esta aptica, demacrada, y delgada .Higiene deteriorada. Funciones vitales TEMPERATURA: 39 C PULSO: 104 X FRECUENCIA RESPIRATORIA: 28x PRESION ARTERIAL: 120/9
Crneo: A inspeccin: Normo cfalo. Cara: A la inspeccin: Simtrica. Odos: A la inspeccin: Pabelln auricular simtrico presencia de abundante cerumen A la palpacin: implantacin mvil Ojos: A la inspeccin: secreciones del globo ocular Nariz: A la inspeccin: De posicin centra, simtrica de forma triangular A la palpacin: ausencia de desviacin del tabique. Boca: A la inspeccin: mucosa oral seca,presencia de heridas enrojecidas en el labio superior Dientes: A la inspeccin: dentadura incompleta en la parte inferior, dientes amarillentos y cariados vula: A la inspeccin: De posicin central sin deformaciones.
CUELLO:
A la inspeccin: Simtrico, en posicin central, con tamao, grosor y movilidad normal. A la palpacin: no ingurgitacin yugular, no adenopatas y no tumoraciones, sin presencia de dolor.
TORAX
APARATO RESPIRATORIO: A la Inspeccin: Movimientos respiratorios disminuidos. A la Auscultacin: Presencia de crepitaciones areo bronco pulmonar predominantemente en el pulmn izquierdo
APARATO GENITOURINARIO PPL (negativo) PRU (negativo). No colabora para realizar el examen fsico
VALORACIN:
ENTREVISTA:
Caso clnico: NEUMONIA Nos dirigimos al Hospital Felix Torrealva Gutierrez en busca de un paciente con neumona, encontrando en el servicio de Medicina una paciente con las caractersticas del caso clnico. Consultando con la enfermera de turno de la maana, dndonos permiso para hacer la entrevista, y todo el Proceso de Atencin de Enfermera. Pedimos permiso a su hija, para el examen fsico .Saludamos cordialmente a la seora F.R.C. empezando la entrevista de la siguiente manera: Buenas Das seora somos estudiantes de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga de ICA de la facultad de Enfermera del V ciclo, (NORKA JAIME, YESSENIA LLAUCA Y RUBELA LUJAN) quisiramos que nos apoye y colabore en nuestro caso clnico que realizaremos con ayuda de usted y sus familiares,
Cuando comenz los malestares de sus enfermedad? La Sra. refiere Bueno seorita hace un mes tengo dificultad para respirar, me duele mi pecho, yo pens que era una gripe pero no le hice caso por eso que se ha empeorado mi enfermedad . Cundo llego al hospital que fue lo primero que le hicieron? Me atendieron me pusieron oxigeno porque ya no poda respirar y el doctor decidi que tenia que hospitalizarme debido que tenia Insuficiencia respiratoria y mucha fiebre, me aplicaron una inyeccin para bajar la fiebre . SRA . Le dieron algn diagnostico de su enfermedad? Seorita me ha dicho el medico que tengo neumona adquirida en la comunidad y tengo que cuidarme, por eso tengo que estar internada en el hospital.
-NOMBRE: F.R.C. -DIAGNOSTICO MEDICO: NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD -DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA; DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C LESIONES EN LOS LABIOS
DATOS RELEVANTES DATOS SUBJETIVOS: Paciente Refiere: He bajado de peso desde que he adquirido la enfermedad. Seorita no puedo comer bien, me duele la boca, tengo heridas en el labio superior, no puedo masticar bien los alimentos . DATOS OBJETIVOS: En el examen se le observo Perdida de peso
DOMINIO 2 NUTRICION
ESQUEMA DE PLANIFICACIN
OBJETIVO GENERAL: Paciente obtendr equilibrio nutricional en una semana.
OBJETIVO ESPECIFICO FECHA HORA INTERVENCIONE S DE ENFERMERA
EVALUACION
Paciente recupera su peso ideal tras la dieta prescrita u indicada por su nutricionista.
30/01/09
10AM 10P M Despus de cada comi da Incondicion al. Cada tres das.
Asesorar al paciente sobre su estado nutricional. Mantener la limpieza bucal, durante su hospitalizacin. Realizar terapia de deglucin, durante la hospitalizacin. Evaluar el peso corporal, durante la hospitalizacin.
Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto con el paciente. Mantener nuestra cavidad oral saludable es importante por que es por ah que se inicia nuestra alimentacin. La deglucin es el paso del bolo alimenticio desde la boca hacia la faringe es este debe funcionar a la perfeccin para que nuestro estado nutricional no se altere. El manejo del peso es el mantenimiento del peso corporal a un nivel saludable.
