Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs I ANULVI
Istoric
Primele sensibilizri asupra unor manifestri articulare aparin lui Hipocrit iar primele descrieri cu diferenierea unor boli a* nceput cu anii 1800. De atunci sfera de cuprindere s-a mbogit treptat, n prezent coala german recunoscnd o clasificare cu aproximativ 300 entiti. Patologia aparatului locomotor cuprinde afeciuni - post traumatic, - reumatismale, - metabolice, - vasculare , - neurologice.
Patologia reumatismal cuprinde manifestri ale cror mecanisme sunt de natur imunologic, inflamatorie, degenerativ, ischemic i dismetabolic, Care afecteaz structurile aparatului locomotor (extremiti osoase, tendoane, capsul, muchi, burse). Aceste procese tulbur funcia locomotorie n principal prin apariia unor fenomene distructive cartilaginoase, osoase, capsulo-ligamentare i de remaniere i/sau hiperproducie osoas, disinergii musculare.
Mecanisme de producere . Modificrile se desfoar n contextul legilor biomecanice particulare fiecrei articulaii, dar i n ansamblul lanurilor care asigur echilibrul, coordonarea, dinamica i abilitatea. Apar noi condiii, de patomecanic ce instaleaz alte raporturi intraarticulare, dar i la distan de articulaia afectat, tulburnd jocul normal de fore, fapt ce afecteaz rezistena cartilajului, rupe raportul agonist - antagonist, suprasolicit capsula, sistemul capsulo - ligamentar, osul.
Apar astfel: poziii vicioase, anchiloze, luxaii , subluxaii, instabiliti, care au potenial invalidant genernd pierderea autonomiei
n prezent numeroase organisme internaionale urmresc i cerceteaz bolile reumatismale: ILAR (International League Against Rheumatism), EULAR (European League Against Rheumatism), PANLAR (Pan American League Against Rheumatism),
Evoluia
Bolile reumatismale nu trebuie privite doar prin prisma afectrii aparatului locomotor, ci i prin cea a numeroaselor i frecventelor determinri viscerale (pulmonare, hepatice, cardiace, oculare, etc), fapt ce le situeaz pe o platform cu multiple tangene. Bolile cronice reumatismale prezint particulariti terapeutice care depind de tipul, severitatea i stadiul evolutiv. Tratamentul este complex cuprinznd obiective care vizeaz elementul
Tratament
MEDICAMENTOS FIZIOTERAPIC Electroterapie PSIHOTERAPIE CHIRURGICAL Post traumatic Sechelele reumatismale
Simptomatic AIS
Tehnici de relaxare
Kinetoterapie Psihotrofice
AINS
Local Specific
Terapie ocupaional
Masaj Protezare
Sedative
Tr. insomniilor
Fiziopatologia
imunologic, inflamatorie
POLIARTRITA REUMATOID SINDROMUL SJOGREN. ARTRITA CRONIC JUVENIL SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE: Spondilita anchilozant (SA) Sindromul Reiter Artrita psoriazic Artrite reactive
DEGENERATIVE Clasificare 1. - idiopatice (primare) 2. - secundare 1. idiopatice periferice interfalangiene distale (Heberden); interfalangiene proximale (Bouchard); metacarpofalangiene; genunchi; old; ale coloanei vertebrale spondilozele; discartroza; osteofitoz vertebral; artroz interapofizar; idiopatice particulare artroze generalizate - poliartroze; artroza eroziv inflamatorie; hiperostoza scheletic difuz; -
2. secundare posttraumatice - acute i cronice; anomalii congenitale - displazie subluxant a oldului - genu valg boli metabolice ocronoza; hemocromatoza; condrocalcinoz; boli endocrine acromegalia; diabet; Post traumatice boli osoase speciale endocrino metabolice, osteonecroza aseptic, osteoporoza Post traumatice luxaii, fracturi, entorse, leziuni tegumentre, leziuni de parti moi, leziuni ale inervatiei periferice, leziuni vasculare periferice,
AF degenerative
ARTROZA VERTEBRAL Spondiloza, Spondilodiscartroza cervicartroza. dorsartroz. lombartroza. HIPEROSTOZA VERTEBRAL ANCHILOZANT ARTROZA COXOFEMURAL ARTROZA GENUNCHIULUI POLIARTROZA MIINII Heberden,Bouchard ARTROZA GLEZNEI ,TARSULUI REUMATISMUL ABARTICULAR PSH Periartrita oldului. Tendinitele. Tenosinovitele. Patologia mecanic a coloanei vertebrale
DISMETABOLICE Guta Condrocalcinoza (pseudoguta) Maladia cu hidroxiapatita SENZITIVO-MOTORIE Algodistrofia ENDOCRINO-METABOLIC osteoporoza NECROZA AVASCULAR Osteonecroza MALADIA SCHEURMANN- distrofia rahidian de cretere
Patologia mecanic a coloanei vertebrale Coloana vertebral este o tij flexibil i rezistent mecanic, care prezint din profil o lordoz cervical i o lordoz lombar. Curburile dau rezisten coloanei, ele s-au nscut n cadrul solicitrilor mecanice ale acesteia. Dac o tij mecanic este presionat la ambele capete, ea i va prelua imaginea n "S", iar rezistena ei este direct proporional cu ptratul numrului curburilor Din punct de vedere mecanic este considerat un tripod, corpul vetebral i coloanele articulaiilor interapofizare fiind prile componente ale acestuia. Elementele suple de legtur intre componentele vertebrale, discul, ligamentele, muchii au i ele rol biomecanic PATOLOGIA DISCAL. HDC,HDL..
Protruzia L,C,D
faza I - , de protruzie, cnd nucleul foreaz inelul fibros; faza II- de rupere a inelului fibros; faza III - de migrare a fragmentului; faza IV - de supra adugare a procesului artrozic.
general, traversnd gtul piociorului pn la haluce pentru rdcina L 5 a sciaticului; Lombosciatica tip SI (radicnlopatia SI). pe faa posterioar a membrului inferior pn la talon i marginea extern a plantei pentru rdcina S 1 a sciaticului Nevralgia de crural (radiculopatia L3 - L4). pe faa anterioar a coapsei pn la genunchi i faa antero-intern a gambei pentru rdcinile L3, L4).
Lombalgia Lumbago, Low back pain) acut./cronic Lombosciatica comun. Lombosciatica tip L5 (radicnlopatie L5). (n band de
Protruzia CERVICAL
Cervicalgia acut. Cervicalgia cronic. Nevralgia cervico-brahial.:C5-T1 La examenul obiectiv constatm ;
Atitudine antalgic a coloanei sensibil la palpare ntre C5 - TI. Mobilitate aeste influenat. Probele de elongaie ale membrului superior sunt pozitive marcnd iradierea durerii i a paresteziilor. Examenul fizic poate evidenia n teritoriul fiecrei rdcini tulburri de sensibilitate, motricitate i reflexe. C5 durerea i hipoestezia sunt acuzate pe faa extern a umrului i braului pn la cot, reflexul bicipital este modificat
Rdcina C6 se traduce printr-o suferin n band extern pn la police i index, reflexul bicipital i stiloradial sunt modificate.
Pentru C 7, durerea, paresteziile i tulburarea de sensibilitate se rspndesc n band posterioar pn n medius. Este afectat reflexul tricipital.
Pentru rdcina C 8 suferina senzitivo-motric este culeas pe marginea intern a braului, antebraului ,degetul mic; este afectat reflexul cubito-palmar.
procesul degenerativ mai ales n etajul lombar; inflamaia reumatismal (spondilit anchilopetic); inflamaia infecioas (stafilococ, Brucella); procese mecanice (entorse, luxaii); surmenaj funcional (n tulburri de static vertebral )
Clinic - Cervicalgia acut: - Cervicalgia cronic: form mai atenuat. - Cefaleea de origine cervical: - Nevralgia Amold. - Pseudodorsalgia: - ramul posterior al nervului C 7 - Dorsago cronic, - Sindromul ileolombar (sd. de faet) - joncional (D 12 -LI) Lombalgia acut: Sindromul Pseudoradicular
SINDROM DE CANAL NGUST
Simptomatologia ALM durerea, redoarea articular, tumefacia, astenia muscular i incapacitatea funcionala.
