Sunteți pe pagina 1din 33

COMELE

Mdlina Duu

Funcia mental
1.Contiina sinelui i a mediului nconjurtor. 2. Capacitatea de percepie a stimulilor (sensory input and orientation). 3. Abilitatea de a stoca/regsi informaii(memorie). 4. Abilitatea de a procesa datele primite i de a le integra (judgment and reasoning). 1- contien 2,3,4- cogniie

Tulburrile de contien

Delirul/ demena Starea vegetativ

- treaz cu grade variate de contien - trezire( ochii deschii), dar fr contien pot avea micri spontane neintenionate durata > o lun. Sindromul locked-in - mimeaz starea vegetativ contien intact cauza: leziuni bilaterale ci motorii punte ventral (posibile doar micri oculare sus jos i clipit) cortex i SRAA intacte Coma - nu e treaz, nu e contient.

Fiziopatologie
Dou componente - treaz i contient Nu e treaz - afectare SRAA sau emisfere bilateral. Contiena - coordonare funcii ambele emisfere. Treaz i incontient? Contient fr a fi treaz? Afectare SRAA difuz sau simultan a centrilor corticali i a structurilor pontine ale SRAA.

Baze anatomice ale comei:


Leziuni difuze sau bilaterale corticale (reflexele de trunchi cerebral pot rmne intacte). Leziuni unilaterale producnd deplasarea liniei mediane cu compresia emisferei contralaterale. Leziune de mas supratentorial producnd herniere transtentorial i compresie de trunchi (paralizie III ipsilateral cu pupil fix i hemiplegie contralateral). Leziune de mas fos posterioar cu compresie direct trunchi cerebral( asociere frecvent cu reflexul Cushing=bradicardie + hipertensiune) Anomalii toxice sau metabolice(alterare neurofiziologie neuroni, astrocite, pupile miotice sau intermediare, reactive la lumin)

Fiziopatologie
Patru mecanisme fiziopatologice de baz: (a) Encefalopatia metabolic sau toxic (b) Convulsii generalizate (c) Compresia trunchiului sau a cortexului cerebral prin leziuni structurale sau presiune intracranian crescut (ICP) (d) Perfuzie cerebral inadecvat.

CAUZA COMEI
CARACTERISTICA TRAUMATICA / VASCULARA Istoric Traumatica Hipertensiune necontrolata Convulsii TOXICA / METABOLICA Toxine, droguri Insuf hep, IRA,BPOC,DZ Hipoxie recenta

Instalare
Rata progresiei

Abrupta
Rapida(minute)

Graduala
Lenta(ore)

Pattern progresie
Focalitate

Cefalocaudal
Leziuni focale frecvente

Globala de la inceput
Leziuni focale rare

Cauze metabolice/toxice

Convulsiile
Bolnavul este comatos n faza ictal sau postictal. n STI multe convulsii nu sunt vizibile Pacienii cu AVC, encefalop metab, status epilepticus perioad postictal lung Status epilepticus are ntotdeauna o cauz: structural / metabolic ntrzierea revenirii contienei dup convulsii - leziuni structurale( tumor, AVC, hematom subdural) - dezechilibre metabolice( hipoglicemia, ingestie de toxine, diselectrolitemii) Coma instalat: brusc( deosebire cu encefalop metab) simetric -cauzele metab asimetric- cauze structurale.

Leziuni structurale
Leziuni de mas supratentoriale: dei afecteaz n general o emisfer, produc coma prin creterea ICP sau prin compresie pe trunchiul cerebral (cu afectarea SRAA). Coma precedat de semne unilaterale( excepie leziuni pe linia median). Funcia cerebral pierdut craniocaudal, n manier predictibil. Culmineaz cu herniere central sau

uncal.

Leziuni structurale

Herniere central: prin foramen magnum. Clinic: mioz, postur de decerebrare, paralizie de abducens. Herniere uncal: poriune medial lob temporal trece prin tentorium comprimnd trunchiul cerebral. Clinic:pupil ipsilateral dilatat, fix,paralizie oculomotor, hemiparez. Leziune infratentorial( AVC trunchi, hemoragie cerebeloas): coma instalat rapid, fr progresie craniocaudal

Perfuzia cerebral inadecvat


Coma cea mai frevent n STI Sindromul hipoxic/ischemic secundar unui stop cardiorespirator resuscitat sau unei hipotensiuni prelungite. Prognosticul cel mai sever, mortalitate sau stare vegetativ persistent- 74% din cazuri.

Examinarea pacientului comatos


Istoric, condiii de instalare a comei, medicaie gsit lng pacient, ingestie de alcool, etilen glicol, metanol. Semne de traumatism Semne de convulsii generalizate Patologie preexistent Deficit focal preexistent, rapiditatea instalrii comei. n paralel cu examenul clinic al pacientului.

Examinarea pacientului comatos


Dezbrcat complet i examinat Exclude instabilitatea cervical Hipertensiunea sever sugereaz hemoragie intracerebral sau subarahnoidian Hipertensiune- intoxicaie cu amphetamine, cocaina. Modificri ale temperaturii Patternuri respiratorii specifice, patognomonice (respiraia ataxicleziune medular sever)

Examinarea neurologic

Dup obinerea semnelor vitale, stabilizrii ventilaiei i perfuziei. SPERM: (a) State of consciousness (b) Pupillary response (c) Eye movements (d) Respiratory rate and patternan (e) Motor function.

