Sunteți pe pagina 1din 119

Disgravidia precoce. Hipertensiunea arterial n sarcin.

Disgravidia precoce (hyperemesis gravidarum)

constituie o entitate specifica sarcinii, apare in primul trimestru (primele trei luni de sarcina) se caracterizeaza printr-o tulburare sau un complex de tulburari digestive.

I. ETIOPATOGENIE
1. Nu e cunoscut n totalitate; se pare c intervin factori psihici, hormonali, biochimici 2. Teorii a) influena HCG: n sarcinile gemelare/multiple i n sarcina molar,
frecvena este mai mare

b) toxemic: modificri locale la locul de implantare c) alergic: organismul mamei percepe produsul de concepie ca pe un
alergen

d) nervoas: contientizarea sarcinii i n special frica de sarcin i de


natere; de obicei la femeile cu psihic labil

e) reflex: ar exista un reflex parasimpatic cu punct de plecare uterin f) prezena H. pylori ar accentua leziunile gastrice proporional cu
densitatea

II. TABLOU CLINIC


1. Vrsturile simptom (vrsturile gravidice, emeza gravidic): 50% dintre gravide
a) dup sptmna 6 b) vrsturi inconstante, incomplete, postprandiale, matinale c) nu influeneaz starea de nutriie a gravidei d) uurina evacuatorie a stomaculu (apar fr efort) e) nsoite de fenomene vegetative (sialoree, palpitaii, sincope, accelerarea tranzitului, accelerarea pulsului, dureri epigastrice, crampe digestie)

2. Forma grav (hiperemeza gravidic):


0,5-1% dintre gravide a) faza emetizant (de slbire) -greuri i vrsturi (10-15/zi), cu deshidratare, constipaie, oligurie -catabolism

b) faza de denutriie (febril); greu reversibil vrsturi incoercibile, denutriie (pn la 20% din masa corporal) astenie, hipotensiune arterial, constipaie, oligurie marcat, tahicardie, stare febril

c) faza nervoas (terminal); de obicei ireversibil -vrsturile cedeaz -emaciere -tablou treptat de insuficien hepato-renal (subicter, icter, oligurie, anurie) -diaree, polinevrit, abolirea reflexelor -confabulaii, com

3. Alte complicaii materne a) encefalopatie Wernicke


-deficit de tiamin -diplopie, parez de nerv VI, nistagmus, ataxie, confuzie

b) psioza Korsakoff
- encefalopatie Wernicke netratat -amnezie, capacitate sczut de nvare

c) neuropatie periferic i anemie prin deficit de piridoxin i


ciancobalamin

d) tromboz venoas profund prin deshidratare i mobilitate


sczut

e) ruptur Mallory-Weiss prin vrsturi prelungite

III. EXAMINRI PARACLINICE

1. Acidoz metabolic 2. Deshidratare (extracelular de obicei) 3. Cetoz, cu corpi cetonici dozabili n urin 4. Hipopotasemie, hiperpotasurie 5. Alte modificri n funcie de complicaii

IV. ATITUDINE

1. Vrsturile simptom:
antiemetice, parasimpatolitice, psihoterapie

2. Hiperemez: n condiii de spitalizare a) rehidratare -cu ser fiziologic sau soluie Hartmann (NaCl 0,6%)
-fr lichide cu dextroz (nu conin destul sodiu, iar dextroza i alimentele bogate n carbohidrai pot precipita encefalopatia Wernicke) -corectarea prea rapid a natremiei duce la mielinoliz pontin central

b) suplimentarea potasiului
c) tiamin 50-150 mg po/zi sau 100 mg n 100 ml SF d) antiemetice de prim linie (nu s-au dovedit a fi teratogene)
-antagoniti ai dopaminei (metoclopramid, domperidon) -fenotiazine (clorpromazin, proclorperazin) -anticolinergice (diciclomin) -antagoniti ai receptorilor H1 ai histaminei (prometazina, ciclizin)

e) corticosteroizi (alternativ la prima linie)


-metilprednisolon 16 mgx3/zi per os -hidrocortizon 3x100 mg iv/zi la pacientele care nu tolereaz lichidele p.o., apoi prednisolon 40 mgx1/zi, cu reducere de 5 mg la fiecare 5 zile dac simptomatologia este sub control -cresc apetitul, dau cretere n greutate, mbuntesc tabloul clinic i senzaia de bine a pacientei, scad necesarul de administrare de fluide

f) antagonitii receptorilor de tip 3 ai 5-hidroxitriptaminei


(antiserotoninergice; alternativ la prima linie) -ondansetron 10 mg iv -pentru cazuri mai grave -studii cu administrare de 2-19 sptmni, ncepnd cu sptmna 11, 14 sau 30 de sarcin (emez de alte cauze)

g) nutriie pe sond nazogastric numai n cazuri cu potenial letal (complicaii grave uneori, ca pneumotorax,
perforaie, etc)

h) ciorap elastic, tromboprofilaxie (enoxaparin 40 mg/zi, de


exemplu)

Hipertensiunea arterial n sarcin.


cea mai frecventa complicaie medicala din cursul sarcinii, incidena 5-10 din toate sarcinile mortalitatea materna legata de eclampsie este de aproximativ 2, iar cea legatade preeclampsie de 0,03. un deces fetal perinatal de pna la 18 apariia hipotrofiei fetale pnala 46 din gravidele afectate

Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina prezinta urmatoarele sub-categorii: A. Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina: 1. Preeclampsia; 2. Eclampsia; B. Hipertensiunea cronica preexistenta sarcinii; C. Hipertensiunea cronica cu preeclampsie supraadaugata; D. Hipertensiunea tranzitorie.

