Hipertensiunea arterial

Confereniar Universitar, Cardiolog, MD, PhD, Departmentul Medicin Intern Disciplina Sinteze Clinice, Clinica Medical N.1

Natalia Capro

Epidemiologie
OMS: 15-37% din populaia adult de pe glob este hipertensiv. n unele populaii, numrul hipertensivilor depete 50% dintre persoanele cu vrsta > 60 de ani. HTA cauzeaz anual 13% din mortalitatea global. 62% din AVC 49% din SCA

HTA n Europa
n multe ri din vestul HTA 25% din populaia adult n Romnia, din 5 de milioane de hipertensivi, numai 40% cunosc faptul c au HTA, doar 39% fac tratament i numai 7% fac tratament corect

n Republica Moldova
conform rezultatelor studiului CINDI, prevalena HTA la persoanele cu vrstele cuprinse ntre 25 i 64 de ani constituie cca 30% ns numrul cazurilor nregistrate n statistica RM este mult mai mic.

Exemple de diagnostice clinice

Hipertensiune arterial esenial de gradul II, risc adiional nalt. Cardiopatie hipertensiv (cord hipertensiv compensat). Insuficiena cardiac de gradul I (NYHA). 2. Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Cardiomiopatie hipertensiv (cord hipertensiv decompensat). Insuficien cardiac de gradul III (NYHA). 3. Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Accident cerebral vascular (2000), localizarea i consecinele. Insuficien cardiac de gradul III (NYHA).

Definiie: Hipertensiune arterial:

HTA: TA persistent de 140/90 mmHg, n repaus, la persoanele adulte n condiii de cabinet medical. HTA primar (esenial): boal cu o etiologie neidentificat definitiv, care se stabilete prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor TA i a maladiilor, care ar putea genera instalarea HTA. HTA secundar: sindrom al maladiilor renale, endocrine, neurologice, cardiovasculare, n sarcin i n unele intoxicaii, cu o etiologie bine determinat.

Definiie: Hipertensiune arterial:

HTA sistolic izolat TAs de 140 mmHg, TA d de 89 mmHg. Constituie o particularitate a tensiunii arteriale la vrstnici. HTA izolat de cabinet sau HTAde halat alb: TA msurat n cabinet 140/90 mmHg, la minim 3 determinri. La unii pacieni (aproximativ 15% din populaia general) TA de cabinet este crescut persistent, n timp ce TA pentru 24 de ore sau TA luat la domiciliu sunt n limitele normei.

Clasificarea nivelurilor TA (2003)

Categoria TAs TAd Optim <120 i <80mmHg Normal 120-129 i/sau 80-84 mmHg Normal nalt 130-139 i/sau 85-89 mmHg Hipertensiune de gradul I: 140-159 i/sau 90-99mmHg Hipertensiune de gradul II: 160-179 i/sau 100-109 Hipertensiune de gradul III: 180 i/sau 110 mmHg Hipertensiune sistolic izolat: 140 i <90 mmHg

RAA SNC

Endotelin
Cardiovasc

ular

Genetic

Renale, endocrine,

Mediul (obezitat e)

HTA

sarcin

Riscul adiional
implic coraportul ntre nivelul TA versus 4 grupuri de factori, care influeneaz prognosticul: 1) factorii de risc; 2) afectarea subclinic a organelor-int; 3) diabetul zaharat; 4) afeciunile cardiovasculare sau renale constituite.

Calcularea riscului adiional Factorii de risc

Nivelul TA sistolice i diastolice Nivelul tensiunii pulsatile (la vrstnici) Vrsta (B > 55 de ani; F > 65 de ani) Fumatul Obezitatea de tip abdominal (circumferina abdominal >102 cm (B), > 88 cm (F)) Istoric familial de afeciune cardiovascular prematur (B < 55 de ani; F < 65 de ani)

Calcularea riscului adiional Factorii de risc

Dislipidemia: Colesterol total > 5 mmol/l (190 mg/dl) sau LDL-colesterol > 3 mmol/l (115 mg/dl) sau HDL-colesterol: B < 1mmol/l (40 mg/dl),

F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau

Trigliceride > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Glicemia jeun 7 mmol/l (126 mg/dl) Glicemia postprandial >11 mmol/l (198 mg/dl) Testul alterat de toleran la glucoz (dac glicemia jeun >5,6 mmol/l (100 mg/dl)

 HVS ECG (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell > 2440 mm/ms) sau HVS Echo (IMMiocVS: 125 g/m2, f110g/m2)

Calcularea riscului adiional Semnele de afectare subclinic a organelor-int (AO)

