Sunteți pe pagina 1din 18

SINDROMUL CUSHING

Sindromul Cushing reunete un ansamblu de simptome i modificri biochimice induse de excesul cronic de hormoni glucocorticoizi endogeni sau exogeni. A fost descris prima dat la om n 1932, de doctorul Harvey Cushing. Din punct de vedere etiopatogenetic sunt descrise trei entiti:

Hipercorticismul hipofizodependent (adevratul sindrom Cushing sau hipercorticismul pituitarodependent PDH) este rezultatul unei secreii excesive i non-ritmice a hipofizei de ACTH (hormon adrenocorticotrop), provocnd o hiperplazie bilateral a cortexului suprarenal, consecutiv producerii n exces a hormonilor glucocorticoizi, n special de cortizol; Hipercorticismul adrenal dependent (ADH), n care excesul de hormoni glucocorticoizi se datoreaz unei tumori secretante (adenom sau carcinom) n corticosuprarenale; Hipercorticismul iatrogen (sindromul Cushing iatrogen ICS), care apare ca urmare a aportului exogen de corticosteroizi utilizai n scop terapeutic n diverse afeciuni.

Patogenez
Reglarea secreiei de glucocorticoizi Celulele cortexului suprarenal sunt grupate n 3 zone principale: zona glomerular, exterioar, care secret mineralocorticoizii (aldosteronul); zona fascicular, intermediar, care secret glucocorticoizii (cortizol); zona reticular, intern, care secret steroizi androgeni. Reglarea secreiei de hormoni glucocorticoizi este realizat, n principal, de ACTH, care este sintetizat n lobul anterior al hipofizei, prin scindarea unui precursor hormonal multiplu i anume pro-opio-melano-cortina (POMC).

Reglarea sintezei de ACTH se face prin mecanisme de feed-back negativ, n sensul c valori sangvine crescute ale acestui hormon ca i ale glucocorticoizilor naturali, reduc sau suprim producerea de ACTH, prin aciunea direct la nivelul celulelor hipofizare sau prin intermediul hipotalamusului. Secreia de ACTH poate fi de asemenea influenat de factorii de stres, care determin producerea i eliberarea acestuia, ct i de administrarea exogen de glucocorticoizi, care prin feedback negativ conduc la inhibarea secreiei. Etiopatogeneza n hipercorticismul hipofizo-dependent (PDH) PDH reprezint aproximativ 85% din cazurile de sindrom Cushing spontan, la cine. Cauzele care conduc la hiperplazia sau neoplazia glandei hipofize sunt reprezentate de microadenoame i macroadenoame. Consecinele constau n creterea sintezei de ACTH.

Etiopatogeneza n hipercorticismul adrenal dependent ADH reprezint aproximativ 15% din cazurile de sindrom Cushing spontan. Cauzele sunt reprezentate de adenoame sau adenocarcinoame secretante de cortizol, cu localizare n glandele suprarenale. Nivelul plasmatic al cortizolului crete pe seama secreiei glandei suprarenale afectate de procesul tumoral. Consecinele constau n atrofia glandei suprarenale neafectate. Etiopatogeneza n hipercorticismul iatrogen Cauzele sunt reprezentate de utilizarea abuziv a terapiei cu glucocorticoizi sistemici, mai rar topici. Asigurarea corticosteroizilor, prin aport exogen, inhib secreia de ACTH prin feed-back negativ. Consecinele constau ntr-un nivel plasmatic ridicat al corticosteroizilor sintetici, iar ca urmare, se reduce producerea de hormoni costicosteroizi endogeni, adesea cu atrofia glandelor suprarenale.

