Glomrulonphrite Aigue Postinfectieuse (Poststreptococique) (GNAPS)

Prdominance masculine 2/1. Enfant entre 2 et 12 ans Forme sporadique/ Forme pidmique (milieux scolaire). Recrudescence hivernoprintanire. Streptocoque Hmolytique du groupe A type 12 et 49. Maladie par complexes immuns. Phase aigue de linfection: libration Ag streptococciques. Rponse immunitaire de lhte: Ac. Formation de CI: - CIC.

- Fixation des CI cationiques sur la MBG modification de la charge. - Production de C3a et C5a libration dhistamine prolifration cellulaire endocapillaire. altration de la permabilit capillaire

Physiopathologie
La formation de CI
Hypercellularit msangiale et endothliale Activation du complement

Phnomnes exsudatifs locaux Altration de la permabilit capillaire

Dsquilibre glomrulo-tubulaire Passage dlments figurs Et de protines

Rtention hydrosode protinurie

Hmaturie

Oedmes

HTA

Oligurie

Signes Cliniques

Infection streptococcique: . se rvle au cours dune infection streptocoque (gnralement mal soigne) comme langine ou limptigo . Intervalle libre: 1 a 4 semaines Syndrome nphritique Aigue: SNA Oedmes HTA Hmaturie macroscopique Coca Cola Proteinurie Oligurie

 des oedmes ou une simple prise de poids; - des signes digestifs (douleurs abdominales, vomissements); - une hmaturie (sang dans les urines colores en rouge); - une oligurie (urines rares); - une hypertension artrielle; - une convulsion, une amaurose secondaires l'hypertension artrielle sont possibles.

xamens urinaires: E P u > 1g/24h non slctive,ou >40 mg/kg/24h Sd nphrotique: PT < 60g/l, Alb<30g/l, Pu>3g/24H ou 50mg/Kg/j dans 20 % des cas. - HEMATURIE ( ex direct, ADDIS) avec cylindres hmatiques. Au niveau urinaire : une diminution du dbit, un excs dalbumine et de protines (protinurie ) et la prsence de sang (hmaturie ) qui peut tre visible (urines rouges) ou invisible (hmaturie microscopique) et dtecte alors grce aux bandelettes urinaires ou lexamen cytobactriologique des urines - Na u/K u < 1.

Examens sanguins: - FR: N ou augmentation modre - ure et crat - iono: N, hyponatrmie de dilution. - VS acclre, fibrinmie leve, CRP N Examens prouvant lorigine streptococcique: - ASLO : lvation sur 2 prlvements 2 semaines dintervalle, - AH, - ADNase B, - Streptozyme test

Examens immunologiques: - Complment Bas: C3 et CH50, prcoce et transitoire. - Cryoglobuline : + (20%) - CIC Examens Radiologiques Echo: 2 reins de taille normale, bonne diffrenciation cortico-mdullaire, cavits excrtrices fines. Radio de thorax: OAP, panchement pleural, silouhette cardiaque normale.

Glomrulonphrite

Rein normal

Glomrulonphrite

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Signes Histologiques

PBR non indique. Elle ne sera ralise chez lenfant que si: Contexte non vident. Signes extra rnaux. Gravit initiale de lIR. Anomalies initiales :anormalement prolonges: IR>15j. Hu>6mois. C bas>3mois. Pu> 6mois.

Signes Histologiques
MO: prolifration endocapillaire diffuse, infiltration de la lumire des capillaires et du msangium par des PNN, des monocytes et des osinophiles. IF: dpts granuleux dIgG et C3 en ciel toil. ME: Dpts immuns sous pithliaux en mottes appels Humps.

 a) Favorable 90 % des cas.