Calcularea riscului adiional Semnele de afectare subclinic a organelor-int (AO)

Velocitatea carotidofemural a undei pulsului >12 m/s Indicele tensional glezn/bra < 0,9

Calcularea riscului adiional AO Dovezi ultrasonografice de ngroare a peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau plac aterosclerotic

Calcularea riscului adiional Semnele de afectare subclinic a organelor-int (AO)

Creterea uoar a creatininei seric: B: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl) Reducerea filtrrii glomerulare, reduse (< 60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei sczut (< 60 ml/min) Microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau raportul albumin/creatinin: 22 (B); sau 31 (F) mg/g creatinin ( 2,5 (B); sau 3,5 (F) mg/mmol creatinin)

Cardiac MRI: LVH

 Afeciunea cerebrovascular: AVC ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitoriu Afeciunea cardiac: infarct miocardic, angin pectoral, revascularizare coronarian, insuficien cardiac Afeciunea renal: nefropatie diabetic, disfuncie renal (creatinina seric B > 133, F > 124 mol/l), proteinurie (> 300 mg/24 h) Arteriopatie periferic Retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar

Afeciunea cardiovascular sau renal constituit condiii clinice asociate

Calcularea riscului adiional Criterii de risc nalt/foarte nalt

TAs 180 mmHg i/sau TAd 110 mmHg TAs > 160 mmHg cu TAd sczut (< 70 mmHg) Diabet zaharat Sindrom metabolic 3 factori de risc cardiovascular

 Hipertrofia concentric a VS: ECG,EchCG. ngroarea ultrasonografic a peretelui arterelor carotide sau a plcii aterosclerotice. Rigiditatea arterial crescut. Creterea moderat a creatininei serice. Reducerea ratei de filtrare glomerular sau a clearance-ului creatininei estimate. Microalbuminuria sau proteinuria. Afeciune cardiovascular sau renal constituit.

Unul sau mai multe dintre urmtoarele afectri subclinice ale organelor-int:

Calcularea riscului adiional

 1.Determinarea gradului HTA. 2. Investigarea obligatorie privind factorii de risc, DZ, Sm Met, afectarea organelor-int n HTA i condiiile clinice asociate. 3. Calcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societii Europene de Cardiologie 2003) 4. Determinarea riscului adiional individual pentru pacientul cu HTA 5. Alctuirea planurilor de intervenie pentru o persoan concret: pentru un termen scurt (1-3 luni), pentru termen lung i pentru determinarea capacitii de munc.

Paii obligatorii n conduita pacientului hipertensiv

Precizarea gradului de afectare AO, CCA i a gradului de risc cardiovascular

Ecocardiografia. Ultrasonografia carotidian 2D duplex. Proteinuria cantitativ. Indicele glezn-bra. inferioare).

 Calcularea Indexului Brat-Glezna prin Eco+2D Testul este o varianta mult mai sensibila de oscilometrie utilizata n diagnosticul si evaluarea severitatii bolilor arteriale periferice (n special n arteriopatia obliteranta a membrelor)

 Examenul fund de ochi. Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun >5,6 mmol/l (100 mg/dl)). Monitorizarea TA ambulatorii pentru 24 de ore. Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog etc.).

Examene paraclinice Confirmarea HTA secundare suspectate la nivelurile precedente

Investigaii de rutin Glicemie Colesterol total HDL-colesterol Trigliceride Acid uric Creatinin seric Hemoglobin/hematocrit Sumar de urin (completat cu examenul sedimentului urinar) Electrocardiograma

Examene paraclinice Confirmarea HTA secundare suspectate la nivelurile precedente

Investigaii recomandate Ecocardiograma Ultrasonografie carotidian (i femural) Proteina C-reactiv Microalbuminuria (esenial n cazul pacienilor cu diabet zaharat) Examenul fundului de ochi (n HTA sever)

Confirmarea HTA secundare suspectate la nivelurile precedente

Investigaii complementare (de specialitate) n HTA complicat: evaluarea funciei cerebrale, cardiace i renale Identificarea HTA secundare prin: msurarea nivelului reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor; arteriografie; ultrasonografie, att renal, ct i a corticosuprarenalei; CT, RMN.

confirmare timp de 2 sptmni, apoi tratament

Dac nu este prezent o hipertensiune malign sau o urgen hipertensiv (TA> 180/110), monitorizai TA lunar riscul cardiovascular este minor, mediu

