JESUS APONTE ORTIZ MEDICO RESIDENTE RADIOLOGIA HVLE

La asociacin entre meningioma y hiperostosis fue descrita por primera vez por Brissaud y Lereboullet en 1903. Sin embargo, la causa de la hiperostosis se ha mantenido en controversia . Se ha planteado la hiptesis de por varios autores que hiperostosis puede ser una manifestacin de la invasin tumoral. Sin embargo, algunos creen que estos cambios seos representan nada ms que cambios reaccionarios. Este estudio tiene por objeto determinar si los cambios seos observados en meningioma se pueden atribuir a la invasin tumoral.

Estudio prospectivo, incluy a pacientes consecutivos con diagnstico preoperatorio de meningiomas intracraneales que fueron operados entre octubre de 2010 y julio de 2011. Dos neurocirujanos examinaron individualmente la resonancia magntica preoperatoria (MRI) y la tomografa computarizada (TC) para evaluar si hay engrosamiento seo que recubre el tumor. Hiperostosis se defini como engrosamiento seo en oposicin a la del tumor en comparacin con el hueso contralaetral. Se consider presente si haba consenso entre los dos cirujanos.

Durante la ciruga, se obtuvo un fragmento de hueso que muestra hiperostosis (en la proximidad del tumor) para la evaluacin histopatolgica de invasin del tumor junto con el tejido tumoral. En ausencia de hiperostosis, la muestra de hueso fue tomada desde el hueso en contacto con la duramadre adyacente del tumor. El tejido tumoral se proces de forma rutinaria, mientras se descalcifica el hueso y luego se proces. Dos neuropatlogos examinaron lminas de tejido tumoral y la muestra sea.

La inmunohistoqumica se realiz en el tejido tumoral cuando se requiri. Se evalu el tejido tumoral para el grado del tumor y el tipo de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 2007 y se clasificac segn ndice de marcaje MIB-1.
(The MIB-1 labeling index (LI) is the fraction of tumor cells that are labeled by Ki-67.)

La muestra de hueso se proyect para cualquier evidencia de invasin tumoral. Estadstica descriptiva incluyendo distribuciones de frecuencia, media y se calcularon para todas las variables, utilizando el software SPSS versin 15. Datos categorizados se analiz mediante la prueba exacta Chi-Cuadrado /Fischer. P <0,05 fue considerado como el nivel de significacin estadstica.

Disponible en: http://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/sp ecialty_areas/brain_tumor/center/meningioma/types.html

Disponible en: http://www.hopkinsmedicine.org/neurology_neurosurgery/sp ecialty_areas/brain_tumor/center/meningioma/types.html

The 2007 WHO Classication of Tumours of the Central Nervous System

Meningioma meningotelial Microarquitectura lobular y apariencia epiteliode. La neoplasia est poblada de clulas que tienen ncleos, redondos u ovales, de cromatina delicada y nucleolos poco llamativos. Los citoplasmas son eosinfilos, claros, y el borde citoplasmtico indistinguible, de ah su designacin alternativa como meningioma sincitial. Es comn, al igual que en otros subtipos, que las clulas tumorales se agrupen en apretadas espirales. Tambin son frecuentes los ncleos claros, las pseudoinclusiones nucleares plidas, resultantes de invaginaciones intranucleares del citoplasma, y la presencia de calcoesfrulas laminadas, denominadas cuerpos de psammoma. Los hallazgos descritos son considerados como clsicos de los meningiomas y, aunque ninguno de ellos es patognomnico, su demostracin tiene un considerable peso diagnstico. Meningioma fibroso Aspecto mesenquimal, con una estructura en bandas y haces paralelos y entrecruzados de clulas fusiformes, inmersas de abundante estroma de colgeno y reticulina. Los remolinos celulares y los cuerpos de psammoma no son frecuentes.

Meningioma transicional (mixto) Rasgos morfolgicos intermedios entre las variantes meningotelial y la fibromatosa. Meningioma psammomatoso Se caracteriza por la presencia de abundantes cuerpos de psammoma, que pueden ser confluentes y llegar a formar masas calcificadas e incluso osificadas. Tpicamente, las clulas tumorales son de aspecto transicional en esta variante. No hay un consenso sobre cual es la cantidad de cuerpos de psammoma que incluye el concepto abundante. Caractersticamente ocurren en mujeres de mediana edad, con una predileccin particular por el compartimiento intraespinal.

Un total de 58 pacientes fueron inicialmente incluidos en el estudio. En la histopatologa, nueve de estos pacientes fueron diagnosticados de lesiones distintas de meningioma y por lo tanto fueron excluidos del estudio. De los 49 pacientes, nueve fueron excluidos ms como el hueso del crneo no se tomaron muestras de la superficie representativa. . Los 40 meningiomas restantes se incluyeron en este estudio prospectivo.

