Sunteți pe pagina 1din 80

Disciplina Gastroenterologie, Hepatologie i Endoscopie Digestiv S.U.U.

Elias

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Conf. Univ. dr. Tudor NICOLAIE

PACIENII AFIRM C PIROZISUL LE AFECTEAZ CAPACITATEA DE A MNCA I DORMI NORMAL


100 80 Pacieni (%) 60 40 20 0 Mnnci doreti n=1000

53

61

59

63

orice

Mnnci

Cum dormi

Cnd dormi

oricnd
doreti

Sondaj Gallup cu privire la pirozis n America. Princeton, Gallup Organization, 2000. Adaptat dupa: McCarthy D et al. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:S1 9.

Prevalena BRGE

Prevalena variaz n diferite pri ale lumii

EU

&

SUA: 10-20 %

Incidena este n continu cretere i ncepe s ctige teren la vrste mici.


The Montreal Definition and Classification of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, Vakil N. et al, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920

REFLUXUL GASTRO - ESOFAGIAN

RGE = RENTOARCEREA CONINUTULUI GASTRIC SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN N ESOFAG ESOFAGITA ( PEPTIC ) DE REFLUX = INFLAMAIA MUCOASEI ESOFAGIENE DATORAT RGE BOALA DE REFLUX = SUFERINA = ESOFAGITA I/SAU SIMPTOM

30 - 50 % DIN POPULAIE ARE PIROZIS SAU REGURGITAIE DAR MAJORITATEA CONSIDER CA ESTE NORMAL

ETIOPATOGENIA N BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

PROBLEME

PATOGENIA REFLUXULUI PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI

PATOGENIA ESOFAGITEI
PATOGENIA COMPLICAIILOR

PATOGENIA REFLUXULUI

TULBURAREA TONUSULUI I MOTILITII


Scderea presiunii SIE Scderea clearence-ului esofagian Scderea golirii gastrice

TULBURAREA MECANICII BARIEREI ANTIREFLUX


Unghi Hiss larg Relaxarea diafragmului HGTH Creterea presiunii intraabdominale

PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI

Pirozis = stimulare chemoreceptori Durere toracic = stimulare baroreceptori

PATOGENEZA ESOFAGITEI

Creterea agresiunii
HCL Pepsina Secreia biliar Secreia pancreatic (NU HP)

PATOGENEZA ESOFAGITEI

Creterea agresiunii
HCL Pepsina Biliar Pancreatic (NU HP)

Anihilarea barierei antireflux

PATOGENEZA ESOFAGITEI

Creterea agresiunii
HCL Pepsina Biliar Pancreatic (NU HP)

Anihilarea barierei antireflux Scderea aprrii


Mucus Integritate epitelial Vascularizaie

PATOGENIA COMPLICAIILOR
ESOFAGITA = forma de BRGE sau complicaie?

Complicaii VIA esofagit Complicaii per primam (rar)

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN


Etiopatogenie

Factorii de agresiune (potena fluidului de reflux)

1. Prezena acidului clorhidric i al pepsinei


2. Prezena srurilor biliare i a enzimelor pancreatice

Factorii de aprare (trei linii de aprare ale mucoasei esofagiene

1. Bariera antireflux

2. Cleareance - ul luminal esofagian


3. Rezistena epitelial

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN


Etiopatogenie

Factorii de aprare (trei linii de aprare ale mucoasei esofagiene


Bariera antireflux Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt: sfincterul esofagian inferior, segmentul intraabdominal al esofagului, pilierii diafragmatici, ligamentul freno-esofagian, unghiul His ascutit
Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt sfincterul esofagian inferior i diafragmul.