AVC CPI

DZ

Risc redusmoderat

inta TA=140/90m mHg

BCR

Sub80 de ani
Adaptate la tolerabilitatea individual

Peste 80 de ani Adaptate la tolerabilitatea individual

inta TA=150140/90m mHg

Tratament

Tratament medicamentos cnd:

HTA malign sau o urgen hipertensiv (TA> 180/110), sunt prezente complicaiile cardiovasculare, AO, sau diabet, riscul cardiovascular este nalt sau foarte nalt

antihipertensive preferate, n funcie de condiiile clinice asociate

HVS IECA, ACC, ARA Ateroscleroz asimptomatic IECA, ACC Microalbuminurie IECA, ARA Disfuncie renal IECA, ARA Evenimente clinice AVC n antecedente Orice agent care scade TA IM n antecedente B, IECA, ARA Angin pectoral B, ACC Insuficien cardiac Diuretice, B, IECA, ARA, Antagonotii aldosteronici Fibrilaie atrial recurent ARA, IECA permanent B, ACC non-dihidropiridinici IRC/proteinurie IECA, ARA, diuretice de ans Angiopatie arterial periferic ACC

Condiii asociate
HTA sist. izolat (vrstnici): Diuretice, ACC Sindrom metabolic: IECA, ARA, ACC Diabet zaharat: IECA, ARA Sarcin: Metildopa, labetalol, ACC, B

 Diuretice tiazidice: Gut, Sindrom metabolic, Intoleran la glucoz,

Sarcin

Contraindicaii obligatorii i posibile n administrarea medicamentelor antihipertensive

Beta-adrenoblocante: Astm bronic, Bloc A-V (gradele 2 sau 3),

Sindrom metabolic, Intoleran la glucoz, Atlei i persoane active, BPOC

Antagoniti ai canalelor de calciu (amlodipina, nefidipina): Tahiaritmii, IC

 ACC: (verapamil, diltiazem) : Bloc AV (grad 2 sau 3), IC, IECA: Sarcin Edem angioneurotic Hiperkaliemie
Stenoz bilateral de arter renal

Contraindicaii obligatorii i posibile n administrarea medicamentelor antihipertensive

ARA: Sarcin, Hiperkaliemie, Stenoz bilateral de arter

renal

Diuretice (antialdosteronice):
Insuficien renal, Hiperkaliemie

Denervarea renala

 Dreaming of Summer by Phoenix Feng

Hipertensiunea arterial secundar

Sindrom n cadrul altor boli cu etiologie bine determinat Constituie 5% pn la 10% i >>n forme severe sugerat de: cretere sever a valorilor TA, instalarea brusc a HTA i rspunsul modest la tratamentul medicamentos.

Clasificare
Renal
Renoparenchimatoas Renovascular Endocrin Neurogen Cardiovascular Exogen De sarcin

HTA de cauza renala:

Renoparenchimatoas: Glomerulonefrita Pielonefrita cronic, Nefropatia diabetic, Nefropatia interstiial medicamentoas, n gut Nefropatia n bolile de sistem, Nefrolitiaza, nefropatia obstructiv, Polichistoza renal, Tuberculoza renal, Boli renale congenitale, Tumori renale.

HTA de cauza renala:

Renovasculare:
Ateroscleroza stenozant a arterelor renale, Displazia fibromuscular a arterelor renale Aortoarterita nespecific Tromboembolii a arterelor renale Nefroptoza Anomalii congenitale a arterelor renale(hipoplazie, aneurism) Compresia extern a arterelor renale

Endocrina:
Aldosteronismul primar (s-m Conn) Feocromocitomul S-mul Cushing Acromegalia Tireotoxicoza Hiperparatireoza Tumori secretante de renin

HTA Cardiovasculara
Cauze: Ateroscleroza aortei Coarctaia aortei S-m hiperkinetic b-adrenergic Insuficiena aortal sever Persistena canalului arterial Bloc AV complet Fistule arterio-venoase Eritremia

HTA Neurogena:
Cauze: Tumori cerebrale Traumatismul cerebral Encefalite S-m diencefalic Hemoragii subarahnoidale Stenoza arterelor cerebrale cu ischemia creierului Neurita nervului glosofaringeus Sindromul Guillain-Barre

HTA Exogen
Intoxicaie cu Pl, Cadmiu, Taliu Contraceptive orale Glicocorticoizi,mineralocorticoizi

HTA de sarcin
n cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila, recidivnd eventual cu fiecare noua sarcina; alteori, graviditatea agraveaza o hipertensiune arteriala preexistenta, de alta natura.

