UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATO NEONATOLOGIA ASFIXIA PERINATAL

Dr. Carlos Vaca

Integrantes: Jos Luis Mosquera Lida Palacios Alejandra Snchez Juan Sols Fernanda Telenchana Victoria Torres Marcelo Valverde Isaac Velasco

GLOSARIO
HIPOXIA: es la disminucin de la presin arterial de oxgeno, permitiendo que el co2 y los acidos metablicos se acumulen en la vasculatura de los tejidos ACIDOSIS: es la disminucin del pH en los tejidos RESERVA FETAL: conjunto de mecanismos compensatorios que permiten al feto tolerar adecuadamente el estrs del trabajo de parto y la expulsin a travs de una mejor capacidad de transporte y liberacin de oxgeno, mayor resistencia a la acidosis.

ASFIXIA PERINATAL
DEFINICION
Clnicamente es un sndrome que comprende la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en:

Hipoxia

PO2 menor 65 mmHg

Hipercapnia

PCO2 mayor de 65 mmHg

Acidosis metablica

pH menor de 7.20 Bicarbonato menor a 22

Fracaso de la funcin de por lo menos dos rganos y en algunos casos la muerte.

La asfixia va frecuentemente acompaada de isquemia

y de acumulacin de productos del catabolismo celular

Afecta todos los rganos y sistemas

en diferente proporcin

dependiendo de su intensidad y duracin

 Concentracin de Hb

Este dao depende de:

Cantidad de oxigeno de la sangre arterial

Tipo de Hb Pa02

Oxihemoglobina Carboxihemoglobina

Circulacin adecuada

FACTORES DE RIESGO
MECANISMOS

Interrupcin de la circulacin umbilical

Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario Alteraciones del flujo placentario

Deterioro de la oxigenacin materna

Incapacidad del recin nacido para establecer una transicin con xito de la circulacin fetal a la cardiopulmonar neonatal

Tipo de parto

ASFIXIA NEONATAL Dr.: Hugo Tejerina Morat 2009

Factores de riesgo perinatales y neonatales para el desarrollo de asfixia perinatal GUATEMALA 2009

EPIDEMIOLOGIA
La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal se originan en la vida intrauterina

20% antes del inicio del trabajo de parto

70% durante el parto

10% durante el perodo neonatal

A nivel mundial las principales causas de muerte neonatal

Asfixia (23%)

Infecciones (26%)

Prematuridad (28%)

Segn datos de la organizacin mundial de la salud (OMS)

Incidencia de 0.3 a 1.8% de asfixia perinatal

Pases en vas desarrollo

Prevalencia de 6.1 x 1000 NV

Pases desarrollados

FISIOPATOLOGIA
CONSECUENCIAS AGUDAS EN EL FETO HIPOXEMIA HIPERCARBIA Y/O ISQUEMIA TISULAR

REDISTRIBUCIN DEL FLUJO: MECANISMO

Una vasodilatacin cerebral

Un incremento en los niveles de adrenalina

Un ahorro de energa fetal, disminuyendo los movimientos corporales y respiratorios e instaurndose una bradicardia (por un doble mecanismo

Cuando los episodios de hipoxia son graves sobrepasan los mecanismos de compensacin.

Cambios hemodinmicos
progresar la hipoxia fetal
PAM desciende suministro de oxgeno al cerebro fracasa

(SNC)

distribucin del dao va a depender de la distribucin de la vascularizacin cerebral.

situaciones de hipoxia grave

el flujo es preferencial hacia el tronco enceflico en detrimento del crtex

lesiones renales

Fase de hipoxia-isquemia

Vas alternas de sntesis de ATP Neurotransmisores excitadores

Fase de reperfusin y reoxigenacin Alteraciones bioqumicas

Radicales libres Perxidos lipdicos

Acidosis metablica

Muerte celular

Lesin cerebral por hipoxia-isquemia

ATP y fosfatos de alta energa

O2 en mitocondria

Neurotransmisores excitadores

Hiperestimulacin

ATP

Lesin cerebral

Lesion

Vas de emergencia: Glucolisis anaerobia CPK

Lactato e hipoxantinas

Tambin alteracin de membrana

Fase de reperfusin y re-oxigenacin

Asfixia breve: la reoxigenacin restablece el metabolismo celular Mejora circulacin FC normal

Edema cerebral 30 minutos

Hipoxia grave > 30 minutos Infarto en zonas afectadas Reperfusin dao bioqumico por radicales libres y fosfolipasas activadas por el calcio. Amortiguadores de radicales libres se ven desbordados y se combina con lo cidos grasos insaturados causando la muerte neuronal.