1. HTA gestationala
-TAS > 140mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg
aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii la 20 de saptamni de amenoree cand valorile TA anterioare sarcinii nu se cunosc. -crestere a TA sistolica >30 mm HG sau TA diastolica >15 mm HG cand valorile TA anterioare sarcinii la o pacienta cunoscuta anterior ca fiind normotensiva; cel puin la 2 msurtori, la cel puin 6 ore -nu este nsotita de proteinurie sau alte semne de preeclampsie -dispare n mai putin de 12 saptamni postpartum

2. Preeclampsia:
- TAS >140 mm Hg sau TAD >90 mm Hg - aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii, dupa vrsta gestationala de 20 de saptamni de amenoree, - la o pacienta anterior normotensiva si - proteinurie >0,3 g/24ore , sau peste 1 g/l pe esantion randomizat - sau/si cu edeme persistente dupa repaos decliv de 12 ore

Formele uoare de preeclampsie se definesc prin TA diastolic sub 100 mmHg Proteinurie uor peste limit: 1+ Absena semnelor i simptomelor clinice: cefalee, durere n epigastru...) Absena oricror semne de laborator

Forma sever de preeclampsie se recunoate prin: hipertensiune arterial cu valori 160/110 mmHg.; proteinurie persistent peste > 3-5 gr/l; 3 +,. 4 + oligurie < 400- 500 ml/ 24 ore; tulburri cerebrale i vizuale (cefalee, scatoame, tulburri de contiin), edem pulmonar sau cianoz; durerea n bar, n etajul superior abdominal; alterarea funciei hepatice; trombocitopenie < 100.000/ mm3; creterea transaminazelor, a creatinemiei retard n creterea intrauterin a ftului.

3. Eclampsia:
- aparitia convulsiilor tip grand mal
- la o pacienta cunoscuta cu preeclampsie si - ale carei convulsii nu pot fi atribuite altor cauze (epilepsie, traumtisme, intoxicaii, cauze vasculare, etc)

4. HTA cronica preexistenta sarcinii


TAS> 140 mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg ce poate fi: -preexistenta sarcinii -diagnosticata pe parcursul sarcinii, dar nainte de 20 de saptamni de amenoree -diagnosticata la mai mult de 20 de saptamni de amenoree, dar care persista mai mult de 12 saptamni postpartum

5. Preeclampsia suprapusa pe HTA cronica:


-aparitia pentru prima data pe parcursul sarcinii a unei proteinurii>0,3g/24ore

- la o pacienta cunoscuta cu HTA cronica,


- la vrsta gestationala >20 de saptamni de amenoree

sau

-cresterea TA (TAS > 160 mm Hg si/sau TAD >110 mm Hg)


sau - a proteinuriei (0,3g/24ore) sau - trombocite<100.000/mm3

la o pacienta cunoscuta cu HTA si proteinurie dinainte de 20 de saptamni de amenoree

6.Hipertensiunea arterial tranzitorie


HTA aprut n sarcin sau n primele 24 de ore postpartum, fr alte semne, valorile tensionale normalizndu-se n primele 10 zile postpartum

7. Sindromul HELLP:
-Bilirubina indirecta>1,2 mg/dl -LDH>600 UI/l -SGOT, SGPT crescute -Trombocite < 100.000/mm3

8. Excepii:
-apariia bolii sub 20 de sptmni n degenerescena
molar sau n sindromul antifosfolipidic -recidivele sunt date de schimbarea paternitii sau preeclampsie supraadugat peste afeciuni vasculorenale preexistente

III. ETIOPATOGENIE
1. Teorii -reactivitate vascular modificat -perfuzie placentr alterat -carene n diet (n special calciul) -genetic (o singur gen recesiv sau multifactorial) -mecanisme endocrine (dezechilibru vasopresoarevasodilatatoare) -imunologic

2. Cauze plauzibile
-invazie trofoblastic anormal a vaselor uterine -intoleran imunologic materno-fetal -factori genetici -deficite n diet -adaptare deficitar matern la modificrile CV i inflamatorii din sarcin

3. Factori de risc
a) boala apare mult mai frecvent dac -gravida e expus pentru prima dat la viloziti corionice (mai ales peste 40 de ani) -exist o supraabunden de viloziti corionice (gemelar/multipl, boal trofoblastic gestaional, placent hipertrofic, etc) -exist vasculopatie preexistent -exist predispoziie genetic

b) ali factori de risc -vrsta tnr -obezitate -status socio-economic sczut -schimbarea paternitii -DZ -HTA diagnosticat nainte de sptmna 20 -antecedente heredo-colaterale

c) Medicul trebuie sa evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luarii n evidenta a gravidei:

-nuliparitate -preeclampsie la o sarcina anterioara -vrsta >35 ani / < 18 ani -antecedente heredocolaterale de HTAIS -HTA cronica -afectiuni renale cronice

