Historia Clnica

Universidad de Sonora Divisin de Ciencias Biolgicas y de la Salud Departamento de Medicina Propedutica Mdica Grupo Z02

Ficha de identificacin

Nombre: David Arvizu Salazar Sexo: Masculino Edad: 34 aos Lugar de nacimiento: Hermosillo, Sonora Ocupacin: Fotgrafo Escolaridad: Profesional Grupo sanguneo: A+ Fecha de nacimiento: 09/08/79 Religin: Catlico Fecha de ingreso: 19-11-13 12:00 am

Antecedentes Familiares

Padre: Finado en accidente automovilstico Madre: DM, Hipertensin arterial Conyuge: Aparentemente sana Hermanos: Cuatro hermanos Cardiovascular: Hermano con hipertensin Cncer: Hermana con antecedentes de cncer de mama Abuelos: Se desconoce

Antecedentes personales no patolgicos

Inmunizaciones: Completas Alimentacin: Buena Higiene: Buena Alcoholismo: Negado Tabaquismo: Negado Toxicomanas: Negado Quirrgicos : Negado Transfusiones: Negadas Alergias: Negadas Actividad fsica: Ciclismo 2 horas 4 das a la semana Mascotas: 1 perro con vacunas dentro de la casa Vivienda: Cuenta con todos los servicios pblicos, construccin con materiales ( cemento, ladrillos)

Antecedentes personales patolgicos

Cardiovasculares: Negado Endocrino: Negado Musculo-Esqueltico: Negado Neumolgicos: Negado Neoplsicos: Negado Obesidad: Negado Psiquitricos: Negado Gastrointestinales: Negados Hemorrgicos: Negados Diabetes: Negado

Hipertensin arterial: Negado Tiroides: Negado Hepatitis: Tipo A Asma: Negado Neumonas: Negado Bronquitis: Negado Prstata: Negado Varicela: 10 aos de edad Sarampin: Negado Viruela: Negado ETS: Negado

Padecimiento actual

Inicia padecimiento actual el da lunes 11-11-13 tras una cada de bicicleta en la cual cayo sobre su hombro derecho. Acudi al servicio de urgencias el mismo dia con dolor intenso, que impide todo movimiento de la articulacin y se ve atenuado nicamente al sujetar el brazo; Se le hizo el diagnostico luxacin acromioclavicular. Recibi tratamiento con ketorolaco 1TAB cada 8 HR e ibuprofeno 1TAB cada 12 HR. Ingresa al servicio de medicina interna referido de admisin hospitalaria y se recibe con diagnostico de luxacin acromioclavicular del hombro derecho y programado para realizar acromioplastia de hombro el da 20-11-13 a las 10:00 HR

Clasificacin de lesin: Grado lll (RockWood)

Disrupcin de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Circulatorio: Negado Linftico y sanguneo: Negado Nervioso: Negado Endocrino: Negado Urinario: Negado Psquico: Negado Piel y mucosas: Negado Musculo Esqueltico: Negado Gastrointestinal: Negado

Exploracin Fsica
Signos

Vitales: T/A: 140/80 FC: 90 FR: 19 T: 36 C Talla: 1.80 Peso: 70 kg

Cabeza: Normocefalo, pupilas isocoricas, Normoreflectics Visin: Sin alteraciones Odos: Sin alteraciones Nariz: Cornete izq inflamado Boca: Cuenta con todas las piezas dentales Cuello: Cilndrico, trquea central desplazable, no hay presencia de ganglios submandibulares a la palpacin, sin datos de ingurgitacin yugular. Trax: Normolineo, Campos pulmonares sin alteraciones a la auscultacin, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad y frecuencia, sin presencia de ruidos agregados. Signo de la tecla Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo, perstasis presente sin alteraciones, blando, depresible, sin dolor a la palpacin superficial y media, no visceromegalioas Extremidades: Deformidad en el hombro derecho. La sensibilidad del mun del hombro estaba conservada; la sensibilidad y la movilidad de la mano y de los dedos, la temperatura y la coloracin de los dedos eran normales, y el pulso radial estaba presente. La movilidad activa era dolorosa, sin poder sobrepasar los 90 grados de flexin, 70 grados de rotacin externa y mano-dorso (rotacion interna)

Impresin diagnstica Luxacin de la articulacin acromioclavicular y programado para acromioplastia Anlisis practicados: HB: 15.0 HTO 42.3, LEU 13.31, PLA 268 000 Tiempo de protrombina: TP 16.0s (11.8- 15.5 seg) Tiempo de tromboplastina parcial activada: TTPA 26.5s (20-40 seg)

Tratamiento Acromioplastia con sistema Tighrope