1)

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN


Etiopatogenie

Factorii de aprare (trei linii de aprare ale mucoasei esofagiene


SCDEREA TONUSULUI SFINCTERULUI ESOFAGIAN INFERIOR (SEI)

FACTORI ENDOGENI, care scad mai ales presiunea componentei externe la SEI
cauze anatomice: hernia hiatal condiii care cresc presiunea intraabdominal: obezitate, ascit, sarcin, efortul de ridicare, tuse boli generale care afecteaz SEI: colagenoze, diabet zaharat

FACTORI EXOGENI care acioneaz predominanat pe componenta intern a SEI.


alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grsimile, lapte integral, suc de roii, suc de citrice, condimente, ciocolata medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici, nitrai, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG E1, PG E2 hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii progestativi

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN


Etiopatogenie

Factorii de aprare (trei linii de aprare ale mucoasei esofagiene


Clearence-ul esofagian = totalitatea mecanismelor implicate n ndeprtarea materialului refluat

2)

Patru factori : 1. Gravitaia 2. Peristaltica esofagian determin propagarea bolusului alimentar 3.+ 4. Secreia salivar i esofagian determin neutralizarea (clearence-ul) aciditii intraluminale cu ajutorul bicarbonailor din saliv i glandele submucoase din prile proximale i distale ale esofagului .

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN


Etiopatogenie

Factorii de aprare (trei linii de aprare ale mucoasei esofagiene


Clearence-ul esofagian = totalitatea mecanismelor implicate n ndeprtarea materialului refluat

2)

Rolul salivei este foarte complex. Masticaia crete secreia de bicarbonai, mucin, factor epidermal de cretere i prostaglandine, toate protejnd esofagul de acid i pepsin. Reducerea salivaiei prelungete expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea salivaiei n perioada nocturn explic simptomatologia de reflux aprut n timpul somnului, sau imediat la culcare.

Fumatul determin scderea secreiei salivare. Fumtorii, chiar fr simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% ntrziat fa de nefumtori, iar coninutul n baze al salivei este cu 60% mai redus fa de pacienii nefumtori de aceeai vrst.

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN


Etiopatogenie

Factorii de aprare (trei linii de aprare ale mucoasei esofagiene


Rezistena epitelial pre-epiteliale

3)

stratul de mucus, mai redus stratul neclintit de ap concentraia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale, gradientul de ph ntre lumen i suprafaa celular este aproape nul

epiteliale

barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare jonctionale, dar mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice) barierele funcionale (mecanisme de aprare celular mpotriva agresiunii acide, mecanisme de reparare epitelial)

post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal

CONDIII ASOCIATE RGE


1.

STRI FIZIOLOGICE
SPORTURI DE FOR, GRDINRIT, REPARAIE AUTO OBEZITATE SARCINA 25 - 75 % AU ZILNIC PIROZIS

2.

BOLI SISTEMICE
SCLERODERMIE DIABET ZAHARAT

3.

SUBSTANE CHIMICE
ALCOOL, NICOTIN, CAFEA ANTICOLINERGICE, NITRAI, ALFA AGONITI, BETA BLOCANI, CALCIU BLOCANI, TEOFILINA, BENZODIAZEPINE

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN


Etiopatogenie

Aciditatea- factor primordial n producera BRGE

Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei n boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu acidul i pepsina.
Genval statement 3 The Genval Workshop Report, 1999

Aciditatea este factorul central n producerea simptomelor i a leziunilor bolii de reflux


Atacul acido-peptic (1) slbeste jonctiunile celulare(2), lrgind spaiul intercelular(3). Aici vor ptrunde cantitti crescute de suc gastric(3).
1 2 3

Teminaii nervoase

Jonciuni celulare strnse

Acid Pepsina Bicarbonat

Jonciuni celulare lrgite

Frecvena simptomelor induse de refluxul acid sunt legate direct de gradul expunerii acide a esofagului
Expunerea acid a esofagului % timp pH <4 8 7
6 5 4 3 2

Simptome aproape continue Simptome zilnice Simptome ocazionale Indivizi sntoi

1
0 69 912 1215 1518 1821 2124 03 36 Ore

Joelsson & Johnsson 1989

CLINICA BOLII DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZA NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV ( LA BRGE NECOMPLICAT ) RAREORI EXIST CORESPONDEN NTRE SEVERITATEA SIMPTOMELOR I MODIFICRILE ENDOSCOPICE ( MACROSCOPICE ) PACIENI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX DAR FR pH - METRIE /24 h POZITIV