-sindrom antifosfolipidic -boli de colagen -diabet zaharat -sarcina multipla -IMC>35 Kg/m2 -trombofilie -RCIU anterioara neexplicata -moarte fetala in utero

IV. FIZIOPATOLOGIE
1. Rspuns crescut la angiotensin II 2. Vasonstricie -crete TXA2, scad PGE2 i PC (ciclooxigenaz); 60-80 mg de acid acetilsalicilic/zi au efect protector -crete 15-HETE, care inhib producia de PC (lipooxigenaz) -fibrinogen i trombocii acumulate subendotelial -hemoragie, necroz, leziuni organice

3. Hematologie -hemoconcentraie -hemoliz -dismorfisme eritrocitare -trombocitopenie -scderea factorilor coagulrii 4. Endocrinologie, metabolism -scad renina, aldosteronul, AG II cresc ADH, PNA, etc -edeme, uneori cu acidoz

5. Renal -scad perfuzia i FG -cresc, ureea, acidul uric, creatinina (dup gravitate) -proteinurie variabil -rar necroz cortical sau tubular 8. Cerebral -tulburri focale de perfuzie -edem, hiperemie, anemie focal -hemoragie i necroz (mai ales n cazurile cu deces) -amauroz, dezlipire de retin -com

6. Hepatic -uneori alterri ale testelor hepatice -rar hiperbilirubinemie sever, necroz periportal, ruptur hepatic, hematom subcapsular 7. Placent -scderea marcat a perfuziei -ateroz acut

V. TABLOU CLINIC
-determinarea TA n mod standardizat. -pozitia pacientei sa fie n decubit dorsal la 45o sau seznd, astfel nct manseta tensiometrului sa se gaseasca n dreptul inimii; -determinarea TA sa fie efectuata : ---de 3 ori la interval de 10 minute, dupa ce pacienta s-a odihnit o perioada (~10min.) sau --- doua determinari ale TA la interval de 6 ore; - se recomanda cadrelor medicale sa utilizeze tensiometre manuale, cu manseta suficient de larga (1,5 x circumferinta bratului)

Preeclampsie
Triada EPH: -hipertensiune -proteinurie -+/- edem

Semne asociate: -tulburari vizuale -cefalee severa -modificari ale statusului mental -durere n hipocondrul drept -durere epigastrica -greata, varsaturi -icter -edem pulmonar/cianoza

Triada EPH
HTA: creterea cu 15 mm Hg a TAD i cu 30 mm Hg a TAS = semnal de alarm;
Proteinuria: urmare a endoteliozei renale (29%); indicator de risc fetal, fiind paralel cu hipotrofia i cu mortalitatea perinatal Edemul: apare i n sarcina normal, dar prezena lui dimineaa este patologic; creterea ponderal > 2kg/spt sugereaz preeclampsia

Semnele clinice asociate

Triada Chaussier
Sunt paralele cu gravitatea preeclampsiei:
cefalee "n casc tulburri vizuale (vedere "n cea, scotoame, fosfene) durere epigastric "n bar

Eclampsia
Tablou clinic (faze): -Invazie 30-60 de secunde convulsii mici faciale (grimes) contracii mici ale membrelor superioare, aflate n hiperpronaie proiectarea limbii n afara gurii, cu micri de propulsie i retragere privirea fixata in sus

-Convulsii tonice 30-50 de secunde contractur generalizat membre superioare lipite de corp, n extensie forat maseteri contractai (pot seciona limba) cianoza feei apnee prin contracia diafragmului

-Convulsii clonice
1-2 minute micri involuntare i dezordonate muschi cu contracii clonice de amplitudine mare, sacadate i frecvente membre sup. cu micri de toboar cele inferioare de not nistagmus grimase

-Faza comatoas
ore la 1-2 zile faa este congestiv, ochii deschii, midriaz, reflex corneean abolit, respiraie stertoroas superficial/profund, de la obnubilare la com uneori, deces prin hemoragie meningo-cerebral incontinen urinar i fecal

Sindromul Hellp
anemie hemolitica microangiopatica (Hemolysis -H); cresterea enzimelor hepatice (Elevated Liver enzymesEL); trombocitopenie (Low Platelets -LP); - denumirea fiind obinutadin acronimul principalelor simptome.

VI. INVESTIGAII PARACLINICE


1. Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie sa indice urmatoarele teste de laborator: -Hematocrit, numar de trombocite -Proteinurie -Creatinina serica, acid uric seric -ALT, AST -LDH
2. masurarea proteinuriei prin dozarea acesteia pe un interval de 24 ore;

3. Pentru evaluarea fetala -examenul ecografic obstetrical util pentru:

-evaluarea cresterii fetale -ecografie Doppler pe artera ombilicala -calcularea indicelui de lichid amniotic -evaluarea aspectului ecografic al placentei -evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine

4. ecografia Doppler pe artera ombilicala este cel mai bun test predictiv al suferintei fetale n preeclampsie, si se urmaresc: -indicele de rezisten (IR) = (S-D)/S; -indicele de pulsatilitate (IP) = (S-D)/M; -indicele Stuart-Drumm raportul sistol diastol. -fluxul pe artera ombilicala (absent sau inversat) Indicii Doppler (PI si RI) reflecta indirect rezistenta din circulatia maternofetala, corelndu-se semnificativ cu hipoxia si acidoza fetala.

