RECONTRUCIA SNULUI

Deficiena morfologic a snului

Genereaz o problem de imagine cu rsunet psihologic complex:
Individual general

Pe plan individual
deficiena morfologic a snului are impact asupra: stabilitii emoionale - depresii sau alte alterri ale dispoziiei psihice distorsiuni n privina interesului pentru propria imagine i asupra sentimentului de atractivitate comfortului familial comfortului social randamentului profesional vieii sexuale + stresul prognosticului oncologic - teama de recurene i metastaze

Global scderea semnificativ a calitii vieii

Pe plan general
poate reprezenta o important problem de sntate: Organismelor guvernamentale Programe de profilaxie i tratament Fonduri alocate acestor programe Organismelor neguvernamentale Fundaii Asociaii

Reconstrucia snului
Reduce aceste tulburri psihologice i mbuntete condiia mental a pacientei, permind o calitatea sporit a vieii n condiiile unei afeciuni neoplazice

n septembrie 2003 a fost nfiinat Societatea Romn de Senologie (S.R.S.) Concentreaz interesul interdisciplinar societii civile n Romnia in fiecare an snt depistate aproximativ sapte mii de noi cazuri de cancer la sn

Statistici
(Surse: ASPS; American Cancer Society) Excluzand cancerele de piele, neoplasmul mamar este cel mai frecvent la femei 1 din 3 femei diagnosticate cu cancer in SUA 1 din 8 femei dezvolta neoplasm mamar (femei : barbati = 100:1) in 2005 mai mult de 210.000 femei in SUA au fost diagnosticate cu neoplasm mamar, peste 40.000 au murit din aceasta cauza Datorita detectarii rapide si imbunatatirii metodelor terapeutice, rata mortalitatii datorate neoplasmului de san a scazut semnificativ din 1990 - Rata de supravietuire la femeile diagnosticate cu cancer mamar este de 88% la 5 ani si 80% la 10 ani

Statistici
(Surse: ASPS; American Cancer Society) In 2004 au fost realizate in SUA mai mult de 62,000 de operatii de reconstructie de san In 2004, mai mult de 29,000 de operatii reconstructive au fost facute la paciente intre 35-50 ani, grupa de varsta cea mai afectata Femeile care nu aleg reconstructia de san dupa mastectomie sunt in general in varsta. Varsta lor medie este de 60 ani, in comparatie cu femeile care opteaza pt reconstructie 1998 The Womens Health and Cancer Rights Act, se asigura plata tratamentului chirurgical si medical pt reconstructia de san dupa mastectomie, inclusiv operatia de simetrizare al celuilalt san.

Indicaiile pentru utilizarea procedeelor de reconstrucie mamar

absena slab reprezentare a glandei mamare asimetriile semnificative>10-15% deficiene morfologice sni tuberoi disproporii areolare dismorfismul mamelonului hipertrofie hipoplazie ombilicare Dismorfism congenital traumatic postcombustional oncologic

Etiologie

Congenital
Sindrom Poland (hipoplazia a.subclavii determin absena snului, atrofie pectoral, hemitorace i hipotrofia membrului toracic) Hipogenezii bilaterale Asimetrii >10%

Traumatic Postcombustionale

Afecteaz Forma Dimensiunile Calitatea esutrilor de acoperire

Oncologic
Diferite tipuri de mastectomie Asocierea procedeelor adjuvante - radioterapie

Reconstrucia mamar

Abordare interdisciplinar = echip complex

oncolog anatomopatolog radioterapeut chimioterapist chirurg plastician psiholog

Reconstrucia mamar

Necesitatea stabilirii momentului reconstruciei: Imediat Secundar

Strategia excizional Folosirea inciziei viznd procedeul reconstructiv

Obiectivul curent n reconstrucia mamar

- Simetria snilor Model = snul contralateral

Istoric
Succesul tratamentului lui William Halsted (1894), cu o rat de recuren de 6% (comparativ cu 52-82% anterior) a fcut ca toate afirmaiile lui s constituie liter de lege pentru chirurgia snului pentru peste 60 de ani neatenia la detalii i ncercrile de a grbi convalescena prin astfel de operaii plastice care sunt aplicabile doar cnd o poriune de piele este ndeprtat, pot sacrifica pacientul .. A ncerca s nchizi plaga de la sn mai mult sau mai puin estetic prin orice metod plastic este hazardat, i n opinia mea trebuie descurajat cu fermitate Din aceast cauz, ncercrile de a realiza reconstrucia snului au trebuit s atepte aproape 50 de ani