Acidosis metablica
Vas de emergencia para obtener ATP Acidosis metablica mixta y

Acumulo de xantinas Aumento de araquidnico. cido Si la noxa deja de actuar de

Incremento aminocidos excitadores

Fase de reperfusin Mayor dao liberacin de las neuronal sustancias Muerte celular acumuladas

Lesin cerebral por hipoxia-isquemia

Alteracin del metabolismo oxidativo:

Necrosis cortical focal o multifocal que resulta en encfalomalasia qustica.

Infartos en territorios de irrigacin de las arterias cerebrales Leucomalacia

Necrosis neuronal selectiva

Necrosis de los ncleos talmicos y ganglios basales.

DIAGNOSTICO

Diagnstico anteparto
Frecuencia cardaca fetal (FCF) Perfil biofsico fetal Estimulacin vibro-acstica (EVA) Flujometra doppler Cordocentesis

Diagnstico intra-parto
Monitoreo de la Frecuencia Cardiaca Fetal Muestra de sangre capilar del cuero cabelludo pH y PaO2

Muestra de sangre del cordn estado cido-base.

Observacin de meconio

Afectacin multi-sistmica

AFECTACIN MULTI-SISTMICA

Afectacin multi-sistmica
Cuadro clnico
SNC
Sistema cardiovacular

Rin

Hgado y hematolgico

Metabolismo

Sistema Nervioso Central

Ms vulnerable, depende del grado de afectacin. Pobre capacidad de regeneracin

Encefalopata hipxica isqumica

Orientacin teraputica y pronstico

Primeras 12 horas:

Estupor o coma

Respiracin irregular

Repuesta pupilar conservada

Mirada no conjugada y alteracin de mov. oculares

Hipotona muscular con pocos mov. espontneos

Convulsiones leves

Hipotona

12 a 24 horas:
Aparente mejora No fija la mirada del estado de conciencia

Convulsiones severas

Debilidad de extremidades

Hemiparesias

Apneas en un 50% de casos

24 a 72 horas
Deterioro del estado de conciencia coma o estupor profundo Respiracin irregular

midriasis o dilatacin media

muerte por EHI

Despus de 72 horas:
Conciencia mejora Dificultad en la alimentacin

Hipotona generalizada o hipertona

Mejor pronstico si hay mejora en 8 das

Sarnat HB, Sarnat MS. Arch Neurol 1975; 33: 696-705.

Grados
GRADO I, son de buen pronstico

GRADO II esta asociado con un 20 - 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo y el afeccin ms grave GRADO III, tiene un 50% de mortalidad en el perodo neonatal y de los que sobreviven, 95% secuelas graves.

Sistema cardiovascular
Isquemia miocrdica transitoria. electrocardiograma depresin del intervalo ST en las derivaciones precordiales e inversin de onda T en precordiales izquierdas

Signos de IC con polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia

aumento de 5 a 10 veces la creatininfosfoquinasa

Mas afectacin del ventrculo derecho

Insuficiencia de m. papilar regurgitacin soplo

Rin y vas urinarias

perfusin renal Falla de la redistribucin de flujo NTA y depsito de mioglobina, derivado de la destruccin tisular.

SIADH

Clnicamente se detecta oliguria, elevacin (BUN) y creatinina e hipertensin.

Atona de vas urinarias parlisis vesical

AsfixiaIRA

Sistema digestivo
Flujo esplcnico Trnsito intestinal

Enterocolitis Necrotizante

lceras por estres

Enterocolitis Necrotizante

Sistema respiratorio
SALAM

hipoxia acidosis

hipercarb ia

resistencia vascular pulmonar e hipertensin pulmonar persistente

Sistema hematolgico e hgado

Transaminasemia
Leucopenia o leucocitosis Protrombina

Trombocitopenia + Consumo de productos de coagulacin + < produccin heptica

CID

Compromiso metablico
Acidosis metablica pH en muestra de arteria umbilical. si pH arterial < 7.10 Acidosis grave si pH < a 7.0

Hipoglucemia

Gliclisis anaerbica

Hipocalcemia

secrecin de calcitonina

Se presenta en las primeras 24 a 48 horas de vida

Piel
Necrosis grasa subcutnea en dorso y extremidades en la primera semana de vida.

ENCEFALOPATA HIPXICOISQUMICA EN EL RECIN NACIDO

Definicion
Grupo de signos neurolgicos que aparece inmediatamente despus del parto tras un episodio de asfixia perinatal que se caracteriza: por un deterioro de alerta alteraciones en el tono muscular las respuestas motoras convulsiones

Epidemiologa
La incidencia de EHI en los pases desarrollados es de aproximadamente 1-2 casos por cada 1000 nacidos vivos.