Odata stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie sa stabileasca gravitatea afectiunii (forma usoara/severa).

5. Forma sever de preeclampsie -Afectare hepatocitara: AST, ALT cel putin duble fata de valorile normale -Trombocitopenie: < 100.000/mm3 -Proteinurie: 5 g/24 ore -Oligurie: < 500 ml/24 ore -RCIU

6. Roll-over test (insuficient ca screening): creterea TAD cu 20 mm Hg la 5 minute de la trecerea din decubit lateral n decubit dorsal, ntre sptmnile 28 i 32 7. Testul la angiotensin II: gravidele a cror TAD crete cu 20 mm Hg la un ritm <8 ng/kg/min ntre sptmnile 28 i 32 vor dezvolta HTAIS n proporie de 90%

VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL


HTA cronic, steatoza hepatic acut de sarcin, puprupra trombotic trombocitopenic, convulsii de alt cauz, litiaz renal/biliar, ulcer peptic, gastroenterit, sindrom Reye, hepatit, pielonefrit etc

Diagnosticul diferenial al eclampsiei


Accesul: Coma:

Epilepsia Tetania

Uremic Diabetic

Isteria
Tumorile cerebrale Convulsiile din boli infecioase

Alcoolic
Hepatic Histeric Prin AVC

VIII. CONDUITA
Medicul trebuie sa si aleaga atitudinea terapeutica tinnd cont de: -forma preeclampsiei -starea de sanatate a mamei si a fatului -vrsta gestationala a sarcinii

1. Conduita n cazul formelor usoare de preeclampsie


a) nasterea pacientelor cu preeclampsie usoara si sarcina cu o vrsta gestationala>37 saptamni de amenoree. b) se decide modul de nastere (vaginala sau prin operatie cezariana) al pacientelor cu preeclampsie usoara numai n functie de indicatiile obstetricale. Preeclampsia n sine nu reprezinta o indicatie pentru operatia cezariana c) Medicul poate decide amnarea nasterii n interes fetal la pacientele cu preeclampsie usoara cu sarcina avnd vrsta gestationala < 37 saptamni de amenoree.

d) Medicul trebuie sa monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie usoara a caror vrsta gestationala este < 37 saptamni de amenoree. Monitorizarea este necesara pentru a surprinde orice noua modificare a statusului matern sau fetal n

stadiul incipient.

Medicul poate monitoriza pacientele pacientele cu preeclampsie usoara si n ambulatoriu e) Medicul trebuie sa consilieze pacientele cu preeclampsie usoara n sensul prezentarii imediate la maternitatea cea mai apropiata n cazul aparitiei unor simptome ca: -sngerare vaginala -contractii uterine dureroase -modificarea miscarilor active fetale -RSM -cresteri ale TA

f) n cazul decolarii premature placentare, timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea fatului. Incidenta decolarii de placenta este 1% n formele usoare.

g) Medicul trebuie sa respecte urmatoarele indicatii materne pentru nasterea imediata a pacientelor cu preeclampsie usoara: -vrsta gestationala >38 de saptamni de amenoree -nr. de trombocite >100.000 / mm3 -alterarea functiei hepatice (AST, ALT crescute) -deteriorarea functiei renale (creatinina 2 mg/dl; oligurie) -decolare prematura de placenta -cefalee persistenta sau severa -tulburari vizuale -durere epigastrica persistenta sau severa -RCIU severa -semne de suferinta fetala (test nonstress nonreactiv, test stress pozitiv,profil biofizic anormal) -oligohidramnios;

2. Conduita medicala conservatoare n formele severe de preeclampsie


a) Medicul trebuie sa respecte circumstantele care permit evolutia sarcinii (amnarea nasterii) n interes fetal la pacientele cu preeclampsie severa. Se recomanda medicului sa trateze conservator pacientele asimptomatice, cu vrsta gestationala < 34 de saptamni de amenoree, la care diagnosticul de preeclampsie severa a fost confirmat pe baza testelor de laborator (valori anormale), daca valorile acestora revin la normal n 24- 48 ore de la internare.

b) n preeclampsia severa medicul trebuie sa evalueze testele de laborator n dinamica la interval de 6 ore. Daca valorile parametrilor de laborator se deterioreaza n 6 ore medicul trebuie sa indice finalizarea nasterii pacientelor cu preeclampsie severa.
Daca dupa o initiala ameliorare a parametrilor de laborator, survine o degradare a lor, medicul trebuie sa indice finalizarea nasterii pacientelor cu preeclampsie severa. Daca apar n plus si modificari (alterari) a starii clinice a pacientelor cu preeclampsie severa, medicul trebuie sa indice o reevaluare fetala imediata.

c) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severa a fost confirmat doar pe baza proteinuriei>0,3 g/24 ore, n absenta altor semne/simptome de preeclampsie.
Numeroase studii clinice indica faptul ca odata depasita limita proteinuriei semnificative (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativa a proteinuriei sau rata ei de crestere nu afecteaza prognosticul maternofetal.

d) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severa a fost precizat pe baza depistarii RCIU, atunci cnd sunt ntrunite urmatoarele conditii: -RCIU cu Gestimata peste a-5-a percentila, dar sub a-10-a percentila -vrsta gestationala < 32 saptamni de amenoree -ILA>5 sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic >2 cm -evaluarea fetala indica:
-test de non stres normal (fara decelerari) -flux diastolic pe artera ombilicala normal (NU absent sau inversat)

ntre 25-50% dintre pacientele care prezinta hipertensiune gestationala la < 30 de saptamni de amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie. e) Medicul trebuie sa avertizeze pacientele cu preeclampsie severa asupra riscului crescut de decolare de placenta
f) n toate cazurile de preeclampsie severa n care vrsta gestationala este >37 de saptamni de amenoree, medicul trebuie sa indice finalizarea imediata a nasterii

g) Pentru gravidele cu vrsta gestationala cuprinsa ntre 2434 de saptamni de amenoree si cu preeclampsie severa, la care se tenteaza tratament conservator, se recomanda medicului o strategie atenta de monitorizare Monitorizarea este necesara pentru a surprinde orice noua modificare a statusului matern sau fetal n stadiul incipient.

h) Medicul trebuie sa contraindice tratamentul conservator la pacientele cu preeclampsie severa, n caz de: -instabilitate hemodinamica a mamei -semne de suferinta fetala prezente -test non stress non-reactiv sau cu decelerari patologice -G estimata sub a 5-a percentila -ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic < 2 cm

-durere n hipocondrul drept -eclampsie -edem pulmonar -insuficienta renala: -cresterea creatininei serice cu 1 mg/dl fata de nivelul de baza -diureza < 0,5 ml/Kg/ora n decurs de 2 ore -modificari ale parametrilor de laborator: -cresterea ALT, AST peste dublul valorilor normale -nr. de trombocite < 100.000/mm3 -modificari ale coagulogramei -decolare prematura de placenta -vrsta gestationala 37 saptamni de amenoree -sindrom HELLP

i)

n cazul pacientelor cu preeclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se coreleaza cu un prognostic prost maternofetal, sanctiunea terapeutica fiind doar nasterea.

Medicul trebuie sa consilieze pacienta n sensul informarii acesteia despre aparitia unor simptome ca: -cefalee (frontala/occipitala) severa, persistenta -tulburari vizuale -fotofobie -durere la nivelul hipocondrului drept -alterarea statusului mental n cele mai multe cazuri acestea preced criza eclamptica. -se indica instituirea tratamentului imediat cu Magnesii sulfas.

3. Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie


a) n formele usoare de preeclampsie se recomanda medicului nceperea tratamentului la TAS> 160 mm Hg.
Exista o relatie cauza-efect ntre TAS si AVC, iar prin scaderea valorilor TAS scade riscul unui AVC.

b) Se recomanda medicului nceperea tratamentului antihipertensiv de la TAS> 150 mm Hg sau TAD> 100 mm Hg:
-la adolescente -la pacientele care prezinta simptome ale preeclampsiei -la pacientele cunoscute cu valori maxime aleTA anterioara sarcinii < 90/75mm Hg

c) Medicul trebuie sa indice tratamentul antihipertensiv astfel nct sa TA sa se ncadreze n limitele de 140-155/90-105 mm Hg.
Scaderea TA sub valorile de 140-155/90-105 mm Hg, poate periclita circulatia materno-fetala influentnd negativ cresterea si bunastarea fetala.

d) Medicul trebuie sa indice urmatorul tratament medical antihipertensiv: Medicul trebuie sa indice Labetalolum ca medicament de prima intentie. n absenta Labetalolum-ului, medicul trebuie sa indice administrarea de Methyldopum, daca nu Nifedipinum.

-nu se indica administrarea de Nifedipinum pacientelor aflate sub tratament cu Magnesii Sulfas - determina scaderea brusca a TA.

Pentru tratamentul antihipertensiv n preeclampsie medicul poate utiliza: Verapamilum sau Diltiazemum

e) Medicul trebuie sa nu indice: -restrictia de sodiu (sare) -diureticele* efectelor negative asupra circulatiei materno-fetale

-inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei efecte


teratogen

Administrarea de diuretice este permisa doar n edemul pulmonar acut. f) Se recomanda medicului sa nu indice administrarea de Atenololum, care are efect de scadere a volumului plasmatic si a accentuarii restrictiei de crestere intrauterina.

4. Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA


a) Labetalolum: -i.v. bolus -perfuzie venoasa continua Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu actiune rapida (<5 min.) si efectul sau dureaza aproximativ 6 ore. Se recomanda medicului a nu indica tratamentul cu Labetalolum pacientelor cu astm bronsic. Labetalolum-ul are att efect alfa dar si beta blocant, agravnd astmul bronsic.

b) Hydralazinum. - este un vasodilatator arteriolar direct, fara efect asupra circulatiei venoase, cu efect rapid (10-30 min.), ce dureaza ntre 2-4 ore c) Diazoxidum. Diazoxidum-ul este dovedit prin studii randomizate ca este sigur si eficient n tratamentul puseului acut hipertensiv.

d) Pentru HTA refractara la tratament medicul poate indica Nitroprusiatum natrium i.v. Nitroprusiatum natrium este considerat cel mai eficient medicament n urgentele hipertensive, efectul sau ncepnd n cteva secunde de la administrare si oprindu-se la cteva minute de la stoparea perfuziei. Medicul trebuie sa nu utilizeze Nitroprusiatum natrium mai mult de 4 ore datorita pericolului de intoxicatie cu cianuri.

