Abordagem da

Servio de Cuidados Paliativos do IPOCFG, EPE

1

DOR

5 Sinal Vital da DGS, CN n9 14/06/03

Experincia sensorial e emocional desagradvel associada a dano tecidular, actual ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. Fenmeno somatopsquico modulado: - pelo humor do paciente - pela moral do paciente - pelo significado que a dor assume para o paciente

A dor sempre subjectiva

2

DOR
NATUREZA MULTIDIMENSIONAL
AS QUATRO DIMENSES DA DOR

Fsica

DOR TOTAL

Psicolgica

= SOFRIMENTO

Social

Espiritual
3

DOR
Mais de 50% dos doentes dos pases desenvolvidos tm dor no controlada temida por muitos doentes mais do que a prpria morte A dor experimentada em 1/3 a 1/2 dos doentes com cancro em tratamento activo e por mais de 3/4 dos que tm doena avanada A incidncia da dor varia com as neoplasias: - 85% nos doentes com tumores sseos primrios - 52% nos doentes com cancro da mama - 5% nos doentes com linfomas

DOR
FACTORES QUE AFECTAM O LIMIAR DA DOR
DIMINUIO
Desconforto Insnia Fadiga Ansiedade Medo Clera Tristeza Depresso Aborrecimento Isolamento Abandono

AUMENTO
Alvio de outros sintomas Sono Compreenso Companheirismo Actividade criativa Relaxamento Reduo da ansiedade Elevao do humor Analgsicos Ansiolticos Antidepressivos
5

DOR
TIPOS DE DOR CLASSIFICAO TEMPORAL DA DOR
AGUDA
Incio Durao Fisiologia Comportamento Tpico: obviamente com dor Bem definido Horas - Dias - Semanas Activao do SNA

CRNICA
Mal definido Meses-Anos (> 3 meses) Sem activao do SNA
No tpico: sem dor bvia. Alteraes de personalidade (irritabilidade), do estilo de vida, do padro de sono, do apetite. Alteraes da capacidade funcional/mobilidade.

Afectivo

Ansiedade

Depresso
6

DOR
A DOR CRNICA deve ser encarada como uma doena. DOR IRRUPTIVA: exacerbao transitria da dor crnica. DOR INCIDENTAL: variante da dor irruptiva, causada por uma aco do doente ou por outra causa precipitante semelhante.

DOR
CLASSIFICAO QUANTO AOS MECANISMOS RESPONSVEIS PELA SUA SUSTENTAO
NOCICEPTIVA: dor associada a dano tecidular causado por leses somticas

(ex: por invaso tumoral, infeco, dor ssea) ou viscerais (ex: obstruo intestinal, ureteral, hepatomegalia) identificveis. Por isso subdivide-se em somtica e visceral.

NEUROPTICA: dor associada a compresso/leso de nervo ou raz nervosa.

Pode acompanhar-se ou no de dfices motores ou sensoriais ou de alteraes do SNA. Atribui-se a focos de doena no SN Central ou Perifrico. Pode ser:

Constante ou Intermitente
Em Queimadura ou Lancinante

IDIOPTICA: dor psicolgica, sem causa aparente. percebida como

excessiva em relao doena presente. Alguns dos doentes com este tipo de dor tm alteraes afectivas e do comportamento suficientes para indicar que predominam factores psicolgicos.
8

DOR
AVALIAO DA DOR - Princpios Gerais

1. Acreditar no doente: - A dor a que o doente diz ter.

2. Histria completa da dor:

- Localizao - Qualidade - Padro temporal - Sinais e sintomas associados

- Factores de alvio
- Factores de exacerbao

- Interferncia com a actividade

- Resposta teraputica anterior
9

DOR
AVALIAO DA DOR - Princpios Gerais 3. Avaliar o estado psicolgico do doente: - Ansiedade - Depresso - Tratamento psiquitrico prvio - Dependncia do lcool ou drogas 4. Exame fsico incluindo o neurolgico 5. Meios complementares de diagnstico

