Semiologia aparatului cardiovascular

Dr. Diana Stoica Medic rezident epidemiologie

Anamneza in afectiunile cardiace

Vrsta Imediat dup natere precum i n copilrie se pot diagnostica cardiopatiile congenitale. In perioada n care copiii sunt n colectiviti apar bolile infectocontagioase, virale sau bacteriene i mai ales RPA cu complicaiile lui, cardita reumatismal i valvulopatiile. La aduli i la vrstnici apar: HTA, cardiopatia ischemic acut i cronic, cardiomiopatiile, cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac.

Sexul La sexul feminin apare o inciden crescut a cardiopatiilor congenitale, a carditei reumatismale cu cea mai frecvent valvulopatie, stenoza mitral, prolapsul de valv mitral. Tot la femei exist o inciden crescut a colagenozelor, mai ales a lupusului eritematos sistemic, a poliartritei reumatoide i cu determinri cardiace. La menopauz apare mai frecvent HTA i cardiopatia ischemic. La sexul masculin, apar mai frecvent valvulopatiile aortice, de etiologie reumatismal sau luetic. Dup 40 de ani apar cardiomiopatia etanolic, cardiopatia ischemic iar mai tardiv, HTA.

Antecedentele heredo-colaterale Exist mai multe afeciuni cardiovasculare care pot avea determinism genetic. Cele mai citate boli sunt: HTA, cardiopatia ischemic, cardita reumatismal,etc.

Antecedentele personale Fiziologice : n perioada activ, ciclurile menstruale pot decompensa unele cardiopatii iar sarcina le poate agrava (stenoza mitral, HTA). Tot n aceast perioad, datorit hormonilor estrogeni (fibrinoliz crescut, efect vasodilatator,adezivitate plachetar joas), femeile sunt protejate de instalarea cardiopatiei ischemice (dac nu sunt diabetice, nu folosesc anticoncepionale, dac fumeaz).

Patologice: Bolile infecioase ale copilriei: scarlatina, angine, rujeola, viroze repetate, RPA , pot determina apariia n timp a unor valvulopatii, endocardite, miocardite. Virozele , gripele pot da miocardite. Luesul determin la aduli apariia aortitelor, a insuficienei aortice, pericarditelor. Hipertrofia ventricular dreapt apare secundar bolilor cronice pulmonare: BPCO, astm bronic, TBC pulmonar, adic cordul pulmonar cronic. Hipertiroidismul determin tahicardie, aritmii, HTA, adic cardiotireoza. Hipotiroidismul favorizeaz apariia cardiomiopatiei.

 Diabetul zaharat determin apariia micro i macroangiopatiei diabetice, cu toate complicaiile lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemic dureroas (inciden crescut a infarctului miocardic). Bolile renale cronice (GNA i GNC, PNC) favorizeaz apariia HTA i a insuficienei cardiace stngi. Obezitatea favorizeaz ateroscleroza, cardiopatia ischemic, HTA, insuficiena respiratorie cronic, cordul pulmonar cronic. Anemiile severe trenante pot duce la insuficien cardiac, aritmii iar poliglobuliile dau frecvent HTA, cardiopatie ischemic dureroas. Pacienii cu hemopatii maligne tratate cu citostatice pot face secundar tulburri de ritm, angin pectoral iar cu radioterapie pot face pericardite constrictive.

Condiiile de via i munc Stressul constituie una din cauzele frecvente actuale ale cardiopatiei ischemice dureroase i HTA, mai ales dac se asociaz i fumatul. Sedentarismul i alimentaia hipercaloric predispune la obezitate i ulterior la ateroscleroz, cu toate complicaiile ei. Fumatul i consumul de alcool sunt factori decisivi n accelerarea aterogenezei, a dezvoltrii cardiopatiei ischemice, cardiomiopatiilor dilatative, tulburrilor de ritm.

Examenul obiectiv general

Tip constituional: la pacienii cu cardiopatii congenitale (sindrom Turner un cromozom sexual, leziuni cardiace multiple) i la cei cu stenoz mitral strns, aprut n copilrie, apare nanismul cardiac respectiv mitral. In sindromul Marfan apare tipul constituional longilin nsoit de arahnodactilie, laxitate articular, dolicostenomelie (membre lungi si subtiri), cifoscolioz pe fond de insuficien mitral sau aortic. In sindromul Klinefelter (anomali cromozomial xxy la brbat) apare hiperstaturalitate cu extremiti lungi, ginecomastie, alur eunucoid, posibil defect septal atrial.