Boala renal parenchimatoas

cea mai frecvent cauz de HTA secundar. Mecanism: Axonul RAAS n rinichiul ischemic

Diagnostic
Testele funcionale de screening Triada de asociere: Sediment urinar:
Proteine, eritrocite, cilindri i leucocite,

concentraia creatininei serice ecografia abdominal

Hipertensiunea renovascular
Cauza-II , dup frecven, prevalena -2% dintre hipertensivii aduli

Cauze: Ateroscleroza: vrstnici Displazia muscular- tinere

Semne
Triada de asociere:
Sufluri abdominale cu lateralizare Debut brusc al HTA :> 170/100mmHg Refractar la tratamentul obinuit

Hipokaliemie uoar declin progresiv al funciei renale.

Examinarea Doppler color

Estimarea velocitii sistolice maxime i al indicelui de rezisten a arterei renale poate conduce la detectarea stenozelor de arter renal, ndeosebi a celor localizate aproape de originea vasului- n segmentul proximal al arterei.

Hipertensiunea renovascular
standardul de aur - angiografia intraarterial digital cu substracie. P.B. Disecia izolat de Art.Renal

Artere accesorii

Detectarea stenozei de arter renal

TC spiralat (iod): tromb n AR

RMN 3D cu gadolinium n apnee Arteriografie renal digital cu substracie.

Displazia fibromuscular

Tratamentul
angioplastia - n displazia fibromuscular; Funcia renal este pstrat; ACC n posibilitatea suplimentrii cu un IECA cu excepia cazurilor de prezen a stenozelor bilaterale de artere renale.

HTA endocrin

feocromocitomul hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secretie excesiva de aldosteron); sindrom Cushing, datorit unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare hipertiroidism

Feocromocitomul - tumoare localizata n

medulara glandei suprarenale
Cauz foarte rar atestat de HTA secundar (0,20,4% din toate cazurile HTA), motenit sau dobndit. Mecanism: descarcarea catecolamine (adrenalina si noradrenalina) n circulatie Caracterizat: crize paroxistice de HTA la 70% tineri, aduli Triada: Cefalee brusc,transpiraie, palpitaii i paloare n proporii aproximativ egale. Scderea ponderal, hipotensiune ortostatic, alterarea toleranei la Gl.

 METSTASe VERTEBRALE DE FEOCROMOCITOMA MALIGN

Feocromocitom
Determinarea nivelului de catecolamine (NA, A) ca i a metanefrinelor n probe urinare succesive per 24 de ore Dac excreia urinar de catecolamine i a metaboliilor acestora este numai uor crescut sau n limite normale, poate fi aplicat testul de stimulare glucagonic.

Diagnostic: Feocromocitomul
catecolamine sau metabolii serci, urinari scanare izotopic, utiliznd metaiodobenzilguanidina.

Tomografia cu metaiodobenzilguanidin (MIBG)

este util n localizarea feocromocitoamelor extraglandulare i a metastazelor celor 10% dintre feocromocitoame care sunt de natur malign.

Tratament
Excizia tumorii pregtire corespunztoare: administrarea unui blocant de receptori -adrenergici i, dup un tratament adecvat cu acest preparat, poate fi introdus un blocant de receptori -adrenergici.

Aldosteronismul primar cauze

La 30% -reprezentat de adenoame suprarenale, secretante de aldosteron, mai
frecvent la femei,

70% - hiperplazia suprarenal. cazuri rare de carcinom suprarenal i de aldosteronism sensibil la glucocorticoizio afeciune transmis autozomal dominant.

Tensiunea arterial
valori moderat crescute, rezistente la tratament, sensibil la glucocorticoizi, hipopotasemie neprovocat.

Confirmare
testul cu spironolacton: absena reducerii sub valoarea-prag a nivelului aldosteronului plasmatic, dup 4 zile de administrare a hormonului i prin msurarea nivelurilor de aldosteron i de renin [dupa ntreruperea medicamentelor care interfer cu producerea reninei, cum ar fi beta-blocantele, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, blocanii de receptori ai angiotensinei i diureticele].

Diagnosticul este confirmat

printr-un nivel sczut de activitate a reninei plasmatice (<1ng/ml pe or) i nivele crescute de aldosteron plasmatic. Un raport sczut ntre aldosteronul plasmatic (ng/dl) i activitatea reninei plasmatice (ng/ml pe ora) > 50 este nalt sugestiv de aldosteronism primar.

Diagnostic
TC i IRM sunt utilizate pentru localizarea tumorii secretante de aldosteron.

Determinarea nivelului de potasiu seric este considerat test de screening al bolii. (80%)

Tehnica chirurgical
antagonist de aldosteron precum spironolactona, excizia unui adenom suspectat este adrenalectomia laparoscopic.