Entre los recin nacidos de trmino entre el 6% y 23% de los casos de parlisis cerebral son atribuibles a asfixia intraparto.

 Causa importante de: Parlisis cerebral Retardo mental Epilepsia

EHI: Mecanismos fisiopatolgicos

Factores circulatorios( FSC) Factores metablicos Factores bioqumicos Aminoacidos excitatorios Radicales libres de oxgeno

Dao cerebral: localizacin

Siguen distribucin vascular y depende de su Edad Gestacional: > 36 semanas: infarto corteza y sustancia blanca subcortical.

< 36 semanas(sustancia blanca periventricular)

Lesiones:
Destruccin neuronal selectiva(neocorteza y/o hipocampo) Destruccin completa de un hemisferio cerebral

Manifestaciones clnicas de EHI

depender de momento que ocurra la lesin y su severidad

3 caractersticas: 1. Evidencia de sufrimiento fetal agudo 2. Depresin al nacer 3. S. neurolgico neonatal en las primeras horas de vida

Afectan a todo el organismo 1. 1/3 asfixia son asintomticos 2. 77% complicaciones renales 3. 58% S. sintomtico neurolgico RN

4. Evaluar rganos blancos corazn, rin e hgado

RNT signos y sntomas por hipoxia e isquemia

3 estados por la severidad del cuadro

ENCEFALOPATIA LEVE

RN sntomas mas severos primeras 24 h

CARACTERISTICAS
Letargo inicial Estado hiperalerta Periodos de irritabilidad Llanto Resp. Excesiva al estimulo Temblor grueso Tono, fuerza, movimientos espontneos, reflejos normales Moro fcilmente Midriasis Taquicardia Disminucin de secrecin salival y bronquial

ENCEFALOPATIA MODERADA

RN depresin sensorial marcada

Primeras 12h de vida hay hipotona

CARACTERISTICAS
Convulsiones 50% RN RN letrgico en las primeras 48- 72 h RN hipotona general Debilidad muscular predominio proximal Reflejo de moro incompleto

Funciones autonmicas

CARACTERISTICAS Hiperactividad S. simptico Miosis Bradicardia

Aumento de secrecin salival y bronquial

Aumento motilidad gastrointestinal

SECUELA NEUROLOGICA FUTURA

ENCEFALOPATIA SEVERA

CARACTERISTICAS Estupor o coma a poco de nacer Respiracin de Cheyne Stokes Convulsiones Hipotona severa Reflejo arcaicos abolidos Reflejo pupilar y movimiento de ojo de mueca normal

12- 24h algunos RN pueden mejorar, la mayora permanece estuporoso

Sarnat HB, Sarnat MS. Arch Neurol 1975; 33: 696-705.

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/26.pdf

Principales variedades anatomopatolgicas de EHI y su correlacin clnica

Lesiones bsicas: 1. Necrosis neuronal selectiva y status marmoratus 2. Lesin cerebral parasagital 3. Leucomalacia periventricular 4. Necrosis focal o multifocal

NECROSIS NEURONAL SELECTIVA

Forma mas comn de lesin EHI caracterizada x necrosis neuronal

DIENCEFALO
Zona mas afectada Las neuronas de los ncleos se afectan mas RNT Las lesiones son marcada y localizadas constituyen status marmoratus

TRONCO CEREBRAL
RNT la EHI compromete neurona en forma restringida RNPT lesiones marcadas, necrosis qustica

CEREBELO
Vulnerable EHI

MEDULA ESPINAL
Alteracin de conciencia x compromiso ambos hemisferios Hipotona 60% alteracin visual

STATUS MARMORATUS
Largo plazo hay alteracin extrapiramidal Corea atetosica bilateral distona

LESIN CEREBRAL PARASAGITAL

Lesin de corteza y sustancia blanca subcortical

Regin posterior es mas afectada occipitoparietal infarto watershed

Caracterstica -Necrosis de corteza y sustancia blanca Hemorragia en rea de infartos 2 factores

Anatmico vascular 1.- zona limite vascular 2.-zona de irrigacin final

Zona de circulacin cerebral pasiva

Leucomalacia Periventricular
Dao y el reblandecimiento de la sustancia blanca encargada de transmitir informacin entre las clulas nerviosas y la mdula espinal, as como tambin de una parte del cerebro a otra.

Secundaria a un episodio Hipxico-isqumico. Suele ser propia del gran prematuro.

