Neuropatia diabetic

C.D.Popescu

Generaliti
Clasificri Polineuropatia simetric distal Neuropatii focale Diagnostic i tratament Neuropatia autonom Neuropatia digestiv

Neuropatia uro-genital Alte afectri autonome Neuropatia cardiovascular Piciorul cu boal vascular periferic Piciorul diabetic infectat

Piciorul diabetic

Afectarea diabetic a SNC

Definiie

Neuropatia const n suferina sistemului nervos aprut n contextul disfunciilor metabolice i vasculare induse de diabet. Prima descriere corect a fost fcut de Marchal de Calvi , n anul 1864

10-65% dintre pacienii diabetici Diferena ntre procentul minim i maxim se datoreaz lipsei unor criterii unice i faptului c muli dintre pacieni sunt asimptomatici o lung perioad de timp.

Patogenez

Controlul glicemic

Hiperglicemia este considerat inductorul primar al modificrilor neuropate. Chiar i n cazurile avansate exist un potenial de reversibilitate.

Creterea activitiii cii poliol Glicozilarea neenzimatic Deficitul de factori neurotrofici Anticorpi mpotriva NGF, medularei adrenale, ganglionilor simpatici i parasimpatici, decarboxilazei acidului glutamic i fosfolipidelor. Stressul oxidativ Lezarea endoteliului este predictiv pentru dezvoltarea i progresia neuropatiei.

macrofag fibr nemielinizat fibr mielinizat

elastin

colagen

limfocit mastocit capilar neutrofil fibroblast

substan de baz

Microanatomia nervului periferic

Generaliti

Clasificare
Polineuropatia simetric distal Neuropatii focale Diagnostic i tratament Neuropatia autonom

Neuropatia digestiv Neuropatia uro-genital Alte afectri autonome Neuropatia cardiovascular

Piciorul diabetic

Piciorul cu boal vascular periferic Piciorul diabetic infectat

Afectarea diabetic a SNC

Stadializarea dup Dyck

Stadiul 0 (fr neuropatie): nici un simptom i mai

puin de dou anomalii la teste (incluznd funciile autonome);

Stadiul I (neuropatie asimptomatic): nici un

simptom dar dou sau mai multe anomalii la testarea funcional;

Stadiul II (neuropatie simptomatic): simptome de

grad mic i dou sau mai multe anomalii funcionale;

Stadiul III (neuropatie invalidant): simptome

invalidante i dou sau mai multe anomalii funcionale.

Generaliti Clasificare

Polineuropatia simetric distal

Neuropatii focale Diagnostic i tratament Neuropatia autonom

Neuropatia digestiv Neuropatia uro-genital Alte afectri autonome Neuropatia cardiovascular

Piciorul cu boal vascular periferic Piciorul diabetic infectat

Piciorul diabetic

Afectarea diabetic a SNC

Polineuropatia senzitivomotorie simetric distal

Cea mai frecvent neuropatie diabetic. Simptomatologia are caracter cronic i afecteaz extremitile membrelor. Nervii periferici sunt afectai ntr-o manier proporional cu lungimea (neuropatie dependent de lungime). Progreseaz ascendent (n oset, n mnu). n stadii avansate pot fi afectate partea anterioar a trunchiului i vertexul. Funciile senzitive, motorii i autonome sunt afectate n proporii variabile, dar predomin disfuncia senzitiv.

Variaz de la forme dureroase (sub 50% din pacieni) la forme cu hipo- sau anestezie. Cel mai frecvent acuzele sunt parestezii i durere (mai ales nocturne)

Polineuropatia fibrelor subiri

Polineuropatia fibrelor groase

Afecteaz predominant fibrele senzitive cu diametru mic (A delta i C). Parestezii dureroase (arsur, junghi, strivire, durere surd sau sub form de crampe) cu intensitate crescut noaptea. Sunt afectate sensibilitatea termic i dureroas, cu pstrarea reflexelelor osteotendinoase i a sensibilitii proprioceptive.

Afecteaz n principal fibrele senzitive cu diametru mare. Ataxie. Parestezii (senzaie de curentare, senzaie de cldur n jurul gleznelor i piciorului). Absena reflexelor osteotendinoase, afectare proprioceptiv important, mers dificil cu ochii nchii (ataxie).

Polineuropatia simetric distal componenta motorie

Afectarea fibrelor motorii d amiotrofii i deficit motor repartizate simetric, predominant distal.

