ISOINMUNIZACIN Rh Y ABO

IM CORREA

Isoinmunizacin ABO
DEFINICIN

Es la incompatibilidad que se presenta cuando el tipo de sangre (ABO) del feto es diferente al de la madre.

Isoinmunizacin ABO
La incompatibilidad ABO entre la madre y el feto se puede presentar si:
Madre O y Feto B, A o AB (aprox. 100% de los casos). Madre A y Feto B o AB (extremadamente rara). Madre B y Feto A o AB (extremadamente rara).

Isoinmunizacin ABO
GENERALIDADES
Formacin de Anticuerpos contra Ag de la misma especie Los Anticuerpos de naturaleza inmune atraviesan la barrera placentaria y producen Aglutinacin y Hemlisis de GR Enfermedad del periodo neonatal y de curso benigno Casos son subclnicos en su mayora

No requiere exposicin previa de embarazo o transfusiones

La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir isoinmunizacin porque se produce mayormente IgM por lo cual la afeccin es leve.

Isoinmunizacin ABO
Con frecuencia ocurre desde el primer embarazo.
NO produce hidropesa. NO: amniocentesis, transfusin IU, induccin.

Casos Severos: Exanguinotransfusin y Fototerapia

Isoinmunizacin ABO
PATOGENIA
Bilirrubina ictericia

Problemas leves

La eritroblastosis que se produce es ms leve:

1. <N de sitios antignicos en la membrana eritrocitaria del RN.
2. > Anti A / Anti B es Ig M y no atraviesa la barrera placentaria. 3. < Ig G tiene multitud de sitios antignicos en clulas no eritrocitarias. 4. Coombs Directo dbilmente positivo.

Isoinmunizacin ABO
CONSIDERACIONES CLNICAS
El primer RN puede sufrir la enfermedad (50%). Los subsiguientes no son ms afectados que el primero. La ictericia puede aparecer el primer da de vida. La hepato-esplenomegalia durante el examen fsico.

Isoinmunizacin ABO
DIAGNSTICO
Estudios Serolgicos.

Bilurrubina Indirecta.
Hemoglobina. Esferocitos en sangre. Coombs Directo del cordn umbilical.

Isoinmunizacin Rh
Aspectos Generales DEFINICIN:

Proceso de produccin de anticuerpos por parte materna en respuesta a la accin antignica iniciada por el paso (endovenoso intramuscular transplacentario) de eritrocitos fetales Rh positivos al torrente sanguneo de la mujer gestante.

 El termino incompatibilidad Rh alude a 2 individuos con factor Rh diferente, mientras que isoinmunizacion Rh es un proceso inmunolgico iniciado en una mujer Rh(-) con produccin de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh(+).
85% de la poblacin humana tiene antgeno Rh y se denomina (+), 15% no lo tiene y se denomina (-)

Isoinmunizacin Rh
Enfermedad Hemoltica Perinatal:
Condiciones para que ocurra la EHP - Barrera Placentaria - Anticuerpo materno - Inmunoglobulina

Isoinmunizacin Rh
Factor RH: Estructura Antignica Teora de Fisher-Race - 6 antgenos: C,D,E, c, d y e

Incompatibilidad Rh
Estructura antigenica: Mucoproteina especifica de glob. Rojos Conjunto antigenico complejo Asociados a la estructura de la membrana de eritrocitos.

Incompatibilidad Rh
Teoria de Fisher-Race El factor Rh esta constituido por 6 antigenos simples que se agrupan en 3 pares de caracteres opuestos o alelomorficos El antig. D es el que tiene mayor capacidad inmunologica y su presencia califica al individuo portador como Rh positivo. La produccion de anti-D en mujeres Rh(-) es la causa de la eritroblastosis en fetos Rh(+)

Incompatibilidad Rh
Aspectos

etiopatologicos:

Condicion
-amniocentesis -Aborto espontaneo -Aborto Inducido -Embarazo ectopico -Embarazo a termino

Porcentaje
1-3% 3-4% 5-6% <1% 1- 2% 14-17% 90-95% --------11,5% 20% -----

Transfusiones Hemorragia Transplacentaria

-Parto a termino
-Tranfusion de sangre no

tipiada -Hemorragia anteparto -HTA inducida x embarazo -Cesrea -Remocion manual de placenta -Version externa

Transfusiones Maternas Parto Hemorragia Muerte Fetal In tero.

