Sunteți pe pagina 1din 121

Semiologia aparatului

urinar
DOINA GEORGESCU
ANAMNEZA

Vârsta
NN:
-malformaţii externe ale ap reno-urinar:
 -imperforarea uretrei
 -epispadias,hipospadias
 -fimoze
Copii mici:
 -tubulopatii ereditare:sd Toni-Debre-Fanconi
 -litiaza renală
 -nefroblastomul(tumora WILMS)
Adolescenţi: GNA poststreptococică
 -infecţii uretrale veneriene
 -uretrite gonococice
-negonococice.
fungică,chlamidială,trichomonas
 -complicaţii ale uretritelor:
-precoce:prostatite acute, metroanexite
-tardive :stricturi uretrale
 -manifestări clinice cu debut precoce ale R polichistic
ANAMNEZA

Adulti:
 -litiaza renală
 -infecţii urinare joase ,înalte
 TBC renal
 -GNC
 -manifestări clinice ale unor uropatii obstructive şi malformaţii R: R
polichistic, R în potcoavă
Vârstnici:
 -bărbaţi:adenom prostată
 -femei:IUE şi IUO(rupturi vechi de perineu)
 -CC renal
 -nefrongioscleroză(HTA),
 ATS a arterei renale-HTA reno-vasculară
ANAMNEZA

Sexul
♂: - GNA poststreptococicce
 -uretrite , prostatite frecvent veneriene
 -adenom periuretral
 -stricturi uretrale
♀_infecţii urinare înalte sau joase( particularităţi anatomofuncţionale:
 -uretră scurtă
 -vecinătatea unor cavităţi septice:vagin,rect
 -activitatea sexulaă
 -sarcina, congestia pelvină premenstruală
 -influenţa hormonilor feminini:edem al CU
 -colagenoze:LES,PR,SCL
 -IUE,IUO, ca urmare a RVP
ANAMNEZA

AHC
 -agenezia şi hipoplazia R
 -acidoza tubulară renală
 -Sd Toni-Debre- Fanconi, sd Alport-DA
 R polichistic- RA
 Litiaza R: predispoziţie familială sau prin
obiceiuri alimentare comune
ANAMNEZA

APF
 -sarcini,naşteri,avorturi
 -sarcini patologice:eclampsia gravidică(
edeme-proteinurie-HTA)
APP
Infecţii diverse
 -infecţii cu strepto gr A nefritigen: gr1,4,12,29
 -infecţiile cr specifice: TBC ,lues
 -supuraţii cr: amiloizoza R secundară
-bolile ap C-V
 -EI-nefrita în focare Lochlein
 -hipo TA –coplaps-IRA
 -HTA : nefrongioscleroză benignă sau malignă
 -stenoza arteră R-HTA malignă, IR
 -stenoza mitrală. FA –embolii sistemice-embolie a arterei
R
APP
-bolile ap digestiv:
 -CH –sd hepato-renal
 -angiocoilta-sd Caroli-forma icreo-urimegină
 -IBD-abcese renale(B. Crohn)
 -constipaţia cr-infecţii urinare(sd entero-renal HEITZ-BOYER)
-bolile de colagen(LES,PR), vasculitele/PAN),-afectare R glomerulară
-bolile hematologice maligne: MM,leucoze-afctare R
-bolile metabolice:
-dz
 -micronagiopatie diabetică:sd KIMMELSTIEL-WILSON
 -infecţii urinare
-guta-nefropatie gutoasă.afectare T-I şi glomerulară
 -manevre instrumentare:sondaj vezical,pielografie ascendentă,
extracţii de calculi cu sondă Dormia
CVM

 -locuinţe aglomerate, neincălzite-infecţii strepto, TBC


 -alimetaţie hiperprotidică sau bogată în oxalaţi-litaiză
renală
 -muncă la temp înalte:deshidratare-hiperconcentarea
urinii-litiază
 -intox prof cu metale grele:Pb, Hg,P-nefropatii tubulare
 -munca în condiţii de trepidaţii:-declanşarea colicii R
 -provenienţa din zone endemice riverane Dunării. NEB
SIMPTOME

 1.DUREREA
 2.TULBURĂRI ALE MICŢIUNII
 3.TULBURĂRI ALE DIUREZEI
DUREREA LOCALIZATĂ

 -Lombară uni sau bilaterală


 -Hipogastrică
 -Perineală
Durerea lombară

Nu este caracteristică bolilor RU putând apărea şi în suferinţe ale


coloanei vertebrale, biliopatii, pancreatopatii, afecţiuni ginecologice
(uter retroversat).
a) Difuză permanentă
 - percepută sub formă de jenă, discomfort
 - are tendinţa de iradiere spre flancurile abdomenului
 - se accentuează în ortostatism şi trepidaţii
 - diminuă în clinostatism
1) bilaterală- caracterizează bolile ce afectează simultan ambii rinichi =
nefropatii medicale (glomerule, T-I: acute, cronice, rinichi
polichistic).
2) unilaterală – caracterizează nefropatii chirurgicale (litiază,
hidronefroză, pionefroză, tuberculoză, calcul renal, ptoză renală,
abces perirenal.
COLICA RENO-URETERALĂ
b) Colicativă
Este în majoritatea cazurilor unilaterală.
Cauze - apare prin migrarea pe ureter :
 calculilor (litiază reno-ureterală)
 cheagurilor de sânge (hematurii)
 fragmente de cazeum (tuberculoză)
 fragmente tumorale (cancer renal)
COLICA RENO-URETERALĂ
Mecanism de producere - complex, participă
mai mulţi factori, cu cotă diferită:
 spasmul localizat al musculaturii netede
ureterale, calice, bazinet
 staza urinară distensia bazinetului
 iritaţie mecanică asupra mucoasei
pieloureterale – edem – scăderea
calibrului
COLICA RENO-URETERALĂ
Analiza semiologică
 Caracter – durere violentă, cu caracter de torsiune,
tracţiune, sfâşiere, de intensitate foarte mare
 Localizare – lombară
 Iradiere – pe traiectul ureterului corespunzător, către
vezica urinară în hipogastru şi organele genitale externe.
 Durată – greu de prevăzut, minute-ore-zile.
 Debut – brusc, de cele mai multe ori legată de factori
declanşatori: efort fizic susţinut, zdruncinătură
(trepidaţii), căzătură, consum exagerat de lichide,
administrare de diuretice.
 Circumstanţe de dispariţie (ameliorare): antispastice,
antiinflamatoare, căldură locală.
COLICA RENO-URETERALĂ
Simptome de acompaniament:
- tulburări urinare:
 - diurezei – oligurie (anuria calculoasă)
 - micţiune – disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale
 - modificarea urinii – hipercromie, hematurie, tulburi (infecţii urinare?)
- manifestări generale (extrarenale)