CLINICA BOLII DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

SIMPTOME TIPICE

PIROZIS REGURGITAIE ACID ERUCTAIE

SIMPTOME ATIPICE

SIALOREE GUST METALIC DURERI (toracice/epigastrice)

CLINICA BOLII DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

SIMPTOME TIPICE

PIROZIS REGURGITAIE ACID ERUCTAIE

SIMPTOME ALARMANTE

DISFAGIE ODINOFAGIE ANEMIE SCDERE PONDERAL

SIMPTOME ATIPICE

SIALOREE GUST METALIC DURERI (toracice/epigastrice)

SIMPTOME ALE COMPLICAIILOR


DISFAGIE HDS FEN. RESPIRATORII (tuse,


laringita, astm)

SIMPTOME TIPICE
PIROZIS ( TIPIC RGE NU ULCER)

ARSUR SUBSTERNAL SAU DISCONFORT, UNEORI CU IRADIERE FARINGIAN, ACCENTUAT DE MESE, EXERCIIU SAU POSTUR DESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENI ACCENTUAT DE ALCOOL SAU LICHIDE FIERBINI , GRSIMI, CONDIMENTE

UNEORI DETERMINATE DE

ULCER PEPTIC AFECIUNI CORONARIENE SPASM ESOFAGIAN CANCER ESOFAGIAN AFECIUNI BILIARE

SIMPTOME TIPICE

REGURGITAIE ACID

PROGRESIE ACID N GT SAU CAVITATEA BUCAL ASOCIAT CU PIROZIS DAR DISTINCTE CORELAT CU pH ESOFAGIAN SCZUT

ERUCTAIE

PROGRESIE AERULUI DIN STOMAC SPRE ESOFAG ASOCIAT ALTOR AFECIUNI ( AEROFAGIE )

SIMPTOME ATIPICE

SIALOREE = HIPERSALIVAIE GREURI - STIMULARE A ZONELOR REFLEXOGENE DIN FARINGE GUST METALIC SUGHI EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID ) SENZAIA DE NOD N GT = SPASM SF. ESOF. SUP DURERE TORACIC NONCARDIAC I NELEGAT DE DEGLUTIIE
POSTPRANDIAL EPIGASTRU SUPERIOR I RETROSTERNAL DATORATE SPASMULUI ESOFAGIAN UNEORI IRADIERE N MN SAU GT

SIMPTOME ALARMANTE
LOCALE
DISFAGIA = DIFICULTATE LA
DEGLUTIIE - POATE FI COMPLICAIE DAT.ESOFAGITEI, SE REMITE CU EA. - DACA E CONSTANTA = STENOZA SAU CANCER

ODINOFAGIE = DURERE LA DEGLUTIIE LA ALIM. ACIDE, FIERBINI HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR


SNGE ROU CHEAGURI ZA DE CAFEA

SIMPTOME ALARMANTE
LOCALE
DISFAGIA = DIFICULTATE LA
DEGLUTIIE - POATE FI COMPLICAIE DAT.ESOFAGITEI, SE REMITE CU EA. - DACA E CONSTANTA = STENOZA SAU CANCER