Evolution

Reprise de la diurse et disparition des oedmes en 1 2 semaines: croisement des courbes Poids/Diurse. Normalisation de la FR. Disparition Hu et Pu < 6mois. Normalisation C3 et CH50 < 8 sem. long terme: pisode unique, gurison, pas de complications rnales long terme

b) Dfavorable:
court terme : OAP, Encphalopathie hypertensive. long terme: Rcidive PBR (GNC?) Exceptionnellement: IRC, Pu rcidivante, HTA 10 40 ans aprs la GNA.

 1) Formes symptomatiques GNA maligne:IRA svre, Anurie EER. PBR: prolifration endo +extracapillaire ralisant des croissants : succession de couches de cellules pithliales > 50% chambre urinaire > 50% glomrules. Evolution dfavorable, IRC modre terminale 70% des cas. Forme hmaturique pure: virus. Forme fruste: pidmies scolaires. Formes Cliniques 2) Formes selon le terrain Nourrisson: crises convulsives SHU

Formes Cliniques

3) Formes tiologiques Selon lagent causal: Bactries: BGN, Staph, pneumocoque Virus: MNI, varicelle, HBV Parasites: paludisme, toxo

Diagnostic Positif
Infection Intervalle libre : 2-3 semaines apres infection signes cliniques : syndrome nephritique: syndrome dmateux rnal avec parfois signes de congestion circulatoire survenant 2 3 semaines aprs une infection ORL ou stomatologique ou cutane et L'hypertension artrielle (dfinie par une pression artrielle suprieure au 95me percentile signes biologiques faits d'une protinurie 1g/24h et d'une hmaturie suprieure 5000 hmaties/ml.( Hu + Pu ) Na u / Ku < 1 C3 bas ( hypocomplementemie) Reins de taille normale

 Devant la forme classique: GNCronique dbut aigu/ GNMP +++: persistance C bas, anmie. Devant la forme hmaturique: Maladie de Berger (GN IgA): infection ORL- 24 48h- Hu macroscopique. Devant la forme maligne: GNRP: signes extrarnaux, volution GNRP: crat x 2<3mois, Pu, Hu. Exacerbation des GNCroniques Maladie de la MEMBRANE BASALE GLOMRULAIRE MINCE :ex: Hmaturie familiale bnigne

Diagnostic Diffrentiel

Glomrulonphrites chroniques de l'enfant

Extra -Membraneuse . Lies l'infection par le virus de l'hpatite B, en phase de rplication virale active (HBeAg & HBsAg +). Dans ce cas, guri en mme temps que la sroconvesion HBe. Lupus rythmateux, DPnicillamine, ... Protinurie et hmaturie, syndrome nphrotique. Complment normal. HTA rare. Essai de traitement de la cause: Lamivudine, Interfron si Hpatite B. Nphrite Lupique: LED rare avant la pubert. Atteinte rnale quasi systmatique. Marqueurs autoimmuns - ANA. Lupus band test . R/ Immunosuppresseur Membrano-prolifratives: Adolescence. Protinurie, hmaturie variable, hypocomplmentmie. Associe l'hpatite C et au dficit en Alpha 1 antitrypsine, phnotype ZZ. Glomrulonphrite IgA, maladie de Berger

Traitement

Prventif: prvention et ttt des infections. Symptomatique. Repos. Restriction hydrosode. Diurtiques de lanse. A nti HTA et anti encephalopathie hypertensive E ER :formes oliguriques + surcharge hydrosode importante(OAP); ATB: infection volutive viter la dissmination dagents nphritognes.

