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ANEMIA

LAS ANEMIAS

Reduccin del volumen de eritrocitos o de la concentracin de hemoglobina por debajo de los valores registrados en personas sanas

La funcin primordial del eritrocito es la de transportar oxgeno a los tejidos por lo que la consecuencia de la anemia es la hipoxia tisular

Caractersticas clnicas
Frente a una anemia, el cuerpo dispone de numerosos mecanismos compensadores para aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos

Como llegar al Diagnostico?

La mayora de las veces, (75% ), con una buena historia clnica y algunos estudios bsicos de laboratorio es posible encontrar el mecanismo principal y la causa del sndrome sin necesidad de recurrir al auxilio del hematlogo.

En base a exmenes de laboratorio, se demuestra ante una reduccin en la hemoglobina, el hematocrito, o en la cuenta de eritrocitos

Clasificacin de las Anemias


Por su morfologa

Se basa en el aspecto de los eritrocitos, determinado por los contadores automatizados ( reflejado por el VCM) y mediante una evaluacin microscpica de un frotis sanguneo

Anemia microcitica VCM disminuido Anemia normocitica

Anemia macrocitica VCM incrementado

Clasificacin de las Anemias


Por su fisiopatologa

Perdida aguda de sangre

Produccin disminuida

Hematopoyesis ineficaz Destruccin aumentada

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS

ASOCIADA A: INFECCION INFLAMACION DEGENERACION TISULAR

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS

AUMENTO HEMOLISIS

INSUFICIENCIA DE LA M.O. PARA R/ A LA ANEMIA

R/ DISMINUIDA DE LA EPO

FALTA DE ACCESIBILIDAD AL HIERRO


HIERRO SERICO MACROFAGOS- FE ABSORCION INTESTINAL FE

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS

HG 6 9 g/dl

LABORATORIO

NORMOCITICA / NORMOCROMICA RETICULOCITOS NL O DISMINUIDO LEUCOCITOSIS

FE SERICO DISMINUIDO
TRANSFERRINA NL O DISMINUIDA CELULARIDAD DE LA MO NL

ANEMIA DE LAS NEFROPATIAS

HG

6-10 g/dl

RETICULOCITOS NL

DISMINUCION DE LA EPO

NORMOCITICA

FE NL

ADMON DE EPO HUMANA RECOMBINANTE

ANEMIA FISIOLOGICA DE LA LACTANCIA

ANEMIA FISIOLOGICA DE LA LACTANCIA


RN A TERMINO

1 SEM

6 8 SEM

HEMOGLOBINA HEMATOCRITO CAIDA DE LA [HG] GLOBULOS ROJOS MAS GRANDES

ANEMIA FISIOLOGICA DE LA LACTANCIA


RN A TERMINO

FACTORES QUE INTERVIENEN

COMIENZO DE LA RESPIRACION SAT DE HG X O2 50% - 95%

CANT DE O2 DISPONIBLE -

ANEMIA FISIOLOGICA DE LA LACTANCIA


RN A TERMINO

FACTORES QUE INTERVIENEN

COMIENZO DE LA RESPIRACION

O2 EN SANGRE

APORTE DE O2 A LOS TEJIDOS

EPO

ANEMIA FISIOLOGICA DE LA LACTANCIA


RN A TERMINO

FACTORES QUE INTERVIENEN

COMIENZO DE LA RESPIRACION

EPO

ERITROPO YESIS

[HG]

ANEMIA FISIOLOGICA DE LA LACTANCIA


RN A TERMINO

FACTORES QUE INTERVIENEN

COMIENZO DE LA RESPIRACION
[HG] - LOS TEJIDOS SUPERAN EL APORTE QUE RECIBEN

SENSORES HEPATICOS Y RENALES DE O2 DETECTAN LA HIPOXIA

REANUDAN LA ERITROPOYESIS

ANEMIA FISIOLOGICA DE LA LACTANCIA


PRETERMINO

MAS NOTABLE Y MAS RAPIDA

Disminucin en las reservas nutricionales Vitamina B12, Folatos, Vitamina E, hierro, cobre Disminucin en la vida media del eritrocito Inmcremento en la demanda (crecimiento) Patologia acompaante a la inmadurez Sub optima produccion eritropoyetina Extracciones analiticas

ANEMIAS

MEGALOBLASTICAS

Anemias Megaloblasticas

Deficiencia de Acido Flico


Tienen en comn ciertas alteraciones morfolgicas y de la maduracin de los eritrocitos

Deficiencia de Vitamina B12

Otras

Anemias Megaloblasticas

Eritrocitos:

Son mas grandes de lo normal en todos los estados de desarrollo. Cromatina nuclear abierta y dispersa. Asincrnia entre la maduracin del ncleo y el citoplasma.