SISTEMICE
ANEMIE ( paloare ) ASTENIE SCDERE PONDERAL NEEXPLICAT

ODINOFAGIE = DURERE LA DEGLUTIIE LA ALIM. ACIDE, FIERBINI HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR


SNGE ROU CHEAGURI ZA DE CAFEA

SIMPTOMELE COMPLICAIILOR
LOCALE
ESOFAGITA
STENOZA PEPTICA

ULCERUL ESOFAGIIAN
HEMORAGIA Sd. BARRETT ADENOCARCINOMUL ESOFAGIAN

SIMPTOMELE COMPLICAIILOR
LOCALE
ESOFAGITA
STENOZA PEPTIC

GENERALE - RESPIRATORII
LARINGIENE = DISFONIE, GLOBUS TUSE ASTM PNEUMONIE DE ASPIRAIE

ULCERUL ESOFAGIAN
HEMORAGIA Sd. BARRETT ADENOCARCINOMUL ESOFAGIAN

ESOFAGITA

CONSECIN A RGE NOIUNE HISTOPATOLOGIC

PT.DIAGNOSTIC - NECESAR EDS


ANATOMOPATOLOGIC

LOCALIZARE 1/3 INF A ESOFAG FAZA ACUT = MUCOAS CONGESTIV, GRANULAR, MICI
ULCERAII SUPERFICIALE

FAZA CRONIC = MUCOAS + STR SUBIACENTE - ->


FIBROZ --> STENOZ

CHESTIONARUL BRGE

RESIMII FRECVENT O SENZAIE DE DISCONFORT N SPATELE OASELOR PIEPTULUI ?

ESTE ACEAST SENZAIE FRECVENT COMBINAT CU ARSUR N PIEPT ?


ANTIACIDELE CALMEAZ SENZAIILE ? AVEI ACESTE SENZAII MAI FRECVENT DE 4 ORI N ULTIMA SPTMN ? ALTE NTREBRI:

REGURGITAIE ? POSTURAL ? NOCTURN?

TESTUL TERAPEUTIC N BRGE

ADMINISTRARE DE IPP (OMEPRAZOL 40mg/zi 7 zile) NECESITATE


RAPORT COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR TESTE MAI PUIN INVAZIV DECT MONITORIZAREA pHMETRIEI ESOFAGIENE / 24 h pH-METRIA POATE DA REZULTATE FALS NEGATIVA ( N ZI FR RGE ) pH- METRIA NU E NTOTDEAUNA N DOTAREA LABORATOARELOR DE RUTIN

TESTUL TERAPEUTIC N BRGE

CONDIII

NU LA PACIENI CU SIMPTOME ATIPICE SAU MAI ALES ALARMANTE

CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE EFICIENT PENTRU (APROAPE ) ANULAREA ACIDITAII GASTRICE


TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI REALA AMELIORARE A SIMPTOMATOLOGIEI

TESTUL TERAPEUTIC N BRGE

CRITICI

RISC S ACOPERE AFECIUNI MAI GRAVE CA BRGE

SUGEREAZ TERAPIE ANTISECRETORIE DE FOARTE LUNG DURAT PENTRU AFECIUNE CU POTENIAL SEVER LIMITAT
POATE EXCLUDE EXPLOAREA ENDOSCOPIC MULT VREME

TESTUL TERAPEUTIC N BRGE

CRITICI

AVANTAJE

RISC S ACOPERE AFECIUNI MAI GRAVE CA BRGE

FOARTE ACCESIBIL ( MINUS PREUL) FOARTE ACCEPTABIL DE PACIENT POATE AMELIORA SIMPTOME ( AFECIUNI ) APARENT NELEGATE DE BRGE

SUGEREAZ TERAPIE ANTISECRETORIE DE FOARTE LUNG DURAT PENTRU AFECIUNE CU POTENIAL SEVER LIMITAT
POATE EXCLUDE EXPLOAREA ENDOSCOPIC MULT VREME

EXPLORRI PARACLINICE N BRGE

TRANZIT BARITAT ENDOSCOPIE ( ENDOBIOPSIE ) ALTE EXPLORRI (pH- METRIE) MANOMETRIE SCINTIGRAFIE ECOGRAFIE

LOCUL RADIOLOGIEI N BRGE

DIAGNOSTICUL REFLUXULUI ( MAI BINE CA EDS = EXAMINARE N TRENDELEMBURG ) DIAGNOSTICUL CONDIIILOR FAVORIZANTE ALE REFLUXULUI ( BRGE )

NU PENTRU ESOFAGIT ( NOIUNE MACROSCOPIC = EDS SAU HISTOLOGIC )


DG. COMPLICAIILOR: ULCER, STENOZE, ADK

LOCUL ENDOSCOPIEI N BRGE

PENTRU RGE, HGTH, RADIOLOGIA POATE FI SUPERIOAR INDICAII - EVALUAREA ESOFAGITEI OBLIGATORIE

EVALUAREA SIMPTOMELOR - ATIPICE ALARMANTE COMPLICATII PACIENT > 50 ani

URMRIREA TERAPIEI APRECIEREA MOMENTULUI OPTIM AL INTERVENIEI CHIRURGICALE

LOCUL ENDOSCOPIEI N BRGE

Esofagita de reflux
Frecvena i intensitatea pirozisului se coreleaz cu severitatea lezrii mucoasei, dar niciunul nu este un factor de predictibilitate pentru severitatea leziunii.