Simptome
Simptome generale Manifestri cutanate. Sindromul poliurie-polidipsie, la 93-95% din cazuri. Polifagie i alotriofagie, la 80-90% din cazuri. Obezitatea, la 40-50% din pacieni, datorat creterii lipogenezei n dauna proteinelor. Tahipneea, semnalat la o treime din pacieni, se datoreaz amiotrofiei muchilor respiratori i a creterii presiunii intraabdominale (hepatomegalie, depozite de grsime). Tulburrile sexuale, reprezentate de atrofie testicular la masculi i anestru la femele, sunt semnalate rar. Tulburri musculo-tendinoase, reprezentate de amiotrofie, atrofia tendoanelor, laxitatea ligamentelor i nu n ultimul rnd, ptoza abdominal. Piodermite, infecii urinare i respiratorii, datorate imunosupresiei.

Hipertensiune arterial, diabet zaharat, tulburri nervoase i comportamentale n legtur cu dezvoltarea tumorilor hipofizare sau cu evoluia unor endocrinopatii asociate. Simptome cutanate Efectele dermatologice se datoreaz creterii catabolismului proteic, a activitii enzimatice i antimitotice. Datorit diminurii sintezei de ADN i a mitozelor, pielea se atrofiaz, la fel i pereii vaselor dermice, rezultnd flebectazia. Cicatrizarea este ntrziat, iar datorit imunosupresiei, sunt favorizate suprainfeciile bacteriene sau fungice. Leziunea cea mai frecvent este alopecia simetric bilateral, nepruriginoas, cu localizare pe gt, torace, flancuri, abdomen i n regiunea dorsal. Pe restul corpului se observ a rrire a prului. Mai sunt semnalate comedoame n regiunea ventral i inghinal, hiperpigmentaie focal sau difuz, calcinoz cutanat i o scuamoz pitiriaziform.

Diagnostic
Examenul hematologic i biochimic Hematologic - eozinopenie, limfopenie, neutrofilie, monocitoz i eritrocitoz. Biochimic fosfataza alcalin crescut alanin-aminotransferaza crescut hiperglicemie hipercolesterolemie hipotiroxinemie hipokalemie hipernatremie hipofosfatemie

Testul de stimulare cu ACTH


Principiu: cinii afectai de PDH sau ADH prezint un rspuns exagerat la aciunea ACTH-ului. Tehnica recoltare de snge pentru dozarea iniial a cortizolemiei (To) administrarea de 0,25 mg ACTH sintetic/cine dozarea cortizolemiei la o or i jumtate dup administrarea de ACTH (T1) Interpretare T1<100 nmol/l hipercorticism primar sau Cushing iatrogen T1>550 nmol/l hipercorticism spontan

Testul de supresie cu doze mici de dexametazon


Principiu: prin feed-back negativ se verific sensibilitatea axului hipofizo-corticosuprarenal la aciunea steroizilor exogeni. La un cine sntos secreia de ACTH hipofizar este suprimat prin administrarea de dexametazon. Prin urmare suprarenalele nu mai sunt stimulate i cortizolul plasmatic scade. La un cine cu PDH secreia de ACTH este rezistent la feed-back-ul negativ indus de doza mic de dexametozon. La cinii cu ADH, secreia de ACTH este redus prin feed-back negativ, datorit concentraiei mari de cortizol secretat de tumorile suprarenaliene. Prin urmare, doza mic de dexametazon administrat, produce o supresie a cortizolemiei, care depete 8 ore, la cinii sntoi i o supresie de 3 ore, ns cu revenire la valorile iniiale, la dozarea efectuat la 8 ore, n cazul cinilor cu Cushing spontan.

Tehnica recoltarea de snge i dozarea cortizolemiei (T0) administrarea de 0,01 mg dexametazon/kg m.c., intravenos dozarea cortizolemiei la 3 ore (T1) i 8 ore (T2) dup administrare Interpretare cini sntoi T0 + T2 < 40 nmol/l la cinii cu PDH cortizolemia scade evident dup 3 ore i revine la valorile iniiale dup 8 ore la cinii cu ADH nu se realizeaz o supresie semnificativ a cortizolemiei