ascensiune febrilă – suprainfecţie

stare de agitaţie psihomotorie, pacientul nu-şi găseşte nici o poziţie antalgică
 transpiraţii, hipotensiune arterială, paloare
 tahicardie, dispnee
 manifestări digestive - importante (uneori domină tb clinic) – greaţă, sughiţ, vărsături,
balonare abdominală cu întreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia
diagnosticului cu abdomen acut chirurgical
Dispariţia durerii
 brusc datorită eliminării calculilor în vezica urinară,
 întoarcerii în bazinet
 este marcată de instalarea senzaţiei de bine şi de eliminarea unei mari cantităţi de
urină (criză poliurică).
DUREREA HIPOGASTRICĂ

Simptom al sindromului cistitic alături de tulburările de


micţiune (disurie, polakiurie, tenesme vezicale).
 Localizare: suprapubiană; nu iradiază
 Intensitate: medie
 Caracter: jenă dureroasă, arsuri = cistalgia, permanentă,
cu exacerbare micţională
 Cauze: patologia vezicii urinare
-cistite acute, cronice
-litiază vezicală
-tumori ale vezicii urinare
-retenţie acută de urină – durerea are caracter de presiune,
distensie, se accentuează la mers sau presiune locală,
cedează după sondaj vezical.
DUREREA PELVIPERINEALĂ

 tensiune, înţepătură
 iradiază spre organele genitale externe
 însoţită de tulburări micţionale
 Cauze:
-tuberculoză genitală
-afecţiuni prostatice (prostatite, adenom
periuretral, litiaze, calculi)
-litiază uretrală
TULBURĂRILE MICŢIUNII

 POLAKIURIA (POLAKIS – adesea, OURON – urină)


Este creşterea anormală a numărului de micţiuni în decurs
de 24 ore (N = 3-5/zi)
 Cauze:

scădedea capacităţii vezicii urinare – procese inflamatorii,
tumorale, scleroză, tulburări de tonus; compresiuni extrinseci –
tumori pelvine compresive

disectazia colului vezical – dificultate în închiderea/deschiderea
colului vezical (pseudopolakiurie, pacienţii urinează greu când
vezica urinară este plină – urinare frecv)

hiperreflexia muşchiului detrusor: calcul ureteral juxtavezical,
calcul inclavat în uretra posterioară.

secundară poliuriei
TULBURĂRILE MICŢIUNII

Polakiuria:
 cu urini clare
 cu urini tulburi-infecţii urinare
 diurnă – litiază vezicală: polakiurie în perioada de
activitate, noaptea dispare
 nocturnă
– la bărbaţii peste 50 de ani cu adenom de prostată, apare
în a doua parte a nopţii; dacă apare în tot timpul nopţii
– tuberculoză renourinară, trebuie diferenţiată de nicturie =
volumul micţional normal sau crescut (polakiurie: volum
micţional scăzut)
TULBURĂRILE MICŢIUNII

MICŢIUNI IMPERIOASE
 Scurtarea timpului de la apariţia senzaţiei de
urinare până la nevoia de a urina propriu-zis.
Senzaţia imperioasă de a urina-TENESM apare în:
 perturbări ale activităţii motorii sfincteriene ale
vezicii urinare
 tulburări de sensibilitate ale colului vezical –
afecţiuni neurologice
 afecţiuni uretrale, prostatice
TULBURĂRILE MICŢIUNII

DISURIA
Dificultate la micţiune, caracterizată clinic prin:
 urinare cu efort mare
 întârzierea actului micţional (întârzierea jetului urinar faţă de *
senzaţia de urinare, prel micţiunii – micţiune lentă, modificarea
jetului urinar
 Bolnavul cu disurie urinează lent, greu, fiind nevoit să facă apel la
musculatura abdominală.
 Jetul este modificat: presiunea sa scade până ajunge vertical,
filiform (pacientul urinează pe vârful pantofului), întrerupt, picătură
cu picătură.
 Contractura musculaturii abdominale favorizează apariţia herniilor
(inghinale, ombilicale), eventraţiilor sau herniilor interne (N.N.)
TULBURĂRILE MICŢIUNII

 Mecanism: - perturbarea activităţii funcţionale neuromusculare a


zonei cervico-vezico-uretrale.
 Clasificare disurie:
-iniţială (dificultate în iniţierea actului micţiunii) – adenom de prostată;
apare după polakiurie
-totală (completă) – disurie pre- şi postmicţională
-terminală : efortul este îndreptat spre eliminarea ultimelor picături de
urină
Cauze:
 patologia prostatică (inflamatorie, tumorală)
 litiaza uretrală
 disectazia colului uretral
 patologia genitală feminină
DISURIA LA FEMEI
History Possible diagnosis
Postmenopausal status and Vaginitis secondary to hypoestrogenism
not receiving hormone
replacement
Cyclic pain, Endometriosis
premenopausal status
External pain Vaginitis