The relationship between the prevalence of nighttime gastroesophageal reflux disease and disease severity, Bonnie B. Dean et al, Dig Dis Sci(2010) 55:952-959 The Montreal Definition and Classification of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, Vakil N. et al, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920
7

CLASIFICAREA ENDOSCOPIC A ESOFAGITELOR


SAVARY - MILLER
I = a = ERITEM
b = EROZIUNI NECONF. II = EROZIUNI CONFLUENTE III = EROZIUNI CIRCUMF. IV = ULCER, STENOZA, ENDOBRAHIESOFAG

SAVARY - MONNIER
I = UN PLIU LONGITUDINAL V = BARRETT

CLASIFICAREA ENDOSCOPIC A ESOFAGITELOR


SAVARY - MILLER
I = a = ERITEM
b = EROZIUNI NECONF. II = EROZIUNI CONFLUENTE III = EROZIUNI CIRCUMF. IV = ULCER, STENOZA, ENDOBRAHIESOFAG

LOS ANGELES

A = PIERDERE DE SUBSTAN
< 5 mm

SAVARY - MONNIER
I = UN PLIU LONGITUDINAL V = BARRETT

B = > 5 mm C = NTRE 2 PLIURI <75% D = CIRCUMFERENIAL

ESOFAGITA Gr. B

ESOFAGITA Gr. C

ESOFAGITA Gr. C/D

pH-METRIA ESOFAGIANA
CLASIC STANDARD DE AUR

ACTUALMENTE 24h , pH < 4, > 5 %


1/4 DIN ESOFAGITE AU pH-M NORMAL 1/4 DIN pH-M ANORMALE NU AU ESOFAGIT

ACURATEE - SENSIBIL = SPECIFICIT = 80 % INDICAII


ESOFAGITA REZISTENT LA TTRATAMENT SEMNE ATIPICE SIMPT. RESPIRATORII SIMPTOME TIPICE / ALARMANTE DE REFLUX ESOFAGITA EDS ESOFAGITA DE REFLUX ALCALIN

NEINDICAT / CONTRAINDICAII

MANOMETRIA ESOFAGIAN

NU ESTE EXAMEN DE PRIM INTENIE SPRIJIN DG. N DOAR 30 % DIN CAZURI UTILE PENTRU PERISTALTICA ESOF, PRES SEI, TEST DE PROVOCARE INDICAIE PRINCIPAL = DURERE TORACIC NONCARDIAC OBLIGATORIE PRE-INTERVENII ANTIREFL. UTIL N BRGE REZISTENT LA TRATAMENT

TULB. DE MOTILIT (SPASM DIFUZ, ACHA-LAZIE , ESOFAG IN SPARGATOR DE NUCI)

EXPLORRI PARACLINICE N BRGE


SCINTIGRAFIA ECOGRAFIE

TIMP DE TRANZIT ESOFAGIAN

TIMP DE GOLIRE GASTRIC CENTRE SPECIALIZATE

CALCULUL TIMPILOR DE GOLIRE GASTRICI VALOARE REDUSA PE ZONA ESOFAGIANA

ECOENDOSCOPIE

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
DURERE TORACIC
ESOFAGIAN

ESOFAGITA ( NON BRGE ) SPASM ESOFAGIAN TUMORA ESOFAGIANA


MIOCARDIC TORACIC ULCER PEPTIC PANCREATIC PERICARDIC PLEURAL BILIARA

NONESOFAGIAN

CORONARIAN

25 % DIN PACIENII INTERNAI Pt. CICD AU BRGE 20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE UNII LE ASOCIAZ

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
DISFAGIA
ESOFAGIAN

CANCER STRICTURI MEMBRANE SCLERODERMIE ACHALAZIE AF. NEURON MOTOR - NEUROPATII ( DIABET )