Durere
Durerea este simptomul dominant; ea poate avea diferite cauze, asociindu-se unor grupe de boli: durerea din bolile inflamatorii se datorete nocicepiei induse de mediaia de inflamaie; durerea din bolile degenerative este atribuit stimulrii nociceptorilor de creterea presiunii intraosoase, ca i de procesele sinoviale inflamatorii; durerea din patologia coloanei vertebrale se datorete iritrii receptorilor de la nivelul articulaiilor interapofizare i sistemului ligamentar, ca i contracturii musculare; durerea extraarticular se realizeaz prin stimularea nociceptorilor de la nivelul inseriilor tendinoase i musculare; durerea de tip nevralgic apare datorit stimulrii fibrelor senzitive; durerea de dezaferentare este datorat disfunciilor n sistemele de control; durerea psihogen. Se precizeaz : sediul durerii, articular, regional, tenosinovial, la nivelul entezelor /muscular. iradierea durerii i ritmul ei: poate fi o durere sistematizat, metameric, sau nesistematizat. Clasic se recunoate un ritm mecanic (durerea se accentueaz cu solicitarea, cu efortul articular), inflamator (durerea se accentueaz nocturn) i mixt Durerea aparatului locomotor poate fi direct (exprim suferina structurilor sale), iradiat (gonalgia din coxartroz) i proiectat (n ulcerul feei posterioare a stomacului, durerea poate apare lombar, omoplat). Prezint factori de agravare (frigul, umezeala, schimbrile meteo, efortul) i de ameliorare (de exemplu repausul).
Clasic se recunoate: un ritm mecanic (durerea se accentueaz cu solicitarea, cu efortul articular), inflamator (durerea se accentueaz nocturn) i mixt Durerea aparatului locomotor poate fi : direct (exprim suferina structurilor sale), iradiat (gonalgia din coxartroz) i proiectat (n ulcerul feei posterioare a stomacului, durerea poate apare lombar, omoplat). Prezint factori de agravare (frigul, umezeala, schimbrile meteo, efortul) i de ameliorare (de exemplu repausul).
TUMEFACIA
se poate nsoi de toate semnele inflamaiei (dolor, rubor, calor i afectare funcional) cnd se realizeaz artrita acut, sau se nsoete de durere i afectare funcional cu o durat de cel puin 6 sptmni i se realizeaz artrita cronic; uneori n reumatismul palindromic tumefacia poate dura ore.
REDOAREA ARTICULAR
Este senzaia de nepenire articular dureroas; dac bolnavul o percepe mai ales matinal, cu o durat de cel puin 30 minute, poart numele de redoare matinal PR. Bolnavul percepe senzaia numai la debutul micrii (dup o perioad de reapaus) cu dispariie dup primele micri, recunoscut sub numele de "desruginiiea" articular i se ntlnete n artroze. Uneori redoarea este permanent i accentuat (strns) i se datorete organizrii fibroase a sistemelor periarticulare, musculare, egumentare. Redorile pot avea i cauze intraarticulare (panus, fragmente de cartilaj). Anchiloza este expresia extrem a redorii. Leziunea opus redorii este laxitatea articular care conduce la instabilitate.
MIALGIA este o acuz frecvent i este expresia direct a leziunilor musculare, sau are origine scheletal, osteoarticular; se poate nsoi de contractar, retractur, amiotrofi.
REDOAREA ARTICULAR
Este senzaia de nepenire articular dureroas; dac bolnavul o percepe mai ales matinal, cu o durat de cel puin 30 minute, poart numele de redoare matinal PR. Bolnavul percepe senzaia numai la debutul micrii (dup o perioad de reapaus) cu dispariie dup primele micri, recunoscut sub numele de "desruginiiea" articular i se ntlnete n artroze. Uneori redoarea este permanent i accentuat (strns) i se datorata organizrii fibroase a sistemelor periarticulare, musculare, tegumentare. Redorile pot avea i cauze intraarticulare (panus, fragmente de cartilaj). Anchiloza este expresia extrem a redorii. Leziunea opus redorii este laxitatea articular care conduce la instabilitate.
INCAPACITATEA FUNCIONAL
Este frecvent, ea nsoete procesele inflamatorii, degenerative, abarticulare, mecanice i mbrac aspecte variate, jen articular pn la pierderea parial sau total a funciei segmentului sau a aparatului locomotor n ntregime. Se poate pierde capacitatea de mers, prehensiunea, Se poate anula autonomia transformnd bolnavul ntr-un dependent familial i social.
Examenul de specialitate se efectueaz dup examenul general al bolnavului i se adreseaz tuturor segmentelor aparatului locomotor.
EXAMENUL LOCAL .
INSPECIA ofer date utile ncepnd cu tegumentele i fanerele. Examenul tegumentelor pune n valoare uneori semne importante pentru diagnostic: fenomene inflamatorii, eritem facial (LES), edem violaceu periorbitar (polimiozit), teleangectazii (sclerodermie), sclerodactilie (sclerodermie), psoriazis (artropatie psoriazic), cheratoz palmoplantar (sd. Reiter), eritem morbiliform (maladia Still), noduli subcutanai (poliartrita reumatoid), onicodistrofie (reumatism psoriazic), sindrom sicca (sindrom Sjogren), petei, necroze (vasculit). simetria unor puncte, aliniamentul membrelor sau a coloanei vertebrale, scurtarea membrelor, amiotrofii, tulburrile de ax, ca genul valg, var, piciorul plat, talus valgus, varus, halux valgus. modificri articulare, volum, culoare, poziii viccioase, deformri.
SESIZM LA INSPECIE
SESIZM LA INSPECIE asimetria unor puncte, aliniamentul membrelor sau a coloanei vertebrale, scurtarea membrelor, amiotrofii, tulburrile de ax, ca genul valg, var, piciorul plat, talus valgus, varus, halux valgus. modificri articulare, volum, culoare, poziii vicioase, deformri.
PALPAREA se execut pe toate structurile, articulaii, inserii, muchi evideniind sensibilitatea acestora, cldura local, epanamentul articular, crepitaii. Fiecare articulaie are puncte topografice ce devin sensibile n cazul suferinelor structurilor anatomice (tendon, capsul, ligament, menisec. PERCUIA se poate executa pe coloana vertebral, pe rotul, pe talon pentru aprecierea suferinei coxofemurale. EVALUAREA MOBILITII este un moment important . Testingul articular. (Goniometrie pentru fiecare articulaie cu grad de libertate.) Se execut activ i pasiv n sensul axelor de libertate. Se pot evidenia i micri patologice (sertar anterior, posterior). Goniometrie pentru fiecare articulaie cu grad de libertate. Determin : unghiul fiziologic, util, funcional
TESTAREA FOREI MUSCULARE ofer date asupra valorii funcionale a fiecrui muchi, asupra disinergismelor, completnd bilanul funcional.
TESTINGUL MUSCULAR pe scara 0-5, utiliznd poziionri care pun n valoare aciunea principal a fiecrui muchi, determin starea acestuia i gradul hipofunciei: valoarea 0 = muchi denervat, nu schieaz contracia; valoarea 1 = muchi parial denervat, permite evidenierea contraciei; valoarea 2 = muchi inervat, cu for sczui. nu poate executa micarea mpotriva gravitaiei; valoarea 3 = muchiul execut micarea complet articula mpotriva gravitaiei, dar fr rezistena: valoarea 4 i 5 = muchiul execut micare mpotriva rezistenei minime 4, maxime 5
DIMENSIONAREA FUNCIEI MIO-ARTRO-KINETICE se realizeaz cu o serie de mijloace obiective: goniometria, dinamometria, perimetria, testingul muscular, etc. Testele funcionale WOMAC, Lequesne etc. , sunt de asemenea metode de stabilire i urmrire a evoluiei restantului funcional. n afara acestor teste algofuncionale capt importan n reumatologie i indicii de apreciere a calitii vieii.ADL GONIOMETRIA FOLOSETE un instrument asemntor raportorului, care este adaptat regiunilor aparatului locomotor i care permite msurarea unghiurilor de mobilitate.