5. Terapia anticonvulsivanta
a) Medicul trebuie sa indice Magnesii sulfas ca fiind tratamentul de electie pentru: -prevenirea aparitiei convulsiilor -tratamentul convulsiilor -prevenirea recurentelor convulsive

Se recomanda medicului sa indice administrarea de Magnesii sulfas la debut de travaliu sau n inductia anestezica n cazul operatiei cezariene la pacientele cu preeclampsie severa. Magnesii sulfas actioneaza prin mai multe cai benefice pentru mama: -vasodilatatie cerebrala -inhiba agregarea placentara -protectia endoteliului fata de actiunea radicalilor liberi

Se recomanda medicului sa indice continuarea tratamentului cu Magnesii sulfas 24 ore postpartum (1248 ore) la pacientele cu preeclampsie severa. Studii randomizate arata scaderea cu 50-66% a incidentei convulsiilor recurente prin administrarea de Magnesii sulfas.

Se recomanda medicului sa indice Magnesii sulfas antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie severa la care se ncearca tratament conservator Aparitia convulsiilor reprezinta indicatie de nastere imediata si Magnesii sulfas poate preveni aparitia acestora si poate contribui astfel la mentinerea tratamentului conservator.

-protocol de administrare a Magnesii sulfas Se administreaz 4-6g i.v. lent doz de incrcare urmat de doz de intreinere de 2-3 g/or Protocol Sibai: Doza de incrcare: 6g i.v. (60 ml soluie 20%) in decurs de 20 minute. Doza de intreinere: 2-3g/or i.v. n cazul reapariiei convulsiilor se administreaz 2-4g bolus i.v. in decurs de 5 min

Protocol Pritchard Doza iniial de incrcare: - 4g (20 ml soluie 20%) iv lent, in timp de 4 minute, urmat de: - cte 5g (10 ml soluie 50%) injectabil intramuscular profund, in fiecare fes. n cazul n care convulsiile persist, dup 15 min. de la administrarea dozei de incrcare se administreaz din nou o doz de 2g in decurs de 2 min. Doza de Intreinere: 5g (10 ml soluie 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ.

Timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv: P.e.v. cu Magnesii sulPas 20% in ritmul 1-2g/or, timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv sau cte 5g injectabil intramuscular profund, in fiecare fes urmat de o doz de Intreinere de 5g intramuscular, la 4 ore.

Recurene ale convulsiilor n timp ce pacienta se afl sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomand administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, 2g /15-20 minute i.v. Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri de cte 2g Magnesii sulfas 20% n cazul recurentelor convulsive. Medicul trebuie sa indice mentinerea perfuziei cu Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de la ultima criza convulsiva. Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramusculara a Magnesii sulfas.

-Pe parcursul administrarii Magnesii sulfas, medicul trebuie


sa indice monitorizare astfel: monitorizare continua pulsoximetrica monitorizare diureza o data/ora monitorizarea frecventei respiratorii o data/ora evaluarea reflexelor osteotendinoase o data la 4 ore evaluarea starii de constienta (scor Glasgow) o data la 4 ore

-Medicul trebuie sa respecte conditiile de administrare a


dozei de ntretinere a Magnesii sulfas: reflex patelar prezent respiratii 12/min. diureza 100 ml/4 ore -Medicul trebuie sa nu indice Magnesii sulfas la pacientele cu miastenia gravis. Magnesii sulfas poate precipita aparitia unei crize severe de miastenie.

Ca antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie sa indice administrarea de Calcii gluconas 10% n doza de 1g/iv n 7 minute (1,5 ml/min.). Medicul trebuie sa indice administrarea de Calcii gluconas naintea aparitiei detresei respiratorii la pacienta aflata n tratament cu Magnesii sulfas daca apar: -abolirea reflexelor osteotendinoase sau -mioclonii sau -modificari ECG (tulburari de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR, complexe QRS cu durata crescuta)

b) n cazul n care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas medicul poate indica administrarea urmatoarelor medicamente n urmatoarea ordine: -Diazepamum -Amobarbitalum -Phenytoinum Medicul trebuie sa indice ca doza maxima de Diazepamum administrata sa nu depaseasca 30 mg/ora. Efectul benzodiazepinelor de deprimare acuta respiratorie att la fat ct si la mama este ntlnit la doze 30 mg/ora.

n cazul n care convulsiile se repeta si sub tratament cu Diazepamum, se recomanda medicului sa indice ventilatie asistata prin intubatia orotraheala. Ventilatia asistata prin intubatie orotraheala ramne singura alternativa n cazul esecului tratamentului medicamentos ( Magnesii sulfas, Diazepamum)

7. Nasterea n sarcinile complicate cu preeclampsie


a) Cnd nu exista indicatii obstetricale pentru operatia cezariana, se recomanda ca medicul sa opteze pentru nasterea pe cale vaginala la pacientele preeclamptice. Se recomanda medicului sa evite travaliul prelungit la pacientele preeclamptice

b) Pentru operatia cezariana la pacientele preeclamptice se recomanda medicului ATI utilizarea anesteziei: peridurala sau rahidiana dupa o prealabila corectie a hipovolemiei (prin administrarea de 500-1000 ml. ser fiziologic). Anestezia generala se evita n general datorita riscului de accentuare a hipertensiunii n momentul inductiei.