Procesos Patolgicos Aborto Emb. Ectpico Trauma. abdominal

Transfusiones Sangunea

Procedimientos Obsttricos B. Vellosidad coriales Amniocentesis, Cordocentesis, Ext. manual de placenta, Cesrea, Cerclaje

La sensibilidad depende de la cantidad del inoculo o paso de glbulos rojos fetales.

Linfocitos maternos

Linfocito de memoria

Sensibilizacin

Antgenos de los hemates fetales

Sntesis de Anticuerpos

 La respuesta primaria es dbil y tarda Se forman IgM que no atraviesan la placenta por su peso molecular. Es por esto que la enfermedad hemoltica en el primer embarazo es rara (0.42%).

En fases avanzadas se forman IgG capaces de atravesar la placenta y producir hemolisis.

La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir isoinmunizacin

Emb. Previo con feto Rh (+)

Sntesis de Ac. IgG

Atraviesa la barrera placentaria

Reaccin contra los Ag Rh(D) y hemlisis fetal

ENF. HEMOLITICA PERINATAL

Incompatibilidad Rh
Aspectos inmunologicos:
Respuesta materna primaria IgM Respuesta materna secundaria IgG Tipos de IgG: IgG1 - IgG3 IgG1: hemolisis prenatal + intensa curso postnatal + benigno hemoglobina baja bilirrubina alta destruccion cronica de eritrocitos IgG3: Hemolisis intrauterina intensa curso postnatal + acentuado hemoglobina alta bilirrubina baja elevacion postnatal de bilirrubina acelerada mayor potencial hemolitico

No hay sensibilizacin previa

Feto de 1er embarazo no afectado

Depende de la cantidad de sangre transfundida a la madre

Feto Rh +

Sensibilizacin precoz

EHP

Primer Embarazo: Nio Rh + inmuniza a su madre Rh y la madre desarrolla Ac especficos anti Rh.

Segundo Embarazo: Los Ac atraviesan la placenta y atacan a los glbulos rojos sanguneos del feto.

Isoinmunizacin Rh
Hemlisis Anemia Eritropoyetina Eritropoyesis extramedular Eritroblastos Hepatomegalia con distorsin de parnquima Hipertensin venosa Portal umbilical Baja sintesis de proteinas Dao endotelial hipxico Edema Hidropesia fetal Insuficiencia heptica

Fijacin de IgG anti-D a hemates fetales

Secuestro y destruccin rpida por el bazo Hb Bilirrubin a

ESPLENOMEGALIA

HIDROPESIA FETAL Disminucin masiva de hemates fetales (anemia grave)

ANEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIA Ictericia Severa HEPATOMEGALIA

Muerte fetal y aborto en el 2do trimestre KERNICTERUS

Eritropoyesis Compensatoria

Depsitos de bilirrubina en cerebro

Insuficiencia Cardaca Fetal Inflamacin Corporal Total Colapso Circulatorio Gran riesgo de muerte intrauterina

Convulsiones Dao cerebral Sordera Muerte

HEMOLISIS Anemia Fetal

Hgado Baja sntesis proteica. Hipertensin Portal.

Corazn
IC Congestiva. Aumento Presin venosa. EDEMA ASCITIS HIDROPS FETAL

Sistema Capilar

de la presin hidrosttica. Permeabilidad.

Isoinmunizacin Rh
Aspectos Fisiopatolgicos: En el feto Edema A nivel Heptico A nivel Cardiovascular A nivel Placentario

Isoinmunizacin Rh
En el Recin Nacido Enfermedad Hemoltica
Grado de severidad
Leve Moderada Severa

Incidencia (%)

Hemoglobina en cordn (g/dl)

>12 a 14 8 a 13 <8

Bilirrubina en cordn (mg/100ml)

< 3,0 a 3,5 3,5 a 5,0 >5,0 a 6,0

45-50 25-30 20-25

DIAGNOSTICO Historia clnica Antecedentes Grupo sanguneo materno: Rh (-) madre IgM IgG Rh (+) Padre Teora de la abuela Grado de afectacin en embarazos anteriores

Teora de la Abuela
Sensibilizacin intrauterina, teora de la abuela, donde la mujer

embarazada Rh negativa pudo haber sido sensibilizada, si estuvo expuesta a los glbulos rojos Rh positivo de su madre en el momento del parto

DIAGNOSTICO
A toda gestante se le solicitar hemoclasificacin; grupo ABO y Rh en primer control, y a continuacin se interpretarn los resultados de la siguiente forma: Si la madre es Rh negativo () se determinar siempre el Coombs indirecto (examen que mide la presencia de Ac Anti D, en el suero de la embarazada).