DINAMOMETRELE de la cele mai simple pn la cele electronizate sunt i ele adaptate diverselor grupe musculare, msurnd fora i rezistena muscular. CU BANDA METRIC se execut perimetria articular i muscuiar, lungilile segmentelor
WOMAC
WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES OSTHEOARTHRITIS INDEX
WOMAC
WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES OSTHEOARTHRITIS INDEX
Nici o durere
Gibozitate
Unghiul COOBE
Testul Risser
Percuia coloanei vertebrale se realizeaz la nivelul fiecrei vertebre i poate evidenia mai bine prezena unei discopatii a unei spondilodiscite. sau a unei metastaze. Explorarea mobilitii vertebrale .In mod normal segmentul cervical.are flexia de 45' (indicele menton - stern = 0) extensia de 45 - 60c (indicele occiput - perete = 0 lateralitatea de 45 (indice umar - ureche = 0) o rotaie de 60 - 80 (indice menton - ureche = 0).
Afectarea unghiuriior de micare traduce ; o discopatie, o SA. o spondilodiscit, metastaze, etc.
Uneori tabloul semiologic ai coloanei cervicale este mai amplu cuprinznd: cefaiee i ameeli declanate de micarea
lateral a capului, acufene. tulburri vizuale legate de iritarea simpaticului cervical posterior sau a arterei vertebrale de ctre procesele degenerative uncodiscale. acroparestezii.
Mobilitate coloanei
Testul Schober
Sindroamele radiculare
Dat fiind faptul c cea mai mare parte din patologia coloanei vertebrale are ca etiologie degenerarea discal, examenul fizic se completeaz cu manevrele de evideniere a leziunilor radiculare.
Lasegue (flexia membrului inferior pe bazin cu genunchiul n extensie), Bragard (flexia membrului inferior pe bazin i dorsiflexia plantar), Bonne" (tripla flexie cu abducie a coapsei),
Proba echerului (poziia eznd n pat cu membrele inferioare n extensie); toate evideniaz radiculopatia L5 i S\.
Hiperextensia coapsei (bolnavul n decubit dorsal) este modalitatea de elongare a rdcinilor coloanei lombare nalte (L3 - L4). Lasegue-ul braului (flexia cu abducia membrului superior afectat i rotaia capului de partea opus) ne ofer date n sprijinul radiculopatiei cervicale. Intensitatea suferinelor radiculare se apreciaz prin studiul tulburrilor de sensibilitate, motricitate i REFLEXE
PR diverse stadii
Degete in butoniera
Sclerodermie
gut
Heberden-Bouschard
Heberden
Dupuytren stadiul
rcuia se execut pe tunelul carpian (semnul Tinel) fapt ce declaneaz parestezii n eritoriul medianului, dac nervul este comprimat n acest interval.
Umrul cu cele 5 compartimente ale sale este cea mai mobil articulaie. flexie de 180% abducia de 180% extensia de 30 - 40% rotaia intern de 40 i externa de 30*. n unele boli reumatismale se produc fenomene distructive (PR), sau retractile (periartrit) care reduc pn la abolire amplitudinea articular.PSH
Msurarea forei i rezistenei musculare TESTING MUSCULAR este un element de interes, fiind fundamental n alctuirea unui program reeducaional. Prezint mare importan muchii centurii, bicepsul, tricepsul, muchii fiexori i extensori ai minii BILAN funcional global Examenul membrului superior se ncheie cu o serie de micri test mna la gur, mna n regiunea interscapular, lombar, occipital, ceea ce permite un bilan funcional global. INDICELE FUNIONAL Draisler
Se msoar lungimea membrelor inferioare (distana ombilic - maleola intern), grosimea gambei i a coapsei (n zona de circumferin maxim i respectiv la 10 cm deasupra rotulei).
Palparea are mare valoare investigatorie. Se realizeaz la nivelul interliniilor articulare precum i la nivelul inseriilor ligamentare i musculare. Mobilitatea fiecrui segment este deosebit de important n ansamblul biomecanic al trenului inferior. Pentru mers sunt necesare anumite unghiuri pentru fiecare articulaie. Testarea forei musculare se face pe toate grupele musculare dar mai ales pe grupele posturale. Articulaia coxofemural necesit un raport mecanic ntre diferitele elemente structurale (cotii, cap femural, col, diafiz), deoarece presiunile care se exercit n static i dinamic sunt deosebit de importante. Datorit legilor biomecanice (Pawels) n mers capul femural suport alternativ o presiune egal cu de 4 ori greutatea corpului.
Examenul articulaiei coxofemurale presupune : EXAMENUL bazinului INSPECIE Studiem linia ce unete spinele iliace antero - superioare i postero -superioare, care trebuie s fie orizontal. Ea poate fi oblic in caz de inegalitate a membrelor inferioare, asimetrie de bazin sau insuficiena muchilor stabilizatori, laterali ai oldului (mijlociul fesier). Apreciem cu ajutorul semnului Trendelenburg meninerea orizontalitii acestei linii in sprijinul unipodal. Hipotrofiile musculare in cazul oldului afectat sunt la nivelul cvadricepsului, mijlociului i marelui fesier (cderea pliului fesier). PALPAREA ne ofer date asupra topografiei durerilor care sunt prezente la nivei trohanterian, retrotrohanterian, inghinal, inseriei adductorilor. apreciaz hipotonia muscular (cvadriceps, mijlocul fesier) sau contractar muscular (adductori). Msurarea perimetrului coapsei stabilete gradul atrofiilor. Mobilitatea este afectat precoce la un old lezat, flexia n coxite, rotaiile n coxartroz.
MOBILITATEA OLDULUI
Goniometria stabilete abaterile de mobilitate flexia normal cu genunchiul n extensie este de 90, genunchiul flectat este de 120. extensia n decubit ventral i este de 30 cu genunchiul ntins. abducia este de 45 - 60" (poate atinge i 130); adducia este de 30. rotaiile extern i intern de 60 i respectiv 30 se execut mai uor cu bolnavul in decubit ventral sau dorsal i cu genunchiul flectaL Semnul Patrick (bolnav n decubit dorsal, sprijinind talonul pe genunchiul opus, face abducia cu rotaia membrului inferior, n condiii fiziologice, membrul inferior ajunge paralel cu planul patului) Semnul rotaiei capului n cotii (bolnavul n decubit ventral, genunchiul flectat, talonul basculeaz pe un arc de cerc, de 90) sunt pozitive, obiectivnd reducerea mobilitii n coxite, coxartroze, algodistrofii, tumori. Bilanul muscular trebuie s aprecieze valoarea flexorilor (psoas iliacul, tensorul fasciei lata, croitorul, dreptul anterior), a extensorilor (mare fesier, ischiogambieri), a abductorilor (mijlociul fesier, tensorul fasciei lata) i a adductorilor, a rotatorilor externi (piramidal, obturator extern/ intern, ptrat crural, mare fesier) rotatorilor interni (mijlociul i micul fesier).
Mobilitate old
Abductie si adductie
Mobilitate old
Semnul Trendelenburg
Coxometria
exercitarea funciei are nevoie de o bun contenie capsulo - ligamentar, ca i de un tonus muscular ferm (cvadriceps, ischiogambieri, triceps). Este frecvent sediul unor leziuni articulare inflamatorii i degenerative dar i abarticulare.
Palparea se execut pe: interliniul articular, pe laba de gsc, n spaiul popliteu, unde se poate descoperi o formaiune chistic (Baker). Se poate evidenia un sindrom rotulian, atunci cnd apsnd rotula pe planul condilian apar dureri. De asemenea se palpeaz fundurile de sac subcvadricipitale i laterorotuliene, se verific ocul rotulian care evideniaz prezena lichidului intraarticular.