6. Estabelecer a teraputica
7. Avaliar a resposta ao tratamento 8. Reavaliar a situao se a resposta ao tratamento no for adequada
10

DOR
Exemplos de escalas para medio de intensidade da dor 1. Escala analgica visual:
Ausncia de Dor Dor Insuportvel Dor

2. Escala numrica:
Ausncia de Dor

0 1

9 10
Dor

Insuportvel

3. Escala verbal:
Ausncia de Dor
ligeira moderada intensa

Insuportvel

4. Escala smiley ou de expresso facial:

11

DOR
TRATAMENTO DA DOR

- Pela boca
- Pelo relgio - Pela escada

- Para o indivduo (a dose correcta a que controla a dor)

- Ateno aos detalhes/pormenores (por ex: dar a medicao em horrios que no perturbem o sono)

12

DOR
ESCADA ANALGSICA DA OMS
Degrau 3

OPIIDES PARA A DOR MODERADA A INTENSA (OPIIDES FORTES) +/- no opiides

Degrau 2

+/- adjuvantes

OPIIDES PARA A DOR LIGEIRA A MODERADA (OPIIDES FRACOS) +/- no opiides

Degrau 1

+/- adjuvantes

NO OPIIDES +/- adjuvantes

13

DOR
TRATAMENTO DA DOR

ANALGSICOS

No Opiides Paracetamol AINEs Metamizol Clonixina

Adjuvantes Corticosterides Antidepressivos Antiepilpticos Antiespasmdicos Relaxantes musculares

* Raramente utilizados ** No comercializados em Portugal

Opiides fracos Codena Di-hidrocodena ** Tramadol Dextropropoxifeno * Pentazocina * * Opiides fortes Morfina Fentanil Buprenorfina Hidromorfona Oxicodona ** Meperidina *

14

DOR
ANALGSICOS NO OPIIDES
Paracetamol ....... 1g - 6/6 h - mximo de 6 g/dia AAS ................... 1 g - 4/4h; 6/6 h Metamizol .......... 2g - 8/8 h Clonixina ............ 300 - 600mg - 4/4h; 6/6h AINEs.

Dose, incio e durao de aco de alguns AINEs:

Aco analgsica

Agente Inicio (h)

Diclofenac Ibuprofeno 1-2 0.5

Dose

Dose mx. diria

Durao (h)
6-12 4-6

mg
50-100 cada 8/12 h. 400-600 cada 6 h.

mg.
200 3200

Cetoprofeno
Naproxeno Piroxicam

0.5-1
0.5-1 1

4-6
At 7 48-72

25-60 cada 6/8 h.

250-275 cada 6/8 h. 10-20/d

300
1500 20

Sulindac
Etodolac Diflunisal Etoricoxib Celecoxib

1-2
0.5 1-3 1 1

At 12
6-12 8-12

200 cada 12 h
200-400 cada 6/8 h 500 cada 12 h 30-120/dia 100-200 cada 12/24 h

400
1200 1500 120

400

15

DOR
AINES

TOXICIDADE

Gastrointestinal
Cardiovascular Renal Hematolgica Pulmonar Heptica S.N.C.

Cutnea

16

DOR
AINEs INTERACES MAIS COMUNS
Aminoglicosdeos Anticoagulantes Antihipertensores: IECAs, Betabloqueantes, Diurticos. Digoxina Ltio Metotrexato Metoclopramida Fenitona

17

DOR
ANALGSICOS OPICEOS/OPIIDES

Opiceo: quando de origem natural (Morfina; Codena) Opiide: quando de origem sinttica (Buprenorfina; Fentanil; Meperidina; Metadona; Dextropopoxifeno; Pentazocina) ou semi-sinttica (Di-hidrocodena; Oxicodona; Hidromorfona; Diacetilmorfina/Herona)
18

Receptores de Opiides:

1 e 2 Encfalo K 1, k2, k3 Espinal medula Disforia, diurese, sedao 1 e 2 Estimulados por encefalinas

