Sunteți pe pagina 1din 54

Disciplina Gastroenterologie, Hepatologie i Endoscopie Digestiv S.U.U.

Elias

Disciplina Gastroenterologie S.U.U. Elias

BOALA ULCEROAS
Conf. dr. Tudor NICOLAIE

Ulcer

ULCER = Lips de substan n planul (mucoasei) de peste 2 mm. (4 mm.)

Ulceraie (eroziune) lips de substan de mai puin de 2 mm.

PATOLOGIE PEPTIC

Clasic no acid no ulcer este valabil i azi; Afeciunile care apar n zona de influen a secreiei clorhidro-peptice gastrice; Poate fi extins i la eroziuni; nseamn n fond patologia exprimat de eroziuni i ulcere indus de secreia clorhidro-peptic

FAMILIA AFECIUNILOR PEPTICE DIGESTIVE


STOMACUL + VECINII
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN (EROZIV, NONEROZIV I COMPLICAIILE)
GASTRITELE I ULCERUL GASTRIC (HP pozitiv, AINS pozitiv, stri particulare) ULCERUL DUODENAL SI DUODENITELE EROZIVE ( HP pozitive, AINS pozitive, situaii particulare)

ECHILIBRUL DINTRE FACTORII DE APRARE I CEI DE AGRESIUNE NU ULCER


FACTORI DE AGRESIUNE FACTORI DE APARARE

Ac. clorhidric + pepsin

Secreie de mucus + bicarbonat

Helicobacter Pylori

Integritatea epitelial
Integritatea circulaiei

AINS

DEZECHILIBRUL DINTRE FACTORII DE APARARE I CEI DE AGRESIUNE

DA ULCER
FACTORI DE AGRESIUNE

FACTORI DE APARARE

Secr. de mucus + bicarbonat

Ac. clorhidric + pepsina

Integritatea epiteliala Integritatea circulatiei

Helicobacter Pylori AINS

Secreia clorhidropeptic exagerat


Celula parietala (HCl-secretorie)

+
Celula D (somatostatin-secretorie)

Celula G (gastrin-secretorie)

Populaie crescut Conducere vagal exagerat Sensibilitate exagerat pentru gastrin

Hipergastrinemie postprandial

Secreie redus

Helicobacter pylori

Activitate indirect
Creterea aciditii

secreiei gastrice

Activitate direct
leziuni ale epiteliului gastric i duodenal declanarea inflamaiei ulcerogeneza

Helicobacter pylori

ALI SPIRILI GASTRICI

ALI SPIRILI GASTRICI (LA PISIC)

CARE ESTE LEGATURA NTRE H.Pylori I SECREIA ACID ?


Aciunea indirect a H.Pylori creterea secreiei acide
CALEA VAGAL genetic
++

FUNDUS

Celula parietala Hi
++

ECL

ANTRUM

H+
++ ++

Hp
++

Celula D

SMS

Celula G

Infecia H. Pylori
Gastrit cronic tip B

MECANISMUL AGRESIV CUMULAT - HIPERACIDITATE - H.Pylori


Factori genetici

Gastrina SMS

Celula parietal

Factori de mediu

Debit acid

METAPLAZIE GASTRICA IN BULB


H.Pylori colonizeaza

BULBITA

(actiune nociva directa) Cag A + citotoxin

ULCER DUODENAL

Helicobacter pylori
genotipuri
Vac A
0 200 400 600

Insula de patogenicitate cag A

H2N Rag medie

COOH

101 KDa Pic B

36 KDa Pic A

120 KDa Cag A

IL-8 Citotoxina vacuolizant NF-KB


Factor nuclear de translaie Translare nuclear Gena IL-8

ARNm

Celula epitelial

Nucleu

Mucoasa gastric(m.e. scaning)

Efect vacuolizant al HP

AINS
Fosfolipide membranare
Fosfolipaza A2

Ciclooxigenaza

Efect topic Direct asupra celulei

Acid arahidonic

PgG2

PgH2

Tromboxan

Prostaglandine Sintez de mucus i bicarbonat

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

DIAGNOSTIC POZITIV

DIAGNOSTIC CLINIC = SUSPICIUNE DIAGNOSTIC PARACLINIC


DIAGNOSTICUL NISEI DIAGNOSTICUL PATOGENIC
HP AINS ALTE

DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC

DIAGNOSTIC DIFERENIAL EVALUAREA TERAPIEI

DIAGNOSTIC CLINIC
ANAMNEZA

EX. OBIECTIV = COMPLICAII


HEMORAGIE ==> OC PENETRAIE ==> DORSAL PERFORAIE ==> Abd. Ac. STENOZ ==> VRSTURI

DUREREA
RITMICITATE EPISODICITATE PERIODICITATE

SCHIMBRI

GREURI VRSTURI

NB PIROZIS = BRGE

DIFERENIERE DE DISPEPSIA FUNCIONAL

CLINICA ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL

SIMPTOMATOLOGIE
DUREREA = SIMPTOM CARDINAL ALTE SIMPTOME

EXAMEN OBIECTIV = DE IMPORTAN MAI MIC N ABSENA COMPLICAIILOR

CRITERII DE DIFERENIERE CLINICE NTRE ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