Ex clinic al meniscurilor
Durerea provocat la extensia genunchiului, cnd se exercita presiune pe zona anterointem a interliniului femurotibial evideniaz o leziune a cornului anterior al meniscului intern; Manevra Payr (dureri la nivelul interliniului femuro - tibial intern n poziie turceasc) evideniaz o leziune a cornului posterior al meniscului intern; Manevra McMuray (durere anterointern la extensia i rotaia axial intern a gambei) confirm leziunea meniscului intern; La fel in cazvu prezenei dureii pe linia femuro tibial n poriunea externa, la extensia genunchiului asociat cu rotaia axial extern pune diagnosticul de leziune de menise extern. Controlul stabilitii este semnificativ pentru examinarea genunchiului. Se testeaz stabilitatea lateral i rotatorie. Stabilitatea lateral este dat de ligamentele laterale intern i extern. Cu bolnavul n decubit dorsal i cu membrul inferior n extensie, imobilizm coapsa, iar cu cealalt imprimm micri de lateralitate la nivelul genunchiului Depistarea unor micri laterale ne indic o leziune de ligament lateral intern i extern.
leziuni de menisc
leziuni de menisc
Baker)
Mobilitatea genunchiului
Flexia activ a genunchiului este de 120 cu articulaia coxofemural n extensie, iar flexia pasiv de 160 (pn la planul fesier). , Extensia ndeprteaz faa posterioar a gambei de cea posterioar a coapsei, ducnd la rectitudinea membrului inferior. Cel mai important sector este cel 30 - 45. Testm de asemenea i rotaia axial a gambei, din decubit ventral cu genunchiul flectat la 90.(30-45*)
Se testeaz : cvadricepsul, ischiogambierii, gemenii, rotatorii externi (bicepsul, tensorul fasciei lata), rotatorii interni (croitorul, semitendinosul, semimembranosul, dreptul ntem). Aceste investigaii contureaz cele 4 sindroame care apar n patologia reumatismal: genunchiul dureros, instabil, dezaxat i cu mobilitate limitat.
Palparea investigheaz fiecare linie articular ca i inseria unor ligamente: lateral extern (vrful maleolei externe), lateral intern, tendonul lui Achile, supleea aponevrozei plantare. Mobilitatea apreciaz libertatea n flexie (50), n extensie (30) a articulaiei tibiotarsiene, a subastragalienei i interfalangienei halucelui. Pentru mers sunt accesare 40 de flexie, 30 de extensie,
Metoda somatoscopic;const n descrierea vizual a piciorului ; Metoda plantografiei. Plantografia dup metoda lui Cighin I. M. Conform normei indicele tlpii difer n limitele: 0-1 talp normal; de la 1 la 2 talp aplatizat i mai mare dect 2 talp plat. Aceast metod const n badijonarea plantelor piciorului cu cerneal sau tu i aezarea acestora pe o coal de hrtie. n rezultat, apare imaginea plantei, care se pstreaz ca document. n mod normal, datorit existenei bolilor plantare, Contactul dintre picior i sol nu se face pe toat suprafaa plantar, ci numai pe un anumit plan, care variaz ca form i ntindere de la un individ la altul i pentru fiecare individ de la o poziie la alta. Determinarea acestui punct de sprijin se poate face prin inregistrarea amprentei plantare cu ajutorul
Indicele tlpii, drepte si stngi, se determin conform Urmtorilor parametri: lungimea tlpii longitudinal i transversal dup metoda lui Cigin,modificat dup Fridleand . Metoda pedometric a lui Fridleand const n msurarea lungimii tlpii de la vrful celui mai lung deget, pn la mijlocul clciului i a nlimii bolii de la suprafaa de sprijin pn la osul navicular. Indicele Fridleand este egal cu raportul dintre nlimea bolii i lungimea tlpii nmulit cu 100. La talpa normal valoarea indicelui este de 19,1-31,0.
STUDIUL MERSULUI Normal are 4 timpi: "dublu sprijin posterior", "perioada oscilant", "dublu sprijin anterior" i "sprijinul monopodal, plantigrad". In patologia reumatismal ntlnim un mers chioptat cu evitarea sprijinului pe membrul dureros (artrite, radiculalgii), sau cu scurtarea sprijinului (coxartroze), un mers cu pai mici, sau stepat (radiculit paretic L5) .n coxopatii este deficitar primul timp al mersului, dublu sprijin posterior, aI doilea timp care asigur oscilaia membrului dinapoi nainte poate fi limitat n flexumul de old i cnd exist atrofia cvadricepsului. Timpul trei este perturbat n cazurile de flexum de old sau blocaj la nivelul genunchiului sau tibiotarsienei. la timpul 4 membrul inferior preia toat greutatea corpului, fapt ce implic o stabilitate a celor 3 nivele articulare. Flexumul articulaiilor coxofemural sau al genunchiului, precum i hipotrofiile musculare a principalilor stabilizatori tulbur acest timp.
Tulburrile de mers pot s existe i n plan frontal (ampliana oscilaiilor laterale) fapt care se datorete leziunilor n coxofemurale i subastragalian ca i insuficienei mijlociului fesier, gambierilor posteriori i peronierilor. In plan giratoriu, orizontal (oscilaii alternante a umerilor, balansul membrelor) pot apare de asemenea tulburri. Bolnavul merge cu pai mici datorit suferinei coxofemurale (lipsete pasul pelvin), lombopelvine, subastragaliene i ale coloanei cervico - dorsale. Se studiaz i mersul n ncrcare, pe vrfuri (imposibil n suferinele tibiotarsiene, mediotarsiene, paralizia rdcinii L5), pe faa extern (leziuni ale subastragalienei) sau intern (leziuni subastragaliene) a piciorului.
CURS PR
POLIARTRITA REUMATOID Poliartrita reumatoid (PR) este o maladie frecventa ce atinge mai ales sexul feminin, are o patogenie imunitar neelucidat i este caracterizata in principal de artrite cronice,distructive deformante ale membrelor. POLIARTRITA REUMATOID Poliartrita reumatoid (PR) este o maladie frecventa ce atinge mai ales sexul feminin, are o patogenie imunitar neelucidat i este
Istoric Prima descriere destul de apropiat de realitate o realizeaz Charcot n 1853. De atunci boala este cunoscut sub mai multe denumiri: reumatism articular progresiv (Charcot), reumatism cronic deformat (Peissier), poliartrita cronic evolutiv (Forestier). n 1940, norvegianul Waaler evideniaz n sngele bolnavilor factorul reumatoid FR capabil s aglutineze globulele roii de oaie, acoperite de imunoglobine de iepure antieritrocite de oaie. Acest fapt atest criogenia imun i confer bolii numele de PR. Prevalenta bolii, mereu n cretere este apreciat astzi ntre 1 - 4% la femei L(U1,5% la brbai. Diagnosticului de PR : Criteriii de la Roma (1962), de la New York (1966); recent (1987) ARA Asociaia American mpotriva Reumatismului) a stabilit:criteriile ARA 1. 1 artrite la cel puin 3 articulaii; 2. 1 artrite ale articulaiilor mici ale minilor (MCF, IFP, carp); 3. redoare articular ce dureaz mai mult de 1/2 or; 4. artrite simetrice; 5. noduli reumatoizi subcutanai; 6. prezena factorilor reumatoizi (FR); 7. Semne rediologice: osteoporoza articulaiilor atinse, eroziuni osoase pe clieele posteroanterioare ale minilor. Diagnosticul necesit prezena a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente de cel puin 6 sptmni.
Diagnosticului de PR : Criteriii de la Roma (1962), de la New York (1966); recent (1987) ARA Asociaia American mpotriva Reumatismului) a stabilit: criteriile ARA 1. 1 artrite la cel puin 3 articulaii; 2. 1 artrite ale articulaiilor mici ale minilor (MCF, IFP, carp); 3. redoare articular ce dureaz mai mult de 1/2 or; 4. artrite simetrice; 5. noduli reumatoizi subcutanai; 6. prezena factorilor reumatoizi (FR); 7. Semne rediologice: osteoporoza articulaiilor atinse, eroziuni osoase pe clieele posteroanterioare ale minilor. Diagnosticul necesit prezena a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente de cel puin 6 sptmni.