Vaginal discharge (e.g., STD: with Chlamydia trachomatis infection, watery, mucoid,
amount, color, scant discharge; with Neisseria gonorrhoeae infection, yellow
consistency) or gray, thick discharge
With fungal infection (usually candidiasis), thick, curd-like,
white, pruritic discharge
Abnormal vaginal bleeding Cervicitis secondary to STD

Postcoital vaginal bleeding Atrophic vaginitis

Pain during intercourse Cystitis, cervicitis secondary to STD, vaginitis secondary to


candidiasis
DISURIA LA BĂRBAŢI
Simptome
Boli Benign prostatic
Obstructive symptoms (e.g., weak stream, dribbling, hyperplasia
hesitancy, intermittent stream, nocturia)
Rectal pain Prostatitis

Pain during intercourse or ejaculation Cystitis, urethritis


secondary to STD
DISURIA –FEMEI ŞI BĂRBAŢI
Recent or unprotected sex with new partners STD, cystitis, urethritis

Irritative symptoms (e.g., urgency, frequency, nocturia) Cystitis, pyelonephritis,


urethritis
Internal pain Cystitis, urethritis

Obstructive symptoms Urethral stricture, bladder


dysfunction
Urethral discharge STD

Systemic symptoms (e.g., sudden fever, shaking chills, Pyelonephritis


severe fatigue, back or flank pain, deep right or upper left
quadrant pain, nausea, vomiting)

Other systemic symptoms (e.g., arthralgias, oral, mucosal, Spondyloarthropathy (e.g.,


or ocular symptoms) Reiter's syndrome, systemic
lupus erythematosus)
TULBURĂRILE MICŢIUNII

DUREREA LA MICŢIUNE (ALGURIA)


Pe parcursul actului micţional durerea poate surveni:
 iniţial – sugerează afecţiunile uretrei posterioare sau
prostatei
 pe tot parcursul micţiunii – micţiuni dureroase total–
uretrita gonocică, polipi uretrali
 terminal – tensiune dureroasă la sfârşitul micţiunii (boli
vezicale) – tenesme vezicale, deoarece se acompaniază
de micţiune imperioasă, polakiurie şi senzaţia de golire
incompletă a vezicii urinare.
TULBURĂRILE MICŢIUNII

RETENŢIA URINARĂ
Diminuarea incompletă a conţinutului vezical cu apariţia reziduului vezical.
În raport cu cantitatea de urină eliminată:
 completă
 incompletă
 corelate cu 2 noţiuni: micţiunea incompletă şi micţiunea imposibilă.
În funcţie de modul de instalare:
 acută
 cronică
Retenţia incompletă de urină evoluează în două etape:
 fără distensie vezicală (reziduu < 300 ml)
 cu distensie vezicală (reziduu > 300 ml)
Imposibilitatea de urinare se acompaniază de nelinişte, jenă dureroasă sau
durere hipogastrică internă cu iradiere de-a lungul uretrei şi apariţia globului
vezical.
TULBURĂRILE MICŢIUNII

Globul vezical
– vezică urinară destinsă ce apare ca o tumoră situată median,
suprapubian, de consistenţă remitentă;
la percuţie – matitate rotund-ovalară cu convexitatea superioară
(diferenţiere: sarcină, chist ovarian, fibrom uterin, peritonită
cloavazonată).
Cauze:
 Retenţia acută de urină – cauze obstructive (intrinseci, extrinseci)
 obtrucţie uretrală (adenom de prostată, stricturi şi calculi uretrali,
tumori de vecinătate, cistorectocel)
 tulburările reflexului sau actului micţional
 vezica neurogenă (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului,
leziuni medulare)
TULBURĂRILE MICŢIUNII

INCONTINENŢA URINARĂ (ENUREZIS)


Eliminarea, pierderea involuntară a urinii datorită pierderii controlului, al
content vezicale după vârsta de 3 ani (enurezis nocturn peste 3 ani,
pierdere de urină în timpul somnului).
În raport cu cantitatea de urină restantă în vezica urinară:
 adevărată – situaţie în care vezica urinară este în permanenţă goală
 falsă, paradoxală sau parţială – după micţiunea involuntară mai
rămâne urină în vezica urinară.
 inconştientă – pierderea de urină se face fără ca bolnavul să aibă
senzaţia nevoii de micţiune (picătură cu picătură – prin prea plin,
sau în jet la intervale mari); este micţiunea automată la pacienţii cu
suferinţă medulară
 involuntară – pacientul percepe ca prin vis senzaţia nevoii de a
urina, dar nu se poate opune pierzând urina.
TULBURĂRILE MICŢIUNII

Incontinenţa urinară poate fi:


 ortostatică
 de efort (tuse, strănut, sughiţ, ridicare de
greutăţi)
Cauze:
 vezicale: insuficienţa sistemului sfincterian
(sarcină, după naştere, intervenţii pe micul
bazin)
 neurologice: leziuni de neuron motor central,
leziuni medulare
 psihiatrice: psihoze, nevroze isterice
TULBURĂRI ALE DIUREZEI

Volumul urinar normal variază în condiţii


fiziologice între 800-2000 ml/24h, în
funcţie de aportul şi pierderile lichidiene.
Modificări cantitative urinare:
 poliuria,
 oliguria,
 anuria,
 nicturia (nocturia)
POLIURIA

Creşterea diurezei peste 2000 ml.