Sdr. Turner

Sdr. Turner

Sdr. Marfan

Sdr. Marfan

Arahnodactilie

Sdr. Marfan

Laxitate articulara

Sdr. Klinefellter

Poziia i atitudinea pot fi semnificative n anumite boli: poziia ortopneic apare n insuficiena ventricular stng sau global poziia genupectoral apare n pericardita cu lichid n cantitate mare poziia pe vine (squatting) apare n cardiopatiile congenitale cianogene

Pozitia de squattingghemuit

Fizionomia i faciesul apar carcteristice n: facies mitral din stenoza mitral, cu cianoza buzelor, pomeilor i nasului facies cianotic, n cordul pulmonar cronic decompensat (datorit poliglobuliei secundare) cu cianoza obrajilor i a conjunctivelor i venectazii la nivelul feei facies basedowian din hipertiroidism facies mixedematos, de lun plin n hipotiroidism facies palid n valvulopatii aortice, tulburri de ritm paroxistice, oc cardiogen, hipertensiunea arterial renal, i palid teros n endocardita bacterian facies subicteric la pacienii cu insuficien cardiac dreapt sau insuficien tricuspidian

Faciesul in cardiopatiile congenitale cianogene; ex Tetralogia Fallot (defect septal ventricular, stenoza de artera pulm, hipertrofie de ventricul drept, aorta calare pe DSV)

Examenul ochilor exoftalmia n cardiotireoz inegalitate pupilar (anizocorie) n lues- aortita sifilitica hippus pupilar intermitent modificrile pupilei sincrone cu pulsul datorit pulsaiilor vaselor iriene (semnul Landolfi) apare n insuficiena aortic xantelasmele n ateroscleroze i cardiopatia ischemic gerontoxonul sau inelul cornean din ateroscleroz i cardiopatia ischemic dureroas

Anizocorie

Xantelasma

Gerontoxon= arc senil format

din colesterol care se depune in jurul irisului sau corneei

Examenul tegumentelor i esutului celular subcutanat eritemul marginat i nodulii subcutanai ai lui Meynet care apar n reumatismul poliarticular acut nodulii lui Osler care apar n endocardita bacterian degete hipocratice: cardiopatii congenitale ciagonegene, cord pulmonar cronic, endocardit bacterian edemul cardiac reprezint acumularea de lichid n interstiii i apare n insuficiena cardiac congestiv; ncepe n prile declive dependent de poziia pacientului, urc progresiv cuprinznd peretele abdominal i treptat i cavitile ducnd la anasarc, este mai accentuat seara, cedeaz la repaus, las godeu, este dureros i rece; prin cronicizare datorit apariiei celulitei devine dur, cianotic, cu tegumente hiperpigmentate

Nodulii Osler

Examenul sistemului articular este caracteristic poliartrita din reumatismul poliarticular n puseu cu afectarea articulaiilor mari cu caracter migrator i saltant

Examenul regiunii cervicale poate pune n eviden: turgescen jugular apare n valvulopatia tricuspidian, insuficiena cardiac dreapt (reflux hepatojugular), pericardita constrictiv, sindrom mediastinal prin obstrucia cavei superioare pulsaiile jugularelor apar n insuficiena tricuspidian (puls venos sistolic), stenoza pulmonar pulsaiile carotidelor: dansul arterial, caracteristic pentru insuficiena aortic; rigiditatea carotidelor din ateroscleroz, pulsaii carotidiene mai ample n sindromul hiperkinetic.

Jugulare turgescente

Examenul abdomenului Poate pune n eviden: mrirea de volum datorit ascitei bombarea hipocondrului drept n hepatomegalia de staz pulsaii n epigastru date de: contracia ventricolului drept hipertrofiat (semnul lui Harzer), pulsaiile aortei abdominale la persoanele slabe, pulsaii date de anevrismul aortei abdominale, pulsaia ficatului mai ales n insuficiena tricuspidian si insuficiena cardiac congestiv

Examenul obiectiv al cordului

Inspecia regiunii precordiale

Inspecia acestei zone poate pune n eviden n anumite condiii pulsaii ale inimii i vaselor mari, grupate n 5 zone: zona apexului spaiul V ic. stnga, ocupat n mod normal de ventricolul stng, dar i de cel drept cnd este hipertrofiat sau dilatat marginea stng a sternului spaiile ic II i IV cu proiecia ventricolului drept spaiul II ic marginea stng a sternului n care se proiecteaz conul arterei pulmonare aria aortic, la nivelul spaiului I II ic dreapta n care poate pulsa aorta ascendent dilatat sau anevrism aortic zona mezocardiac spaiile III-IV ic stnga unde pot aprea impulsuri ectopice ale ventricolului stng (ischemie sau dilataie anevrismal)

La examenul zonei precordiale pot fi observate bombri sau retracii. Bombri n regiunea precordial apar n pericardita exudativ cu lichid n cantitate mare i n dilatri ale inimii aprute n copilrie. Retracia regiunii precordiale apare n simfize pericardice, dup pericardita constrictiv cu mediastinopericardit. Pulsaiile regiunii precordiale constau n ocul apexian sau impulsul apical i pulsaii patologice. ocul apexian n mod normal se poate observa la persoanele slabe n spaiul V ic stnga. In caz de hipertrofie a ventricolului stng sau dilataie cardiac ocul se deplaseaz n jos i n afara liniei medioclaviculare stngi

Palparea regiunii precordiale

Palparea se face cu bolnavul n decubit dorsal i ulterior n decubit lateral stng dac dorim a percepe mai bine ocul apexian; la nevoie palparea se face n poziie eznd sau n ortostatism.