Etiologie PR este o maladie autoimun de cauz necunoscut n care factorii genetici joac un rol parial, iar factorii din mediu sunt necesari. Susceptibilitatea genetic are numeroase argumente i este legat de antigenul de histocompatibilitate HLA tipurile DR4 i DRj. Suportul genetic al acestei predispoziii este reprezentat de aminoacizii din poziia 70 - 74 de pe poriunea variabil a lanului beta. O serie de factori exo i enogeni intr n discuie, fiecare avnd un numr mai mare sau mai mic de argumente.
Patogenie .Patogenia nu este pe deplin elucidat a) Teoria imunitar. PR este o maladie imunitar, unde un antigen reumatoid necunoscut este prezentat celulelor T care sunt astfel activate i care declaneaz aciunea celulelor efectoare, care produc mediatori responsabili de inflamaia i distracia articular. n patogenie este greu de urmrit o schem de derulare a evenimentelor, deoarece intervin numeroase celule i sisteme biologice care se intercondiioneaz. Se consider c la nivelul sinovialei se perenizeaz n cursul bolii o reacie inflamator - imunologic, exudativ la nceput, care progreseaz spre o form proliferativinfiltrativ ulterior. Infiltratul limfoplasmocitar i aglomerarea celulelor limfoide n noduli cu centru clar este caracteristica esenial a sinovitei reumatoide. Inflamaia sinovial depinde n mare parte de activarea limfocitelor T angajate nu numai n stimularea limfocitelor B dar i n reacii de imunitate celular . Citockine. sunt responsabile att de hipertrofia sinovial ct de distrucia cartilaginoas i osoas (interleukinele (mai ales IL4). SINOVIALA reumatoid mai poate secreta i alte citokine, dintre care cele mai importante sunt IL6 i TNF (Tumor Necrosis Factor), care au activitate asemntoare cu IL4 b) Teoria infecioas. Consider c boala este rezultatul unui rspuns particular la un antigen bacterian sau viral. Mecanismul patogenic nu este direct, ci indirect prin activarea sistemului imunitar la subieci cu teren genetic predispozant.
Anatomie patologic. La nceput apare edemul, ulterior un proces infiltrativ nsoit de modificarea i multiplicarea straturilor sinoviale. Infiltratul este cu polinucleare, dar mai ales cu limfocite (T, B). Infiltratul limfoplasmocitar se dispune mai ales perivascular. n paralel apare o suferin a vaselor mici care const din obstrucia capilarelor (tromboz) i un proces de proliferare vascular. Sinoviala hipertrofiat (5-6 straturi n loc de 1 - 2) are aspectul unui organ limfoid, care poart numele de panus articular, n fazele avansate de boal.
Manifestri clinice.PR
Manifestri clinice.PR
Debutul
Tipic pentru PR este artrita (oligo sau poliarbita) articulaiilor mici ale membrelor superioare i inferioare. Localizrile caracteristice sunt MCF, IFP, carp, MTF. Evoluia adesea simetric i centriped a suferinei articulare. Mai rar ntlnim debutul atipic, cu monoartrite, mai ales la articulaii mari, tenosinovite ale flexorilor ca i posibilitatea unor artrite acute asemntoare RAA; uneori poate fi ntlnit i debutul extraarticular cu nodoziti cutanate pericardite, irite.
La membrele inferioare articulaiile MTF, tibiotarsienele, genunchi i coxofemurale sunt adesea prinse de procesul reumatoid, iar rsunetul funcional este important. Progresia procesului inflamator reumatoid are consecine asupra : integritii cartilajului articular, osului, ligamentelor, ducnd la apariia unor modificri caracteristice bolii i anume: subluxatii, dezaxri, redori, anchiloze (stadiul II i III). Mna ia un aspect caracteristic n "dos de cmil" prin modificarea regiunii carpului, MCF i atrofia interosoilor; Degetele iau aspect n "gt de lebd", n "M" i n "butonier", policele n "Z"; se produce deviaia cubital a degetelor i radial a pumnului.
Aceste fenomene devin treptat ireductibile ceea ce deterioreaz prehensiunea polidigital i polidigitopalmar.
Degete in butoniera
Policele in Z
Diagnosticului de PR Criteriii de la Roma (1962), de la New York (1966); recent (1987) ARA Asociaia American mpotriva Reumatismului) a stabilit: criteriile ARA. 1. 1 artrite la cel puin 3 articulaii; 2. 1 artrite ale articulaiilor mici ale minilor (MCF, IFP, carp); 3. redoare articular ce dureaz mai mult de 1/2 or; 4. artrite simetrice; 5. noduli reumatoizi subcutanai; 6. prezena factorilor reumatoizi (FR); 7.Semne rediologice: osteoporoza articulaiilor atinse, eroziuni osoase pe clieele posteroanterioare ale minilor. Diagnosticul necesit prezena a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente de cel puin 6 sptmni.
Manifestri extraarticulare. Semnele generale : fatigabilitatea, paloarea, slbirea in greutate. Nodulii subcutanai sunt cele mai frecvente manifestri extraarticulare i semneaz o evoluie sever a bolii. Adenopatiile se ntlnesc n 30% din cazuri. Manifestrile pleuropulmonare sub form de pleurezii, fibroze pulmonare interstiiale difuze, noduli pulmonari, broniolitele obliterante se ntlnesc la 20 % dm bolnavi, mai ales n stadiile tardive de boal. Vascularitele, n cadrul crora sunt afectate arteriolele, arterele mici i enulele sunt necrozante i nonnecrozante i au un prognostic sever. Neuropatiile periferice au ca mecanism afectarea vasa - nervorum sau Ajcipresiunea trunchiurilor nervoase n canalul carpian, tarsian; se ntlnesc la un Lin ni de 15 - 20% din bolnavi. Manifestrile cardiace cele mai frecvente sunt pericarditele, tulburrile de I conducere atrioventriculare, insuficienele aortice. Manifestrile oculare sunt reprezentate de irite, sclerite, keratite. Rinichiul este adesea sediul amiloidozei secundare. Sindromul Felty asociaz PR cu splenomegalie i leucopenie. Uneori se aadaug adenopatia, anemia cu trombocitopenie i hepatomegalia. Sindromul prrrezint 5% din cazurile de PR i n general are o evoluie nefavorabil. S .Sjogren cu manifestri clinice moderate se poate ntlni dup unii autori ci \a. 30% din cazurile de PR. Scderea secreiei salivare i lacrimale i poate conduce la apariia keratoconjuctivitelor
EXPLORRI PARACLINICE SINDROMUL INFLAMATOR SINDROMULIMUNOLOGIC EXMENUL LICHIDULUI ARTICULAR EX .HISTOLOGIC AL SINOVIALEI EXPLORAREA RADIOLOGIC
EXPLORRI PARACLINICE
BILANUL INIIAL SINDROMUL INFLAMATOR SINDROMUL IMUNOLOGIC BILANUL HEMATOLOGIC BILANUL HEPATIC,RENAL , PULMONAR I OCULAR EVALUAREA RADIOLOGIC EVALUAREA SE REALIZEAZ PENTRU: CUANTIFICAREA ACTIVITII BOLII, RSPUNSUL LA TRATAMENT, EVALUAREA EFECTELOR SECUNDARE POST TERAPIE
SINDROMUL INFLAMATOR
VSH
SINDROMUL INFLAMATOR
PCR (cantitativ)
fibrinogen ali reactani de faz acut alfa 2 globulina alfa 1 antitripsina anemie de tip inflamator(normocrom, normocitar) trombocitoz.
SINDROMUL IMUNOLOGIC FR FACTORUL REUMATOID autoanticorp IgM 75% IgA, IgG, aglutinare, Waaler Rose, ELISA
SINDROMUL IMUNOLOGIC
EXPLORAREA RADIOLOGIC
Principalele leziuni:
OSTEOPOROZA justa articular n band GEODELE EROZIUNILE OSULUI SUBCONDRALsau ,,cariile m PENSAREA SIMETRIC A spaiilor articulare SUBLUXAIILE I ANCHILOZELE
STADIALIZAREA RADIOLOGIC St I. OSTEOPOROZ juxta articular tumefacie de pri moi St II. GEODE, pensare de spaiu articular discret St III. EROZIUNI MARGINALE, pensare evident de sp. St IV. DEZAXRI, SUBLUXAII ANCHILOZE n poziii vicioase
Modificrile paraclinice.