18 eran hombres y 22 eran mujeres (relacin de 0,8: 1). La edad media de los pacientes en el momento de la ciruga fue de 45,5 aos (rango 20 a 65 aos, con una media 44,3 11,9 aos)

En el examen histopatolgico, 36 casos pertenecieron a Grado I de la OMS y cuatro casos fueron OMS grado II. Meningiomas transitorias fueron los ms frecuentes (19 casos, 47,5%). MIB-1 etiquetado ndice vari de 1 a 15% (media = 3,5)

Evidencia radiolgica de hiperostosis estaba presente en 30 (75%) de los pacientes [Tabla 2] , [Figura 1] . En todos estos casos, la hiperostosis se confirm intra-operativamente. La invasin tumoral en el hueso se observ en ocho (20%) de los 40 casos. Estos incluyen siete que demostr hiperostosis y uno sin hiperostosis

No hay correlacin significativa entre hiperostosis y la invasin tumoral de la mdula ( P = 0,65). Meningiomas de la convexidad (n = 12) mostraron la mayor tasa de invasin sea (33,3%) ( p = 0,21 ) . Los otros casos que muestran la invasin tumoral en el hueso se encontraban en el ala esfenoidal (dos casos), regin parasagital (un caso) y en la hoz (un caso) [Tabla 2] . Dos casos de meningiomas de la convexidad no mostraron cambios hiperostosicos en radiologa. Sin embargo, en la histopatologa, un caso (en el que se realiz una biopsia del hueso de debajo de la duramadre adyacente) mostr la invasin tumoral del hueso. La invasin tumoral de la mdula estaba presente en tres casos de meningiomas meningoteliales (3 sobre 8 casos, 37.5%) ( p = 0,32) y de cinco casos de meningiomas de transicin (5 de los 19 casos, 26,3%) [Tabla 1]. La invasin tumoral de la mdula no mostr correlacin significativa con el grado de la OMS y el ndice de marcaje MIB-1 en esteestudio.

Figura 2: T1 cerebral contrastado preoperatoria sagital (a) y (b) coronal muestra dos lesiones bien definidas en la regin falcine anterior izquierdo con realce moderado.

El hueso que cubre la lesin ms grande se incrementa en grosor, como se ve en las imgenes CT (c).

Microfotografa del tumor que muestra las caractersticas de un meningioma meningotelial (grado I) con los organismos psammoma (flecha) (magnificacin original, 100 ) (d).

Microfotografa de una biopsia sea que muestra el tumor infiltrante entre trabculas seas (magnificacin original, 100 ) (e)

Figura 3: resonancia magntica CON contraste T1 preoperatoria axial a) y coronal (b), muestra un meningioma esfenoidal, ala lateral con realce de contraste y de la cola dural.

TC Contrastada de cabeza (c) que muestra abundantes hiperostosis del hueso temporal y el ala esfenoidal lateral;

100 (d) y 200 (e) microfotografas ampliacin del mismo paciente que muestra un meningioma transicional (OMS grado I) infiltrndose entre trabculas seas y causando la destruccin del hueso subyacente

Hiperostosis se observa en 25-49% de los meningiomas y estuvo presente en el 75% de los casos de meningioma estudiados en esta serie. La alta incidencia en nuestra serie puede deberse a la inclusin de un mayor nmero de meningomas que implican las convexidades y ala esfenoidal, (conocidos por estar asociados con mayor frecuencia con hiperostosis). En nuestro estudio, encontramos que el Nmero mximo de casos que muestran hiperostosis estaban en la convexidad y adyacentes al ala esfenoidal. La causa de hiperostosis de meningioma ha sido durante mucho tiempo un tema de debate. Hay varias hiptesis que apuntan a explicar este fenmeno como un trauma anterior, irritacin del hueso por el tumor sin invasin sea, la estimulacin de los osteoblastos en el hueso normal por factores secretados por las clulas umorales, produccin de hueso por el tumor en s mismo y los trastornos vasculares causadas por el tumor.

Este estudio muestra la presencia de clulas tumorales en el hueso que cubre un meningioma en 20 % de los casos. En los casos que muestran hiperostosis, las clulas tumorales estaban presentes en 23,3%. Invasion tumoral como causa parece menos probable ya que una serie de meningiomas que no presenten la invasin tumoral tena hiperostosis en radiologa (23 de los 32 casos que no presenten la invasin tumoral, como se muestra en la [Tabla 1] ), lo que anula la posibilidad de que las clulas tumorales invasoras son responsables del aumento de la produccin de hueso.

Asimismo, la presencia ocasional de la invasin tumoral sin hiperostosis (uno de cada diez) descarta la posibilidad de la invasin tumoral se producen como resultado de la hiperostosis. Es ms probable que los cambios reaccionarios en el hueso sean debido a la estrecha proximidad al tumor y su suministro vascular compartido: factores de crecimiento que estimulan la produccin de hueso, dando lugar a cambios hiperostosicos con la liberacin concomitante de factores quimiotcticos que atraen a las clulas tumorales en la matriz sea. Hiptesis: puede haber una ruta de patognesis comn, an no explicada, que conduce tanto a los cambios seos y la invasin del tumor en el hueso.

Este estudio muestra que un nmero significativo de pacientes con radiolgica hiperostosis tiene la invasin tumoral en el hueso. Sin embargo, la ausencia de hiperostosis no significa la ausencia de invasin del tumor. Los autores recomiendan que se debe retirar el hueso (aleta) siempre que sea posible con el fin de lograr la escisin total del tumor y usar material sinttico para cubrir el defecto.