Primele tentative
1895 - Vincent Czerny a transferat un lipom de dimensiuni mari de la nivelul flancului n zona de mastectomie (mastectomie pentru o boal fibrochistic) - rezultat bun 1906 - Tansini a folosit pentru prima dat lamboul miocutan din latissimus dorsi - reluat dup de 70 de ani cu rezultate spectaculoase 1942 - Sir Harold Gillies - plastie pediculat tubular

1963 - implantul mamar cu silicon 1963 - Cronin i Gerow au prezentat rezultatele primei serii de reconstrucie cu implante 1970 debutul reconstruciei imediate dup ablaia snului Dup 1975 lambouri musculare, miocutane, fasciocutane + tehnici microchirurgicale - extrem versatilitate n reconstrucia mamar Dup 2000 palet larg de procedee i materiale performante n domeniul implantelor Astzi, numai n SUA, exist aproximativ 2 milioane de femei cu implante, dintre care 20-25% sunt plasate n scop reconstructiv.

Evaluarea pacientelor
Anamnez despre istoricul medical i familial, cu o orientare special pentru afeciunea mamar. Aprecierea psihosocial a pacientei (satisfacia personal sau pentru alt motiv) Examenul clinic: zona de mastectomie sau cicatricile postmastectomie i biopsie, snul contralateral. zonele infraclaviculare i axilare. cicatricile de pe torace anterior i posterior, de pe abdomen, toracotomiile, interveniile medio i superoabdominale, precum i cele pelvine.

Evaluarea pacientelor
Pacienta trebuie ntrebat dac dorete ca snul contralateral s nu fie operat sau s fie mrit, micorat sau ascensionat. Pacientei trebuie s i se prezinte variantele terapeutice reconstructive. Ea trebuie s neleag c procedeul chirurgical este individualizat n funcie de fiecare pacient i c, n nici un caz, chirurgul nu poate s reconstruiasc identic snul pierdut sau care urmeaz s fie pierdut. Discutarea argumentelor pro i contra ale fiecrei tehnici reconstructive, alegerea momentului operator, precum i etapele necesare pentru reconstrucia complet Trebuie subliniat importana aspectului snului contralateral n obinerea simetriei i explicate posibilele complicaii ale fiecrei tehnici astfel nct pacienta s poat lua o decizie n deplin cunotin de cauz.

Factori ce influeneaz decizia de alegere a procedeului reconstructiv

Factori ce depind de pacient Vrst Condiiile medicale Operaii anterioare abdominale sau toracice Boal coronarian Afeciune pulmonar cronic obstructiv Medicaie Utilizare cronic de steroizi Obezitate Morfologia corporal Ocupaie Activiti sociale Dorina i ateptrile pacientului

Factori ce influeneaz decizia de alegere a procedeului reconstructiv

Factori patologici Stadiul bolii Tipul tumorii Necesitatea de tratament adjuvant Ali factori Experiena chirurgului Dotarea (de exemplu microscop operator)

Factori de risc operator pentru reconstrucia snului

(scorul Hartrampf pt. TRAM flap)
Obezitate Moderat (sub 25% din greutatea corporal ideal) Sever (peste 25% din greutatea corporal ideal) Afeciuni ale vaselor mici Fumtor moderat Fumtor moderat i cronic Fumtor mare i cronic Boli autoimune (sclerodermie, boal Reynaud, ) Diabet zaharat non insulin dependent Diabet zaharat insulin dependent Probleme psihologice Status emoional instabil Tulburri de personalitate Abuzuri de medicamente i alte substane Cicatrici abdominale Cicatrici n afara desenului lamboului Distrugerea perforantelor vasculare:
seciunea vaselor epigastrice superioare (incizie Chevron, abdominoplastie, )

1 5 1 2 5 8 5 10 2 3 5 0,5 10

Orice pacient cu un scor mai mare de 5 sau care prezint trei sau mai muli factori de risc reprezint un candidat slab pentru reconstrucie cu lambou TRAM, dar i pentru alte tipuri de procedee.