REGISTRO DE ENFERMERIA NOMBRE: F.R.C. DIAGNOSTICO MEDICO: Neumona Adquirida en la Comunidad EDAD: 64 aos
Paciente Refiere: He bajado de peso desde que he adquirido la enfermedad. Seorita no puedo comer bien, me duele la boca, tengo heridas en el labio superior, no puedo masticar bien los alimentos . En el examen se le observo Perdida de peso Desequilibrio Nutricional Por Defecto R/C Lesiones en los labios Paciente recupera su peso ideal tras la dieta prescrita u indicada por su nutricionista.
O A P I
Asesorar al paciente sobre su estado nutricional. Mantener la limpieza bucal, durante su hospitalizacin. Realizar terapia de deglucin, durante la hospitalizacin. Evaluar el peso corporal, durante la hospitalizacin.
DATOS RELEVANTES
DATOS SUBJETIVOS Seora F.R.C. refiere. A veces se me hace difcil respirar siento que me ahogo. DATOS OBJETIVOS FRECUENCIA RESPIRATORIA: 28x, respiracin superficial.
DOMINIO
CLASE
BASE TEORICA
Clase 4: sistema pulmonar. Eliminacin de los elevados de los productos metablicos, secreciones y material extrao de los pulmones y bronquios.
ESQUEMA DE PLANIFICACIN
OBJETIVO GENERAL: Paciente obtendr EQUILIBRIO EN EL INTERCAMBIO GASEOSO EN 4 HORAS.
OBJETIVO ESPECIFICO PACIENTE OBTENDRA FUNCION RESPIRATORIA PTIMA EN TRES HORAS. FECHA HORA INTERVENCIONES DE ENFERMERA
EVALUACION
30/01/09
Lograr posicin adecuada en el paciente, durante la hospitalizacin. Monitorizar la saturacin de oxigeno cada 15 minutos. Evaluar los signos vitales cada 20 minutos. Administrar nebulizaciones prescritos durante la hospitalizacin.
Si logramos colocar en una posicin adecuad al paciente evitaremos el xtasis de secreciones. La saturacin de oxigeno es signo muy importante que se debe evaluar continuamente. Los signos vitales son mediciones de las funciones ms bsicas del cuerpo. Por lo tanto deben ser evaluados continuamente. Las nebulizaciones producen broncodilatacin a nivel alveolar expectorando las secreciones acumuladas.
REGISTRO DE ENFERMERIA
NOMBRE: F.R.C. EDAD: 64 aos
DIAGNOSTICO MEDICO: Neumona Adquirida en la Comunidad S O A P I Seora F.R.C. refiere. A veces se me hace difcil respirar siento que me ahogo FRECUENCIA RESPIRATORIA: 28x, respiracin superficial. Desequilibrio del intercambio gaseoso r/c hipo ventilacin. Paciente obtendr funcin respiratoria ptima en tres horas.
Lograr posicin adecuada en el paciente, durante la hospitalizacin Disminuir la ansiedad del paciente, durante la hospitalizacin Monitorizar la saturacin de oxigeno cada 15 minutos. Evaluar los signos vitales cada 20 minutos.
NOMBRE: F.R.C. DIAGNOSTICO MEDICO: Neumona Adquirida en la Comunidad DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA :DETERIORO DEL PATRON DEL SUEO R/C RUIDO AMBIENTAL HOSPITALARIO
DATOS RELEVANTES
DOMINIO
CLASE
CLASE 1: Reposo/Sueo. Sueo, descanso, tranquilidad o inactividad.
BASE TEORICA
Estmulos ambientales perjudiciales Comodidad Intervenciones de enfermera nocturnas
DATOS DOMINO IV SUBJETIVOS Actividad/Reposo La Sra. F.R.C. Refiere Desde que me internaron no puedo dormir como se debe a cada rato me despierto por los ruidos DATOS OBJETIVOS - Se observa a la paciente inquieta y cansada.
ESQUEMA DE PLANIFICACION
OBJETIVO GENERAL: Paciente recuperar patrn del sueo en 5 das.
OBJETIVO ESPECIFI CO
FECH A
HORA
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
EVALUACION
Reducir los estmulos ambientales perjudiciales adecuadamente. Brindar comodidad y confort, durante la hospitalizacin. Limitar las actividades de enfermera por las noches.
Eliminando los Paciente durmi 8 factores horas perjudiciales seguidas sin lograremos un interrupcin. mejor descanso. Para lograr un buen descanso es necesario la comodidad que tengamos. Las intervenciones nocturnas, son necesarias, pero muchas veces alteran el patrn del sueo.