Deficitul motor apare odat cu pierderea substanial a forei grupurilor musculare majore.

Exist un gradient proximo-distal (atrofiile debuteaz la muchii mici ai piciorului, avnd caracter ascendent). Este urmarea degenerrii axonilor motori.

Pentru o vreme pstrarea funciei motorii este asigurat prin reinervare, dar cu timpul aceasta nu mai este suficient.

Polineuropatia simetric distal forma hiperalgic (acut)

Variant rar a neuropatiilor senzitive distale. Debut brusc i cel mai frecvent rezoluie complet n 12 luni.

Poate urma o perioad de dezechilibru glicemic, dar poate fi i consecutiv unei mbuntiri brute a controlului glicemic (nevrit la insulin). Este frecvent asociat cu depresie, pierdere n greutate.

Caexia neuropat diabetic

Cel mai frecvent la brbai vrstnici. Pierdere important n greutate urmat de instalarea durerii severe la nivelul picioarelor, mai accentuat n timpul nopii.

Impoten, deficit senzitiv i motor. n general simptomatologia se amelioreaz dup o perioad lung de control glicemic bun. Tratamentul farmacologic este de obicei ineficient.

Generaliti Clasificare Polineuropatia simetric distal

Neuropatii focale
Diagnostic i tratament Neuropatia autonom

Neuropatia digestiv Neuropatia uro-genital Alte afectri autonome Neuropatia cardiovascular Piciorul cu boal vascular periferic Piciorul diabetic infectat

Piciorul diabetic

Afectarea diabetic a SNC

Neuropatii focale

Neuropatiile focale sunt de obicei acute sau subacute.

Au o evoluie monofazic. Unele dintre neuropatiile asimetrice sunt asociate cu angeita i ischemia inflamatorie. Neuropatiile focale se coreleaz mai puin cu expunerea total la hiperglicemie dect cele simetrice.

nainte de stabilirea etiologiei diabetice a unei neuropatii craniene trebuie eliminat patologia intracranian (anevrism de comunicant posterioar, tumori)

Mononeuropatii craniene acute

Neuropatia facial se prezint ca deficit motor n teritoriul nervului VII (de obicei nu afecteaz percepia gustativ). Poate fi recurent sau bilateral. Se remite spontan n 3-6 luni. Neuropatia optic ischemic acut debuteaz cu pierdere brusc a vederii sau defecte de cmp vizual (cel mai frecvent inferior altitudinal). Discul optic este palid, proeminent; hemoragii n flacr. Oftalmoplegia diabetic Instalare rapid (1-2 zile). Evoluie favorabil n 2-3 luni Paralizie izolat, dureroas, a oculomotorului comun, fr afectarea funciei pupilare (leziunea este centrofascicular, iar fibrele pupilomotorii sunt situate periferic). Este frecvent parial.

Mononeuropatii somatice

Leziunile prin compresie sau ncarcerare se produc n aceleai locaii ca i la persoanele nediabetice.

Afecteaz frecvent nervul median la nivelul pumnului (sindrom de tunel carpian), nervul cubital la cot, nervul sciatic popliteu extern la capul peroneului. Poate fi necesar decompresia chirurgical.

Neuropatia ischemic este asociat cu durere, deficit senzitiv i motor n teritoriul nervului afectat. Mai muli nervi pot fi afectai la ntmplare, unul dup altul (mononevrita multiplex)

Poliradiculopatia diabetic

Afecteaz una sau mai multe rdcini contigue. Include neuropatia toracoabdominal i radiculoplexopatia lombosacrat. Cel mai frecvent la brbai peste 50 de ani, cu diabet de tip II, i control glicemic prost. Se asociaz frecvent cu scderea greutii. Frecvent este prezent i o form de neuropatie diabetic simetric

Poliradiculopatia diabetic

Debut acut sau subacut, unilateral. Ulterior se poate extinde i contralateral. Durere de intensitate variabil, rar parestezii, mai accentuate noaptea.

Caracter de arsur, njungiere, sfiere, n centur, durere profund, mai intens pe timpul nopii. Poate apare hipersensibilitate tactil (contactul cu hainele este neplcut)

Dup cteva zile/sptmni se instaleaz deficit motor care poate evolua pn la atrofie sever. Evoluia este progresiv timp de cteva sptmni sau luni, pentru ca apoi s se stabilizeze.