Palparea ncepe prin aplicarea palmei la nivelul vrfului inimii trecnd apoi n regiunea mezocardiac i apoi la baza inimii.

Prin palparea regiunii precordiale se caut: modificrile ocului apexian modificrile patologice ale dinamicii valvelor cardiace frectura pericardic

ocul apexian este o pulsaie vizibil i palpabil la nivelul spaiului V ic pe linia medioclavicular stng pe o suprafa de aproximativ 2 cm (spaiul IV la copii i la gravide). Uneori la pacienii obezi palparea ocului este mai dificil. Cauzele cardiace: -hipertrofia ventricolului stng deplaseaz ocul apexian n jos iar dac apare i dilatarea, se deplaseaz ocul n jos i n afar -mrirea global a inimii drepte deplaseaz ocul apexian n afara liniei medioclaviculare -cardiomegaliile globale determin deplasarea ocului n ambele sensuri n jos spaiul VI-VII i lateral linia axilar anterioar -n dextrocardii ocul se palpeaz n spaiul V ic pe linia medioclavicular dreapt

Cauzele extracardiace: - pleureziile masive, pneumotorax, tumori mediastinale deplaseaz ocul spre partea opus - ascita, sarcina, meteorismul ridic ocul apexian - procese pulmonare cu hiperinflaie (emfizem, astm bronic) deplaseaz ocul apexian n jos - modificrile toracelui tip cifoscolioz, pot da orice poziie ocului apexian

Modificrile patologice ale dinamicii valvelor cardiace: clacmentele, freamtul cardiac Clacmentele Palparea precordial poate pune n eviden echivalenele zgomotelor cardiace care n mod fiziologic pot fi palpate doar dac sunt accentuate. In mod patologic cnd nchiderea valvular se produce cu o for mai mare la nivelul focarelor valvulare se poate palpa un oc tactil denumit clacment. In stenoza mitral poate fi palpat la vrful inimii clacmentul sistolic dat de nchiderea valvelor mitrale ngroate i sclerozate denumit clacment de nchidere a mitralei.

Freamtul cardiac Freamtul cardiac sau trilul reprezint senzaia tactil a unor sufluri de la nivelul vaselor i inimii care au o intensitate crescut dar o frecven redus a vibraiilor. Laennec l-a comparat cu torsul unei pisici (fremissment cataire). Freamtul cardiac se percepe cnd sngele este forat s treac printr-un orificiu strmtat, deci apare n stenoze valvulare.

Frectura pericardic Frectura pericardic este corespondentul palpator al semnului stetacustic i apare prin depunerea de fibrin ntre cele dou foie pericardice. Apare n pericardita uscat, se palpeaz mai bine n zona mezocardiac att n sistol ct i n diastol i se intensific dac bolnavul se apleac n fa sau la apsarea cu palma pe peretele toracic.

Percutia cordului

Este o tehnic care datorit posibilitilor paraclinice care au aprut nu mai este utilizat: echografie, tomografie, RMN. Totui ea poate fi utilizat uneori cnd ocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi n cardiopatiile dilatative, pericarditele exudative,etc.

Auscultatia cordului
Este metoda cea mai important din examenul clinic al cordului; corelat cu palparea poate elucida un diagnostic de boal cardiac. Focarele de ascultatie ale inimii: F. mitralei-la apex (sp V ic stg pe linia medioclaviculara) F. aortei- sp II ic dr. F. pulmonarei- sp II ic stg F. tricuspidei- la baza apendicelui xifoid F. Erb- sp III-IV ic stg

Zgomotul 1 este mai intens, cu tonalitate joas cu nceput i sfrit mai puin net i cu maxim ascultatoric n focarul mitralei. Dup el apare un interval liber pauz mic corespunztoare sistolei, dup care urmeaz zgomotul 2 care se aude mai intens la aort; ntre zgomotul 2 i zgomotul 1 urmtor exist o pauz mare ce corespunde diastolei. In urma ascultaiei zgomotelor cardiace se percepe frecvena cordului, normal ntre 60-80 bti/minut i care este bine de luat concomitent cu palparea pulsului.