Semne biologice de inflamaie. Creterea VSH-ului, a reactanilor de faza acut alfa 2 - globulinelor Anemia (normocrom, normocitar) este prezent foarte frecvent cu valori ntre 9-11 g%o. Valoarea hemoglobinei este legat de intensitatea procesului inflamator
1.
2.. Semne disimuntare. Se nregistreaz att modificri ale imunitii umorale ct i a celei celulare. Hipergamaglobulinemia discret sau moderat este frecvent. Dozajul imunoglobinelor arat valori crescute ale IgG i IgM. Factorul reumatoid (FR) este expresia principal a dereglrii umorale; el este dirijat mpotriva IgG. Reaciile clasice de detecie sunt Waler Rose i latex Acestea deceleaz numai factorii reumatoizi de tip IgM. Reaciile sunt pozitive la titru de 1/40 i respectiv 1/60. Formele cu reaciile serologice pozitive se numesc PR seropozitive (60% din totalul PR). Aceste reacii sunt n general negative la debut i se pot pozitiva pe parcursul bolii, n primii doi ani de evoluie. Reaciile serologice se pot negativa spontan, sau sub influena medicaiei de fond, sau a corticoterapiei. PR seropozitive sunt mai grave sub raport clinic i funcional ca cele negative. FR este prezent i n alte boli autoimune (LED, sclerodermie, sdr. Sjogren) n diverse hemopatii, n hepatita cronic, dar i la populaia vrstnic sntoas (1,5 - 5%). PR mai sunt prezeni i ali anticorpi i anume: factorii antinucleari, ntr-o proporie de 10 - 15%, la titruri mici, anticorpi anticolagen denaturat, anticorpi antivimentin. Se semnaleaz prezena complexelor imune circulante (IgG - anti IgG, IgG - anti IgM i complement) i a celulelor lupice (1 - 6% din cazuri). Nivelul complementului este normal n ser, dar n formele severe poate fi sczut Imunitatea celular este i ea tulburat i const din scderea subpopulaiilor T subpresor.
Examinarea pacientului cu PR presupune o anamnez amnunit, un examen clinic complet evidenierea att a modificrilor aparatului locomotor ct i a posibilelor afectri extraarticulare, prec i un set complet de explorri de laborator i imagistice. Evaluarea iniial a pacientului cu PR trebuie s documenteze: simptomele i semnele clinice de afeciune articular activ: durerea de tip inflamator (numrul articulaiilor dureroase) aprecierea cantitativ a durerii (de ex. prin evaluarea pe o sc analog vizual) tumefacia articular (numrul articulaiilor tumefiate) redoarea matinal (cantitativ) astenia (ca simptom general constituional statusul funcional, apreciat prin: chestionar (de ex: Health Assessment Questionnaire, tabel II) teste funcionale (for prehensie, timp ambulaie etc.) statusul mecanic articular: pierderea mobilitii instabilitatea articular dezaxarea articular deformrile articulare prezena manifestrilor extraarticulare ale bolii prezena coafectrilor morbide gradul de activitate al bolii prin evaluarea nivelului reactanilor de faz acut (CRP, VSH) factorilor reumatoizi evaluarea funciilor hepatice, renale, hematologice n vederea prescrierii medicaiei antireuma care poate avea numeroase contraindicaii n cazul unor afectri organice. evaluarea radiologic a articulaiilor interesate, innd cont de faptul c modificrile structurale pot fi deduse din simpla examinare clinic. Dei are valoare limitat n perioada timpurie a b explorarea radiografic este importanta i n acest stadiu deoarece constituie un termen de compar obiectiv fa de care se poate aprecia progresia ulterioar a bolii. Aceasta evaluare iniial uureaz m
Activitate
fr dificultate
cu dificultate
nu pot efectua
1. Imbrcare i autongrijire Poi s: > i scoi hainele din dulap, sertare? > te mbraci i s-i nchizi nasturii 2. Scularea n picioare Poi s: > te scoli de pe un scaun fr s te sprijini n mini? 3. Mncarea Poi s: > i tai carnea? 4. Mersul Poi s mergi n aer liber, pe teren plat? 5. Igiena Poi s: > te speli i s te usuci pe tot corpul? > te speli n cad? 6. Aptitudini Poi s: >ti piepteni prul? > ajungi i s iei un pachet cu 2 kg de zahr care este deasupra capului tu? 7. Apucarea Poi s: >deschizi ua unei maini apsnd pe butonul uii? >deschizi un borcan care a mai fost deschis? >foloseti un creion sau un pix?
SCOR: Se va completa cu X numai cte o csu (din cele 4 disponibile) pentru fiecare ntrebare. In ncercarea de a include mai muli parametri de activitate intr-o singur evaluare care s furnizeze date ct mai complexe, s-a recurs la indici combinai (compozii) de activitate ai bolii.
DAS28 (Simplified Disease Activity Score), cel mai sensibil i mai utilizat in practica curent, nu este superpozabil total cu DAS. Valoarea DAS28 este mai mare dect DAS la acelai pacient i include: 1. numrul de articulaii dureroase din totalul de 28 evaluate (128), 2. numr de articulaii tumefiate din totalul de 28 evaluate (sw28), 3. viteza de sedimentare a hematiilor (VSH, in mm/or) sau 4. proteina C reactiva(PCR, in mg/di), 5. starea general de sntate (GH) apreciat pe scal vizual analog (SVA). 6. Cei doi reactani de faz acut se pot substitui in formula de calcul: DAS28 = 0.56 (t28) + 0.28 (sw28) + 0.70Ln(VSH) + 0.014GH. 7. Pentru calculul rapid se poate recurge la aparate de calcul sau accesa site-ul www.das-score.nl. Valoarea DAS28 permite o apreciere asupra activitii bolii. Boala este considerat: intens activ dac DAS 28 >5.1, cu activitate moderat pentru valori cuprinse intre 3.2 - 5.1 cu activitate redus dac DAS28 este <3.2 -- in remisie dac DAS28 este <2.6.
Este utilizat de asemenea clasificarea capacitii funcionale a pacienilor cu PR, (dup Steinbrocker): clasa I: capacitate funcional complet, cu posibilitatea exercitrii normale a profesiei clasa II: activitatea zilnic poate fi efectuat, dar cu durere i scderea mobilitii articulare clasa III: capacitatea funcional este limitat la o mic parte din activitile casnice i autongrijire clasa IV: infirmitate important, pacientul este imobilizat la pat sau n scaun cu rotile i nu se poate autongriji.
Rezonanta magnetica nucleara ( RMN ) evidentiaza precoce eroz. osoase, chistele osoase subcondrale, alterarea cartilajului artic, hipertrofia sinovialei, starea structurilor periartic, modificarile de la nivelul unor localizari mai greu de observat radiologic. - cea mai buna modalitate de evaluare a eficientei unui tratament remisiv in stadiile clinice (monitorizarea distructiilor articulare)
Diagnosticul diferenial 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. artroze artrite infecioase, artrita din infecia cu HIV, boala Lyme amiloidoz, sarcoidoz fibromialgie gut, condrocalcinoz hidartrita intermitent hemocromatoz, hemoglobinopatii, artropatie hemofilic lupus eritematos sistemic, sclerodermie, dermatomiozit, polimiozit, vasculite, sindrom Sharp polimialgia reumatic, arterita gigantocelular reumatismul articular acut spondilit anchilozant spondiloartropatii seronegative, artrite reactive artropatie psoriazica tumori, sinovit pigmentar vilonodular
Evoluia.
Evoluia.
Bcala este caracterizat de o evoluie continu, progresiv, marcat de agresivitate i acalmie. Remisiunea spontan sau sub tratament este foarte rar. Criteriile de remisiune complet a PR propuse de ARA n 1981 sunt: durata redorii matinale de 15 min; absena asteniei; absena durerilor articulare n repaus; absena durerilor articulare la mobilizare; absena tumefaciilor articulare i tenosinoviale; VSH sub 30 mm/h. De obicei evoluia PR se ndreapt ctre fenomene de impotena funcional, care uneori merg pn la pierderea autonomiei.