19

Receptores de Opiides
Opiides endgenos Agonistas sintticos Antagonistas sintticos Endorfinas, encefalinas Morfina, codena, fentanilo, buprenorfina Naloxona

K
Dinorfinas Pentazocina, etorfina, butorfanol Naloxona, buprenorfina

Endorfinas, encefalinas etorfina

Naloxona

Funo Efeitos 2rios

Abertura dos canais de K Obstipao, dependncia fsica, euforia, depresso respiratria

Encerra canais de Ca Sedao, dependncia < que , miose, diurese

Abertura dos canais de K Estimulao respiratria, disforia, alucinaes

20

Agonistas e Antagonistas
Agonistas puros ou totais
Morfina - Opiide original - agonista puro nos receptores opiides Curva linear proporcional dose Ausncia de efeito tecto O efeito analgsico aumenta com a dose

Agonistas parciais Com efeito tecto no permitem eficcia analgsica mxima Efeito mximo, para alm do qual um aumento posterior da dose no produz uma analgesia adicional

21

Agonistas e Antagonistas
Antagonista puro

Liga-se ao receptor mas no o activa, impedindo que os agonistas se liguem ao mesmo No tm quaisquer efeitos analgsicos Permitem antagonizar a depresso respiratria e a analgesia Capazes de anular o efeito dos agonistas totais

Naloxona , Naltrexona, nalmefene

Agonistas - antagonistas Actuam como agonistas num tipo de receptores e antagonistas noutro Efeito analgsico diminui em doses elevadas

22

Potncia Relativa
A potncia relativa de um opiide resulta da comparao com um opiide padro - geralmente a morfina
Expressa-se como dose equianalgsica dose que permite analgesia equivalente de uma determinada dose de um opiide padro Morfina

A potncia de um determinado opiide depende da potncia da sua afinidade como agonista, da sua actividade intrnseca, da formulao e da via de administrao

23

DOR
ANALGSICOS PARA A DOR LIGEIRA A MODERADA

(Opiides Fracos)
Frmaco Biodisponibilidade (%) Durao de Analgesia (h) Relao de potncia com a codena Codena
Dextropropoxifeno

Di-hidrocodena

Pentazocina

Tramadol

40 (12-84) 4-5

40

20 3-4

20 2-3

70 4-6

6-8

7/8

4/3

(1)

(2)

mltiplas doses; dose nica= 1/2 - 2/3. estimada com base na relao de potncia com a morfina.
24

DOR
ANALGSICOS PARA A DOR LIGEIRA A MODERADA

(Opiides Fracos)
CODENA:

Opiide padro para dor ligeira a moderada.

Aco analgsica, anti-tssica e anti-diarreica. < 1/12 da potncia da morfina. Dose habitual:30 a 60 mg 4/4 h ou 6/6 h; mx. 240 mg/dia DI-HIDROCODENA: - Aco e potncia semelhantes Codena. - Dose habitual 60 mg 12/12 h; mx. 360 mg/dia
25

DOR
ANALGSICOS PARA A DOR LIGEIRA A MODERADA

(Opiides Fracos)
TRAMADOL: Dose habitual de 50 a 100 mg 4/4 h ou 6/6 h Formulao retard de 8/8 h ou 12/12 h

Dose mxima recomendada 400mg/d porque acima dela o risco de convulses aumenta (j tm sido usadas doses de 600 mg/d sem problemas)
DEXTROPROPOXIFENO: Derivado sinttico da Metadona Semi-vida muito longa (idosos at 50 h) Ateno s I. Renais e I. Hepticas

Eficcia e potncia relativas, questionadas

26

DOR
ANALGSICOS PARA A DOR MODERADA A INTENSA

(Opiides FORTES)
MORFINA: Opiide de eleio

Baixo custo
Absoro quase completa pela via oral Biodisponibilidade varia entre 35 a 75 %( incio de aco imprevisvel, grande variabilidade individual nas doses necessrias e nas resposta)

Formas orais:
Comprimidos de libertao normal (Sevredol) Comprimidos de libertao modificada (MST) 2 em soluo oral (1 de libertao normal Oramorph, outra de libertao modificada Groumorph)
27