Generaliti Clasificare Polineuropatia simetric distal Neuropatii focale

Diagnostic i tratament
Neuropatia autonom

Neuropatia digestiv Neuropatia uro-genital Alte afectri autonome Neuropatia cardiovascular Piciorul cu boal vascular periferic Piciorul diabetic infectat

Piciorul diabetic

Afectarea diabetic a SNC

Evaluarea polineuropatiei senzitive distale

Cel puin un control anual.

Istoric detaliat al simptomatologiei Inspecia picioarelor Un test simplu de sensibilitate cu un vrf ascuit pentru durere, tampon de vat pentru tactul fin, diapazon de 128 Hz pentru percepia vibraiilor la nivelul halucelui, monofilament de 10g pentru perceperea presiunii

Testare cantitativ a sensibilitii Evaluare electrofiziologic

Testarea senzitiv cantitativ

Ofer valori cuantificate, care pot fi utilizate la urmrirea n timp.

Pragul sensibilitii vibratorii Pragul termal - variana este foarte mare, i, n consecin, relevana clinic destul de mic.

Un prag ridicat al percepiei vibratorii este asociat cu risc de 5-15 ori mai mare de apariie a ulceraiilor. Lipsa sensibilitii la testarea cu monofilamente nseamn creterea riscului de 3-5 ori

Electrofiziologie

Testarea electrofiziologic a nervilor periferici ofer atestarea i cuantificarea leziunilor, care pot fi corelate cu examenul anatomopatologic i manifestrile clinice. Testele de conducere anormale preced apariia simptomatologiei. Primele modificri apar n nervii senzitivi (sural, peroneal superficial, median).

Sunt investigai de obicei nervii sciatic popliteu intern i extern , median, i cubital.

Examinarea electromiografic este util doar la anumite cazuri, i nu este folosit de rutin.

Tratament

Controlul glicemiei (controlul glicemic strict a redus

riscul de neuropatie cu 60% n 5 ani (DCCT))

Intervenia asupra cilor patogenice: inhibitori

de aldozoreductaz, mioinozitol, acizi grai eseniali, vitamine, inhibitori ai proteinkinazei C, vasodilatatoare, antiprostaglandine, IEC, inhibitori ai produilor avansai de glicozilare, acetil-L-carnitin, acid lipoic.

Prevenirea/ameliorarea simptomatologiei pozitive: analgezice, antidepresive, tranchilizante,

antiepileptice, sedative, opiacee

Tratament patogenic

Inhibitorii de aldozoreductaz blocheaz calea poliol; par s ncetineasc evoluia neuropatiei. Acidul alfa lipoic (600-800 mg/zi) a fost demonstrat efectul favorabil asupra neuropatiei autonome i periferice (ameliorarea simptomatologiei, semnelor (evaluate prin scoruri), testrilor electrofiziologice, i a testrilor sensibilitii) prin mbuntirea metabolismului neuronal. Acidul gama linolenic - efect favorabil asupra evoluiei clinice i testelor electrofiziologice NGF (factor de cretere neuronal) (teste de faz III negative)

Terapia durerii

Anticonvulsivante

Analgetice
AINS pot fi eficiente la pacieni cu acuze dureroase moderate (Sulindac 200mg2/zi sau Ibuprofen 600mg4/zi, sau inhibitori de COCS-2) Capsaicin (Dolorac, Capsin, Zostrix) creme care se aplic local i scad sensibilitatea la durere prin depleia i prevenirea reacumulrii locale de substan P. Lidocaina Opioide - morfina 30mg/75kg

Gabapentin Carbamezepine Fenitoin Lamotrigina Topiramat posibil util n terapia durerii neuropatice; are ca efect secundar scderea n greutate.

Terapia durerii

Antidepresive triciclice

Pn recent medicaia de prim linie pentru tratamentul disesteziei i durerii; Au efecte anticolinergice centrale i periferice, efecte sedative; efecte antidepresive; Amitriptilina (Elavil), Nortriptilina (Pamelor, Aventyl HCI); 25-150 mg/zi, de obicei seara.

Alte abordri

Acupunctura este eficient, fr efecte secundare. PENS (Stimulare nervoas electric percutan) combin avantajele TENS (Stimulare nervoas electric transcutan) cu ale acupuncturii; stimularea terminaiilor nervoase periferice se face cu electrozi tip ac. Stimularea electric a mduvei invaziv, scump; la unii pacieni cu durere neuropatic sever poate fi folosit un stimulator electric spinal.