Anemias Megaloblasticas
Todas las anemias megaloblasticas se caracterizan por:

ERITROPOYESIS INEFICAZ

Anemias Megaloblasticas

Infantil:
Malnutricin

Deficiencia de Acido Flico

Deficiencia de vitamina B12

Defectos en la sntesis de ADN, ARN y protenas

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Acido Flico
Los folatos abundan en muchos alimentos, son termolbiles e hidrosolubles.

Poliglutamatos
Folato Conjugasa

Monoglutamato

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Acido Flico
El acido flico no posee actividad biolgica, sino que se reduce por accin de la DIHIDROFOLATO REDUCTASA a TETRAHIDROFOLATO.

El acido flico posee depsitos orgnicos limitados. La deficiencia puede aparecer con una dieta libre de folato por 2 a 3 meses.

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Acido Flico
Manifestaciones Clinicas: Incidencia mxima entre los 4 y 7 meses. Irritabilidad No ganan peso Diarrea Crnica Casos graves: Hemorragias por trombopenia

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Acido Flico
Manifestaciones Clinicas:

Nios mayores: Los signos y sntomas dependen de la anemia y del proceso patolgico subyacente responsable de la deficiencia.

La deficiencia de acido flico puede acompaar al Kwashiorkor, marasmo o esprue.

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Acido Flico
Etiologa

Aporte insuficiente de folatos

Disminucin de la absorcin de folato

Alteraciones congnitas del metabolismo de folato

Anomalas del metabolismo producidas por frmacos

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Acido Flico
Pruebas de laboratorio

VCM >100fl

Concentracin de Hierro y B12 normales o altas

LDH muy elevada

Eritrocitos de forma y tamao variado

Deficiencia de folato srico <3ng/ml

Medula sea hipercelular

Pocos reticulocitos

Neutrofilos grandes e hipersegmentados

Metamielocitos gigantes

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Acido Flico
Tratamiento

Acido flico VO o VI 0.5 a 1 mg/ da, mantener por 3 a 4 semanas

En Dx dudoso: 0.1mg/ da por 1 semana.

Dosis de folato < 0.1 mg/ da puede corregir la deficiencia de B12

Transfusiones solo en casos graves

Mantenimiento teraputico: 0.2 mg de folato

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Vitamina B12

La vitamina B12 deriva de la cobalamina de los alimentos

El ser humano no sintetiza vitamina B12

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Vitamina B12
Etiologa

Aporte diettico insuficiente de vitamina

Falta de secrecin de factor intrnseco en el estomago Falta de protena de transporte de la vitamina

Alteracin de la absorcin intestinal de FI-cobalamina

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Vitamina B12
Manifestaciones Clinicas

Debilidad

glositis

Vmitos

INESPECIFICAS

Fatiga

Palidez

Diarrea

Retraso de crecimiento

Irritabilidad

Ictericia

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Vitamina B12
Manifestaciones Clinicas
Retraso del desarrollo

Parestesias

Alteraciones neuropsiquiatrcas

Deficiencias sensoriales

Regresin

NEUROLOGICAS

Hipotona

Convulsiones

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Vitamina B12
Pruebas de Laboratorio Macroovalocitosis de los eritrocitos

Neutrofilos grandes e hipersegmentados


Casos avanzados: Neutropenia y trombocitopenia Concentraciones sricas de vitamina B12 bajas Concentraciones sricas de hierro y acido flico son normales o altas.

La excrecin excesiva de acido metilmalonico en orina (normal 0-3.5 mg/24 horas) es un ndice fiable y sensible de la deficiencia de vitamina B12.

LDH muy aumentada Elevaciones moderadas de bilirrubina srica

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Vitamina B12
Diagnostico A menudo la historia clnica permite establecer la causa especifica de la deficiencia de la vitamina B12 Valorar la absorcin mediante la prueba de Schilling Realizar pruebas para el FI mediante Vitamina radiactiva.

Anemias Megaloblasticas
Deficiencia de Vitamina B12
Tratamiento

Administracin parenteral de vitamina B12 (1mg)

En afectacin neurolgica: 1mg/ da IM por 2 semanas

Teraputica de mantenimiento: Toda la vida inyecciones IM de 1 mg

Anemias Megaloblasticas
Otras anemias megaloblasticas
Aciduria Orotica
Enfermedad autosmica recesiva
Retraso del crecimiento

Aumento de la excrecin urinaria de acido orotico

Retraso mental

Anemia Megaloblastica

Anemias Megaloblasticas
Otras anemias megaloblasticas
Aciduria Orotica
Diagnostico Anemia Megaloblastica grave con concentraciones sricas normales de vitamina B12 y acido flico y sin signos de deficiencia de Proteinas transportadoras.