Atitudinea pacientului Pacient nehotrt sau care nu este dispus s accepte

timpul necesar pentru vindecare sau are obiecii n ceea ce privete cicatricile abdominale

10

Lipsa de experien a chirurgului Sub 10 lambouri TRAM Boli sistemice majore Boal pulmonar cronic Boli cardiovasculare severe

10 10

Alegerea momentului operator

Alegerea momentului operator a avansat progresiv de la reconstrucia amnat la cea imediat datorit progreselor tehnice obinute n reconstrucia mamar precum i a recunoaterii efectelor psihologice benefice pe care le implic o astfel de operaie. n 1990 Societatea American de Chirurgie Plastic i Reconstructiv - 38% au fost reconstrucii imediate i 62% reconstrucii amnate. la sfritul anilor 90 reconstrucia imediat se practica n SUA n aproximativ 75% din cazuri. Nu exist diferene semnificativ statistic ntre ratele complicaiilor aprute dup reconstrucia imediat comparativ cu cea amnat.

Reconstructie imediata
Plasarea inciziei pt mastectomie cu reconstructie imediata se alege dupa o discutie intre chirurgul oncolog si plastician Scopul este de a prezerva cat mai multa piele viabila pt reconstructia sanului fara a compromite radicalitatea rezectiei oncologice a sanului si a tesutului axilar Mamelonul si areola trebuie incluse in pielea rezecata, ca si inciziile pt biopsiile anterioare Alese procedeele reconstructive mai simple

Reconstrucia amnat
se realizeaz n dou etape. Etapa I reconstructie snul i perete toracic Eventualele ajustri ale snului contralateral - Etapa I sau II Etapa II - reconstructie areola i se fac retuuri la nivelul snului reconstruit pentru a obine forma i simetria optim Cnd se recurge la tehnica de expandare tisular mai este necesar nc un timp pentru plasarea implantului permanent nainte de reconstrucia areolei

Opiuni pentru reconstrucia mamar

Procedee Allopalstice Procedee Autologe Procedee combinate

Procedee Allopalstice
Implant cu silicon gel Implant siliconic umplut cu ser fiziologic Expandere Expandere implante definitive (implante ajustabile)

Procedee autogene
Lambouri abdominale TRAM Pedicul unic Pedicul dublu Transfer liber Lambou bazat pe perforantele epigastrice inferioare profunde (transferat liber) Lambou bazat pe vasele epigastrice inferioare superficiale (transferat liber) Lambou musculocutanat din latissimus dorsi Lambou fesier (pe pedicul superior / inferior) transferat liber Lambou Rubens (periiliac) transferat liber Lambou lateral de coaps transferat liber Lambou musculocutanat din gracilis transferat liber

Procedee combinate

Lambou din latissimus dorsi cu implant Lambou TRAM cu implant

Selecia procedeului chirurgical

Alegerea procedeului chirurgical depinde de: starea pielii i a esutului subcutanat restant (elasticitate i turgor) calitatea muchiului pectoral mare i a depresiunii axilare natura i poziia cicatricilor postmastectomie sau a inciziilor anticipate pentru mastectomie

Algoritm pt alegerea procedurii terapeutice

Msurtori preoperatorii (Bostwick)

Dac diferena de piele i esuturi moi n plan vertical sau orizontal fa de snul contralateral este mai mic de 5-6 cm atunci se pot folosi implante mamare n cazul n care deficitul dintre zona cu mastectomie i cea contralateral este mai mare de 5-6 cm se recomand expandarea tisular sau reconstrucia cu esuturi autologe

Reconstrucia pliului submamar

Trebuie marcat iniial poziia viitoarei areole i apoi se determin ct de mult piele se pstreaz din poriunea inferioar a snului pentru a se potrivi cu snul contralateral.