Tratamentul.
Este complex avnd urmtoarele obiective: combaterea durerii i inflamaiei; combaterea tendinei evolutive a bolii; prevenirea sau corectarea deficitului funcional. El cuprinde modaliti medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgicale, ortopedice i speciale. A. Tratamentul medicamentos este reprezentat de medicaia simptomatic, de fond i adjuvant (vitamine, remineralizante, anabolizante). Medicaia simptomatic cuprinde antiinflamatoriile nesteroidiene, steroidiene i antalgice. Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) prin blocarea ciclooxigenozei deprim sinteza prostaglandinelor, prostaciclinelor i a tromboxanilor. Cele mai folosite sunt: Aspirina (3-4 g/zi), Etodolac (400 mg/zi), Piroxicam (20 mg/zi), Tenoxicam (20 mg/zi), Indometacin (50 - 150 mg/zi). Fenilbutazona i derivaii ei au efecte mai puin importante. Cortieoterapia general dei influeneaz sindromul clinic i biologic este evitat, pentru c nu influeneaz evoluia bolii i n plus este grevat de numeroase efecte negative. Dozele recent indicate sunt mici (6 - 10 mg/zi); dac nu se nregistreaz efecte favorabile, se poate atinge doza de 15 mg/zi; scderea se face foarte lent Cortieoterapia se indic bolnavilor n puseu acut, n formele severe cnd procesul Inflamator nu poate fi stpnit de AINS pn se instaleaz efectele favorabile ale terapiei de fond; formele visceralizate beneficiaz totdeauna de corticoterapie. Corticoterapia local (infiltraii intra sau periarticulare) reprezint un adjuvant pretenios intervenind prompt n ameliorarea fenomenelor tendinoarticulare cu condiia eliminrii abuzurilor. Att terapia nesteroidian ct i steroidian trebuie nsoit de administrare de protectoare gastrice, ct i de medicaie care s previn osteoporoza (anabolizante, preparate de Ca i vitamina D).
Terapia de fond cuprinde o serie de grupe de medicamente care intervin n derularea mecanismelor imunologice ale bolii. Antimalaricele de sintez: sulfatul de clorochin (Nivaquine) i hidroclorochin (Plaqenil) se indic n PR recente i puin severe. Efectul apare tardiv dup 1-4 luni. Tratamentul se poate nsoi de fenomene secundare digestive (greuri, vrsturi) i oculare (retinopatie). Doza de atac este de 400 mg/zi iar de ntreinere 200 mg/zi. Salazopirina n doze de 2 - 3 g/zi produce o remisiune n aproximativ 30% din cazuri. Pentru unii autori efectul ei este comparabil cu al srurilor de aur i cu cel al antimalaricelor de sintez. Efectele secundare sunt digestive, cutanate, hematologice (anemie macrocitar, leucopenie), hepatice. Srurile de aur sunt utilizate de foarte mult timp i au rezultate dac sunt
Calea ciclooxigenazei produce prostaglandine (PG), care sunt responsabile de efecte asupra vaselor sanguine, terminaiilor nervoase.(inlamaie) Ciclooxigenaza are 2 izoforme: COX1(aciune homeostatic) i COX2 (enzim ce apare n timpul inflamaiei i se pare c faciliteaz raspunsul inflamator. AINS ACIONEAZ PRIN COMPETTIIE CU ACIDUL ARAHIDONIC BLOCND ACCESUL ACIDULUI N CANALUL COX I ASTFEL NU SE MAI PRODUCE (PG) DECI INFLAMAIE . Calea lipooxigenazei care ducela leucotriene (LT), cu un puternic efect chemotactic asupra neutrofilelor, eozinofilelor, producnd de asemenea bronhoconstricie. Intrein inflamaia La locul leziunii tisulare por fi eliberate urmtoarele substane: amine : histamina, serotonina polipeptide :kinine-bradikinina, kalidina radicali liberi ai oxigenului: anionul superoxid este format de reducerea oxigenului molecular, ceea ce duce n final la formarea peroxidului de hidrogen sau radical hidroxil; aceti compui ai oxigenului interacioneaz cu acidul arahidonic dnd natere la substane care perpetueaz procesul inflamator.
asificarea antiinflamatoarelor e face n funcie de criteriile terapeutie i chimic ntiinflamatoare nesteroidiene (AINS): sunt substane care fac parte din grupa analgezice-antipireticetiinflamtoare, la care predomin efectul antiinflamator.nlatur sau diminueaz unele simptome i semn lamaiei n boli reumatice. e mpart n urmtoarele categorii Antiinflamatoare nesteroidiene clasice (generaia I) oAcizi carboxilici: Derivai de acid salicilic: acid acetilsalicilic, diflunisal, benorilat. Derivai de acid acetic: derivati de acid fenilacetic: diclofenac, alclofenac derivai de acizi carbociclici i heterociclici acetici: indometacin, sulindac, lonazolac, Derivai de acid propionic: ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, ketoprofen, dexketoprofen. Derivai de acid fenamic : acidul flufenamic, acid mefenamic, acid niflumic. oAcizi enolici Pirazolone: fenilbutazona Oxicami: piroxicam,tenoxicam, lornoxicam. Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare selective sau specifice de COX2 (generaia a II-a) oBlocante selective:meloxicam, nimesulid oBlocante specifice (coxibi):rofecoxib(retras de pe pia), celecoxib,parecoxib, etoricoxib, valde lumiracoxib ntireumatice specifice :au aciune lent fr efect antiinflamator, ele modific evoluia procesului reuma Compui de aur: auranofin, aurotiomalat de sodiu Antimalarice de sintez: hidroxiclorochina (Plaquenil) Derivai tiolici: penicilamina Imunodepresive: metothrexat, ciclosporina Sulfasalazina
Clasa
Proprieti
Exemple
AINS inhibitori ai Aspirina, diclofenac, fenoprofen, flurbiprofen, COX1 i COX2, indometacin, ibuprofen, ketoprofen, acid mefenamic, dar cu naproxen, piroxicam, sulindac selectivitate redus AINS inhibitori ai COX2 cu Celecoxib, etodolac, meloxicam selectivitate de ordin 5-50 AINS inhibitori ai COX2 cu Rofecoxib VIOXX selectivitate >50 AINS inhibitori slabi ai ambelor izoforme
Srurile de aur sunt utilizate de foarte mult timp i au rezultate dac sunt Folosite de la nceputul bolii. Aproximativ 60% din bolnavi nregistreaz efecte favorabile, cu ameliorarea clinic i biologic. Ameliorarea apare tardiv dup 2 3 luni de tratament n prezent se folosesc preparate injectabile, aurothiomalatul de Na (Tauredon) i aurothioglucoza iar pe cale oral, Auranofin.Posologia este progresiv, dup testare, la nceput sptmnal cu 50 mg \ pn la atingerea dozei de 1 g, apoi bilunar i monolunar cu cte 50 mg timp < prelungit pn apar fenomenele de intoleran sau pn cnd bolnavul nu mai | rispunde la crizoterapie (terapia cu sruri de aur). Accidentele crizoterapiei sunt frecvente i constau din: eritem, erupii, | dermatite aurice, hepatopatii aurice, trombocitopenii, rar agranulocitoze. Eozinofilia anun adesea fenomenele de intoleran. Principalele preparate remisive clasice utilizate n terapia poliartritei reumatoide
Medicaia imunosupresiv: preparate ca Azothioprin, Chlorambucil i Ciclofosfamid sunt indicate n formele severe cu manifestri vasculare. Methotrexatul n doze mici (7,5 - 15 mg/spL) timp de 2 ani are efecte favorabile n 60% din cazuri, dup prerea unor autor nsoit de acid folic 1-zi Tratamentul este grevat de numeroase efecte secundare; greuri, vrsturi, ulceraii bucale, erupii cutanate, citopenie, ciroza hepatic. Se mai indic n tratamentul PR i alte metode speciale: plasmafereza, limfafereza, iradiere limfocitar total precum si sinoviorteza pentru distrugerea chimic sau radioactiv a inflamaiei sinoviale. Tratament biologic nou.