Generaliti Clasificare Polineuropatia simetric distal Neuropatii focale Diagnostic i tratament

Neuropatia autonom

Neuropatia digestiv Neuropatia uro-genital Alte afectri autonome Neuropatia cardiovascular Piciorul cu boal vascular periferic Piciorul diabetic infectat

Piciorul diabetic

Afectarea diabetic a SNC

Prevalena neuropatiei autonome

Valori raportate foarte diferite (ntre 0 i 100%).

n diferite studii difer populaia diabetic studiat (vrst, sex, durata diabetului, controlul glicemic, tipul diabetului, nlime,etc), ca i criteriile de diagnostic utilizate (simptome i semne sau testarea funciilor autonome).

Factori etiologici asociai cu neuropatia autonom:

Controlul glicemic prost Durata diabetului Vrsta Sexul feminin Indice de mas corporal (IMC) mare

Rata mortalitii n 5-10 ani de la diagnosticarea neuropatiei autonome se situeaz ntre 25 i 50%, fiind de trei ori mai mare dect la diabeticii fr afectarea sistemului autonom

Manifestri clinice ale neuropatiei autonome

Cardiovasculare Tahicardie, intoleran pentru efort Denervare cardiac Hipotensiune ortostatic Gastrointestinale Disfuncie esofagian Gastroparez diabetic Diaree Constipaie Incontinen fecal Urogenitale Disfuncie erectil Ejaculare retrograd Cistopatie Vezic neurologic

Neurovasculare Intoleran pentru cldur Transpiraie gustativ Tegumente uscate Afectarea circulaiei sanguine a pielii Metabolice i hipotalamice Nesesizarea hipoglicemiei Absena rspunsului umoral la hipoglicemie Disfuncie autonom asociat cu hipoglicemia Pupilare Scderea diametrului pupilei adaptate la ntuneric Pupil de tip Argyll-Robertson

Generaliti Clasificare Polineuropatia simetric distal Neuropatii focale Diagnostic i tratament Neuropatia autonom

Neuropatia autonom gastrointestinal

Neuropatia uro-genital Alte afectri autonome Neuropatia cardiovascular Piciorul cu boal vascular periferic Piciorul diabetic infectat

Piciorul diabetic

Afectarea diabetic a SNC

Neuropatia autonom gastrointestinal

Frecvent ntlnit, dar trecut cu vederea i netratat. Poate afecta orice segment al tractului digestiv. Simptomatologia include disfagie, durere abdominal, grea, vom, malabsorbie, incontinen fecal, diaree, constipaie. Pare a fi mai frecvent la pacienii cu durat mare a bolii i control glicemic nesatisfctor.

Gastropatia diabetic

La 25% dintre pacienii cu diabet. Golirea fiziologic a stomacului depinde n mare msur de activitatea nervului vag, care poate fi sever alterat n diabet.

Eliberarea de motilin, care regleaz motilitatea gastrointestinal, este sub control vagal.

Hiperglicemia n sine ar putea duce la ntrzierea golirii gastrice att la diabetici, ct i la normali. Tulburarea funciei receptoare a duodenului (complianei) poate genera anomalii de integrare a funciei motorii gastrice i duodenale.

Relaia gastropatie - ineficien terapeutic

Gastropatie diabetic

Hiperglicemie

Golire gastric ntrziat

Eliberarea neregulat a nutrienilor/ medicamentelor

Ineficiena tratamentului, efecte secundare

Desincronizare insulin/glucoz

Gastropareza diabetic

Simptome i semne: saietate precoce, grea, vom, balonare abdominal, anorexie. Episoadele de grea i vom pot dura de la cteva zile pn la cteva luni, i survin ciclic. Controlul fiziologic al valorilor glicemice ar putea ameliora funcia motorie gastric. Managementul gastroparezei trebuie s includ:

mese mici repetate; reducerea cantitii de grsime (sub 40mg/zi); diet srac n fibre (evit formarea de bezoari); medicaie gastrokinetic (Metoclopramid, Domperidon, Levosulpide - antagoniti D2 sau Eritromicin - antagonist pe receptorii motilinei)

Cauze posibile de diaree la diabetic

Staza coninutului intestinal Multiplicare bacterian exagerat Acizi biliari
Lipsa insulinei Neuropatie vagal

Diaree

Malabsorbie
Disfuncia pancreasului exocrin Diminuarea secreiei pancreatice exocrine

Istoricul trebuie s exclud diareea secundar altor cauze: ingestie de lactoz, hexitoli neabsorbabili, medicaiei (biguanide, inhibitori de alfa-glucozidaz, tetrahidrolipostatin). Istoric de consum etanolic. Istoric de pancreatit sau calculi biliari.