REGISTRO DE ENFERMERIA
La Sra. F.R.C. Refiere Desde que me internaron no puedo dormir como se debe a cada rato me despierto por los ruidos
Se observa a la paciente inquieta y cansada. Deterioro del patrn del sueo r/c Ruido ambiental hospitalario.
O A
P
I
Reducir los estmulos ambientales perjudiciales adecuadamente. Brindar comodidad y confort, durante la hospitalizacin. Limitar las actividades de enfermera por las noches.
NOMBRE: F.R.C. DIAGNOSTICO MEDICO: Neumona Adquirida en la Comunidad DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA :Dficit de autocuidado Bao/higiene R/C debilidad y cansancio.
OBJETIVO ESPECIFI CO Paciente mantendr coordinaci n motora al llevar a cabo terapia de rehabilitaci n. FECH A HORA INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONE S
EVALUACION
Educar al paciente sobre higiene y cuidado personal. Mantener la higiene bucal. Realizar ejercicios de ambulacin, durante su hospitalizacin.
Para el control de los factores que ejercen efectos nocivos sobre la salud. Para prevenir enfermedades dentales. Ayuda a relajar y controlar el estrs.
OBJETIVO ESPECIFICO
FECHA
HORA
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONE S. AMPICILINA SULBACTAN Infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, tractos urinarios y ginecolgicos, infecciones intrabdominales, septicemia, meningitis, piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, e infecciones gonoccicas. SIGNOS VITALES: son mediciones de las funciones ms bsicas del cuerpo. Los signos vitales son muy tiles para detectar o monitorizar problemas de salud.
EVALUACION
Cada
Administrar ampicilina sulbactan 930 mgs por va endovenosa durante su hospitalizacin Monitorizar los signos vitales cada 3 horas durante 24 HR
Paciente disminuyo estado de infeccin durante el tratamiento Paciente presento t =36,5 , PA=120/90 FR=19 X, P=75 X durante el da
REGISTRO DE ENFERMERA
Dx mdico: Neumona adquirida en la comunidad Nombre F.R,C EDAD: 64 AOS
S O A P I Paciente refiere tengo mucha dificultad para respirar, tengo tos seca y me duele para toser Paciente se encuentra con insuficiencia respiratoria, utiliza msculos accesorios para respirar, y no puede expectorar patrn respiratorio ineficaz r/c proceso infeccioso Paciente disminuir proceso de infeccin (neumona) durante su estancia hospitalaria
Facilitar la respiracin y colocar al paciente en posicin adecuada: Semi Fowler y Fowler (30-45) Facilitar la eliminacin de secreciones a travs de nebulizaciones.
Paciente evidencio mejoramiento del patrn respiratorio eficaz durante su estancia hospitalaria
CLASE 6: Termorregulaci n. Proceso fisiolgico de regulacin del calor y la energa corporal, con el objetivo de proteger el organismo.
DIAGNOSTICO Datos subjetivos: Paciente refiere siento que hace mucho calor Datos objetivos: T: 39 C Pulso: 104 x Respiracin:28 x
Hipertermia R/C proceso infeccioso, evidenciado por piel enrojecida, secundario a Neumona. BASE TERICA
Hipertermia
INTERVENCION
OBJETIVO ESPECFICO Paciente recibir tratamiento farmacolgico para eliminar los agentes infecciosos durante su estancia hospitalaria.
Monitorizacin de los signos vitales Regulacin de la temperatura Ofrecer un manejo adecuado de lquidos durante sus dietas. Administrar metamizol por va parenteral cada vez que el paciente tenga fiebre durante su estancia hospitalaria.
S
O
T: 39 C Pulso: 104 x Respiracin:28 x Hipertermia R/C proceso infeccioso, evidenciado por piel enrojecida, secundario a Neumona. Paciente recibir tratamiento farmacolgico para eliminar los agentes infecciosos durante su estancia hospitalaria.
A P I
E
DIAGNOSTICO
Clase1: Infeccin Respuesta del husped a la infeccin por grmenes patgenos.
DATOS SUBJETIVOS Paciente refiere ``me duele las encas`` ``no puedo masticar bien`` DATOS OBJETIVOS -Dientes cariados.
-Encas inflamadas.
Deterioro de la mucosa oral r/c higiene oral ineficaz. BASE TERICA Alteracin de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral.
INTERVENCION
Fomentar en el paciente la higiene bucal. Restablecer la higiene bucal. Aspirar las vas areas cada 6 horas.
EVALUACION
Deterioro de la mucosa oral R/C higiene oral ineficaz Paciente recuperara higiene oral eficaz en 24 horas.