Mecanism FP
 creşterea FG
 scăderea resorbţiei tubulare a apei
Poliuria poate fi:
-trecătoare (pasageră),
-permanentă (durabilă)
Poliuria pasageră, ocazională

Cauze:
- fiziologice
 ingestie crescută de lichide
 ingestie alimente cu efect diuretic (pepene, alcool, cafea)
 după emoţii (eliberare de catecolamine)
 după expunere la frig (vasoconstricţii exagerate)
- patologice
 perioadele de defervescenţă (criză poliurică –
pneumonii)
 după evenimente acute de tipul crizelor (TPSV, criză
epileptică, colică reno-uretrală, angină pectorală)
 după administrare medicamente: diuretice, cardiotonice,
baze xantice
Poliuria permanentă

Se clasifică în funcţie de densitatea urinară: hipotone, izotone.


Poliurii hipotone: osm ur < osm pl (< 200 m osm/l, rap u/p = 0,7)
 Poliuriile hipotone se împart în două categorii:
1.sensibile la vasopresină – se datorează unui deficit congenital sau
dobândit al vasopresinei -ADH
 diabet insipid diencefalo-hipofizar
 tulburări psihice cu potomanie (dipsomanie) care inhibă eliberarea
de vasopresină
2.rezistente la vasopresină
 diabet insipid renal şi sindroamele asociate acestora
 rinichi polichistic, polinefrite cronice, amiloidoză renală, MM
 tubulopatii
 tulburări metabolice: hipopotasemie, hipercalcemie
 intoxicaţii medicamentoase: aminoglicozide, săruri Li
Poliuriile hipotone ating niveluri impresionante ale diurezei până la 10-
15 l/24h, densitatea urinară scade.
Poliuria permanentă

Poliuriile izotone
Apar atunci când trebuie eliminată o sarcină osmotică mare
:
 glucoza în diabetul zaharat
 ureea în dietele hiperprotidice sau în faza poliurică a IRC
 sodiu în faze de reluare a diurezei în IR acută
 Diureză - osmotică, mecanismul de concentrare a urinii
nu este alterat.
 Osm urinară = 250-350 mosm/l, rap u/p = 1, pacienţii
elimină cantităţi mari, dar nu masive de urină (4-5 l/24h)
aproximativ izostenurică.
OLIGURIA

Reducerea volumului urinar <500 ml/24h


Mec FP
 scăderea FG
 creşterea reabsorbţiei tubulare a apei
 obtrucţia ureterelor
În raport cu osm urinară, oliguriile pot fi:
- hipertone – osm urinară >800-1000 m osm/l, rap u/p > 2-3
 - cauze fiziologice: regim sec, transpiraţii profuze
 - cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului cardiac,
renal, hepatic
-hipo/izotone
- - faza iniţială a IRA,
- - faza terminală a IRC
ANURIA

Scăderea diurezei < 100 ml


 secretorie (adevărată)
 excretorie (falsă)
Anuria secretorie
 Apare atunci când se produce încetarea formării urinii
Anuria excretorie
 Are drept cauză imposibilitatea drenării urinii formate.
 În ambele cazuri avem o vezică urinară goală!
Anuria secretorie

prerenale – scăderea FPR


 hipovolemie severă (hemoragii, deshidratări, arsuri, etc.)
 stări de şoc (scăderea tensiunii arteriale)
 sindrom de hipoperf. renală (ICC)
renale – apare în IRA (în per de stare), IRC stadiu terminal
CAUZE
 glomerulii (GNA, nefrita în focare din EI, sindrom Googpasture)
 vasele renale mari – obstrucţia arterelor (embolii, tromboze), obstrucţia
venelor (tromboze de venă renală)
 interstiţiul R – pielonefrite
 tubii renali – nefropatiile acute tubulare (intoxicaţii, stări septice, nefrita
tubulară acută), precipitarea unor substanţe (Hb: transfuzii incompatibile cu
hemolize masive, Hb-uria paroxistică nocturnă, sindrom Marchiafovo-
Michelli; Mgl: sindrom de strivire (sindrom Bewalters), boli musculare
Anuria excretorie

 Postrenală
 apare prin obstrucţia simultană a ambelor
uretere (tumori, fibroză retroperitoneală,
obstacole endogene – anuria calculoasă)
NICTURIA (NOCTURIA)

 Egalizarea sau inversarea raportului


între diureza nocturnă şi cea diurnă.
 Nu trebuie confundată cu polakiuria
nocturnă care este o tulburare
micţională.
 Cauze: consumul excesiv de lichide
seara, insuficienţă cardiacă,
hepatică,renală.
SIMPTOME EXTRARENALE