DIAGNOSTICO
Si el Coombs indirecto es negativo () se harn dos determinaciones del mismo en el 2 trimestre y cada 2 semanas en el 3.
Si el Coombs indirecto es positivo (+); Identifica el Ac Anti D, e investiga si se asocia a EH.

DIAGNOSTICO
La medicin de Ac Rh determina: 1. Si el feto tiene riesgo. 2. No predice la severidad de la enfermedad Rh.

Titulo de coombs indirecto para determinar el riesgo de hidrops fetal: 1/8 1/16 10% 1/32 . 25% 1/64 . 50% 1/128 75%

DIAGNOSTICO
Cuando los ttulos se aumentan debe recurrirse al estudio de la densidad ptica del LA (Amniocentesis)

Espectrofotometra del lquido amnitico

Amniocentesis guiada por ecografia. No atravesar Placenta. 10 a 20 cc. Centrifugacin. Medir DO con espectrofotometria. Rango 300 a 700 nm.

Isoinmunizacin Rh
Mtodo de Liley
Trasladar los resultados a una grfica semi-logaritmica Abscisa longitud de ondas y las ordenadas DO Interpretacin y Manejo Determinacin de Delta DO 450.

TENDENCIAS: Aumenta / Disminuye / Horizontal

METODO DE LILEY

METODO DE LILEY
ZONA 1 (A): Enfermedad hemoltica leve o ausente. Fetos no nacern afectados Hgb <12 g /dl

ZONA 2 (B): Compromiso manifiesto, sobrevive sin secuelas. Posible grave lesin fetal Hgb 8 a 12 g/dl
ZONA 3 (C): Enf. hemoltica severa, hidrops, muerte fetal Hgb< 8g/dl Feto puede morir 7-10 das

CMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD Rh?

1 Identif de la isoinmunizacin materna

Base del Dx. de sensibilidad

Mtodos de aglutinacin inmunolgica Test de Coombs indirecto: Detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-)).

Test de Coombs directo: Detecta Acs pegados a la membrana de los hemates Fetales.

2 Anamnesis materna
La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos. 2 Anamnesis materna Embarazos previos de beb Rh (+). Antecedentes de previas sensibilizaciones.

3 Evaluacin fetal
Identificar de forma anticipada la presencia de una EH antenatal severa que requiera de tratamiento in tero..

CONTROL DEL EMBARAZO EN EL LABORATORIO

Primera visita (1er trimestre)
Todas las embarazadas Pruebas:
Grupo Sanguneo (GS) y Rh(D). Escrutnio de Ac irregulares (EAI) Coombs.
Test de

1) IDENTIFICACIN DE LA ISOINMUNIZACIN MATERNA

GS y Rh: descartar la presencia de D dbil (Du) Si es D dbil + Embarazada considerada Rh(-)

EAI: mediante el Test de Coombs indirecto Identificar el Ac AntiD e investigar si se asocia a EH + Repetir pruebas entre 24-34 sems (mn dos veces)

Panel de clulas

1) IDENTIFICACIN DE LA ISOINMUNIZACIN MATERNA

Panel

de clulas: permite diferenciar Ac IgG e IgM.

IgM: No atraviesan b. placentaria

IgG:

No EHP Riesgo EHP

Atraviesan b. placentaria
Tcnica de Coombs indirecto. Ttulos 1/16: posible afectacin fetal. Positividad transitria de Ac antiD.

Titulacin de Anticuerpos Maternos.

Pruebas adicionales

1) IDENTIFICACIN DE LA ISOINMUNIZACIN MATERNA

Pruebas adicionales
1) Si madre Rh(-): estudio Fenotipo Eritrocitario del Padre
Heterocigoto (D,d)
Determinar el Rh fetal.