DUREREA

INTENSITATE = DE OBICEI INTENS


LOCALIZARE = EPIGASTRU MIJLOCIU (hipoc dr )
IRADIERE T12-L1

RITMICITATE = LEGAT DE MESE

UD = CALMAT UG = CALMARE -> REAPARIIE - > CALMARE SP

EPISODICITATE = 2 spt. - 30 %; 6 spt 60 %; PERIODICITATE = RECURENA 70 % ( 4X/AN )


SEZONIERE ?

MODIFICRI ALE CARACTERELOR = INTENSITATE,


LOCALIZARE, RITMICITATE ==> PENETRARE

CLINICA ULCERULUI

ALTE SIMPTOME = VARIABILE, NECARACTERISTICE


VRSTURI UG CALMEAZ UD = ACIDE PERSONALITATE DE TIP ULCEROS ?

EXAMEN OBIECTIV
PALPARE = LOCALIZAT, PENETRARE COMPLICAII DIAGNOSTIC

DIFERENIAL

DIFERENIERE
ULCER GASTRIC

ULCER DUODENAL

ANTECEDENTE = IMPORTANTE

ANTECEDENTE = IMPORTANTE

RECIDIVE MAI RARE LOCALIZARE IDENTIC

PERSONALE + FAMILIALE FUMAT 1/2 XIFO-OMBILIC ARIE NET CALMAT DE ALIMENTE

LOCALIZARE

LOCALIZARE

EPIGASTRU SUPERIOR ARIE < NET

RITMICITATE

RITMICITATE

2 h. POSTPRANDIAL CALMAT -REAPARE POSTPRANDIAL

DIFERENIERE
ULCER GASTRIC

ULCER DUODENAL
VRST SUB 40 ANI SEX MASCULIN CALMAT DE ANTIACIDE VRSATURI ACIDE (CALMEAZ)
DURERE NOCTURN

VRSTA PESTE 56 ANI SEX FEMININ NEINFLUENAT DE ANTIACIDE VRSTURA CALMEAZ

NEDISCRIMINATIVE EPISODICITATEA I PERIODICITATEA

DIAGNOSTICUL NIEI

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC RADIOLOGIC ENDOSCOPIC = ULCER DUODENAL = RX CHEIA DE BOLT A POATE FI SUFICIENT DAC: DIAGNOSTICULUI SEMNE RADIOLOGICE DE ULCERULUI NI

SEMNE INDIRECTE + CLINIC SUGESTIV

NU PUNE DIAGNOSTIC PATOGENIC

COOPERARE RADIOLOG ENDOSCOPIST - ZONE OARBE

N ULCERUL GASTRIC NU ESTE SUFICIENT CHIAR CU DIAGNOSTIC CRITERII CLARE DE ECOGRAFIC? BENIGNITATE

ULCER GASTRIC

EDS OBLIGATORIE INDIFERENT DE CARACTERELE RX EDS OBLIGATORIE INDIFERENT DE STADIUL EVOLUTIV EVIDENIEREA NTREGULUI STOMAC (ZONE OARBE ) CRITERII DE BENIGNITATE
MAJORE ( BAZA, MARGINI, MUCOASA NCONJURTOARE ) MINORE (FORMA, ADNCIMEA, SEMNE INDIRECTE

ENDOBIOPSIE CU EXAMEN HISTOPATOLOGIC

ULCERUL DUODENAL

ERA HELICOBACTER PYLORI EVIDENIERE EDS A NIEI DOAR LA SIMPTOMATOLOGIE TIPIC CU RX EDS > RX LA SALAMI ULCER EDS > RX LA ULCER ( LINIAR ) PE CICATRICE STADII EVOLUTIVE ASEMANATOARE CU CELE GASTRICE DAR MAI GREU DE EVIDENIAT DIAGNOSTICUL METAPLAZIEI DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC

DIAGNOSTICUL FACTORILOR DECLANSATORI

DIAGNOSTICUL GASTRITEI CU HELICOBACTER PYLORI


TESTE ACCESIBILE N CONDIII DE AMBULATOR
IMUNOLOGICE RESPIRATORII

TESTE ACCESIBILE N SPITAL


HISTOLOGIC BACTERIOLOGIC UREAZA

DETERMINAREA SECREIEI ACIDE GASTRICE

NO ACID NO ULCER <==> NO HP NO ULCER DETERMINARE SECREIEI ACIDE BAZALE SAU STIMULATE CU HISTAMIN SAU PENTAGASTRIN
UTIL DOAR N TRIALURI DE CERCETARE SAU PENTRU ULCERE ENDOCRINE ( ZOLLINGER ELLISON )

EVALUAREA ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL

ULCER GASTRIC = POSIBIL MALIGNIZARE

ULCER DUODENAL = ERADICARE HELICOBACTER

EVALUAREA CICATRIZARII LA 30-45 DE ZILE DUP LA 1 LUN TERMINAREA TRATAMENT ANTI HP SUPRAVEGHEREA CICATRICEI LA 6, 12 LUNI , TEST RAPID LA UREAZA APOI LA 2 ANI OBLIGATORIU EDS + BP

TEST RESPIRATOR

Ag. FECAL HP

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC N ULCERUL DUODENAL


SIMPTOM SPECIFIC

SIMPTOM NESPECIFIC EDS + TEST LA UREAZA

EDS + TEST LA UREAZA PT HP sau RX + TEST HP RESPIRATOR SAU IMUNOLOGIC

+ = TRATAMENT AS + AHP - = ECO SAU ALTE TESTE + = TRATAMENT AS+AHP ( ECG, HEMATO, BIOCHIMIE ) - = ALTE EXPLORARI ( ECO, BIOCHIMIE, HEMATO. )

ALGORITM DE DIAGNOSTIC N ULCERUL GASTRIC

SIMPTOME SPECIFICE RX = CONFIRMARE / SUSPICIUNE ULCER GASTRIC ==> EDS + BP

SIMPTOME ALARMANTE ( ANEMIE , SCADERE PONDERALA, DISFAGIE , ETC )

RX NEGATIV ==> EDS + EDS CU BIOPSIE GHIDAT ALTE INVESTIGATII ( ECO, + = TRATAMENT AHP BIOCHIMIE, HEMATOLOGIE ) + ES TRATAMENT Neo = CHIRURGIE UG REBEL = CHIRURGIE TRATEMENT MEDICAL

Tratamentul secreiei gastrice acide - istoric

*Rubio MD. Drugs 2005; 65 (suppl 1): 1-6

ANTISECRETORII

OMEPRAZOLUL (O) --eficacitate i anti-HP n vitro dar nu i n vivo. Doza terapeutic de 4 sptmni este de 20 mg./zi. n tratamentul de 1 sptmn se includ doza duble de 20 mg X 2 / zi .
RANITIDINA ( R ) -- Fr nici un fel de eficien anti HP. doza terapeutic este cea obinuit de 300 mg./zi timp de 4 sptmni. Nu sunt studii suficiente tripla terapie R versus O FAMOTIDINA (Fa) -- Foarte puin studiat n scheme anti HP. Doza utilizat este de 40 mg./zi

Raiunea administrrii tratamentului antisecretor

Hiperaciditatea rmne factor principal

Infecia cu Hp augmenteaz aciditatea


Eradicarea Hp nu s-a dovedit ca este suficient pentru epitelizarea niei

n continuarea tratamentului anti-Hp, este indicat tratamentul antisecretor

Raiunile fiziopatologice ale tratamentului infeciei cu Helicobacter Pylori

Relaia HP Inflamaie ; rolul agresiunii AINS

Helicobacter pylori mecanisme imunologice incomplete stimul imunologic complex Helicobacter pylori i cancerul gastric
Factorii de virulen ai HP

MEDICAIE
ANTISECRETORII : IPP Esomeprazol Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Bloc. Recept. H2 Ranitidina Famotidina ANTI-HELICOBACTER : Subcitrat de Bismut Metronidazol Amoxicilina Tetraciclina Eritromicina Clarithromicina Furazolidon

ERADICARE - CLEARENCE - VINDECARE

ERADICARE =Dispariia HP la MINIM 4 spt. dovedit prin cel puin 2 metode : Histopatologie sau culturi Teste indirecte ( ureaza, C13, C14) Ag. HP fecal
CLEARENCE = Dispariia temporar a HP < 4 s dup ntreruperea tratamentului anti+acid
VINDECARE = Ulcer gastric/Duodenal confirmat endoscopic Gastrit cronic confirmat histopatologic

Cnd eradicm infecia cu Helicobacter Pylori ?


a. Ulcer duodenal
b. Ulcer gastric c. Gastrita cronic

d.
e.