EXTRAESOFAGIAN

COMPRESII

GUA RETROSTERNAL ANEVRISM AORTIC HIPERTROFIE ATRIU Stg. CANCER BRONIC ADENOPATIE

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
ULCERUL DUODENAL
SIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE S SE ASEMENE CU BRGE SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE S SE ASEMENE CU ULCERUL COEXIST FRECVENT; 40 % DIN ULCEROI AU pH - METRIA ESOFAGIAN LA 24 h ANORMAL

30 % DIN ULCEROI AU MODIFICRI ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX ESOFAGIAN

ALGORITM DE EVALUARE
DA = BRGE < 50 ANI SIMPT TIPICE TRATAMENT EMPIRIC

NU

> 50 ANI, SAU SIMPT ATIPICE SIMPT ALARM COMPLICATII

EDS BARIU pH- METRIE

DA = BRGE -> TRAT DA = G E --->TRAT NU

DURERE EPIG DURERE TORAC

ECO, TC, Etc ECG, TEST EFORT

DA = GE ---> TRAT NU

TUSE DISFONIE

ORL, Rx PULMONAR

Obiectivele tratamentului n BRGE

Control eficient al aciditii: pH>4 pe o durat de timp de peste 50%-70% din 24 de ore Remisiunea complet a pirozisului i a altor simptome. Vindecarea esofagitei subiacente. Meninerea remisiunii simptomatice i endoscopice. Tratarea sau prevenirea complicaiilor.

Atingerea acestor obiective terapeutice amelioreaz semnificativ calitatea vieii pacientului. Controlul secreiei acide este cea mai eficient metod de a atinge aceste obiective terapeutice.
Gastroesophageal reflux disease Anno 2010 Many questions and unmet needs, Journal of Digestive Disease 2010, 11, 67-71; Dent

et al 1999

METODE TERAPEUTICE

STIL DE VIA * TERAPIA POSTURAL * REGIM ALIMENTAR * MEDICAMENTE FAVORIZANTE = DE EVITAT * TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT CHIRURGICAL
* NB POT AMELIORA SIMPTOMATOLOGIA DAR NU VINDECA ESOFAGITA !

METODE TERAPEUTICE
STIL DE VIA

FUMAT =
MPIEDIC CLEARENCE-UL ESOFAGIAN CRETE FRECVENA RELAXARILOR SEI

TERAPIE POSTURAL =
DOARME < 20 VALABIL DOAR REFLUX NOCTURN

ORTOSTATISM POSTPRANDIAL MASA DE SEARA LA 19oo VOLUM ALIMENTAR APLECARE DEPANARE AUTO/SPORT DE FOR

OBEZITATEA
NU SUNT DIFERENE SEMNIFICATIVE (Lundell 1995) SCDERE PONDERAL LA CEI CU > BRUSC ACTIVITATE FIZIC

REGIM ALIMENTAR

> VOLUM / PRES INTRAGASTRIC NTRZIE EVACUAREA GASTRIC SCAD PRES. SIE IRITA MUCOASA ESOFAGIAN TIP
CONDIMENTE, CEAP, ROII ( SUC ) GRSIMI, PRJELI CIOCOLAT ( MIORELAXANT ) ALCOOL ( SCADE PRES. SIE , STIMUL SECR., IRITANT ) ALTE BUTURI DEPENDENT DE pH - COCA COLA = pH 2,35 + COFEIN INDEPENDENT DE OSMOLARITATE ( CEAI ) LAPTE = DEPENDENT DE GRSIMI

MEDICAIA UTIL N BRGE

PROKINETICE

METOCLOPRAMIDA DOMPERIDON CISAPRID TRIMEBUTINA

ANTISECRETORII

ANTI H2 IPP

MEDICIE TOPIC

SUCRALFAT ALGINAT DIOSMECTITA

MEDICAIA PROCHINETIC

MOD DE ACIUNE

CONTRACIA SIE CLEARENCE ESOFAGIAN EVACUARE GASTRIC

EFICIEN N ESOFAGITE DE GRAD A / B ASOCIERE CU ANTISECRETORII DUP ANTISECRETORII SCAD FRECVENA RECIDIVELOR

MEDICAIA PROCHINETIC

METOCLOPRAMIDA 3 X 10 mg/zi ; EFICIEN < ; RA SNC


DOMPERIDON (MOTILLIUM ) 3 X 10 mg / ZI ; EF = METOCL ; RA =0 TRIMEBUTINA ( DEBRIDAT ) 3 X 100 mg / zi ; EFECT SIMILAR CISAPRID DAR MECANISM DIFERIT