Se presenta cuando el cerebro recibe muy poca cantidad de oxgeno

Vulnerabilidad de la sustancia blanca

< 30 seg

Circulacin sensible a la presin

factores principales que causan isquemia Periventricular y lesin de la sustancia blanca

Factores vasculares anatmicos

No se puede realizar examen neurolgico completo

Relacin con ECO, TAC, RM: necrosis paraventricular

Consecuencia a largo plazo dipleja espstica

Afecta a corteza motora

Este tipo de lesin se observa en la autopsia de: Nios prematuros Nios que han sobrevivido mas de unos das

Aquellos con evidencia de alteraciones Cardio-respiratorias

Diagnstico de la encefalopata Hipxico-Isqumica

Historia Clnica y examen neurolgico

90% de los casos de EHI causas intrauterinas. insuficiencia tero-placentaria trastornos durante el trabajo de parto Alteracin del intercambio gaseoso

Parmetro Bioqumicos
pH <7.1, o un exceso de base >20 y la presencia de cido lctico elevado en sangre del cordn

Oliguria Elevacin de las transaminasas

Hiperamoniemia en RN con asfixia perinatal severa, entre 300 y 900 ug/ml en las primeras 24horas de vida + TGO

RCP

Restablecer flujo sanguneo cerebral Evitar dao hipxico -isqumico

Temperatura

Monitorizar temperatura Evitar hipertermia

Rudimar dos Santos Riesgo. Rev Neurol 2013;

OXEMIA

Cmara ceflica: 8-10 l/min Cnula nasal: 0.1-2 l/min CPAP: 8 l/min, 4-8 cm H20 Saturacin : RNAT 92-95%, RNPT 85-92% FiO2 ptima. 21% con ajuste SatO2, < mortalidad, = secuelas neurolgicas. SDR: surfactante pulmonar 100-200 mg/kg iT cada 6 horas

PERFUSIN PAM: RNAT 45-50mm Hg , RNPT 35-40 mm Hg PVC: RNAT 5-8 mm Hg, RNPT 3-5 mm Hg Perfusin Renal: Dopamina 2-5 ug/kg/min Monitoreo continuo, correccin de acidosis Efectuar reposicin de volmenes en forma lenta. Medicin de PIC Hipotensin persistente: esteroides, dexametasona 0.15 mg/Kg , 3-4 dosis c/ 8-12 H

Mantener niveles de glicemia adecuados:

Evitar la hipocalcemia:

Manejo de convulsiones:
Fenobarbital 20 mg/kg/dosis primera crisis y mantenimiento de 3 a 5mg/kg/da.

Aporte al cerebro

No efecto protector cerebral.

Carga de glucosa de 9 a 15 mg/kg/min.

Controlar a las 12 horas de vida

Niveles plasmticos de 15-20 ug/dl.

Valores normales: 6 mg/kg/min.

Gluconato de calcio (45 mg/kg/da iv

Convulsiones persistentes: continua por 1 a 3 meses.

Manejo del edema cerebral Mantener estabilidad hemodinmica y adecuada PIC. No usar agentes anti edema cerebral (esteroides, manitol) Eco: 24 horas de vida, a los 7 das y previo al alta. Realizar TAC a la semana de vida. Evaluacin neurolgica

Manejo oliguria: Descartar falla prerenal. Administrar 10cc/kg de suero fisiolgico en 20-30 minutos En 1 hora no hay diuresis repetir el bolo Furosemida 1mg/kg/ IV al finalizar la infusin. Respuesta (+)= diuresis >1ml/kg/hora, falla prerrenal. Respuesta (-) sugiere falla parenquimatosa.

ALOPURINOL Inhibidor de la xantn oxidasa, regula la transformacin de hipoxantina en radicales libres, participa en el metabolismo del ac. rico.

En animales de experimentacin Previene las modificaciones de la afinidad inica del receptor de NMDA, en la hipoxia y atena la excito-toxicidad. Aumenta la acumulacin de adenosina.

En humanos
En dos estudios estudiaron el efecto preventivo del alopurinol vs placebo (20 mg/kg/da IT y 40mg/kg IV) en RNPT y con asfixia severa. La incidencia de LPV fue la misma, y no se redujo la morbi-mortalidad descartando as un efecto neuroprotector.

En otro estudio se investig el efecto de una dosis de 40 mg/kg de alopurinol IV sobre el nivel de radicales libres, FSC y EEG. Se encontr disminucin de la mortalidad al 18% mejor el FSC, el EEG y redujo la formacin de radicales libres.