OBJETIVO GENERAL Paciente mantendr integridad cutnea ptima hasta el momento de su alta.
INTERVENCION Proporcionar cuidados perineales durante su hospitalizacin. Realizar cambios de posicin en cada contacto con el paciente. Vigilar el estado del paal en cada contacto del paciente. Ofrecer cuidados de la piel durante su tratamiento.
OBJETIVO ESPECFICO Paciente mantendr un control adecuado contra las infecciones durante su estancia hospitalaria. EVALUACION
Paciente presento un estado adecuado de la piel con ausencia de infecciones, escaras o ulceras por presin, durante su estancia hospitalaria.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c humedad, evidenciado por uso de paales. Paciente mantendr un control adecuado contra las infecciones durante su estancia hospitalaria. Ofrecer cuidados de la piel durante su tratamiento.
Paciente presento un estado adecuado de la piel con ausencia de infecciones, escaras o ulceras por presin, durante su estancia hospitalaria.
Proceso del Cuidado de Enfermera constituye una herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermera,
La neumona Es una infeccin frecuente y seria que an constituye una causa importante de morbi-mortalidad.
Es importante reconocer que la neumona es una inflamacin de los pulmones causada por una infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos.
No fumar, ya que el tabaco daa la capacidad del pulmn para detener la infeccin.
Hidratacin Adecuada,
Ayudar al eficazmente.
paciente
toser
Vitaminas.
MEDICAMENTO
INDICACIONES
La Dexametasona es un potente glucocorticorticoide sinttico con acciones que se asemejan a las de las hormonas esteroides. Acta como antiinflamatorio e inmunosupresor.
CONTRAINDI CACIONES Alteraciones La Dexametasona alrgicas agudas 4 mg cada 12 est contraindicada en autolimitantes. Edema cerebral. horas pacientes con lcera pptica, Shock sptico. Va: EV Como osteoporosis, antiemtico con psicosis o quimioterapia psiconeurosis, infecciones anticancerosa. bacterianas agudas, herpes zoster, herpes simple, ulceracin del ojo y otras infeccionesvirales
DOSIS /VIA
DOSIS/VIA
MEDICAMENT O
OXIGENOTERA PIA
INDICACIONES
CONTRAINDICACI ONES
La oxigenoterapia est 3.5cc de cloruro Se debe tomar especial indicada siempre que de sodio y 6 precaucin en el uso en
Tratamiento en el exista una deficiencia gotas de fenote- neonatos prematuros que se usa un en el aporte de oxgeno rol ya que se ha asociado
con un aumento de
retinopatas. Tambin se debe tener un cuidado especial en los pacientes con
respiratorios.
INDICACIONES
DOSIS/VIA La dosis a criterio mdico deber administrase por infusin I.V. continua segn el tipo y la magnitud del disturbio.
CONTRAINDICACIONES - Estn contraindicadas en los casos de diabetes mellitus descompensada, coma hiperglucmico, sobrehidratacin y acidosis hiperclormica.
MEDICAMENTO DEXTROSA: Azcar de seis tomos de carbono (una hextrosa) ampliamente distribuda en vegetales y animales, sobre todo en compuestos como los disacridos (sacarosa) y como los polisacridos (almidn, celulosa y glucgeno).
-Para uso parenteral en infusin continua. Estn indicadas en la restitucin y/o mantenimiento de volumen circulante, en pacientes con prdidas patolgicas que requieren de aporte calrico. Entre estas entidades se encuentran: hemorragia quirrgica o traumtica, deshidratacin, vmito, hiperhidrosis, insuficiente ingestin de lquidos.
DOSIS/VIA
CONTRAINDICACIONES El fenoterol est contraindicado en pacientes con taquiarritmias, cardiomiopatas obstructivas hipertrficas o con hipersensibilidad al frmaco o a cualquiera de los componentes de la formulacin El fenoterol no se debe utilizar diariamente por inhalacin sin una terapia anti-inflamatoria adecuada. Alteraciones de la coagulacin: trombopenia, anticoagulacin , CID. Lesiones cutneas y/o spticas en los posible puntos de puncin. Estado sptico no controlado. Paciente no colaborador. En paciente politraumatizados en los que se sospeche o haya conocimiento de lesin de subclavia, innominada o cava superior o fractura de escpula o clavcula.
Amenaza de parto prematuro. Disminucin de la oxigenacin fetal. Disnea de origen asmtico, debida a infeccin bronquial o por enfisema pulmonar. Complicaciones respiratorias, en pacientes bajo ventilacin mecnica. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
La dosis a criterio mdico deber administrase por infusin I.V. continua segn el tipo y la magnitud del disturbio.