Sunt variate şi reflectă răsunetul general asupra tuturor


aparatelor şi sistemelor.
Alterarea stării generale:
 indispoziţie, astenie, fatigabilitate, GNC, IRC
 frisoane, febră, transpiraţii: GNA, PNA
Tegmente şi mucoase
 prurit uneori sever
 manifestări hemoragipare cutaneo-mucoase
Sistemul osteo-articular
 dureri osoase – oseopatia renală din tubulopatii,
insificienţă renală cronică
 fracturi patologice
Simptome datorate afectării
diferitelor aparate şi sisteme
Aparatul cardio-vascular
 dispnee
 HTA
 IC stângă (EPA în GNA, SN, IRA)
 tulburări de ritm – palpitaţii,tahicardie, aritmii (tulburări
HE şi AB),bradicardie în SN
 - dureri precordiate:
- pericardită anemică – stadiul final al IRC
- cardiopatii ischemice, cardiomiopatii
 - sincopa – micţională (hipervagotonie nocturnă)
Simptome datorate afectării
diferitelor aparate şi sisteme
Aparatul respirator
 epistaxis
 dispnee (uremie-dispnee Kussmaul )
 pneumopatii repetate – tuse,
expectoraţie
 hidrotorax drept, bilateral – SN
Simptome datorate afectării
diferitelor aparate şi sisteme
Aparatul digestiv
 halenă amoniacală: IR
 anorexie, greţuri, vărsături
 hematemeză şi melenă
 diaree sau ileus dinamic (colică RU)
Simptome datorate afectării
diferitelor aparate şi sisteme
Sistem nervos central
 cefalee, vertij, fosfene, acufene
 obnubilare, somnolenţă, comă
 convulsii (encefalopatie uremică, eclampsie
gravidică)
 tremor ( flapping tremor – sindrom
extrapiramidal)
 astenie musculară, scăderea forţei musculare
segmentare (AVC cu hemipareză)
EXAMENUL OBIECTIV LOCAL

INSPECŢIA
-Inspecţia regiunii lombare
 se face cu pacientul în ortostatism sau cu pacientul în
poziţie şezândă, examinatorul fiind plasat în spatele
acestuia
Se urmăreşte:
 aprecierea reliefului regiunii lombare (contuzii)
 prezenţă unui edem local (abces perirenal)
 tumefacţii (bombări): hidronefroză, tumori renale
 asimetria în mişcările respiratorii ale ultimelor coaste
(abces subfrenic)
EXAMENUL OBIECTIV LOCAL
Inspecţia abdomenului
 creşterea în volum (bombarea difuză) –
meteorismul din colica R-U
 inspecţia abdomenului inferior – bombarea
regiunii hipogastrice în globul vezical
 inspecţia organelor genitale externe
- femei – cistorectocel (RVP cu prolaps genitor-
urinar)
- bărbaţi – inflamaţia meatului urinar (eritem,
tumefacţie) în uretrite anterioare acute
PALPAREA

Palparea rinichiului
 În mod normal rinichiul nu este accesibil
palpării, cu excepţia:
 persoanelor gravide,
 de constituţie astenică la care se poate simţi
polul inferior al rinichiului în inspir profund.
Rinichii devin accesibili palpării în caz de:
- ptoză renală,
- mărire în volum din diferite cauze.
Metode de palpare (Tehnici)

Palparea în decubit dorsal ( Guyon)


 Bolnavul aşezat în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin în
uşoară abducţie, cu musculature abdominală relaxată.
 Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat (dreapta,
stânga). Aplică mâna aflată de aceeaşi parte cu rinichiul examinat în
regiunea lombară cu degetele spre unghiul costovertebral, iar mâna
cealaltă este aplicată la nivelul hipocondrului drept cu degetele
îndreptate spre rebordul costal şi în afara dreptului abdomenului
(mâinile sunt aplicate “în cruce”).
 Prin împingerea în jos a mâinii aflate pe peretele abdominal se
realizează “balotarea rinichiului”, mâna plasată posterior simţind
contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpează astfel prin
apropierea celor două mâini (anterior şi posterior).
Metode de palpare (Tehnici)

Palparea în decubit lateral ( Israel)


 Se aşează pacientul în decubitul lateral opus
rinichiului ce trebuie examinat.
 Examinatorul aplică o mână la nivelul regiunii
lombare şi cealaltă mână la nivelul
hipocordului şi flancului respectiv în aşa fel
încât extremitatea degetelor atinge rebordul
costal.
 Solicitând bolnavului să respire profund, se
incearcă “prinderea” rinichiului între cele două
mâini.
Metode de palpare (Tehnici)

Palparea prin procedeul Glenard


 Se poate aplica doar în cazul persoanelor mai slabe şi
cu rinichi mobil.
 Pacientul este plasat în decubit dorsal.
 Examinatorul cu mâna de pe partea rinichiului
examinat cuprinde flancul cu policele anterior şi
celălalte 4 degete plasate posterior, imediat sub
rebordul costal, în timp ce cu cealaltă mână plasata
anterior apasă abdomenul în vecinătatea policelui de
la mâna opusă.
 În timpul inspiraţiei profunde mâna plasată anterior
exercită o presiune asupra rinichiului, ce tinde să
coboare, facilitând palparea între cele două mâini.
Metode de palpare

Indiferent de metoda folosită, criteriile de


diagnostic pentru palparea rinichiului sunt:
 poziţia posterioară, profundă
 contactul lombar
 mobil cu inspiraţia
Rinichiul are:
 o consistenţă elastic-remitentă, netedă,
alunecând sub mâini ca şi “sâmburele de
cireaşă”;
 formă de “bob de fasole” atunci când nu este
distorsionat de un proces patologic.
Metode de palpare
Palparea rinichiului devine posibilă în următoarele situaţii:
1.Ptoza renală (nu modifica forma şi dimensiunea)
 Rinichiul devine accesibil palpării deoarece descinde în
loja renală.
 gradul I: palparea polului inferior al rinichiului doar în
inspiraţie profundă (rotunjit, neted, elastic, insesizabil),
dispare în expiraţie (rinichiul revine în lojă)
 gradul II: organul poate fi reţinut în mâinile palpatorii
chiar şi în expiraţie
 gradul III: rinichi jos situate, care îşi pierde în totalitate
mobilitatea respiratorie
Palpare rinichi

2.Rinichiul mărit de volum


 hidronefroză – creşterea în volum a rinichiului
frecvent unilaterală datorită unui obstacol în
scurgerea urinii; rinichiul este neted, elastic,
sensibil
 rinichi polichistic – creşterea în volum
bilaterală; mase tumorale cu suprafeţe
foselate, cu dimensiuni variabile, sensibil la
palpare
 rinchi tumoral – creşterea în volum unilaterală;
rinichi dur, sensibil, suprafaţă neregulată
Palparea punctelor dureroase