A distance de la phase aigue: - Elargissement du rgime. - Reprise de la scolarit au bout de 4 semaines. - Vaccination: attendre un dlai de 1 an

SYNDROME NEPHROTIQUE DE LENFANT

Syndrome nphrotique:
Protinurie : 50 mg/kg/jour ou 4 mg/m/heure ou 3g/l Proteinemie < 60 g/l Hypoalbuminemie 2.5 mg/L. Hypercholestrolmie, hyperlipemie, hypertrigliceridemie Absence dhmaturie ou dhypertension Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Urines: proteine:creatinine ratio 2000 mg/g; P u 300 mg/dL proteines :+++ ( bandelettes urinaires)

EPIDEMIOLOGIE
Frequence: 2 et 12 ans avec un pic 3 ans 50% entre 1-4 ans; 75% < 10 ans Incidence: 2- 3 cas/100 000 enfants facteur dclenchant: infection, terrain allergique, vaccination; volution variable Pronostic li la corticosensibilit

Enfant
F typique SN primaire idiopathique dit SN pur: 2 types histol(biopsie rnale) par ordre de frquence :
1)Minimal change NS (MCNS) 2) Glomrululopathie segmentaire & focale (FGNS)

Adulte

Forme typique SN IIaire :

diabte, lupus et maladies autoimmunes, VIH, hpatites B, C, EBV,CMV, mdicaments (AINS), lythium, vasculites

cortico-sensibilit variable Survenue : 70% avant lge 5 ans volution habituelle vers MCNS est cortico-sensible IRC
nvolue pas vers IRC

 Les syndromes nphrotiques purs (ou isols) dus une nphropathie primitive , pouvant tre sensibles ou non aux corticodes, de pronostic variable selon la rponse au traitement , rares en zone tropicale ; absence dhypertension, dhmaturie, d insuffisance rnale. Les syndromes nphrotiques impurs (ou associs) dus une nphropathie primitive ou une nphropathie secondaire une autre maladie (diabte , infections, parasitoses, collagnoses), habituellement rsistants aux corticodes, de pronostic trs rserv , de loin les plusfrquents en zone tropicale ; prsence dhypertension, dune hmaturie micro /macroscopique et dune insuffisance rnale.

SN congenital
SN FINLANDAIS congenital _Finnish-type congenital nephrotic syndrome (NPHS1, nephrin) SDR Denys-Drash (WT1) SDR Frasier (WT1) Sclerose diffuse mesangiale (WT1, PLCE1) Autosomal- recessif, familiale FSGS (NPHS2, podocin) Autosomal-dominant, familiale FSGS (ACTN4, -actinin4; TRPC6) SDR Nail-patella (LMX1B) SDR Pierson (LAMB2) Displasie Schimke immuno-osseous (SMARCAL1) SDR Galloway-Mowat SDR Oculocerebrorenal (Lowe)

PHYSIOPATHOLOGIE
permabilit leve de la membrane basale glomrulaire protinurie hypoprotinmiebaisse de la pression oncotique syndrome dmateux (accumulation de sodium dans le volume extracellulaire et une expansion compensatrice aux dpens du compartiment interstitiel). Hypovolemie debit cardiaque stimulation renine angiotensine aldosterone retention hydrosaline

 pourquoi le glomrule devient il permable aux protines ? Les mcanismes ne sont pas connus avec prcision Un prsum facteur de permabilit non identifi est mis en cause Il agirait sur les podocytes(pithlium du glomrule) Facteur scrt / les lymphocytes T ? en rponse non spcifique une agression de nature inconnue : infectieuse ? allergique ? , les arguments sont + forts pour le SN de type FSGS Il y a des arguments pour une base immuno-pathologique du SN et avant tout sa sensibilit aux corticodes & Immunsuppresseurs

CLINIQUE
les oedmes
Principal signe clinique, prcds et accompagns de prise de poids edmes indolores, blancs, mous, prenant le godet, et gnraliss : face (paupires), membres sup, membres inf. , organes genitaux, dpanchements sreux (ascite, plvre, pricarde) Syndr. dmateux d 2 phnomnes : -rtention sode par le rein - fuite plasmatique du secteur vasculaire (pression osmotique) vers le secteur extra cellulaire

 Douleurs abdominales, diarrhe, hpatomgalie; Signes de spasmophilie Signes de tromboses au differents niveaux quand ca arrive