Tratamentul diareei diabetice

Severitatea i evoluia intermitent fac dificil de tratat diareea diabeticului. Terapia iniial trebuie s urmreasc corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i nutritive. Tratamentul trebuie direcionat n funcie de cauza diareei.

Multiplicarea bacterian excesiv are ca tratament un antibiotic cu spectru larg (Doxiciclin i Metronidazol); Retenia de bil - chelarea srurilor biliare cu 4 g de Colestiramin oral poate fi util.

Agenii antidiareici (Loperamide i Difenoxilat) reduc numrul de scaune. Poate apare megacolonul toxic!

Constipaia

Afecteaz aproximativ 25% dintre diabetici. Poate fi complicat de ulceraie, perforaie. Schimbrile rapide de tranzit intestinal necesit evaluare pentru excluderea neoplasmului i stricturilor Trebuie subliniat importana exerciiului fizic regulat, a meninerii unei hidratri adecvate i a consumului de fibre.

Muli dintre pacienii cu constipaie rspund la diet cu fibre solubile Sorbitolul i lactuloza pot fi utile. La pacienii cu simptomatologie mai sever pot fi necesare intermitent laxativele saline sau osmotice.

Generaliti Clasificare Polineuropatia simetric distal Neuropatii focale Diagnostic i tratament Neuropatia autonom

Neuropatia digestiv Neuropatia uro-genital

Alte afectri autonome

Neuropatia cardiovascular Piciorul cu boal vascular periferic Piciorul diabetic infectat

Piciorul diabetic

Afectarea diabetic a SNC

Tulburri ale transpiraiei

Hiperhidroza jumtii superioare a corpului, frecvent legat de alimentare, i anhidroza jumtii inferioare a corpului sunt caracteristice neuropatiei autonome.

Trebuie acordat o atenie special ngrijirii piciorului S-a sugerat c aplicarea local de Glicopirolat (compus antimuscarinic) ar fi util pacienilor cu sudoraie declanat gustativ.

Disfuncia metabolic - lipsa reaciei la hipoglicemie

n mod normal hipoglicemia declaneaz un rspuns parasimpatic asimptomatic (bradicardie i uoar hipotensiune), urmat de un rspuns simpatic cu secreie de glucagon i adrenalin (pe termen lung secreie de hormon somatotrop i de cortizol) (care alerteaz pacientul). Ineficiena contrareglrii glicemice este atestat de lipsa secreiei de glucagon i catecolamine la hipoglicemia indus de o doz standard de insulin (eliberarea de glucagon este afectat dup 1-5 ani de boal). La pacienii tratai intensiv cu insulin, datorit episoadelor hipoglicemice repetate, poate apare un sindrom de insuficien autonom, cu lipsa reaciei i necontientizarea hipoglicemiei.

Generaliti Clasificare Polineuropatia simetric distal Neuropatii focale Diagnostic i tratament Neuropatia autonom

Neuropatia digestiv Neuropatia uro-genital Alte afectri autonome

Neuropatia autonom cardiovascular

Piciorul cu boal vascular periferic Piciorul diabetic infectat

Piciorul diabetic

Afectarea diabetic a SNC

Neuropatia autonom cardiovascular (NAC)

Mortalitate crescut la diabeticii cu scderea variabilitii frecvenei cardiace (VFC) (10% fa de 4%) Prag de percepie anginoas mai ridicat (durata dintre instalarea unei subdenivelri de 0,1 mV a ST i debutul anginei pectorale.

este un factor predictiv pentru evenimentele cardiace majore mai slab dect NAC

fibrinoliz anormal, anomalii ale hemostazei

Clinic

Variabilitate redus a frecvenei cardiace, frecven cardiac fix Frecven cardiac de repaus ridicat (90100/min, cu creteri ocazionale pn la 130/min) Cretere neadecvat a frecvenei cardiace i tensiunii arteriale n timpul exerciiului fizic Hipotensiune ortostatic, cu scderea TA sistolice cu peste 30 mmHg Ritm circadian redus al frecvenei cardiace i tensiunii arteriale. Rspuns hormonal reglator anormal la ortostaiune i exerciiul fizic

Hipotensiunea ortostatic
Clinic:

