MEDICINA TROPICAL JUNIO-2013 CARTAGENA -BOLIVAR

Enfermedad infecto-contagiosa granulomatosa crnica, que afecta principalmente la piel, los nervios perifricos.
Bacilo Gram (+) Inmvil Acido alcohol resistente. Parsito intracelular obligado con gran afinidad por C. de Schwann y los macrfagos. Atoxica de baja patogenicidad. Periodo de replicacin de 14 das.

Mycobacterium Leprae o Bacilo Hansen

 Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisin

Susceptibilidad

Los primeros casos de lepra se describieron en el ao 600 AC en la India.

pero slo se conoce la causa desde 1873, cuando el noruego Gerhard Hansen identific al M. Leprae como agente etiolgico

 Desnutricin. Hacinamiento. Susceptibilidad inmunolgica del husped.

Por su mecanismo de transmisin, el principal factor de riesgo es el contacto o convivencia con un enfermo no tratado.

La susceptibilidad parece estar genticamente determinada. No es hereditaria. Se puede heredar es la susceptibilidad a padecerla.

EPIDEMIOLOGIA
ZONAS ENDEMICA
INDIA BRAZIL ANGOLA

MADAGASCAR MOZANBIQUE NEPAL REPUBLICA DEMOCRATICA DEL CONGO REPUBLICA UNIDA DE TANZANIA

COLOMBIA Menos de 1 caso/10.000 hab

AO 2010

2012
TI BOLIVAR 1,14 casos/100,000hab CARTAGENA 0,72 casos/100,000hab
CASOS 2013 SEMANA 10 Cartagena / Bolvar: 8 casos

En 2010, se notificaron 34 casos de lepra. La TI acumulada al 4to Trimestre se reporta en 3,3 casos por 100.000 habitantes. Riesgo alto.

El sexo masculino registr el 76% de los casos, con una tasa de incidencia de 4,8 por 100.000 habitantes.

Una mancha hipocromica o hipercromica que no rasca, no suda, no tiene vellosidades, no hay sensibilidad

PATOGENIA
Vas areas superiores Vasos y Ganglios linfticos

Bacilo
Lesiones cutneas

Destruccin Polimorfonucleares neutrofilos

Macrfagos

Atraviesa paredes del endotelio

Clulas de Langerhans Macrfagos

Sobrevivencia

Presentacin De antgenos T CD4 Bajas temperaturas T CD8 Tolerancia Inmunolgica Enfermedad leprotica PIEL

Fagocitosis Unin dermoepidermica. Glndulas sudorparas /sebceas. Folculo piloso. Msculo piloerector. Vasos sanguneos. Nervios.
Anrgica (T CD8)

Hiperrgica (T CD4)

MECANISMO INMUNOLGICO
Husped

Forma hiperergica TCD4

Alta reactividad inmune Destruccin de anexos cutneos Compresin de vasos sanguneos sin vasculitis Destruccin de filetes nerviosos

Forma anergica polo

Determinada por clulas CD8 y hay tolerancia inmunolgica Desarrollo de los bacilos dentro de los macrfagos produciendo cambios lipdicos intracelulares
Clulas espumosas de virchow,

CLASIFICACION
Inmunolgicas. Bacteriolgicas. Histolgicas. Clnicas.

- Clnica -

Simplificacin de tratamiento

CARACTERISTICAS CLINICAS
C L A S I F I C A C I O N O M S

Lepra Paucibacilar (PB)

Pequeo nmero de bacilos y/o gran resistencia

Lepra Multibacilar (MB)

Gran nmero de bacilos y/o poca resistencia

ndice bacilar = 0
- Tuberculoide.
-Indeterminada.

ndice bacilar >0

- Lepromatosa.
- Dimorfa.

LEPRA INDETERMINADA
Etapas mas tempranas Mculas hipocrmicas de lmites difusos. Hipoestsicas al calor o fro. No afectacin de troncos nerviosos. No afectacin de rganos

internos/mucosas.
Baciloscopia negativa

LI: una o dos maculas hipopigmentadas, anestsicas, anhidroticas o alopcicas

LEPRA TUBERCULOIDE
Maculas eritematohipocromicas o placas de limites definidos. Afeccin precoz de troncos nerviosos. Afeccin ocasional de ganglios, epiddimo e hgado.
Baciloscopia negativa curacin espontanea.
LT: maculas hipopigmentadas o placas eritematosas de bordes levantados y tendencia a la curacin central.