Dispepsie funcional
Alte situaii

TIPUL DE TERAPIE ERADICARE HP


a. MONOTERAPIE - eficien minim, risc de rezisten microbian

b. BITERAPIE - rate de eradicare de obicei < 60% c. TRITERAPIE = 1 antisecretor + 2 Anti HP. Eradicare > 90% d. TERAPIE CVADRUPL - Efic. max. dar toleran sczut; Cost ridicat

DURATA TRATAMENTULUI
TRATAMENT ANTI HP

TRAT. ANTISECRETOR 1 sptmn insuficent pentru vindecarea niei ( studii recente ?) 4 sptmni cicatrizare obinuit 8 sptmni ineficiena vindecrii nisei = Chirurgie ?

1 zi - Complian mare+ Cost sczut. Eficien n studiu 1 sptmna - Raport Complian /cost/eficien optim 2 sptmni - Eficien mare. Cost ridicat dar toleran mai slab

Protocolul de tratament american 2010


REGIM durat

Medicament 1
Omeprazol (20 mg. x 2/zi)
Omeprazol (20 mg. x 2/zi)

Medicament 2
Claritromicin (500 mg. x 2/zi)
Claritromicin (500 mg. x 2/zi

Medicament 3
Amoxicilin (1g. X 2/zi)
Metronidazol 500 mg. x 2/zi

Medicament 4
________

PRIMA LINIE DE TRATAMENT

Regim 1 : OCA (7-14 zile)


Regim 2 : OCM (7-14 zile) Regim 3 : OBTM (14 zile)

________

A DOUA LINIE DE TRATAMENT


Omeprazol (20 mg. x 2/zi) Bismut subsalicilat (2cp. x 4 /zi) Tetraciclin (500mg. x 4 /zi) Metronidazol 500 mg. x 3/zi

John Atherton, Martin J. Blaser HELICOBACTER PYLORI INFECTIONS in HARRISONS Gastroenterology and Hepatology 2010, pag. 253-259

DAR
TRATAMENT ANTI HP
1. Sensibilitate la peniciline 2. 10+15% prezint rezisten la claritromicina care determin n 20% din cazuri eec al terapiei

Protocolul de tratament secvenial


Medicament 1
Ziua 1 - 5
Omeprazol (20 mg. x 2/zi) Omeprazol (20 mg. x 2/zi)

Medicament 2
Amoxicilin (1g. X 2/zi) Claritromicin (500 mg. x 2/zi

Medicament 3

Medicament 4
Probiotic

Ziua 6 -10

Tinidazol 500 mg. x 2/zi

Probiotic

ASIGUR RAT DE SUCCES DE PESTE 90%

THE SANFORD GUIDE TO ANTIMICROBIAL THERAPY 2011

COMPLICAIILE
GASTRIC

ULCERULUI
DUODENAL

RATA DE VINDECARE RATA DE VINDECARE SPONTAN = 40 % N 4 S SPONTAN = 60 % N 12 S RECURENA RECURENA INDEX DE RISC = FUMAT, PE ACELAI LOC ALCOOL ,< 40 a, 60 % CICATRIZARE 80 % HDS PERFORAIA PERFORAIA PENETRAIA PENETRAIE HDS STENOZ MALIGNIZARE PILORODUODENALA

MALIGNIZAREA

PRACTIC DOAR UG TEORII ULCER CANCER <--> CANCER ULCERAT TIPURI ENDOSCOPICE :

SANCTUAR = MARGINE
STRATUM I = FUND ACTIV STRATUM II = FUND CICATRIZARE

CONCLUZII

RATA COMPLICAIILOR SCADE N ERA ANTISECRETORIILOR EFICIENTE I A TRATAMENTULUI ANTI HELICOBACTER

ULCERUL GASTRIC TREBUIE URMRIT N TOATE FAZELE EVOLUTIVE N VEDEREA DEPISTRII PRECOCE A ULCER - CANCERULUI

IMPORTANT
1 Ulcerul gastric i duodenal sunt favorizate de HP i AINS 2. Ulcerul duodenal se vindec i nu recidiveaz dup tratament corect 3. Ulcerul gastric se poate maligniza (poate fi de fapt cancer); obligatorie endoscopia pentru a face biopsie i examen histologic

IMPORTANT
4. Tratamentul ulcerului duodenal HP +

Omeprazol 20 mg / zi 4 sapt Clarithromicina 1000 mg ( 500 la 12 h) 1 sapt Amoxiciclina 2000 mg ( 1000 la 12 h) 1 sapt

ncepute concomitent

PROBLEME
1 Eradicarea HP este condiionat de 2 Eradicarea HP se verific prin 3 Complicaiile ulcerului gastric sunt 4 Complicaiile ulcerului duodenal sunt 5 Activitatea direct a HP se manifesta prin 6 Activitatea indirect a HP se manifest prin

V MULUMESC!!