 Puncte dureroase anterioare


• Punctul dureros superior (bazinetal BAZY, ureteral
superior Pasteau)
 Se află situat la intersecţia liniei orizontale ce
trece prin ombilic, cu linia verticală ce trece
prin punctual McBurney şi corespunde vârfului
coastei XII.
 Este dureros în afectarea bazinetului
rinichiului. Durerea provocată în acest punct se
asociază cu senzaţia imperioasă de a urina
datorită unui reflex pielocaliceal.
Palparea punctelor dureroase
• Punct dureros mijlociu (ureteral mijlociu, supraintraspinos
Tourneaux)
 Este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 ext a
liniei orizontale ce trece prin cele două spine
iliace antero- superioare.
 Acest punct corespunde joncţiunii porţiunii
lombare cu porţiunea pelvină a ureterului.
 În partea dreaptă punctul ureteral mediu se
suprapune cu punctul apendicular şi ovarian la
femei (zona celor 3 puncte)
Palparea punctelor dureroase
 Punctul ureteral inferior, corespunzător
joncţiunii uretero-vezicale, nu este
accesibil prin palpare abdominală.
 Este abordabil prin palpare endorectală
(bărbaţi) sau endovaginală (femei).
Puncte dureroase posterioare

• Punctul costovertebral (Guyon) localizat în


unghiul format de rădăcina coasta XII şi coloana
vertebrală
• Punctul costomuscular – unghiul format între
coasta XII şi masa musculară sacro-lombară
 Sensibilitatea dureroasă a acestor
puncte apare în litiază renală, PN, abces
renal.
Palparea vezicii urinare

-Globul vezical rezultat în urma retenţiei acute sau cronice de urina se


prezinta la palpare sub forma unei formaţiuni :
 hipogastrice, situate median,
 de formă emisferică, suprapubiană,
 superficială,
 net delimitată,
 elastică,
 sensibilă.
Palparea globului vezical produce pacienţilor senzaţia de micţiune
imperioasă.
 Formele vechi de glob vezical sau vezica neurogenă nu prezintă
sensibilitate palpatorie
Diagnosticul differenţial la femei (uter gravid, tumori uterine)
-Formaţiunile tumorale vezicale uneori se pot palpa eventual în stadiile
avansate (formaţiune dură, neregulată)
EXAMENUL OBIECTIV
 TR – palparea endorectală pentru
explorarea prostatei şi palparea uretrei –
efectuate de specialistul urolog
PERCUŢIA

 lombară – manevra Giordano


algoprovocatoare
 globului vezical – matitate hipogastrică, de
formă rotund-ovalară cu concavitatea
inferioară
AUSCULTAŢIA

 anomalii ale arterei renale (stenoze,


anevrisme)
 Se poate percepe ascultatoric în regiunea
lombară sau anterior paraombilical,
subcostal un suflu cu caracter de tril
sincron cu pulsul
EXAMENE COMPLEMENTARE ÎN
BOLILE RENALE
 Examene biochimice: examenul urinii, examenul sângelui.
Examenul urinii
• examenul fizicochimic
 pH (5,7-7,4):
- pH alcalin 7,5-8 (dietă lacto-vegetariană, după vărsătuir),
- pH acid < 5,5 (dietă carnată,efort fizic,IRC)
 densitate urinară (1001-1035) – depinde de dietă, lichide, vârstă
 osmolaritatea (exprimă relaţia între densitatea urinară şi diureză;
osm u = 800-1200 m osm/l
-hipostenurie 400-600 m osm
-izotstenurie 300 m osm
-subizotenurie 150-200 m osm
EXAMENUL URINII
Determinarea unor componente normale
urinare:
 uree urinară
 creatinina urinară
 acid uric urinar
 ionograma urinară
 Ubg (r. Ehrlich = Ubg N)
EXAMENUL URINII
Determinarea unor componente anormale
proteinuria (urme fine = fiziologic < 50-100
mg/24h):
-calitativ (bandelete reactive),
-cantitativ (Essbach) în g/24h
 uşoară <1 g/24h
 medie 1-3 g/24h
 severă (nefrotică) > 3,5 g/24h
 pentru microproteinuria din nefropatia diabetică
la debut – metode colorimetrice(stripuri)
EXAMENUL URINII
glicozuria (N – absentă,
 Apare când glicemia > 180 mg%
 depinde de capacitatea de reabs. tubulară
 Poate fi
 : trecătoare, permanentă
Metode:
-calitative (r. Trommer – reduce Cu(OH)2),
-semicantitative (Clinitest),
-cantitative (Fehling)
EXAMENUL URINII
cetonuria (Corpi Cetonici:
- acetonă,
-acid acetilacetic
- β-hidroxibutiric), r. Legal (nitroprusiat de sodium
– inel albastru-violet)
 cauze: cetoacidoză după:
-vărsături,
-inaniţie
- intoxicaţie cu alcool,
-diabet zaharat tip I (ID) decomp metabolic
EXAMENUL URINII
 bilirubinuria – sol de Lugol – inel verde la
limita de separare
 piuria (r. Donne - NaOH) – prezenţa
puroiului în urină – răsturnare bruscă a
eprubetei şi readusă imediat în poziţie
verticală – se observă bule de gaz care
rămân suspendate sau se ridică încet spre
suprafaţă datorită gelificării puroiului în
prezenţa substanţei alcaline.
Examen macroscopic

 aprecierea volumului urinar/24h -diurezei


variaţii între 800-2000 ml; ¼ diureză –
nocturnă
 culoarea gălbuie
 transparenţa – limpede (N)
 miros – caracteristic
-amoniacal (infecţii urinare),
-mere acre (diabet zaharat cu cetonurie),
-putrid (infecţii urinare cu floră anaerobă)
Examen macroscopic
Examen microscopic