DOR
MORFINA DE LIBERTAO NORMAL

Forma de eleio para iniciar o tratamento

Pico plasmtico dentro de 1 h Durao de aco cerca de 4 h Dose inicial: 5 mg se no fazia opiides; 10 mg se fazia opiides

28

DOR
MORFINA DE LIBERTAO MODIFICADA
Uma das formas indicadas para o tratamento de manuteno
Pico plasmtico entre as 2 e as 4 h Durao de aco cerca de 12 h; em alguns doentes 8 h Usar desde o incio se no houver alternativa: 10 a 30 mg de 12/12 h Dose diria igual s formas de libertao normal Os comprimidos devem ser administrados intactos As cpsulas podem ser abertas e o seu contedo administrado

No usar em SOS nem na dor aguda

29

DOR
INCIO DO TRATAMENTO COM MORFINA
Morfina de libertao normal: 5 a 10 mg/dose (5 doses/d) - Ex.: 5 mg s 8,12,16,20 h e 10 mg s 24 h - Aumentar as doses cerca de 50%, cada 24 horas, at ao controlo da dor: 5 mg 7,5 ; 10 15; 20 30 45... - Injectvel SC, se necessrio

Formas de libertao modificada, se no houver alternativa: 10 a 30 mg

cada 12 horas

30

DOR
MANUTENO DO TRATAMENTO COM MORFINA

Preparao de libertao modificada cada 8 a 12 h.

- dose diria igual dose de libertao normal. Soluo oral se: - existir sonda naso-gstrica, ou outra (podem administrar-se cpsulas de libertao modificada). Injectvel SC (blus ou infuso), se necessrio.
31

DOR
USO DA MORFINA SC
Mudana de via Frequncia de administrao Ao passar da via O para a SC reduz-se a dose total diria para metade Em principio cada 4 horas ou em infuso contnua Se no fazia opiides antes: 5 mg cada 4 horas Aumentar a dose em cerca de 50% cada 24 horas at ao controlo da dor Iguais dose regular de 4 h., podendo repetir-se com intervalos de 1 h
32

Dose inicial
Progresso da dose

Doses extras SOS

DOR
OUTRAS REGRAS DO USO DA MORFINA
No h dose limite: limite definido por controlo da dor ou por toxicidade inaceitvel
Deve administrar-se a horas certas, antecipando o aparecimento da dor Deve ser possvel a administrao de doses suplementares (forma de libertao normal), para a dor irruptiva Dose suplementar igual dose regular de 4 h MUDANA DA VIA DE ADMINISTRAO: S.C. x2 ORAL
33

:2

DOR
SUSPENSO DA MORFINA

Passar para da dose manter 2 dias Depois reduzir 50% cada 2 dias, at dose de 10-15 mg/dia Depois suspender ao fim de 2 dias

34

DOR
FENTANIL Via transdrmica
Opiide sinttico Cerca de 80 vezes mais potente que a morfina Existe nas doses de 12,5, 25, 50, 75 e 100 g/h ( D25 = 45 a 135 mg de morfina oral / dia) Mais til para os doentes que no podem deglutir ou absorver opiides por via oral Doentes com problemas de adeso ao tratamento Obstipao intensa provocada pelos opiides Durao de aco 72 h (nalguns casos 48 h) Pico de concentrao depois das 12 h Absoro acelerada pela febre ou calor externo Dose extra = opiides de aco rpida: - utilizar morfina de libertao normal via oral ou SC, nos SOS Clculo da dose: - dividindo por 2 a dose de fentanil em g/h (valor facial), determina-se a dose oral em mg a usar; - ou dividindo-a por 4 obtm-se a dose SC em mg
35

DOR
FENTANIL Via transmucosa
Aprovado pelo INFARMED a 30/07/01
Doseado a 200, 400, 600, 800, 1200 e 1600 g/h Pastilha comprimida bucal com aplicador integrado (administrar durante 15 mn) Cada blister contm uma unidade individual, fornecida em caixas de 3,6, 15 ou 30 unid.