Dgc?

Dgc?

Dgc?

Hiperproducia de adrenocorticoizi (Sindromul, boala Cushing)

< 0,1% din populaia general. Cauze: Hiperplazia cortical bilateral a glandei suprarenale (Boala Cushing), secundar hipersecreiei de ACTH (adenom hipofizar bazofil ), tumori neendocrine (din pulmoni, bronii, pancreas, ovare, tiroida) cu sm paraneoplazic i hipersecreie de GCC, tratament ndelungat cu GCC.

Clinic: Cushing
Caracteristica: HTA 80% moderat, mai rar-forme severe. Triada de asociere: Depuneri adipoase
faciale (luna plin) interscapulare (cocoa de bizon) abdominal (obezitatetroncular)

Striuri cutanate
Vergeturi tendina de a forma hematoame spontane

Diabet zaharat.

Sindromul Cushing
Mecanism HTA: prin retenie hidro-salin (inclusiv n peretele arterial), creterea aciunii cateholaminelor.

Sindromul Cushing
Determinarea excreiei urinare de cortizol/24 (N=110 mmol) Creterea eliminarii urinare a 17-cetosteroizilor;

HTA Cardiovascular:
coarctatia aortica, blocul AV complet, insuficienta aortica i ateroscleroza.

Coarctaia de aort
suflu mezosistolicaudibil n partea anterioar a peretelui toracic iradiind i posterior. Pulsul femural este defazat fa de pulsul radial. HTA este prezent bilateral la membrele superioare concomitent cu presiuni sczute sau nedeterminabile la nivelul membrelor inferioare.

Caz clinic? 34 ani, b, dispnee n somn, edeme periferice, decompensare cardiac, HTA dr160/60, st135/60mmHg, Iaortic bicuspid, nicotin

IRM

Dilatarea de artere toracice interne, intercostale, laterale, reea scapular

Coarctaia de aort
Dup corecie sau implant de stent, n special la aduli, hipertensiunea poate persista datorit efectelor hemodinamice i vasculare, astfel c numeroi pacieni necesit continuarea terapiei antihipertensive

Neurogena:
n boli traumatice, tumorale sau inflamatorii ale creierului care duc la o crestere a presiunii intracraniene sau n caz de leziuni ale centrilor vasomotori

Hipertensiunea indus de medicamente

pot produce HTA : contraceptivele orale, steroizii, antiinflamatoarele nesteroidiene, cocaina i amfetaminele, eritropoetina, ciclosporina, tacrolimusul.

Apneea obstructiv n somn

determinat de colapsul inspirator al cilor aeriene superioare, cu o reducere consecutiv a saturaiei n O2.

Apneea obstructiv n somn

efecte directe i nocive asupra structurii i funciei cardiovasculare prin cteva mecanisme: activizare simpatic, stres oxidativ, inflamaie i disfuncie endotelial.

HTA n sarcina
Clasificare : HTA cronic presarcin >140 / 90 mmHg nainte 20 spt gestaie Pre-eclampsia creterea TAS 30mmHg TAD15 mmHg. n sarcina I trimestru sau 140 / 90 mmHg in sarcina II trimestru, plus proteinuria, 3g / 24 hr; i edeme HTA tranzitorie (HTA idus de sarcin) fr proteinurie dup 20 spt gestaie

2013 Nobel in medicin-$1.2 million

Referine
Krzysztof Narkiewicz (Section coordinator) (Poland), Josep Redon (Section coordinator) (Spain), Alberto Zanchetti (Section coordinator) (Italy), Michael Bhm (Germany), Thierry Christiaens (Belgium), Renata Cifkova, (Czech Republic), Guy De Backer (Belgium), Anna Dominiczak (UK), Maurizio Galderisi (Italy), Diederick E. Grobbee (Netherlands), Tiny Jaarsma (Sweden), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Sverre E. Kjeldsen (Norway), StphaneLaurent (France), Athanasios J. Manolis (Greece), Peter M. Nilsson (Sweden), Luis MiguelRuilope (Spain), Roland E. Schmieder (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Peter Sleight(UK), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Switzerland), Faiez Zannad (France).Arterial Hypertension (Management of) ESH/ESC Clinical Practice GuidelinesEur Heart J 2013;34:2159-219-doi:10.1093/

Bucuria vine din lucruri Marunte, Linistea din suflet, iar caldura - Din inima. Va dorim sa le aveti pe toate, alaturi De cei dragi i cu ghindul la cei scumpi care se gasesc in departare. Craciun minunat i Sarbatori fericite!