ANTISECRETORII - IDEAL
1. DISPARIIA RAPID A SIMPTOMELOR 2. pH / 24 h > 4 3. CICATRIZARE RAPID A LEZIUNI ( 4s) 4. CONTROL SIMPTOME ATIPICE 5. PREVENIA RECIDIVELOR DUP STOPARE

6. RAPORT PRE/EFICIEN FAVORABIL NECESAR pH > 4 > 21 h / ZI 8 sptmni

ANTISECRETORII - H2 BLOCANTI

CIMETIDINA 1600 mg / zi
RANITIDINA 300 mg / zi FAMOTIDINA 40 mg / zi NIZATIDINA 150 mg / zi ROXATIDINA 150 mg / zi DOZE DUBLE DOZE FRACIONATE EFECT MAI SLAB CA IPP

ANTISECRETORII IPP IDEAL


IPP sunt medicamentele de elecie pentru c determin cea mai rapid ameliorare simptomatic i vindecare a esofagitei de reflux IPP sunt cei mai eficieni ageni antisecretori, vindec esofagita (i menin remisiunea) la 7090% dintre pacieni vs. 40-60% tratai cu ARH2, dup 4-8 sptmni de tratament
Gastroesophageal reflux disease Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of digestive Diseases 2010; 11; 67-71 Potential options to optimize Therapy of Gastroesophageal Reflux Disease with PPIs, M. Toninini et al, Digestion 2007;76:171-178

ANTISECRETORII IPP IDEAL


o OMEPRAZOL 20 - 40 mg / zi

o PANTOPRAZOL 20 - 40 mg / zi o LANZOPRAZOL 30 mg / zi o RABEPRAZOL 20 mg / zi o ESOMEPRAZOL 40 mg


MAI APROAPE DE IDEAL EFECT 36 h = ADMINISTRARE UNIC UNEORI DOZE DUBLE ( 80 mg / zi ! ) TIMP LUNG PT CICATRIZARE DURABIL 8 - 12 s CAZURI SEVERE = ASOCIERE CU PROKINETICE

MEDICIA TOPIC

SUCRALFAT ( GASTROFAIT, VENTER ) ALGINAT ( GAVISCON , ACTAPULGITE ) ALCALINE ( ANTIACIDE )

CLASIC FOLOSITE EFICIENTE PE SIMPTOME FOLOSITE A DEMANDE NU SUNT DOVEZI DE EFICACITATE PE LEZIUNE SUNT MAI ACTIVE PE SIMPTOM DECT PLACEBO

ESOFAGITA

A / B ( I / II ) = AH2 SAU PROK


EVENTUAL IPP

C /D = IPP +/- PROK


COMPLIC = IPP DE LUNGA DURATA + /- PROK
MINIM 12 sptmni ! DOZE DUBLE ( ex 40 mg OME/ ZI MINIM

STRATEGIA TERAPEUTIC

STEP UP = DOZE CRESCNDE DE IPP SAU ADUGAREA DE PROCHINETICE


STEP DOWN = DOZE DESCRESCNDE DE IPP EFICIEN TERAPEUTIC CRESCND
AH2 PROK IPP IPP x 2 IPP + PROK

COMPLICAIILE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


ESOFAGITEI =
ULCERUL ESOFAGIAN

BRGE = ESOFAGITA

STENOZA PEPTIC HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR S. BARRETT CANCERUL ESOFAGIAN

COMPLICAIILE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


ULCERUL ESOFAGIAN

RAR

PE ESOFAGIT SAU PE S. BARRETT ( SOLITAR )