Examinarea neurologic

Starea de contien: (a) alert, (b) letargic (se trezete la comenzi simple) (c) stuporos (se trezete doar la stimulare viguroas, de obicei durere) (d) comatos (nu se trezete).

Examinarea neurologic
Pupilele:

Mrimea, congruena, rspunsul la lumin Funcia controlat de trunchiul cerebral Funcie nomal cauza: metabolic sau leziune deasupra trunchiului cerebral. Pupile punctiforme: hemoragie pontin sau narcotice, organofosforice. Rspuns pupilar intact n coma metabolic.(excepie: atropina) Hernie uncal prin presiune supratentorial- paralizie III Herniere complet diencefal:pupile fixe, areactive, intermediare.

Examinarea neurologic
Micrile oculare

Conexiune pontomedular intact Poziia de repaus a privirii Prezena nistagmusului (orizontal, vertical, rotator) Rspunsul la micarea capului (reflexul oculocefalic) sau la stimularea rece a membranei timpanice (oculovestibular)

Examinarea neurologic

Funcia motorie

n compresia pontin e limitat la extensie (postur de decerebrare) Leziune deasupra punii produc flexie (postur de decorticare).

Glasgow Coma Score:


Utilitate: Definirea comei (GCS< 8p). Stratificarea severitii traumatismelor craniene:mediu 13-15p, moderat 9-12p, sever 8p. Identificarea candidailor la IOT (GCS 8p). Marker de prognostic: evaluarea iniial a comei nontraumatice- pacienii cu GCS >6p sunt de apte ori mai predispui la trezire n urmtoarele dou sptmni fa de cei cu GCS 5p.

Diagnostic paraclinic:

CT Teste de laborator Screeningul toxicologic tipic Magnetic resonance imaging (MRI) Puncia lombar( n general precedat de CT) EEG (encefalit,status epilepticus, sindrom locked in)

Tratament

Protejare ci aeriene, ventilaie, oxigenare. Linie venoas, fluide, reechilibrare volemic, TAmedie > 80-90 mmHg). Imobilizare coloan cervical- suspiciune traum. Analize laborator recoltate Determinare glicemie pe loc. Valoare - glucoz 33% + tiamina( 1 mg/kg ) + naloxona + flumazenil. Naloxone= antagonist de opioizi Flumazenil= antagonist de benzodiazepine

Tratament
Convulsii: benzodiazepine, barbiturice, fenitoina, carbamazepina, keppra Corectarea dezechilibrelor metabolice Tratamentul etiologic chirurgical al cauzelor structurale Hipertensiunea intracranian: - decompresie(evacuare leziune de mas, volet) - monitorizare presiune intracranian - manitol - hipotermie - coma barbituric - hipoventilaie( nu in primele 24h, in cazuri refractare, pe perioade scurte, in caz de iminenta de herniere).

Predictive Value of the Pupillary Light Response and the Glasgow Coma Scale
Following Cardiac Arrest
Parameter
Absent pupillary response to light No eye opening to pain No response to verbal stimuli No motor response to pain

1st hour (%)


83 69 67 75

24 hours (%)
93 92 75 91 78

3 days (%)
100 100 94 100 100

Glasgow Coma 69 Score less than 6

Starea vegetativ persistent

Condiie cronic n care s-au pierdut toate funciile scoarei cerebrale, dar s-au pstrat total sau parial funciile trunchiului cerebral. Lipsete contiina de sine i integrarea in mediu Durata comei>o luna Incontinen Nutriie enteral si nursing adecvat.

Moartea cerebrala
Definiie:moartea ntrgului creier, inclusiv a trunchiului cerebral. Diagnostic:clinic, dup stabilirea unei etiologii clare a leziunilor neurologice i excluderea cauzelor de come potenial reversibile(hipotermia, hipoxemia, hipovolemia, socul, encefalopatia toxica, depresia SNC farmacologica) ncetare funcii corticale: coma profund, flasc. (Nu extensie/flexie!) ncetare funcii trunchi cerebral.

Moartea cerebrala

ncetare funcii trunchi cerebral: -abolire reflex fotomotor -reflex corneean absent -reflex oculovestibular absent -reflex oculocefalic absent -reflex oculocardiac absent -reflexe tuse, deglutitie absente -absenta respiratiei spontane(testul de apnee).

Gold standard=examenul clinic+ testul de apnee

Moartea cerebrala

Teste paraclinice de confirmare - cu exceptia angiografiei in 4 axe (doua carotide, doua vertebrale), niciun test nu este confirmare absoluta. - EEG- traseu izoelectric - lege:doua trasee la interv de minim 2 ore - Potentiale evocate - Doppler transcranian - CT

Moartea cerebrala

Romania: diagnosticul se pune pe seama examenului clinic + EEG, minim doua examinari la un interval de minim 6 ore, de catre doi medici ATI sau un ATI si un neurolog/neurochirurg.

Less than 10% of patients survive coma without significant disability.