Medicul ATI trebuie sa respecte contraindicatia anesteziei peridurale/rahidiene la pacientele preeclamptice: nr. trombocite < 70.000 100.000 /mm datorita riscului aparitiei hematomului la locul de punctie lombara. Se recomanda medicului sa efectueze la pacientele preeclamptice operatia cezariana pentru: -sarcinile cu vrsta gestationala < 30 saptamni de amenoree -sarcinile cu scor Bishop nefavorabil

Distocia de dilatatie si suferinta fetala acuta n travaliu sunt frecvent ntlnite la vrste gestationale < 30 saptamni de amenoree, majoritatea cazurilor (aprox. 66%) necesitnd operatia cezariana de urgenta. Pentru pacientele care dezvolta preeclampsie severa la vrsta gestationala de 23-25 saptamni de amenoree, refractara la tratament se recomanda medicului a indica ntreruperea evolutiei sarcinii.

c) Datorita prognosticului materno-fetal rezervat se recomanda medicului sa evite indicarea Methylergometrinum la pacientele cu preeclampsie. Maleatul de ergometrina determina vasoconstrictie n teritoriile carotidiene. d) Pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 saptamni de amenoree, medicul trebuie sa le indice corticoterapie.

IX. COMPLICAII 1. Eclampsia


-Faza comatoas b) atitudine -Medicul trebuie sa: solicite ajutor de urgenta pentru imobilizarea pacientei asigure eliberarea de secretii a cailor respiratorii si mentinerea permeabilitatii lor cu ajutorul unei pipe Guedel

asigure mentinerea pacientei n decubit lateral stng pentru a scadea riscul de aspiratie pulmonara indice oxigenarea pacientei pe masca/sonda nazala indice cateterizarea de linii venoase si administrarea medicatiei indice anuntarea imediata a:
medicului ATI medicului sef de sectie obstetrica medicului neonatolog ntreg personalul din blocul operator, n vederea pregatirii pentru o eventuala operatie cezariana

indice monitorizarea TA indice montarea unei sonde urinare pentru masurarea exacta a diurezei

- indice administrarea de Magnesii sulfas pentru controlul convulsiilor -evalueze pacienta si fatul, n vederea alegerii modului de finalizare a nasterii. -nu indice operatie cezariana de urgenta pe baza bradicardiei fetale aparute n primele 3-5 min. dupa administrarea Magnesii sulfas
Bradicardia fetala aparuta pe parcursul convulsiilor trebuie considerata normala daca dureaza maxim 3-5 minute dupa stabilizarea pacientei. Daca ritmul cardiac fetal nu revine la normal dupa 20-30 min. de tahicardie fetala compensatorie aparuta dupa administrarea Magnesii sulfas, medicul trebuie sa evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferinta fetala acuta (decolarea de placenta).

2. Sindromul HELLP: a) praclinic -Bilirubina indirecta>1,2 mg/dl -LDH>600 UI/l -SGOT, SGPT crescute -Trombocite < 100.000/mm3

3. Insuficiena renala acuta


poate surveni fie aproape de termen, fie dupa nastere, o complicaie a manifestarilor eclamptice, a hematomului retroplacentar sau a necrozei corticale renale. se caracterizeaza prin oligurie, cresterea rapida a azotemiei si tulburari n metabolismul apei si al electroliilor. reprezintao complicaie grava, mortalitatea materna fiind de aproximativ 50.

4. Accidentul vascular cerebral


apare n urma encefalopatiei hipertensive, declansate de un episod de HTA paroxistica. se poate manifesta prin tulburari neurologice generale (cefalee, varsaturi, tulburari vizuale) sau localizate (tulburari de vorbire, vedere, hemiplegie), tranzitorii sau definitive. cresterea presiunii intracraniene este o complicaie severa a preeclampsie.

5.Apoplexia utero-placentara
prognosticul este sever, gravida prezentnd stare de soc, IRA, CIVD, mortalitatea fetalase ridica la 65 din cazuri. in mod clasic, apoplexia utero-placentara era considerata o forma de preeclampsie, unii autori numind-o chiar eclampsie hemoragica.

Cronicizarea HTA
leziunile de endoteliozaglomerulara specifice preeclampsiei sunt, n general, reversibile aproximativ 25 din femeile ce au avut eclampsie la prima sarcina au prezentat hipertensiune si la sarcinile ulterioare, dar numai 2 au facut din nou crize eclamptice, apoi s-a instalat o HTA permanenta

Complicaiile fetale constau n:

Avort
Hipotrofie: funciile placentare perfecionate (transfer de material nutritiv, structural i energetic) cedeaz primele Prematuritate Hipoxie i acidoz: funcia respiratorie, mai simpl i primitiv, se menine mai mult timp Moartea intrauterin a ftului: forme severe

X. URMARIRE SI MONITORIZARE
1. Se recomanda medicului sa indice corticoterapia pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 saptamni de amenoree, astfel nct sa existe cel putin 24 ore ntre ultima administrare si momentului anticipat al nasterii.

2. Medicul trebuie sa indice ca TA sa fie determinata la fiecare consultatie prenatala pentru a se putea stabili nivelul bazal al TA.