Utilizado na dor irruptiva em doentes j medicados regularmente com opiceos para alvio da dor crnica
No utilizar mais que 4 unidades/dia No utilizar mais que duas unidades para tratar cada crise de dor irruptiva

Alvio da dor 15, 30, 45 e 60 aps a administrao

Semi-vida terminal de eliminao cerca de 7h aps a administrao Converso para morfina (200 g/h = 2mg e.v. = 6mg oral; ...)

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DOR
BUPRENORFINA Via Transdrmica
Agonista parcial - antagonista K dos receptores opiides Durao de aco 72h (actualmente o laboratrio preconiza a administrao TD de 3,5 em 3,5 dias) Existe nas doses de 17,5, 35, 52.5 e 70 g/h Utilizado na dor crnica moderada a intensa Efeito tecto: dose mxima 2x70 g/h (240mg de morfina oral/dia). Actualmente o Laboratrio apresenta estudo com outros dados: sem efeito tecto; 2x70 g/h = 360 a 390 mg de morfina oral/dia. Converso para morfina oral (mg/24h): - T17,5 g/h = 15-30 mg - T35 g/h = 30 - 60 mg. - T52.5 g/h = 90 mg - T70 g/h = 120 mg

Presentemente, segundo o Lab. :

= 30 mg = 60-90 mg = 120-150 mg = 180-210 mg

* BUPRENORFINA SUBLINGUAL (Raramente utilizados)

Doses de 0.2mg (6/6h, em mdia) Doses 0.4, 2 e 8mg (dose diria nica)
37

DOR
HIDROMORFONA

-Opiide semi-sinttico derivado da morfina (cetona hidrogenada) sintetizada pela 1 vez em 1921 e introduzida na prtica clnica em 1926 - cerca de 5 vezes mais potente do que a morfina, apresenta maior solubilidade e tem uma melhor absoro oral. Se se tratar de formulao de aco no sustentada, tem uma semi-vida inferior da morfina, necessitando de ser administrada a cada 4-6 hora -Actua principalmente nos receptores (agonista destes receptores, tal como a morfina), os quais medeiam os seguintes efeitos: analgesia supra-espinhal euforia sedao depresso respiratria diminuio da motilidade intestinal dependncia fsica
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DOR
HIDROMORFONA
- Efeitos adversos da hidromorfona: fotofobia tonturas sedao nuseas vmitos obstipao sudorese prurido -Na realidade, alguns estudos apontam para que haja diferenas mnimas entre a morfina e a hidromorfona em termos de eficcia analgsica, perfil de efeitos adversos ou preferncia do doente

- Embora alguns estudos relatem a ocorrncia de nuseas e delrio com o uso de altas doses de hidromorfona na presena de insuficincia renal, outros mostram que esta droga segura na insuficincia renal crnica terminal e particularmente til naqueles doentes com efeitos adversos intolerveis provocados por outros opiides

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DOR
HIDROMORFONA
- A sua estrutura qumica tem um importante impacto no metabolismo, apresentando trs metabolitos major (os quais apresentam extensa eliminao por via renal, sendo o metabolismo oxidativo pelo citocromo P450): hidromorfona-3-glucoronido hidromorfona-3-glucosdeo diidroisomorfina-6-glucoronido

- A morfina (o opiide prottipo) apresenta dois metabolitos (os quais representam 65% da dose de morfina): morfina-3-glucoronido morfina-6-glucoronido
- O metabolito morfina-6-glucoronido, embora apresente propriedades analgsicas, acumula-se na presena de insuficincia renal podendo causar depresso respiratria; at ao momento no h evidncias da existncia deste metabolito na hidromorfona