Reconstructie cu tesuturi autologe

Reconstructia defectului cu un lambou continand muschi, piele si grasime vascularizate recoltat dintr-o anumita zona donore

Avantaje
Rezultate cosmetice superioare Marimea si forma sanilor pot fi aproximate imedat fara a mai fi nevoie de interventii ulteriorare Consistenta este foarte asemanatoare cu cel contralateral Posibilitatea realizarii pliului submamar Rezultat estetic mult mai stabil in timp

Dezavantaje
Amploare procedeului chirurgical (durata operatiei si recuperarea po) Cicatrici, deficite functionale (slabiciune musculara, .) la nivelul zonei donoare Durere, transfuzii sau autotransfuzii Contraindicate pt fumatori sau boli vasculare Risc de necroze partiale sau totale ale lambourilor

Reconstrucia cu lambou miocutan din latissimus dorsi

Indicaii
Sni mici Ptoz mamar minim Imposibilitatea folosirii zonei abdominale (cicatrici, lips de esut) Procedeu de salvare a unei reconstrucii anterioare nereuite

Reconstrucia cu lambou miocutan din latissimus dorsi

Contraindicaii relative
Necesitatea radioterapiei adjuvante postoperatorii Reconstrucie bilateral Ptoz mamar semnificativ

Contraindicaii absolute
Toracotomie lateral anterioar Sni foarte mari la paciente care nu doresc reducie Istoric de radioterapie n axil

Reconstrucia cu lambou miocutan din latissimus dorsi

Avantaje
deficite functionale si estetice minime la nivelul zonei donoare

Dezavantaje
nu este suficient de voluminos pt a asigura simetria cu sanul contralateral (+ Implant, +/- ajustare san contralateral)

Reconstructia cu latissimus dorsi

Dup mastectomii radicale, trebuie transpoziionat anterior tot muchiul Pentru cicatricile postmastectomie obinuite, oblice, insula cutanat trebuie poziionat n poriunea superioar a latissimusului.

Reconstructia cu latissimus dorsi

Insula cutanat de la suprafaa latissimusului este centrat pe muchi pentru a permite acestuia s acopere poriunea inferioar a expanderului fr s distorsioneze tegumentul.

Reconstructia cu latissimus dorsi

Dac insula tegumentar este orientat oblic, pe liniile naturale ale pielii, cicatricile in zona donoare sunt mai reduse. Aceast poziionare permite i transpoziia unei mai mari poriuni de latissimus, iar tegumentul se poate plasa la nivelul pliului inframamar al snului reconstruit

Lambouri abdominale

In regiunea abdominala se gaseste deseori un exces tegumentar si de tesut subcutanat Mai multe variante de lambouri abdominale - la suprafata toate arata identic Dupa recoltarea lamboului defectul rezultat se inchide ca la o abdominoplastie

Lamboul pediculat TRAM "transverse rectus abdominis myocutaneous"

Lamboul pediculat TRAM "transverse rectus abdominis myocutaneous"

Lamboul pediculat TRAM "transverse rectus abdominis myocutaneous"

1982 - Hartrampf, Scheflan si Black intruc lamboul TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) - Chirurgia reconstructiva moderna a sanului
+ beneficiul remodelarii abdominale Prima alegere in reconstructia cu tesuturi autologe

Reconstrucia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal

Indicaii

Toate mrimile de sni Ptoz mamar

Reconstrucia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal

Contraindicaii absolute
Abdominoplastie anterioar Incizii subcostale bilaterale Pacieni care nu tolereaz o perioad de recuperare de 4-6 sptmni Pacieni care nu tolereaz un timp operator prelungit

Reconstrucia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal

Contraindicaii relative
Fumat Lipoaspiraie abdominal Alte operaii abdominale anterioare Cicatrici verticale pe linia median i inciziile Pfanenstiel Boli pulmonare Obezitate

Reconstrucia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal

Avantaje
Abdominoplastie simultana Volum tisuar mare Consistenta tisulara asemanatoare cu sanul contralateral Rezultate estetice mai bune si de durata

Dezavantaje
Operatie si spitalizare mai lunga Sacrificarea unei parti din muschiul drept abdominal

Reconstrucia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal

Studiile lui Moon i Taylor: zona I i III sunt vascularizate de perforante din dreptul abdominal ipsilateral, zonele II i IV sunt vascularizate prin sistemul microcirculator precar ce traverseaz linia medial. Zonele I i III au o mare probabilitate de supravieuire, n timp ce zonele II i IV au un risc mai mare de suferin vascular