Testul de supresie cu doze mari de dexametazon Principiu: la cinii cu PDH, prin aport exogen de corticosteroizi n doz mare, se produce supresia secreiei de ACTH. La cinii cu ADH, valoarea acestuia nu este influenat prin aportul exogen de corticosteroizi. Tehnica recoltarea de snge i dozarea cortizolemiei (T0) administrarea de 0,1 mg dexametazon/kg m.c., i.v. dozarea cortizolemiei la 4 ore (T1), respectiv 8 ore (T2) Interpretare dac se produce o supresie nesemnificativ a cortizolului la 8 ore, evolueaz ADH (100%) supresia cortizolului cu 50% fa de nivelul iniial, indic PDH 15% din pacienii cu PDH rspund asemntor cu cei cu ADH; aceste cazuri sunt suspectate de afectarea pars intermedia, zon hipofizar insensibil la dexametazon

Diagnostic diferenial
Se face fa de diabetul zaharat (efectuarea testului de ncrcare cu glucoz i dozarea insulinemiei), diabetul insipid, nefropatiile cronice, hipotiroidism (teste hormonale specifice sau biopsie tiroidian).

PROGNOSTIC
n sindromul Cushing iatrogen prognosticul, n cele mai multe cazuri, este bun. La cazurile complicate cu calcificri cutanate sau n alte organe, sau dac s-a instalat insuficiena cardiac congestiv, este rezervat. n caz de ADH poate fi favorabil, cnd tumora este unilateral i dac dup excizare nu apar metastaze. n alte situaii, ct i n PDH prognosticul este rezervat spre defavorabil.

Tratament
n hipercosticismul de natur hipofizar este necesar hipofizectomia sau radioterapia. Ambele procedee sunt extrem de delicate i impun tratament substitutiv, toat viaa. Tratamentul conservativ const n administrarea de o,p-DDD (Mitotan). Modul de aciune al acestui produs este de distrugere selectiv a zonei reticulare i fasciculare din cortexul suprarenal, protejnd zona glomerular. n faza de inducie (7-10 zile), doza de Mitotan este de 25 mg/kg/zi. Dup aceast perioad produsul va fi administrat n aceeai doz, dar la intervale de 7-10 zile. La sfritul fazei de inducie, dar i la anumite intervale pe durata fazei de meninere, este necesar efectuarea testului de stimulare cu ACTH, pentru verificarea cortizolemiei. n zilele de administrare a Mitotanului, se recomand administrarea de doze mici de prednison (0,25 mg/kg) pentru prevenirea hipoadrenocorticismului i crizele de hipoaldosteronism.

Terapia se individualizeaz n funcie de rspunsul fiecrui pacient. Dac persist sindromul de poliuriepolidipsie, dup mai mult de 10 zile de tratament, nseamn c doza de Mitotan este prea mic, iar reducerea consumului de ap nseamn c cortexul suprarenal a fost distrus. Alt posibilitate de tratament conservativ const n administrarea de Ketoconazol. Aceast substan inhib producerea de cortizol. Se administreaz 20-30 mg/kg/zi, n 2 prize. Efectul este reversibil n momentul ntreruperii tratamentului. Hepatotocitatea Ketoconazolului recomand evaluarea funciei hepatice la intervale de 2 sptmni.

Tumorile suprarenale n caz de tumor suprarenal unilateral, intervenia chirurgical este cea mai indicat metod. Dup ndeprtarea glandei suprarenale, cinele va fi afectat de hipocorticism, deoarece, pe parcursul bolii, glanda suprarenal colateral s-a atrofiat i nu mai este funcional. Dup operaie, cinele va fi supravegheat permanent, pn cnd glanda suprarenal sntoas i reia funcia. Terapia efectuat n aceast perioad este corelat cu rezultatele ionogramei i al cortizolemiei. Dac terapia chirurgical nu este posibil, se poate recurge la utilizarea Mitotanului, n doze foarte mari (100-200 mg/kg), timp de 25 de zile, dup care, timp de cel puin 3 luni, se face o administrare pe sptmn, ns rezultatele sunt temporare i inconstante. n sindromul Cushing iatrogen este obligatorie ncetarea administrrii de corticosteroizi i rezolvarea complicaiilor aprute. ntreruperea terapiei nu se face brusc, dozele se vor reduce progresiv.