Muestra de sangre fetal por cordocentsis

Genotipado Rh(D) en clulas de LA

Estudio ADN fetal a partir de plasma materno No invasivo!!

1) IDENTIFICACIN DE LA ISOINMUNIZACIN MATERNA

Pruebas adicionales 2. Si feto Rh(+): identificacin y ttulo de Ac materno.

Mensual: 28 sem
Cada 2 sems: >28 sem 3. Evaluacin del estado fetal (si es preciso).

EVALUACIN DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL

El problema clave es la anemia y debe evaluarse por:
Historia de embarazos previos. Ttulos de Ac maternos. Evolucin ecogrfica.
Otros procedimientos diagnsticos? Amniocentesis. Cordocentesis.

EVALUACIN DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL

Ecografa fetal Permite detectar el agrandamiento de rganos por la acumulacin de lquido en el feto.

Amniocentesis Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de hemlisis. (Curva de liley) Cordocentesis Mtodo de eleccin para evaluar el grado de anemia fetal. Tiene utilidad tanto diagnstica (evala Hto y Hb; severidad del proceso hemoltico; determina requerimiento de transfusin intrauterina; mide bilirrubina srica, coombs directo), como para tto transfusional.

PRUEBAS DE LABORATORIO POST-PARTO

A) Control de la madre (a todas las mujeres): Grupo ABO Ag D (descartando D dbil). EAI: mediante la prueba de CI. B) Control del RN (a todos los neonatos): muestra de sangre de cordn. Grupo AB0. Ag D. Coombs directo (CD). Hto y Hb. Bilirrubina.

Isoinmunizacin Rh
Ultrasonido:
Ascitis Derrame pericrdico Derrame pleural Dimetro cardaco Hepatoesplenomeglia Edema subcutneo Cordn umbilical Placenta Lquido amnitico

ULTRASONIDO
tamao cardaco: En casos de hemlisis severa, existe cardiomegalia, consecuencia de la insuficiencia cardaca congestiva.
hidropericardio : signos ms precoz de deterioro fetal ascitis: indicador definitivo de deterioro fetal. hepatoesplenomegalia: resultado del aumento de la eritropoyesis fetal dilatacin de la vena umbilical

edema subcutneo
cambios placentarios: su grosor puede superar los 50 mm, y la textura aparece ms homognea. polihidramnios

OTRAS EXPLORACIONES
ECOCARDIOGRAFIA FETAL MONITOREO FETAL PERFIL BIOFISICO

TRATAMIENTO
OBJETIVOS: A. Disminuir ttulo de Acs maternos B. Mejorar la anemia fetal C. Evitar complicaciones de EHP (hdrops) D. Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

1. TRATAMIENTO MATERNO a. -Disminucin de Acs maternos b. -Inmunoglobulinas endovenosas 2. TRATAMIENTO FETAL a. - Tratamiento de eleccin para anemia fetal grave b. - Se realiza mediante Cordocentesis c. - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

TRATAMIENTO
COMPRENDE DOS CASOS:
1. Paciente Rh (-) No sensibilizada. 2. Paciente Rh (-) sensibilizada.

TRATAMIENTO
1. Paciente Rh (-) No sensibilizada:

Identificar el grupo sanguneo y factor Rh Pcte Rh (-), esposo Rh (-): feto Rh (-) Pcte Rh (-), esposo Rh (+): Dx de incompatibilidad Rh definir si la madre est o no sensibilizada: historia obsttrica y el Coombs indirecto. Pcte Rh (-), esposo Rh (+), sin historia de sensibilizacin con Coombs indirecto (-):

TRATAMIENTO
Valorar la probabilidad se sensibilizacin materna y detectarla, mediante la prueba de Coombs a las 28, 32 y 36 sem. Ttulos < de 1/16 se consideran compromiso leve y no se asocia con morbilidad, ttulos > o = a 1/16 se consideran compromiso fetal importante. Utilizar profilaxis ante y post parto en forma adecuada:

TRATAMIENTO
Admin. de Inmunoglobulina anti D en la pcte Rh (-) no sensibilizada a las 28 sem reduce la incidencia de inmunizacin en el 3er trimestre a un 2 0.2%.
INDICACIONES 1. 2. 3. Todas las madres Rh (D) -, cuyos compaeros sean Rh (D) + hacia las 28 sem. de gestacin. A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con coombs directo (-). Si se omite la administracin a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana despus del parto.