Anatomia lamboului TRAM

A: Terminaiile arterelor epigastrice superioar i inferioar profunde se anastomozeaz la nivelul ombilicului si trimit perforante ctre esutul subcutanat ce asigur aportul vascular pentru lambou. B: Exist perforante directe de la nivelul dreptului abdominal spre esutul subcutanat i piele, n principal n jurul ombilicului. C: perforantele de la nivelul dreptului abdominal se extind i n plexul subdermal contralateral

Lamboul TRAM unipediculat

Se excizeaz cicatricea postmastectomie i se decoleaz lambourile de mastectomie pentru a recrea defectul. Decolarea peretelui abdominal superior se face civa centimetri sub marcajul pliului submamar doar n zona adiacent tunelului prin care se va transpoziiona lamboul TRAM. n mod obinuit doar 60% din insula abdominal poate fi transferat n siguran. Zona care trebuie excizat este de culoare neagr. mpreun cu insula cutaneo-grsoas se recolteaz i fascia anterioar a dreptului abdominal, reprezentat prin elipsa vertical desenat cu linie ntrerupt.

Lamboul TRAM unipediculat

Dreptul abdominal este decolat de esutul preperitoneal inferior de linia Douglas. Vasele epigastrice inferioare profunde pot fi disecate pn la nivel inghinal. Acest lucru va permite prezervarea unui pedicul inferior ct mai lung n cazul n care lamboul unipediculat trebuie supercharged.

Disecia muscular i tunelizarea

Lamboul este ulterior transferat la nivelul zonei de mastectomie printr-un tunel subcutanat. nchiderea peretelui abdominal i modelarea lamboului . n funcie de preferinele chirurgului nchiderea peretelui abdominal se face cu sau fr plase sintetice.

Plasarea definitiv a lamboului

B: Plasarea orizontal se prefer n cazul n care exist un deficit orizontal, precum i un sn contralateral mare i ptozat. C: Plasarea vertical se recomand n cazurile n care exist un deficit vertical, iar snul contralateral este mic i cu o ptoz minim. Se mai recomand n cazul n care se realizeaz un lambou TRAM bipediculat.

Variante de lambou TRAM medio-abdominal

Dei toate sunt eficiente, varianta C care incorporeaz grsimea infraombilical poate fi folosit pentru reconstruciile care necesit un volum mai mare de esuturi moi.

Reconstrucia cu lambou miocutanat transvers din dreptul abdominal - unilaterala si bilaterala -

Metode de imbunatatire a aportului vascular al lamboului TRAM

Lambou medioabdominal Lambou bipediculat Lambou unipediculat supercharge microvascular Lambouri transferate liber

Lamboul TRAM bipediculat

Procedee microchirurgicale lambouri tisulare libere

Indicatie cand optiunile reconstructive autologe sau cu

implant nu sunt disponibile, nu asigura suficient volum sau au esuat Sunt procedee mult mai complexe presupun efectuarea de anastomoze microvasculare, cu risc crescut de pierdere totala a lamboului Rezultatele estetice cele mai bune

Lamboul TRAM transferat liber

Elemente ce justific transferul liber
Vascularizaia inferioar bun mai mult esut pentru reconstrucie, n special la fumtori Nu mai apare deformarea epigastric de la nivelul tunelului subcutanat i nu mai este lezat nici pliul submamar Morbiditatea zonei donoare e mai mic deoarece se recolteaz mai puin fascie i muchi, cu nchiderea unei zone mai mici sub tensiune i deci cu un risc mai sczut de a dezvolta hernii sau eventraii. Mai puin durere po i recuperare mai rapid (poriunea superioar a peretelui abdominal nu este afectat)

Lamboul TRAM transferat liber

Indicatii relative
Sectionarea pedicului epigastric superior TRAM pediculat imposibil de realizat Mastectomie radicala cu necesitatea de a reconstrui volume importante Iradiere San contralateral mare San contralateral mic Esec al unui implant anterior Tesut abominal inferior in exces si dorinta pacientei de a face abdominoplastie Dorinta de a prezerva functia musculaturii abdominale

Lamboul TRAM transferat liber

Contraindicaii
Leziunea pedicului inferior operaii ginecologice Status biologic precar angin instabil, bronit cronic obstructiv, boli renale sau hepatice, feocromocitom, condiii de spasm vascular refractar Vase receptoare mici, traumatizate sau absente, sau iradiere agresiv perete toracic

Lamboul TRAM transferat liber

Microchirurgii experimentati au o rata de succes pt transferuri libere de 98%. Atunci cand sunt executate corect, la pacienti selectati corect lamboul TRAM transferat liber produce cele mai bune rezultate comparativ cu celelate metode. SUA reconstructia microchirurgicala a sanului se practica in 2530% din cazuri

Lamboul TRAM transferat liber

Lamboul TRAM transferat liber se bazeaz pe artera i vena epigastrice inferioare profunde.