40

DOR
HIDROMORFONA
TECNOLOGIA OROS Push-Pull: -As concentraes estveis da droga so importantes para a sua eficcia e tolerabilidade -Baseia-se no princpio de libertao osmtica da droga, permitindo concentraes plasmticas estveis durante um longo perodo de tempo -A taxa de libertao do sistema osmtico controlada pela dosagem e no influenciada pelo pH, presena de alimentos, lcool ou pela motilidade intestinal - A analgesia de longa durao que esta droga proporciona permite uma nica toma diria, melhorando a aderncia ao tratamento e a qualidade de vida do doente (maior eficcia analgsica, menor necessidade de medicao em SOS para dor irruptiva) que se traduz por maior satisfao e melhor qualidade do sono

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Perfil Farmacoteraputico Adequado para Alvio da Dor Crnica durante 24 Horas

Frmaco A Frmaco B Frmaco C

Dor irruptiva

Libertao imediata Libertao bifsica controlada

(q4h) ex. Morfina LI (q12h) ex. Morfina LP

Libertao monofsica prolongada (q24h) ex. OROS hidromorfona

Medicao de resgate

Intensidade da Dor

Tempo
desejvel teraputica durante as 24 horas all around-the-clock com dor irruptiva limitada

Adaptado de Gupta et al. J Pain Symptom Manage 2007;33:S19-S24

Dose do frmaco
42

DOR
TABELA CONVERSO ENTRE OPIIDES
DOR LEVE A MODERADA Opiide mg/24h

Tramadol (oral/rectal) Tramadol (sc/im/ev)

150 100

300 200

450 300

600 400 500

DOR MODERADA A SEVERA Opiide mg/24h Morfina (oral) Morfina (im/ev) Morfina (sc) Morfina (epidural) Oxicodona (oral) Hidromorfona (oral) Buprenorfina TDS (mcg/h) Fentanil TTS (mcg/h) 4 17,5 12,5 30 10 15 3 60 20 30 6 30 8 35 25 12 90 30 15 9 120 40 60 12 60 16 52,5 50 20 150 50 75 15 180 60 90 18 90 24 70 75 28 210 70 105 21 240 80 120 24 120 32 105 100 36 270 90 135 27 300 100 150 30 150 40 122,5 125 44 330 110 165 33 360 120 180 36 180 46 140 150 48 390 130 195 39

R. Still e N. Griebinger, Clnica de Dia de Anestesiologia do Hospital da Universidade de Erlangen-Nurnberg.

43

DOR
PROBLEMAS NO USO DOS OPIIDES
DEPENDNCIA FSICA : Manifesta-se como sndrome de abstinncia quando
um opiide abruptamente interrompido ou administrado um antagonista (ansiedade, nervosismo, irritabilidade, arrepios, rubor, salivao, lacrimejo, rinorreia, espirros, pele de galinha, sudao, nuseas, vmitos, cibras abdominais, bocejo, midrase, alterao do sono, anorexia, perda de peso, diarreia, desidratao, leucocitose, dor ssea, distrbios vasomotores, aumentos da frequncia cardaca, frequncia respiratria, T.A. e temperatura).

DEPENDNCIA PSICOLGICA ou VICIAO: Caracteriza-se por um

comportamento compulsivo de procura e uso da droga. Raramente ocorre.

TOLERNCIA: Diminuio do efeito de uma dose de opiide, havendo

necessidade de aumentar a dose para obter o mesmo efeito.
44

DOR
EFEITOS ADVERSOS DOS OPIIDES (1)
OS MAIS COMUNS: Nuseas, vmitos, obstipao, sedao e confuso

PODEM OCORRER TAMBM: Xerostomia, tonturas, sudao, rubor facial, cefaleias, vertigens, bradicardia, taquicardia, palpitaes, hipotenso ortosttica, hipotermia, inquietao, alteraes do humor, diminuio da lbido ou da potncia e miose

E ainda:
Reteno urinria, mioclonias multifocais (altas doses)
45

DOR
EFEITOS ADVERSOS DOS OPIIDES (2):

A Depresso respiratria o efeito potencialmente mais grave dos opiides. A morte devida a overdose quase sempre por paragem respiratria. Ocorre geralmente em doentes que nunca tomaram opiides.
No tratamento da dor crnica no h depresso respiratria significativa, funcionando a dor como um antagonista fisiolgico dos efeitos depressores do SNC. NOTA: Se hipoventilao grave: NALOXONA: 0,4 mg em 10 ml de SF e administrar 1 ml. IV cada 2 min.