Dosis habitual 300 mcg, que neutralizan el potencial antignico de aprox 30ml de sangre fetal y previene la isoinmunizacin en el 90%.

TRATAMIENTO
Indicadores clnicos de transfusin feto-materna:
RN plido con Hb < de 10 gr Desprendimiento prematuro de placenta Partos traumticos Partos instrumentados

Inmunoglobulina anti D debe administrarse a todas las mujeres Rh (-) no sensibilizadas despus de un evento sensibilizante como:
Aborto inducido o espontneo, despus de biopsia de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, fetoscopia, embarazo molar, muerte de un gemelo en el curso de la gestacin, version cefalica externa, trauma abdominal, hemorragia anteparto

TRATAMIENTO
La admin. de inmunoglobulina anti D despus del parto reduce el riesgo de sensibilizacin Rh de un 15 a un 1-2%.
Fracaso de inmunoprofilaxis se debe a hemorragias masivas no descubiertas o a una inmunizacin que se ha producido antes del parto.

TRATAMIENTO
2. Pcte Rh (-) sensibilizada: Se basa en 4 aspectos importantes

I. Ttulos de Ac sricos maternos: Utiles en el seguimiento de la pcte pero solo en su 1er embarazo inmunizado Pacte sensibilizada durante gestacin actual, sin llegar al nivel critico, puede monitorizarse mediante Coombs indirecto cada 3-4 sem y vigilancia estricta mediante eco obsttrica y flujometra doppler. Ttulos de Coombs altos en cualquier momento de la gestacin: amniocentesis para hacer espectrofotometra de liq amnitico, o se har flujometra doppler

TRATAMIENTO
II. Valoracin ecogrfica del feto: Ecografa de alta resolucin: polihidramnios, edema de cordn y placenta, ascitis, derrame pericrdico, edema de cuero cabelludo y tej cell subcutneo y hepatoesplenomegalia. Indican compromiso fetal severo, evidentes con hematocrito por debajo del 20% Ultrasonografa doppler: cuando indique anemia fetal de moderada a severa se realizar de ser necesario cordocentesis y transfusin intrauterina

TRATAMIENTO
III. Espectrofotometra del lq amnitico: Para la determinacin de pigmentos de bilirrubina, como indicador de hemlisis y el grado de anemia fetal. La 1r amniocentesis suele hacerse en la sem 27. Actualmente no se encuentra dentro del protocolo del manejo de esta entidad. IV. Cordocentesis: Permite la determinacin del tipo de sangre fetal, Rh, Hb, Hcto, Coombs directo, recuento de reticulocitos, lo que permite determinar la gravedad de la hemlisis y la necesidad de transfusin intrauterina

TRANSFUSIONES INTRAUTERINAS
Eritrocitos grupo O, negativos para el antigeno que la madre esta inmunizada Hematocrito 85%-90% Sometida a pruebas de compatibilidad con suero de la madre Objetivo: Corregir la anemia fetal Disminuir la produccin de Eritropoyetina fetal Eritropoyesis Medular Mejorar el funcionamiento Hepato-celular Mejorar los niveles de Albmina Srica.

Complicaciones:
Maternas: Infeccin Trabajo de parto pretrmino DPP Hepatitis Lesin de vejiga o tero Fetales Tempranas: Muerte fetal Sobretransfusin Lesin de un rgano fetal Infeccin fetal Fetales Tardas: Hernas umbilicales o inguinales Rechazo a la sangre transfundida

TERAPEUTICA
PLASMAFERESIS: extraer grandes volmenes de plasma con el fin de eliminar Ac patgenos CLORHIDRATO DE PROMETACINA: Se utiliza por sus propiedades inmunosopresoras ya que interfiere en la capacidad de los macrfogos del feto para fagocitar eritrocitos opsonizados. CORTOCOESTEROIDES Y ANTIMETABOLITOS: Tambin poseen propiedades inmunosopresoras.