Sang - Anmie frquente, modre - VS+CRP en cas de complication infectieuse; - protinmie (< 60 g/L) +albuminmie (< 25 g/L); - lectrophorse des protins (hypogammaglobulinmie <6 g/l, hyper2globulinnemie >9g/l); - calcmie (calcium li ; calcium libre N); - anomalies lipidique: hyperlipmie >900 mg/dl, hypercholestrolmie > 220mg/dl; - ure sanguine, cratininmie N., glycemie, complement serique, testes immuno pour virus Urine - protinurie des 24 h ( >40 mg/m 2 /h), slective; - rapport protinurie (mg/dl)/cratininurie (mg/dl)>3,5; - ionogramme urinaire: Na , K ; - hmaturie microscopique, souvent transitoire (lhmaturie macroscopique doit faire voquer une thrombose des veines rnales); - les croix de Malta (cristaux de cholestrol). *plusieurs phnomnes sont lorigine de lhypercoagulabilit: thrombocytose et hyperagrgabilit plaquettaire, augmentation des facteurs procoagulants (fibrinogne, facteurs V, VII, VIII), fuite urinaire des inhibiteurs de la coagulation (antithrombine III, protine S).

TESTS DIAGNOSTIQUES

*Indications de la ponction-biopsie rnale - age 1-2 an ou 10-12 ans; - SN impur/persistant; - corticorsistance; - rcidives >2/6mois; - insuffisance rnale chronique.

 DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL - autres dmes: allergiques, maladies hpatiques, cardiaques, endocrines malnutrition; - autres affections rnales: GNA, thrombose des veines rnales, autres formes de SN.

COMPLICATIONS
- choc hypovolmique; - infections bactriennes (5 10% des SN), habituellement dues des germes capsuls (Streptococcus pneumoniae) justifiant la vaccination antipneumococique; *localisations spcifiques: pritonite, pneumopathie, mningite, septicmie; - thrombose (2 5% des SN): thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, thrombose des sinus crniens;

 Insuffisance rnale aigu Insuffisance rnale chronique (SN Iiaires et cortico-rsistants) Complications long terme Troubles de la croissance dus corticodes & dficit en vitD Troubles cardio-vasculaires & HTA : survenant chez grand enfant ou adulte jeune (15-25 ans dus la hyperlipidmie + corticodes prolongs

SN Secondaires
55% : GN changements minimes: 22% :GN segmentale et focale (47%) Hyperplasie msangiale(17%) MPGN (3%) IGA (1%)

TRAITEMENT Le repos au lit +/-(augmente le risque de thrombose)

Dittique - la restriction sode est recommande lors des pousses et pendant la corticothrapie (<1 mmol/kg/jour soit 35 mg/kg/jour); - lapport protique est (3-4 g/kg/jour) Rgime hypercalorique riche en protines. - les apports en eau sont adapts en fonction du syndrome oedmateux et de la diurse. Les diurtiques favorisent le risque thromboembolique en majorant lhypovolmie ! - spironolactone (2-3 mg/kg/jour); - furosmide (1-2 mg/kg/jour). Perfusions dalbumine - hypovolmie symptomatique avec tachycardie et hypotension artrielle; - remplissage avec albumine humaine 20%, 1 g/kg. Inhibiteurs ECA pour reduire la proteinurie Hypolipemiants

Prvention des thromboses - viter tout ce qui favorise ou aggrave lhypovolmie (le repos au lit, corriger une hypovolmie, proscrire les ponctions artrielles ou de veines profondes, proscrire les cathters centraux, viter les perfusions inutiles; - risque patent: traitement anticoagulant (antivitamine K, hparine de bas poids molculaire); - thrombose avre: hparinothrapie et antithrombine III. Antibiothrapie - en prsence dune infection prsume bactrienne; - ceftriaxone aminoglycoside.