3. Medicul poate monitoriza si n ambulator pacientele cu vrsta gestationala < 34 saptamni de amenoree care au factori de risc sau favorizanti pentru a dezvolta preeclampsie. Medicul trebuie sa respecte conditiile monitorizarii ambulatorii: -TAS < 150 mm Hg sau TAD < 100 mm Hg -proteinurie < 1g/24 ore -paciente: fara alte semne sau simptome de preeclampsie severa compliante care pot veni la control de 2 ori pe saptamna

4. Medicul trebuie sa indice ca monitorizarea paraclinica a


pacientelor cu preeclampsie usoara sa fie efectuata prin evaluarea dinamica a urmatoarelor analize: -hemograma completa -creatinina -ASL, ALT -LDH -acidul uric -proteinurie

5. Se recomanda medicului sa nu indice pacientelor cu preeclampsie usoara efectuarea testelor de coagulare atta timp ct nr. de trombocite si ASL, AST sunt normale. Testele de coagulare se modifica doar n stadiile avansate ale afectiunii. Daca nr. de trombocitele este < 100.000/mm3 sau ALT, AST au valori peste dublul valorilor normale la pacientele cu preeclampsie usoara se recomanda medicului sa indice determinarea: -PT (timp de protrombina) -PTT (timp partial al tromboplastinei) -fibrinogenului plasmatic

6. Medicul curant trebuie sa indice la pacientele cu preeclampsie usoara repetarea saptamnala a analizelor de laborator mentionate la a anterioara. 7. Medicul trebuie sa instruiasca pacienta cu preeclampsie usoara n urmarirea miscarilor active fetale.
8. Medicul trebuie sa indice examinarea ecografica obstetricala periodica la gravida cu preeclampsie usoara pentru determinarea RCIU si a oligoamniosului, care sunt parametri importanti ce reflecta starea fetala.

n absenta RCIU si a oligoamniosului se recomanda medicului sa indice repetarea examenului ecografic obstetrical la interval de 3 saptamni. n aceasta situatie, riscul deteriorarii starii fetale ntr-un interval < 3 saptamni este redus. n prezenta RCIU si a oligoamniosului se recomanda medicului sa indice repetarea examenului ecografic de 2 ori pe saptamna. n aceasta situatie, riscul deteriorarii starii fetale ntr-un interval relativ scurt (3 zile) este semnificativ.

10. Se recomanda medicului sa indice efectuarea profilului biofizic saptamnal la pacienta cu preeclampsie usoara.
11. Medicul trebuie sa indice ca toate pacientele cu preeclampsie severa spitalizate sa fie urmarite din punct de vedere a modificarilor simptomatologiei. -tulburari la nivelul sistemului nervos central -tulburari vizuale -cefalee severa -modificari ale statusului mental. -durere n hipocondrul drept -durere epigastrica -greata, varsaturi

12. Medicul trebuie sa indice ca masurarea TA sa se efectueze la interval de 1 ora Masurarea TA furnizeaza informatii importante despre eficacitatea tratamentului antihipertensiv.

13.Medicul trebuie sa indice nregistrarea exacta n Foaia de Observatie a: -aportului de lichide -greutatii corporale -diurezei Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie sa depaseasca 80ml/ora n conditiile unei diureze de minim 30 ml/ora, pentru a scadea riscul aparitiei edemului pulmonar.

14. Medicul trebuie sa indice colectarea de urina pe 24 de ore pentru determinarea n dinamica a: -proteinuriei -clearance-ului creatininei Functia renala este reflectata de valoarea proteinuriei si a clearance-ului creatininei.

15. Medicul trebuie sa indice urmatoarele teste de laborator: -hemograma completa -ionograma -creatinina -ASL, ALT -LDH -acid uric

16. Se recomanda medicului sa indice la gravidele cu preeclampsie severa efectuarea velocimetriei Doppler pe artera ombilicala, saptamnal. 17 Daca exista semne de agravare a preeclampsie (modificari ale parametrilor paraclinici, semne de suferinta fetala), medicul trebuie sa indice spitalizarea gravidei, cu reevaluare si decizie n vederea nasterii.

XI. ASPECTE ADMINISTRATIVE


a) Dintre toate categoriile de Hipertensiune arteriala indusa de sarcina, medicul trebuie sa considere ca fiind urgente medico-chirurgicale: -criza eclamptica -forma severa de preeclampsie Complicatiile materno-fetale apar cel mai frecvent n formele severe de preeclampsie si eclampsie.

b) Medicul curant care suspecteaza sau stabileste diagnosticul de preeclampsie severa - eclampsie, trebuie sa contacteze urgent medicul sef de sectie pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare, adaptate particularitatilor cazului. Se recomanda ca mpreuna cu medicul sef de sectie, medicul curant sa elaboreze un plan de conduita. Planul de conduita va fi elaborat n functie de situatia clinica a pacientei, de rezultatele examinarilor clinice si paraclinice si de experienta medicului curant.

c) Se recomanda medicului ca urmarirea si monitorizarea pacientelor cu preeclampsie sa se efectueze n maternitati n care functioneaza departamente de medicina materno-fetala. n cazul oferirii tratamentului medical conservator de catre medic, acesta trebuie sa informeze clar pacientele despre riscurile amnarii nasterii si sa documenteze acest lucru.