LEPRA DIMORFA
Numerosas placas bien definidas, asimtricas, eritematosas. Afeccin asimtrica de troncos nerviosos Afeccin en mucosa oral y nasal, ganglios, hgado, mdula sea. Baciloscopia positiva.

Puede virar a tuberculoide . .

LEPRA LEPROMATOSA
Infiltracin difusa en piel. Numerosas eritematosas. lesiones simetricas,

Infiltracion en orejas, madarosis y fascie leonina. Afeccin simtrica y lenta de troncos nerviosos . Afeccin ocasional de ganglios, hgado, mdula sea. Baciloscopia positiva.

LL: Ndulos en cara dando aspecto de fascie leonina

CARACTERISTICAS CLINICAS
LEPRA NEURAL PURA
Compromiso de los nervios perifricos en ausencia de signos cutneos.

Hipertrfica.

Las alteraciones neurolgicas : Neuropata sensitiva o sensitivo- motora

Mononeuropatia. Polineuropatia.

Reaccin de Tipo I
Manifestaciones cutneas Cambios agudos en lesiones ya instauradas. Son ms eritematosas, edematosas e infiltradas. Aparicin de lesiones nuevas Edema de manos, pies y cara, con o sin la presencia de lesiones dermatolgicas. Descamacin de las lesiones en la fase final de la reaccin; puede ocurrir necrosis y ulceracin de la piel en las reacciones ms severas. Manifestaciones neurticas: Pueden presentarse en ausencia de
las manifestaciones cutneas. Edema y dolor de troncos nerviosos de presentacin agudas.

Reaccin de Tipo II
Ndulos subcutneos, hipertrmicos, dolorosos a la palpacin, en

cualquier lugar del cuerpo

Deterioro del estado general, fiebre, mialgias y artralgias. Afecta a pacientes de lepra multibacilar, lepromatosa y dimorfa. Puede ser desencadenada por algunos factores.

Vasculitis de pequeos vasos

REACCIONES TIPO II
ERITEMA NODOSO FENOMENO DE LUCIO
SINDROME FEBRIL ASOCIADO A VASCULITIS DE PEQUEOS VASOS REPRESENTADO COMO MACULA PURPURICA

SINDROME FEBRIL GRAVE ASOCIADO A NODULOS .

GRADOS DE DISCAPACIDAD
Clasificacin OMS
OJOS
Grado 0: Sin discapacidad Grado I: Anestesia, conjuntivitis Grado II: Lagoftalmos. Iritis o queratitis. Opacidad de crnea. Catarata. Prdida avanzada de la visin. Ceguera.

MANOS
Grado 0: Sin discapacidad Grado I: Anestesia Grado II: Ulceras y heridas. Dedos en garra mviles. Reabsorcin de 1 o ms falanges. Parlisis radial. Anquilosis.

PIES
Grado 0: Sin discapacidad Grado I: Anestesia Grado II: Perforante plantar. Dedos en martillo. Pie paraltico. Reabsorciones. Anquilosis de la articulacin del cuello del pie.

ABORDAJE DIAGNOSTICO
Biopsia de piel o nervio.
Se complementa con la baciloscopia de moco y linfa.

Hallazgos clnicos.

SINTOMATICO DE PIEL
Persona con cualquier alteracin cutnea.
Sea o no motivo de consulta.

No congnita.
De larga evolucin. Que no ha respondido a tratamientos anteriores.

SINTOMATICO DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

Persona que manifiesta
reas corporales anestsicas. Problemas motores distales especialmente.

ojos, pies, manos.

CONDUCTA FRENTE A (CSL)

Anamnesis
A. Epidemiolgicos: lugar de residencia, conviviente o contacto de un caso conocido de lepra. Enfermedad actual: tiempo de evolucin; signos y sntomas neurolgicos, dermatolgicos y otorrrino-oftalmolaringolgicos.