Evidenţiază 3 categorii de elemente:


-celule,
-cilindrii,
-cristale
-sediment simplu,
-sediment minutat (Addis – Hamburger
Celule

Hematii – hematuria – macroscopică, microscopică (hematii evidenţiate în urină


ex prin examen microscopic
 sed simp 1-2h/câmp, hematurie > 5-6 H/câmp
 sed addis < 2000 H/min ,hematurie > 5000/min
Leucocite 1-2 L/C, <1000-2000L/min – leucociturie > 5 L/min, >5000-6000
L/min
 - celulele Sternheimer-Malbin (citoplasmă albastru-violet cu granulaţii, col
albastru safranin)
Celulele epiteliale
 N- câteva cellule epiteliate plate/camp
 - apar prin descuamare şi reprezintă dovada unui proces inflamator la
diferite nivele ale tractului reno-urinar
a) celule plate, poligonale – cu N dublu – căi inferioare
b) celule în formă de “rachetă” – vezica urinară
c) celule cilindrice – ureter
d) celule mici, ovale cu N voluminos şi citoplasmă granulară – rinichi
HEMATII –ASPECT CRENELAT
HEMATII DISMORFE-LEZIUNE
GLOMERULARĂ
Celulele Sternheimer-Malbin
CELULE POLIGONALE
Cilindrii

Mulaje segmentare ale tubilor uriniferi distali, formate prin precipitarea


diferitelor substanţe celulare sau necelulare (N – rari cilindri hialini)
Cilindri celulari
 hematici
 leucocitari
 epiteliali
Cilindri necelulari
 hialini (incolori, translucizi), consecutiv proteinuriei
 ceroşi, granulari (opaci, de culoare gălbuie) – proteinurie
 grăsoşi (SN cu lipurie)
 pigmentari ( impregnaţi cu pigmnet roşu-brun în Hb-urie, Mgb-urie
sau brun-gălbui – bilirubinurie)
CILINDRII HEMATICI LA NIVELUL
TUBILOR ASPECT HISTO
CILINDRII HEMATICI-suferinţă
glomerulară sau TI
CILINDRII LEUCOCITARI-PNA
Cilindrii epiteliali-injuria tubulară
CILINDRII HIALINI
CILINDRII GRANULARI
CLINDRII CEROŞI-WAXI CAST
CILINDRII HIALINI LA UN
PACIENT CU
HIPERBILIRUBINURIE
CILINDRII GRĂSOŞI sau CORPI
OVALI-LIPIDURIA din SN
ÎN LUMINA POLARIZATĂ ASPECT
DE CRUCE MALTEZĂ A
CILINDRILOR GRASOŞI
Cristale

Săruri urinare precipitate sub formă de cristale


 apar şi în sed urinar al persoanelor normale
 semnifică o stare patologică numai dacă sunt în cantitate
mare
 în funcţie de tipul de alimentaţie, pH urinar, predispoziţie
genetică se găsesc următoarele tipuri (mai frecvent):
• Uraţi (cristale, uraţi amorfi) – după uricozurice: Probenecid,
alimentaţe carnată, pH urinar <
• Oxalaţi ( oxalurie)
• Fosfaţi amoniaco-Mg (urini alcaline, infectate)
• Colesterol (SN)
 prezenţa de germeni - frotiuri colorate cu albastru de
metilen, Gram, col speciale (Ziehl – Nielsen)
OXALAŢI-ASPECT DE PLICURI
FOSFAŢI-ASPECT
RECTANGULAR SAU SICRIE
CRISTALE CISTINĂ-RARE
SEMN DE STOP
Examen bacteriologic

 prezenţa de germeni - frotiuri colorate cu


albastru de metilen, Gram, col speciale (Ziehl
– Nielsen)
 urocultură cu însămânţare pe medii uzuale şi
speciale
 urocultura este pozitivă când > 100 000 gr/ml
 este foarte sugestivă pentru infecţia urinară ,
înaltă asocierea cu piuria,
 prezenţa uroculturii pozitive la mai multe specii
sugerează contaminarea
 la uroculturi repetate (minim 2 – acelaşi
germen)
SEMIOLOGIA PROTEINURIILOR

Proteinuria – eliminarea prin urină a proteinelor peste cantitatea


normală de 50-100 mg/24h.
Această eliminare (pierdere) de proteine se realizează datorită:
 imperfecţiunii filtrului glomerular faţă de proteine cu GM < 70 000 D,
dintre care 95% se reabsorb la nivelul tubilor
 secreţiei tubulare de proteină Tamm-Horsfall(1895 MORNER –
uromucoid)
Proteinuria se poate evidenţia :
-global (metoda semicantitativă sau cantitativă – Esbach)
-selectiv ( vizând compoziţia) prin Elfo sau Imunelfo urinară
-determinarea IS=cl IgG/cl transferinei (CAMERON):
-IS<0,2 selectivitate mare(NG cu lez minime, răspuns bun la
cortizonice);
-IS>0,2( NG cu leziuni complexe, proteinurie neseletivă,
răspuns slab la tratament, pg prost).
Proteinuria patologică

Proteinuria:
 intermitentă (trecătoare),
 permanentă

Proteinuria:
 izolată,
 asociată cu alte semne sugestive pentru
suferinţe renale
PROTEINURIA PERMANENTĂ