CLINIC DURERE RETROSTERNALA EXACERBATA DE ALIMENTE PARACLINIC = Rx. SAU EDS COMPLICAII = HDS, STENOZ TRATAMENT = ESOFAGIT

COMPLICAIILE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR

DE OBICEI MIC

RAR ( <2,5 % )
DATORIT ESOFAGITEI SAU ULCER CLINIC HEMATEMEZ CU SNGE ROU DAR DE OBICEI MELEN ( HDS E MIC ) PARACLINIC DOAR EDS

TRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPI

COMPLICAIILE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


S. BARRETT SAU ENDOBRAHIESOFAG
DEFINIT CA METAPLAZIERE A EPITELIULUI ESOFAGIAN MALPIGHIAN CU EPITELIU CILINDRIC GASTRIC SAU INTESTINAL

MORFOLOGIE EXTERIOAR ESOF = N; RAPORTURI ESOFAGIENE = N

EPIDEMIOLOGIE INCIDEN ( CAMERON ) = 4 %.ooo. EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %


PATOGENIE = RGE => MODALITATE DE APRARE LA ACID

S. BARRETT SAU ENDOBRAHIESOFAG


DEFINIT CA METAPLAZIERE A EPITELIULUI ESOFAGIAN MALPIGHIAN CU EPITELIU CILINDRIC GASTRIC SAU INTESTINAL

MORFOLOGIE EXTERIOAR ESOF = N; RAPORTURI ESOFAGIENE =N EPIDEMIOLOGIE INCIDEN ( CAMERON ) = 4 %.ooo. EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 % PATOGENIE = RGE => MODALITATE DE APRARE LA ACID

CLASIFICARE S. BARRETT
ANATOMOPATOLOGIC

HISTOPATOLOGIC

BARRETT LUNG= > 3 cm. DEASUPRA JEG * BARRETT SCURT= < 3 cm. DEASUPRA JEG

TIP JONCIONAL
MUCOSECRETANTE)

(CELULE

TIP FUNDIC

( SECREIE CLORHIDROPEPTIC SAU ATROFIC )

TIP INTESTINAL
(ABSORBTIV) *

* MAREA MAJORITATE A MALIGNIZRILOR

DIAGNOSTIC S. BARRETT
CLINIC

30 % ASIMPTOMATICI IMPOSIBIL FATA DE BRGE PIROZIS MAI RAR

PARACLINIC

DOAR EDS SI HISTOPATOLOGIC

POPULAII CU RISC
CHIR. ANTIREFLUX SCLERODERMIE, CREST PSIHICI

B. SCURT DG DOAR IN 1 % DIN EDS !!, 18 % BP

COMPLICAII S. BARRETT
DISPLAZIE
TIP 1 = GRAD SCAZUT ( ADENOMATOS )

MALIGNIZARE = ADENOCARCINOM

TIP 1 = PROTRUZIV
TIP 2 = SUPERFICIAL PLAT TIP 3 = DEPRIMAT

TIP 2 = GRAD INALT ( PSEUDOSTRATIFICAT ) = CARCINOM N SITU

COMPLICAIILE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


CANCERUL ESOFAGIAN
ADENOCARCINOM

CARCINOM EPIDERMOID

PE SD BARRETT LUNG CU METAPLAZIE INTESTINAL


RELAIE CU BRGE

PE MUCOAS NORMAL

FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT ( MESTECAT TUTUN ), ALCOOL, ALIMENTE CONDIMENTATE

CANCER ORL SINCRON SAU METACRON

CONCLUZIE
TRATAMENTUL N STADIUL DE REFLUX GASTRO ESOFAGIAN SAU ESOFAGIT NECOMPLICATE

PROBLEME:
DEFINII PIROZISUL CLASIFICAREA LOS ANGELES A ESOFAGITELOR FACTORII DE APARARE AI MUCOASEI GASTRICE ANTISECRETORIILE UTILIZATE IN BRGE FACTORI EXOGENI CARE ACIONEAZ PE COMPONENTA INTERN A SEI IN CE CONSTA TESTUL TERAPEUTIC IN BRGE

V MULUMESC!!!