 Corticothrapie : prednisolone PO Enfant : 2 mg /kg/ jour diviser en 2 prises pendant 4 semaines , sans d passer 60 mg/jour puis 2 mg/kg/48 heures en une seule prise le matin pendant 8 semaines puis arrt progressif sur une priode de 6 semaines : 0,5mg/kg/15 jours , pour une dure totale de traitement de 4 5 mois.

Lvamisole est propos aprs une troisime pousse ou lorsque le niveau de corticodpendance dpasse 15 mg/m2, Prednisone: 60 mg/m/jour ou 2 mg/kg/jour (sans dpasser 60 un jour sur deux; - posologie recommande: 2,5 mg/kg, un jour mg/j) pendant 4 semaines ; sur deux. - si la protinurie persiste lissue des quatre premires semaines de traitement, trois perfusions de mthylprednisolone la dose de Agents alkylants 1g/1,73m2 sont effectues 48 heures dintervalle; - cyclophosphamide 2 mg/Kg/jour (8 12 semaines); - la corticorsistance est dfinie par la persistance de la protinurie 8 jours aprs les *conserver la dose minimale de corticodes en perfusions. permettant de maintenir la rmission pendant la dure du traitement puis amorcer une *corticorsistance : biopsie rnale + modification dcroissance progressive des corticodes. thrapeutique + tude gntique *corticosensibilit: passage une corticothrapie Ciclosporine alterne: - 150 mg/m2/jour (5 mg/kg/jour) permet de maintenir une rmission malgr larrt de la - 60 mg/m/2jour pendant 2 mois45 corticothrapie; mg/m/2j pendant 15 jours 30 mg/m/2j pendant 15 jours15 mg/m/2j pendant 15 - surveillance troite de la fonction rnale et de jours arrt, soit une dure totale de 4,5 mois. la pression artrielle. *les complications de la corticothrapie: Mycophnolate moftil ralentissement de la croissance staturale, - donnes encore limites; vergetures, cataracte, ostoporose, diabte sucr - nphrose corticodpendante ( la dure de la ou troubles psychiques. rmission); - dose de 1,2 g/m2; - la majorit des patients rechute aprs larrt du traitement; - troubles digestifs et de leucopnie

 Une absence totale de rponse aprs 4 semaines de corticothrapie bien conduite signe une cortico-rsistance et impose l`arrt du traitement. Traiter comme un syndrome nphrotique impur. Rechute : 3 jours de suite proteinurie

PROTOCOLE MENDOZA
Methylprednisolone (30 mg/kg) q 2 jrs x 2sem , q sem x 8 sem q mois x 9 mois et q 2mois x 6 mois (total 17 mois) Prednisone 2 mg/kg q 2 jours si aprs 2 sem pas de rponse: Cyclophosphamide 2.5 mg/kg DIE x 3mois Rsultats: 66% rmission

 En cas dhypovolmie severe: macromolcules (polygline ou glatine fluide modifie) : 20 ml/kg passer en 2 3 heures ou albumine suivis de furosmide IV : 1 mg/kg renouveler ventuellement une fois (au moins 2 heures aprs la premire injection) selon la TA.

Rsultats de corticothrapie [C] : 95% des MCNS et 20% des FSGS sont cortico sensibles chez ces sujets 75% sont en rmission 2 semaines 60% des corticosensibles font une ou des rechute (moyen = 5 rechutes) + longue la dure de [C] , + rares sont les rechutes +prcoce la premire atteinte, + nombreuses les rechutes les rechutes sont souvent prcipites par linfection globalement , 85% ses F cortico sensibles arrivent la rmission si chec : autre immuno-suppresseur si rmission non obtenue :taux lev dvolution vers IRC

 Indications de biopsie
1) Si enfant g < 1an ou > 15 ans 2) Prsence d hypertension, insuffisance rnale, hmaturie significative 3) Pas de rponse aux strodes 4--8 semaines en ayant limin toute cause possible de non reponse