AGUSTIN LEGIDO, NEUROPROTECCION EN LA ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA PERINATAL

OPICEOS

Liberacin y de la sensibilidad a los mediadores endgenos como el glutamato.

Cultivos celulares:

Opiceos endgenos y exgenos pueden proteger las neuronas corticales de la muerte celular .

Estudio retrospectivo

RNAT con asfixia perinatal, relacin entre tratamiento con analgsicos opiceos en la 1 sem y lesin neurolgica.

El 33% recibi el tratamiento

Lesin cerebral menos severa en la RMN, mejor pronstico neurolgico

AGUSTIN LEGIDO, NEUROPROTECCION EN LA ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA PERINATAL

ERITROPOYETINA Agente neurotrfico y neuroprotector en clulas neuronales en cultivo y modelos in vivo de lesin cerebral. Disminucin de la toxicidad del glutamato. Produccin de factores antiapoptticos neuronales. Reduccin de la inflamacin Disminucin de la lesin ligada al xido ntrico. Dosis altas en asfixia perinatal. Se ha administrado a RNPT (peso 1.000 g) a dosis de 2.500 U/kg17 (sin Fe) en 3 ocasiones los 3 primeros das de vida, con buenos resultados y tolerancia.

J. FIGUERAS ALOY. ERITROPOYETINA EN NEONATOLOGA. AN PEDIATR (BARC). 2010

Eficaz para reducir la muerte-discapacidad asociada a la EHI moderadagrave ,sin riesgo relevante para el RN.

< Incidencia de parlisis cerebral, dficit visual severo, retraso cognitivo y psicomotor.

El mecanismo principal : disminucin del metabolismo cerebral (5% de reduccin por cada grado centgrado de descenso en la temperatura)

Accin mltiple suprimiendo importantes vas de lesin que se activan en la fase latente.
D. BLANCO. NEUROPROTECCIN CON HIPOTERMIA EN EL RECIN NACIDO CON ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA. GUA DE ESTNDARES PARA SU APLICACIN CLNICA . AN PEDIATR (BARC). 2011

D. BLANCO. NEUROPROTECCIN CON HIPOTERMIA EN EL RECIN NACIDO CON ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA. GUA DE ESTNDARES PARA SU APLICACIN CLNICA . AN PEDIATR (BARC). 2011

HIPOTERMIA MODERADA CORPORAL TOTAL

Equipos, por los que circula agua o fluido de enfriamiento a diferentes temperaturas (640 C), hasta llegar a un colchn/manta de hipotermia o envoltura corporal, que permite enfriar y recalentar al paciente. Los equipos disponen de alarmas integradas para la temperatura alta o baja.

HIPOTERMIA CEREBRAL SELECTIVA

Equipo diseado para el enfriamiento cerebral neonatal. Consta de 3 unidades: la pantalla de control, la unidad de enfriamiento y el gorro de hipotermia por el que circula agua entre 8-20 C. Se ide para minimizar los posibles efectos secundarios de la hipotermia sistmica.

Objetivo: T central en 30-40 min; a 33-34 C en la hipotermia corporal global y a 34-35 C en la hipotermia selectiva de la cabeza. El enfriamiento ms lento y cuidadoso en los RN con necesidades de O2 50%.

Fase de mantenimiento

Fase de enfriamiento

> Temprano > eficacia

Objetivo: mantener la T sin oscilaciones, y evitar lesiones cutneas.

La duracin = > a 72 h.
Puede ser necesaria la sedacin. Reducir el enfriamiento cuando: las necesidades de O2 son > 30% frente a las previas o existe coagulopata y FC es < 80 lpm. Estrecha monitorizacin de signos vitales.

FASE DE RECALENTAMIENTO
Lentamente en 6-12 h, velocidad de 0,2-0,5 C por hora. El recalentamiento lento preserva los beneficios del enfriamiento. Monitoreo de signos vitales es esencial y se realiza cada 30 min.

D. BLANCO. NEUROPROTECCIN CON HIPOTERMIA EN EL RECIN NACIDO CON ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA. GUA DE ESTNDARES PARA SU APLICACIN CLNICA . AN PEDIATR (BARC). 2011

Clulas madre
Alternativa teraputica Trfica

Reemplaza clulas daadas

Neuroprotectora

No es claro si es de accin:

Regenerativa

AGUSTIN LEGIDO, NEUROPROTECCION EN LA ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA PERINATAL

Estudios anteriores en ratas

Transplante de clulas madre astrocticas multipotenciales

Clulas madre progenitoras adultas multipotenciales Clulas del cordn umbilical

Sobrevivan

Migraban
Diferenciaban en astrocitos y neuronas