Tratament:

Astenie Senzaie de lein Ameeal Tulburri de vedere Sincop

Manevre mecanice de cretere a ntoarcerii venoase. Creterea aportului de sare (2-6 g/zi). Modificarea orarului administrrilor de insulin (cnd se constat c agraveaz hipotensiunea ortostatic). Midodrina (constricia vaselor de capacitan), Fludrocortizon (crete coninutul lichidian al vaselor sanguine, crete numrului de receptori), eritropoetin

Generaliti Clasificare Polineuropatia simetric distal Neuropatii focale Diagnostic i tratament Neuropatia autonom

Neuropatia digestiv Neuropatia uro-genital Alte afectri autonome Neuropatia cardiovascular

Piciorul diabetic

Piciorul cu boal vascular periferic Piciorul diabetic infectat

Afectarea diabetic a SNC

Piciorul diabetic

Status caracterizat prin leziuni articulare i cutanate la pacieni diabetici cu neuropatie i/sau boal vascular periferic. 25% dintre diabetici dezvolt de-a lungul evoluiei ulceraii sau leziuni ale piciorului care necesit spitalizare; 40-60% din amputaiile nontraumatice aparin diabeticilor, i 85% din acestea au fost precedate de ulceraii; 30-50% din amputai au anse ca procedura s trebuiasc repetat la membrul opus n 1-3 ani.

Fiziopatologie
Neuropatie motorie Neuropatie senzitiv

- Modificri de form - Suprancrcarea punctelor de presiune - Microtraumatisme repetate

- Absena durerii - Nu sunt folosite mecanismele de aprare -Alterarea reactivitii tegumentului -Alterarea microcirculaiei
Arii plantare de suprapresiune

Ulceraii

Neuropatie autonom

Piciorul diabetic

Atrofia muchilor interosoi Deformarea structurilor piciorului: degete n ghiar, inflamaie i edemaiere a bursei de la baza halucelui, degete n ciocan, accentuarea bolii plantare, proeminena capetelor metetarsienelor; Piele uscat cu tendin la crpturi, dilataii venoase la nivelul piciorului Ulcerele neuropate sunt caracterizate de hiperkeratoz, au margini neregulate, localizare mai frecvent la nivelul capului metatarsienelor. Nu sunt nsoite de durere. n faza acut, piciorul este edemaiat, dureros, rou.

Piciorul diabetic - osteoartropatia

Semnele de afectare osoas i articular sunt legate n primul rnd de oasele tarsiene i metatarsiene:

Osteoporoz difuz la examinarea radiografic Microfracturi i fragmentri osoase Dislocarea articulaiilor, cu alterarea rapoartelor dintre navicular, cuboid i cuneiforme, ceea ce duce la colapsul i inversiunea bolii plantare

n funcie de articulaia afectat, pot fi identificate cinci tipuri de osteoartropatie.

Piciorul cu boal vascular periferic

Insuficiena arterial este caracterizat de numeroase semne i simptome:

Ischemia i claudicaia ntermitent Piele rece, uscat, ceroas i atrofic, cu absena prului, distrofii unghiale. Puls diminuat la tibiala posterioar i la pedioas. Coloraie cianotic/roie a piciorului n declivitate i paloare n proclivitate.

Ulceraiile ischemice sunt localizate la marginea piciorului, au margini nete, fund sngernd, pielea este subire, sunt nsoite de durere.

Piciorul diabetic infectat

Risc de amputaie de 25-50%.

Infecia este n general o complicaie a ulceraiei

Examenul clinic arat

Durere sever la apsare. Semne i simptome de inflamaie (care sunt caracteristice celulitei). Secreie purulent la nivelul unei ulceraii sau arii necrotice cu margini neregulate i coloraie variat. Limfangit, abcese, necroz cutanat, ischemie sever i osteomielit.

Concluzii

Neuropatia este una dintre complicaiile frecvente i redutabile ale diabetului. Neuropatia afecteaz toate componentele sistemului nervos, dar mai ales sistemul nervos periferic.

Neuropatia diabetic este nsoit de o cretere a riscului de morbiditate i deces, n special cardiovascular.
Cel mai bun tratament rmne normalizarea glicemiei. Exist deja terapii care pot duce la regresia neuropatiei.

Piciorul diabetic are nevoie de ngrijiri speciale i de profilaxie, dat fiind c este una dintre cele mai importante cauze de spitalizare i invaliditate ale diabeticului.