Medicament Methotrexat
Doza uzual
Toxicitate intoleran digestiva, stomatit, hepato-toxicitate, alopecie, rash.mielosupresie, pneumopatie fibrozanta (potenial fatal), teratogen hepato-toxicitate, toxicitate medular, rash, intoleran digestive: diaree, teratogen
Leflunomid
10-20 mg/zi, oral, 4-6 sptmni se poate ncepe cu o doz de ncrcare 3 x 100mg/zi 2000-3000 mg/zi 4-6 sptmni 200-400 mg/zi 50 mg/ sptmn 3-6 mg/zi 2-4 luni 3-6 luni 4-6 luni
rash, intoleran digestiv, mielosupresie (rar) rash, diaree, toxicitate retiniana rash, stomatit, proteinurie, mielosupresie, Irombocitopenie diaree (frecvent) + cele de la sruri Nu se mai folosesc aur (i.m.)
Azathioprina
D-penicilamin
50-150 mg/zi
250-750 mg/zi
2-3 luni
3-6 luni
Ciclosporina A
2,5-5 mg/kg/zi
1-2 luni
Ciclofosfamid
Combaterea atrofiilor musculare programul kinetic adaptat caldura blanda , uscata/umeda masaj (bland, resorbtiv, ascendent) electroterapia de tip vasculotrofic muscular (curentii interferentiali, curent galvanic)
Cresterea mobilitatii articulare Kinetoterapie pasiva/ activa ( hidrokinetoterapie)
Combaterea leziunilor secundare de parti moi periarticulare (tendinite, tenosinovite, bursite) In stadiul acut imobilizare, aplicatii de gheata, comprese reci cu solutie de sulfat de Mg, US cu hidrocortizon, laser Masaj o forma particulare masajul transversal profun dupa metoda Cyriax Electroterapie antalgica Kinetoterapia adecvata stadiului clinic, resurselor functionale si posibilitatilor reale de compensare
MIJLOACE DE TRATAMENT
I. Medicamentos: terapia de fond, simptomatica, condroprotectoare
IIFizical- kinetic:
aplicatiile de caldura cu urmatoarele efecte: diminuarea spasmului muscular si a durerii, cresterea extensibilitatii colagenului si a elasticitatii structurilor periarticulare, accentuarea resorbtiei infiltratelor sau edemelor; de regula se aplica umeda in PR, uneori sub forma de hidrokinetoterapie balneo/hidroterapia aplicatii de curent galvanic cu urmatoarele efecte: antalgic, miorelaxant, vasculotrofic; se aplica sub forma de bai galvanice, galvanizari, ionoforeza electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice deosebite analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare, decontracturant masajul folosit pentru efectele sale de crestere a circulatiei musculare si a tonusului muscular (combate atrofiile) kinetoterapia terapie de fond
MIJLOACE DE TRATAMENT
III.Terapie ocupationala IV. Terapii alternative V. Psihoterapia VI.Tratamentul chirurgical
In timpul puseelor de evolutivitate se indica: repausul articular, de regula ortezat - orteze de repaus - orteze de corectie (a deformatiilor) - orteze de functiune kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita functionala
Kinetoterapia Obiective:
Prevenirea deformarilor si a atitudinilor vicioase
Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului
Mobilizarea pumnului in flexie-extensie se va face asociind un grad de inclinatie cubitala Tonifierea cubitalului posterior (daca nu este luxat anterior) mobilizare activa contra rezistenta opusa de kinetoterapeut
Deformatia in butoniera
Tonifierea flexorului comun profund degete Flexie-extensie la nivelul MCF Nu se fac mobilizari in flexie a IFP (se evita alunecarea bandeletelor laterale ale aparatului extensor) Miscarile active se realizeaza doar la o singura articulatie cu imobilizarea articulatiilor care nu trebuie sa participe la miscare
Policele in Z
In faza incipienta - mobilizarea policelui in abductie si opozitie + imobilizarea IF si MCF in rectitudine pentru a preveni hiperextensia F2
In faza tardiva mentinerea pensei police-digitale prin mobilizarea articulatiei trapezo-metacarpiene si a indexului
Policele in Z
Mana pe masa cu fata palmara in jos, policele la marginea mesei, departeaza policele, il duce inaintea planului celorlalte degete, rezistenta pe primul metacarpian
Mana cu fata dorsala pe masa se roteaza puternic policele si se opune bazei degetului IV
Policele in Z
Mana cu fata palmara in sus, flexia falangei proximale pe primul metacarpian, policele este dus inauntru, rezistenta pe fata palmara a falangei I
ORTEZE
Clasificare: I. tipul de mobilizare articulara:
Statice 1) mobilizarea sau limitarea jocului articular 2) pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular 3) efect antialgic 4) evitarea sau limitarea redorii 5) combaterea aparitiei contracturilor musculare 6) controlul tendintei la deformari, deviatii articulare si periarticulare 7) suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)
Dinamice 1) corectia progresiva a fortelor de deformare 2) intretinerea tonusului muscular si cresterea fortei musculare 3) intretinerea calitatilor elastice ale structurilor articulare si periarticulare 4) mentinerea activitatii musculare normale 5) intretinerea schemelor de miscare
ORTEZE
II. obiectivul terapeutic Orteze de repaus si de protectie articulara prin care se urmareste: - pozitia de protectie articulara - evitarea sau limitarea redorii - controlul durerii - controlul tendintei la deformari/deviatii articulare si periarticulare - asigurarea unei maini functionale Orteze de corectie (rigide sau dinamice) Orteze de substitutie functionala (statice sau dinamice)
ORTEZE
II. obiectivul terapeutic Orteze de repaus si de protectie articulara prin care se urmareste: - pozitia de protectie articulara - evitarea sau limitarea redorii - controlul durerii - controlul tendintei la deformari/deviatii articulare si periarticulare - asigurarea unei maini functionale Orteze de corectie (rigide sau dinamice) Orteze de substitutie functionala (statice sau dinamice)
Orteze de repaus
Orteza de repaus de tip pumn-mana
la nivel volar, varful degetelor 1/3 proximala a antebratului
Pumn - extensie 20-30, deviatie ulnara 5-10 Police in opozitie si abductie Degete - usor semiflectate
Imobilizeaza pumnul si CMC police Permite miscarea MCF si IFP police Utila in dureri intense ale CMC police
Orteze de corectie
Orteze de corectie pentru degetul in butoniera si in gat de lebada
Orteze dinamice
Deformatia degetelor in gat de lebada Activitati recomandate: Cusut Brodat cu acul Impletit cu andrelele Crosetat Deformatia degetelor in butoniera Activitati recomandate: Insirarea margelelor pe ata Insirarea margelelor de diferite dimensiuni Cusut, brodat Deformatia policelui in Z - aceleasi activitati ca pentru deviatia cubitala
Terapia ocupationala trebuie sa asigure: Protectie articulara Prudenta fata de durere reducerea activitatii in functie de intensitatea durerii Modificarea schemelor de miscare
- Distribuirea greutatii pe mai multe articulatii : Se foloseste o arie maxima a palmelor pentru sustinerea unui obiect, cu degetele in extensie si articulatia radio-carpiana in extensie sau pozitie neutra cu cotul in unghiuri variabile de flexie - folosirea articulatiilor mari pentru anumite actiuni: Se foloseste palma sau marginea cubitala pentru impingerea unui obiect (nu se folosesc varfurile degetelor)
Folosirea articulatiilor in pozitiile cele mai stabile si functionale Reducerea efortului Evitarea pozitiilor care favorizeaza deformarile Conservarea energiei
CONCLUZII
Tratamentul functional al mainii reumatoide: Trebuie sa fie precoce Trebuie sa fie continuu Trebuie permanent adaptat fazei evolutive a fiecarui pacient Trebuie adaptat tipului de deformare existent Trebuie adaptat restantului functional real de etapa Trebuie adaptat necesitatilor functionale obiective ale subiectului