46

DOR
DORES CRNICAS NO SENSVEIS AOS OPIIDES

Destruio ou compresso nervosas Nevralgia ps-herptica Distenso gstrica Tenesmo rectal Cerebrais (talmicas)

47

DOR
FRMACOS ADJUVANTES ou CO-ANALGSICOS

Grupo heterogneo de substncias que aliviam a dor em circunstncias especficas. Tm como indicao primria outra que no o tratamento da dor.

Corticosterides ( dexametasona, metil-prednisolona) Antidepressivos (amitriptilina) Antiepilpticos (gabapentina, carbamazepina, fenitona, clonazepam, valproato de sdio, pregabalina, etc.) Antiespasmdicos (butilescopolamina, escopolamina) Relaxantes musculares (diazepam, baclofeno)

48

DOR
TERAPUTICA ADJUVANTE NA DOR NEUROPTICA
Congnere dos anestsicos locais ou bloqueador dos receptores- canais do Antidepressivos tricclicos e Anticonvulsivantes Antidepressivos tricclicos ou Anticonvulsivantes
Degrau 2

NMDA (N-METIL-D-ASPARTATO)
Degrau 4

Gabapentina Topiramato Ketamina Metadona

Degrau 3

Corticosterides
Degrau 1
Compresso dos nervos Leso dos nervos

Uma abordagem em 4 degraus dor neuroptica; explorar em 1 lugar a escada analgsica 3 degraus e usar ento de forma sistemtica os adjuvantes analgsicos. Os corticosterides so muitas vezes valiosos na compresso de nervos, mas geralmente tm reduzido valor na dor devida a leso de nervos relacionada com o cancro, j estabelecida.

49

DOR
TCNICAS ANESTSICAS:
- Bloqueios nervosos - Neuroablao Usam-se cada vez menos medida que se refina o uso dos opiceos

OUTRAS TCNICAS:
- Radioterapia (metstases sseas, efeito de massa) - Tcnicas neurocirrgicas(raramente usadas; podem produzir complicaes neurolgicas importantes)

- TENS (estimulao elctrica transcutnea dos nervos)

- Acupunctura - Tcnicas cognitivo-comportamentais (relaxamento, hipnose, musicoterapia, aromaterapia, etc)
50

PONTOS A RETER/ BOAS PRTICAS

A DOR trata-se sempre; MEDICAO: pela boca, pela escada, pelo relgio; DOR SSEA: prescrever AINES e/ou corticides; no esquecer o protector gstrico; DOR NEUROPTICA: pouco sensvel aos opiceos; no esquecer os adjuvantes, nomeadamente os anti-convulsivantes; OUTRAS DORES CRNICAS MUITO POUCO SENSVEIS AOS OPICEOS: distenso gstrica; tenesmo rectal; cerebrais (talmicas); A MORFINA NO TEM TECTO: a dose ideal a dose mnima eficaz; OPIIDES INJECTVEIS: utilizar a via s.c. (Tramadol; Morfina); SOS DE MORFINA: 1/10 a 1/6 da dose total diria (no esquecer de fazer a converso) com o intervalo de 4h (podemos administrar de hora a hora); Quando se prescrevem opiides devemos pensar sempre em ANTIEMTICOS e ANTI-OBSTIPANTES;

51

PONTOS A RETER/ BOAS PRTICAS

No juntar 2 opiides de forma fixa, do mesmo degrau ou de degraus diferentes, ex: Morfina (MST) + Fentanil (Durogesic), pois poder haver saturao dos receptores dos opiides, aumento dos efeitos secundrios e no se controla a dor.

3 2 1
No opiides
(Paracetamol, AINES, )

Opiides Fortes
(Morfina, Fentanil, Buprenorfina, )

Opiides Fracos
(Codena, Di-hidrocodena, Tramadol, )

52

53