Lamboul TRAM transferat liber

Vasele perforante ale ramului lateral al arterei epigastrice inferioare vizibile prin transparena tecii dreptului abdominal

Lamboul TRAM transferat liber

Posibilele vase receptoare: artera mamar intern i artera toracodorsal.

Lamboul TRAM transferat liber Pediculii vasculari recipienti

Toracodorsal Axillar Circumflex scapular Mamar intern Sistemul toracoacromial Ocasional este nevoie de grefoane venoase

Lamboul TRAM transferat liber

Plasarea lamboului la nivelul toracelui i anastomozarea la vasele toracodorsale.

Lamboul TRAM transferat liber

Anastomoza dintre artera i vena mamare interne cu artera i vena epigastrice inferioare.

Lamboul TRAM transferat liber

COMPLICATII
Necroza grasime si/sau necroza partiala lambou (5-15%) Necroza completa lambou (2%) Serome (la zona donoare) Hematoame Infectii Eventratii (1-5%) Tromboza venoasa profunda si/sau embolie pulmonara (<1%) Deces (<1%)

Alterenative muscle-sparing
Dezavantaje reconstructie TRAM pediculata sau transferat liber morbiditate la nivelul zonei donoare Durere po Reducerea fortei musculare abdominale Eventratii Fara sacrificarea musculaturii abdominale ca la un TRAM conventional lambouri bazate pe perforante musculocutanate (1995)

Alterenative muscle-sparing perforante musculocutanate

Lamboul de m. drept abdominal transferat liber - DIEP

lamboul transferat liber microchirurgical bazat pe perforantele arterei epigastrice inferioare profunde.

Lamboul de m. drept abdominal transferat liber - SIEP

lamboul transferat liber microchirurgical bazat pe perforantele arterei epigastrice inferioare superficiale.

Lamboul gluteal transferat liber

Reconstrucia mamelonar

Procedeul de mprire a proieciei mamelonului contralateral. Se secioneaz jumtatea distal a mamelonului i se reinser n poziia contralateral. Procedeu se aplic atunci cnd exist un exces de proiecie.

Cnd mamelonul contralateral este foarte lat se poate mpri n dou jumti. Partea restant se nchide primar, iar cealalt se reinser la nivelul snului reconstruit.

Lamboul qvadropod (Little)

Lamboul se ascensioneaz pe baza poriunii centrale, n timp ce poriunile laterale menin poziia vertical a neomamelonului. Pentru reconstrucia areolei se folosete o gref cutanat toat grosimea circumferenial

Reconstrucia mamelonar cu lambou n stea

Reconstrucia mamelonului cu lamboul skate.

Sursele pentru reconstrucia areolei.

1. Gref cutanat retroauricular,

2. Gref din regiunea axilei sau din regiunea cicatricii postmastectomie, 3. Gref din areola excizat i repoziionat dup examen extemporaneu 4. Gref din zona inchinal. 5. Gref din areola contralateral. 6. Tatuaj

Simetrizarea snului contralateral

Pentru obinerea unui grad maxim de simetrie, deseori se poate indica un procedeu suplimentar de modelare a snului contralateral Pacientele tratate de cancer mamar prezint un risc crescut, comparativ cu populaia general, de a dezvolta un cancer la snul contralateral n strns legtura cu tipul anatomopatologic. Mastectomia contralateral profilactic este un procedeu controversat, avnd ca indicaii relative: paciente tinere, cu istoric familial puternic de cancer mamar la premenopauz, carcinom lobular in situ. Tinereea reprezint o indicaie deoarece riscul de apariie la snul contralateral este cumulativ.