Examen fsico
Examen Dermatolgico

Examen Neurolgico.

Examen Oftalmolgico. Examen Otorrinolaringolgico.

CONDUCTA FRENTE A (CSL)

NERVIOS AFECTADOS
N. FACIAL

FUNCIONES
Motoras, sensitivas, y secretoras; Expresin fisionmica.

INERVACION
msculos Orbicular de los labios, buccinador, cutneo del cuello, frontal, cigomticos, risorios, pabelln auricular , 2/3 de la lengua.

LESION POR LEPRA

Lagoftalmos, ptosis palpebral, parlisis facial perifrica.

EXPLORACION
Inspeccin de la simetra facial, si hay lagrimeo, apertura de los ojos, cada del parpados, explorar el gusto, la sensibilidad pasamos un algodn por el rostro. fuerza del msculo orbicular de los prpados.

N. AURICULAR POSTERIOR

Encargado de la sensibilidad del pabelln auricular posterior y esternocleido mastoideo.

Motora. Sensibilidad de la piel de la mitad cubital de la palma y dorso de la mano y en dedos 4 y 5.

Pabelln auricular posterior, musculo esternocleido mastoideo, estilohioideo, digastrico.

Msculos flexor del carpo, flexor comn profundo de la mano, abductor del meique, flexor del meique, aductor del pulgar, interseos dorsales y palmares, sensibilidad en el 5 dedo y mitad del 4to.

Perdida de la sensibilidad del pabelln auricular posterior y msculos inervados.

Hipostesia en regin del nervio cubital ms posterior atrofias de la superficie hipotenar de la mano y contractura de 4to y 5to dedo (mano del predicador).

sensibilidad del pabelln auricular.

N. CUBITAL

sensibilidad de la regin hipotenar y fuerza muscular de los intrnsecos de la mano correspondientes al 4o. y 5o. dedos.

N. MEDIANO

Sensibilidad del compartimiento anterior del brazo, y eminencia tenar, dedos ndice, pulgar

Msculos palmar mayor y palmar menor, ligamento anular del carpo, msculos flexor profundo, pronador redondo, cutneo palmar. Trceps braquial, musculo supinador, extensor radial del carpo, abductor del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor del ndice, cubital posterior. Musculo tibial anterior, extensores y flexores largos del pie, msculos peroneo largos y cortos, gemelos, poplteos, soleo. Plantar medial: musculo abductor del dedo gordo, flexor corto de los dedos. Plantar lateral: msculos cuadrados plantar, flexor corto

Hipostesia de regin del nervio mediano ms posterior alteracin motora producindose la mano en garra

sensibilidad de la regin tenar y fuerza muscular de los intrnsecos de la mano correspondientes al 1o. , 2o. y 3er dedos. sensibilidad de la cara dorsal de la mano y fuerza muscular de los dorsiflexores de mueca.

N. RADIAL

Movimientos en el brazos, mueca, y sensibilidad en la parte posterior del brazo y la mano.

Hipostesia de la regin del radial, ms posterior signo de mano cada.

N. CIATICO POPLITEO EXTERNO

Extensin de los dedos del pie, extensin y eversin del pie, sensibilidad en el dorso del pie, dedos, parte lateral y externa de la pierna. Abduccin del pie, estabilidad de la bveda plantar, flexin plantar del pie

La lesin de este nervio provoca el pie cado

sensibilidad de la cara externa de la pierna, dorso del pie y fuerza muscular de los dorsiflexores y evertores del pie. sensibilidad de la planta del pie y fuerza muscular de los intrnsecos del pie.