Cauze renale
Proteinuria de tip glomerular (acompaniază NG)
 selectivă – (albumina > 85% din proteinurii) apare la
pacienţii NG cu leziuni minime
 neselectivă – (albumina cu toate fracţiile globulinice
din plasmă cu GM mare (Ig)) reflectă în general
prezenţa unor leziuni avansate; nu se poate însă
stabili o corelaţie directă între gradul neselectivităţii şi
intensitatea substratului lezional
 Nivelul proteinuriei în NG variază între 1-3 g/24h;
 În SN > 3,5 g/24h (proteine GM > 70 000 D:
albuminelor şi globulinelor)
 Microalbuminurie (nefropatie diabetică)
PROTEINURIA PERMANENTĂ
Proteinuria tubulară
 Are un tb Elfo tipic; se realizează prin scăderea capacităţii de
reabsorbţie tubulară a proteinelor cu GM < 70 000 D (lizozim, β2
microglobulina şi conţinut redus de albumină 10-20%), val < 1
g/24h.
 Când concentraţia plasmatică a proteinelor pat este anormal de
mare (prot Bence-Jones, lanţuri uşoare) – proteinurie prin
depăşirea capacităţii de reabsorbţie tubulară (proteinuria “over
flow”)
Cauze: afecţiuni ce interesează mai ales tubii:
 nefropatii tubulo-interstiţiale
 boli primitive ale tubilor renali (s.Fanconi, nefropatie balcanică),
excreţie prot cu GM joasă fără pierdere de albumine!
PROTEINURIA PERMANENTĂ
Proteinuria prin tulburările circulaţiei renale
 tromboză vena portă (proteinurie -SN
impur :HTA, IRA
 infarctul renal (sediment încărcat:
proteinurie, hematurie, leucociturie,
cilindrurie, HTA, IRA)
Cauze prerenale

 Hemodinamice (ICC, HTA) – creşterea permeabilităţii


glomerulare – filtrarea unei cantităţi crescute de prot
– proteinurie de tip glomerular
 Stările disproteinemice însoţite de producerea
masivă a unor lanţuri proteice cu GM joasă ce
traversează filtrul renal şi depăşesc capacităţii de
reabsorbţie tubulară;
-mielom multiplu,
-macroglobulinemia Waldenstrőm,
-bolile lanţurilor uşoare,
-hemoliză,
-rabdomioliză) (proteinuria “over-flow”)
Cauze postrenale

Nefro-urologice - substanţe proteice din elemente


dezintegrate-“artefacte”, deoarece testele depistează
proteinele din sânge extravazat din căile urinare
uneori amestecat cu “mucusul” urinar,puroi (infecţii),
litiază urinară, neoplasm de căi urinare, TBC renal.
 în funcţie de cantitatea de proteine:
 proteinurie > 3 g/24h – leziuni glomerulare ± SN
 proteinurie < 3 g/24h – leziuni glomerulare, tubulo-
interstiţiale, vasculare – Puncţie Biopsie Renală –
examen histologic
PROTEINURIA
CLASIFICARE în funcţie de cantitatea de
proteine:
 proteinurie > 3 g/24h – leziuni glomerulare
± SN
 proteinurie < 3 g/24h necesită puncţie
biopsie renală – examen histologic:
- leziuni glomerulare,
- tubulo-interstiţiale,
- vasculare
PROTEINURII INTERMITENTE

Prezenţa proteinuriei în unele probe de urină şi


absenţa în altele la acelaşi subiect
 este sub 1 g/24h, de cele mai multe ori de tip
glomerular
 ortostatică – adolescenţi, tineri (leziuni
glomerulare minime)
 de efort – acompaniată de hematurie (marşuri,
sport de performanţă), dispare la scurt timp
după întreruperea efortului fizic
 de frig – în stările febrile
PROTEINURIA IZOLATĂ

Fără hematurie, leucociturie sau cilindrurie


 apare în bolile ce afectează glomerulii
fără să implice o inflamaţie importantă
(diabet zaharat, amiloidoză) şi în NG
forme uşoare
 nefropatii tubulare: cistinoza, intoxicaţiile
cu metale grele (Cd, Hg), nefropatia
balcanică
Overflow Increased filtration Variable Low (<40,000 Bence Jones proteinuria,
of abnormal plasma (0.2 to >10 myoglobinuria
proteins across g)
normal glomeruli
Glomerular Defective
glomerular
retention of normal
plasma proteins

Selective >3 g 60,000 Minimal-change


nephrotic syndrome

Nonselective >3-5 g High (>68,000) Glomerulonephritis,


diabetes

Tubular Defective <2 g Low(<40,000) Interstitial nephritis,


reabsorption of antibiotic injury, heavy
normally filtered metals
plasma proteins
Hemodynamic Increased filtration <2 g Variable (20,000- Transient proteinuria,
and possibly 68,000) congestive heart failure,
decreased fever, seizures, exercise
reabsorption
RINICHI ADULT
RINICHI ÎN POTCOAVĂ
URETER DUBLU
ECTAZIE CALICEALĂ
CALCUL RENAL în corn de cerb
HIDRONEFROZĂ
RINICHI ATROFIC UNILATERAL
ISCHEMIC
TROMBOZĂ DE VENĂ RENALĂ
ISCHEMIE ACUTĂ-INFARCT
RENAL
INFARCT RENAL-NECROZĂ DE
COAGULARE
INFARCT RENAL ASPECT HISTO
RINICHI POLICHISTIC(RA)
ABCES RENAL
NECROZĂ PAPILARĂ-
NEFROPATIE PRIN ANALGEZICE
PIELONEFRITĂ
XANTOGRANULOMATOASĂ
CISTITĂ ACUTĂ HEMORAGICĂ
ADENOM PROSTATĂ