N. TIBIAL POSTERIOR

mal plantar.

perforarte

CONDUCTA FRENTE A (CSL)

DIAGNSTICO DE CASOS DE LEPRA

Sintomtico: Piel, SNP
Caso sospechoso EXAMEN CLINICO

Piel: SNP Ojos Nariz

Explore sensiblidad de lesiones, busque otras lesiones de piel Examen De troncos nerviosos, sensibilidad, motricidad Movimiento palpebral, reflejo corneano Explore tabique nasal, busque ulceraciones, signos de epistaxis

NEGATIVO

POSITIVO NEGATIVA

BACILOSCOPIA POSITIVA

Descarta lepra Sospechar otra patologa para Dx diferencial neurolgico o dermatolgico

BIOPSIA NEGATIVA
Se observan B.A.A.R

CASO CONFIRMADO DE LEPRA MULTIBACILAR

POSITIVA
No se observan B.A.A.R

CASO CONFIRMADO L. MULTIBACILAR

CASO CONFIRMADO L. PAUCIBACILAR

Informacin Signos y sntomas

Examen fsico Una vez al ao durante el tiempo que el paciente esta en PQT

Cicatriz BCG

Si
Aplicar una dosis de BCG

No

Sospechoso

No

Si
Remitir a consulta mdica para confirmacin

Aplicar una dosis de BCG y un refuerzo a los 6 meses

ABORDAJE DIAGNOSTICO
Baciloscopia

Toma de muestra en moco nasal

Toma de muestra linfa auricular

ABORDAJE DIAGNOSTICO
Baciloscopia
IB (+): oscila entre 0,2 - 3,0 si se utilizan 5 muestra. Puede tener otros rangos, dependiendo del nmero de muestras utilizadas.
La clasificacin bacteriolgica: Multibacilar (MB): IB > 0 Paucibacilar (PB): IB =0.

ABORDAJE DIAGNOSTICO
Biopsia

Confirma la sospecha clnica.

Clasifica la enfermedad.

Contribuye a evaluar los resultados del tratamiento.

ABORDAJE DIAGNOSTICO
Reaccin de Mitsuda
(Prueba de Lepromina)
Usos: Clasificacin de la enfermedad. Pronstico. Determinar la respuesta inmune.

Resultados de la prueba
1-2mm: Negativa. 3-5: Falso-positivo. >5: Positivo.

TRATAMIENTO INTEGRAL
Fisioterapia

Tratamiento psicolgico para el paciente y su familia.

Proteccin de zonas lesionadas : (aceite de almendras)

Promover el uso de guantes , ropa y calzado adecuado.

Acompaamiento por un familiar en el tratamiento farmacolgico. Facilitar el tratamiento de otras enfermedades acompaantes.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser integral, etiolgico, supervisado, ambulatorio, de rehabilitacin y de las eventuales reacciones tipo 1 y 2.

Pacientes Multibacilares (MB)

Pacientes Paucibacilares (PB)

TRATAMIENTO
Reaccin tipo I
Reaccin leve:
Edema y eritema de las lesiones cutneas. fiebre, malestar general.

Aspirina o paracetamol. Prednisolona 5 mg / da por 3-4 semanas.

TRATAMIENTO
Reaccin tipo I
Reaccin severa:
Dao nervioso (sensitivo o motor). Edema de las manos y/o pies. Fiebre alta. Ulceracin de las lesiones cutneas inflamadas

Prednisolona 15-20 das, 1 mg/kg/da .Una vez controle los signos activos ir disminuyendo 5 a 10 mg cada 8 a 10 das hasta llegar a 5 mg/da y dejarlo 1 o 2 meses despus de haber cedido los sntomas.

TRATAMIENTO
Reaccin tipo II
Casos leves:
ASA o Parecetamol

Casos graves: TALIDOMINA.

Iniciar con 400 mg/da en 2 dosis/1 semana, ir reduciendo la dosis en 100 mg diarios, cada semana, segn la respuesta del paciente, hasta llegar a una dosis de sostenimiento diario de 100 mg, durante el tiempo necesario.

RESISTENCIA A LA PQT
Criterios para confirmar: Clinicos: inadecuada Rta al Tto definida por persistencia o empeoramiento de los signos y sintomas. Bacteriologicos: presencia de bacilos .

Clofazimina 50 mg/dia y 2 de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400mg/dia y minociclina 100 mg/dia o claritomicina 500 mg/dia, durante 6 meses. Seguido de clofazimina 50 mg/dia y uno de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400 mg/dia o minociclina 100 mg/dia durante 18 meses.

Heridas indoloras de la mano en la lepra.

Ulceras indoloras en los pies en la lepra (MAL PERFORANTE

Px. De 65 aos con LL (2005)