Responde a la administracin de uridina (100-150 g/24 horas)

Anemias Megaloblasticas
Otras anemias megaloblasticas
Anemia Megaloblastica que responde a Tiamina
Anemia megaloblastica

AMRT

Atrofia del nervio ptico

Sordera Neurosensitiva

Miocardiopata

Diabetes Mellitus

Anemias Megaloblasticas
Otras anemias megaloblasticas
Anemia Megaloblastica que responde a Tiamina
Alteracin del gen de transporte de tiamina localizado en el cromosoma I Enfermedad autosmica recesiva. AMRT

Mejora con la administracin de hidroxicobalamina 1mg/ da IM

Anemias Megaloblasticas
Otras anemias megaloblasticas
Anemia Megaloblastica que responde a Tiamina
AMRT

Hipotonia

Anemia

Letargia Retraso del crecimiento

Macrocitosis

Alteraciones de la funcin heptica

Se produce como consecuencia de la falta de una cantidad de hierro para la sintesis de la hemoglobina Es la enfermedad hematologica mas comun en lactantes y en ninos Cada dia se absorbe alrededor de 1 mg de hierro El organismo del recien nacido contiene aprox 0.5 g de hierro mientras que el del adulto tiene alrededor de 5 gr Se absorbe en la parte proximal del intestino delgado La eficiencia de absorcion del hierro es 2 a 3 veces mayor a partir de la leche humana que la de vaca

Las formulas co 7-12 mg de Fel para los recien nacidos a termino y las formulas con 15mg l para prematuros de menos de 1800 g al nacimiento son muy eficaces

ETIOLOGIA
El bajo peso al nacimiento y las poco frecuentes hemorragias perinatales se asocian a una disminucin de la masa de hemoglobina neonatal y de los depsitos de hierro Consumo prolongado de grandes cantidades de leche de vaca mayor a 0.7 litros al da y de alimentos que no contienen suplementos de hierro

Perdida de sangre secundaria a hemorragias ocultas Colitis inflamatoria inducida por las protenas de la leche Ulcera pptica Divertculo de Meckel Plipo y hemangioma Enfermedad inflamatoria Infeccin por helicobacter pilory

MANIFESTACIONES CLINICAS
El signo mas importante es la palidez segn OMS la palidez palmar como una prueba de deteccin selectiva de anemia Palidez conjuntival, lecho ungueal Puede haber pagofagia o ganas de ingerir sustancias no habituales como hierro o barro En ninos con hemoglobina menor de 5 gdl la irritabilidad y la anorexia son marcadas

Los nios con anemia ferropenica pueden ser obesos o tener un peso inferior al normal Afecta la capacidad de atencin , al estado de alerta y al aprendizaje tanto en los ninos como adolescentes

PRUEBAS DE LABORATORIO
Concentracin srica de ferritina Transferrina srica Hemograma : VCM HCM Hemoglobina

Segn Hemograma
En los casos leves o moderados hemoglobina de 6 a 10 mgdl los mecanismos de compensacion puede hacer que los sintomas sean inadvertidos , la iiritabilidad es el signo caracteristico En las ninas adolescentes con niveles sericos de ferritina menor de 12l pero sin anemia la administracion de hierro durante 8 semanas mejora aprendizaje verbal y memoria Las protoporfirinas eritrocitarias libres de acumulan =PEL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe diferenciar de otras anemias hipocromicas microciticas Lo mas frecuente es que sea necesario diferenciarlo del rasgo alfa y beta talasemia y de otras hemoglobinopatas Tanto la intoxicacin por plomo como la anemia ferropenica se asocian a elevaciones de PEL

TRATAMIENTO
Administracin oral de sales ferrosas simples como sulfato , glucanato, fumarato El estrenimiento puede mejorarse aumentando la ingesta de agua y fibra Una dosis diaria total de 4-6 mg kg de hierro elemental dividida en 3 tomas proporciona una cantidad optima de metal que pueda ser utilizado por la medula osea estimulada

La formulacion parenteral de hierro dextrano es una forma eficaz cuando se administra en dosis bien caculadas

En general los ninos con anemia grave y concentraciones de hemoglobina menor de 4 mg dl solo deberian recibir 2-3 ml kg de concentrado d hematies de una vez tambien puede administrarse furosemida como diuretico

Anemia Hemoltica

Destruccin temprana de los eritrocitos


Se catalogara como anemia cuando la destruccin es mayor que la produccin.

HEMOLISIS
1. 2. 3. 4. Supervivencia eritrocitaria disminuye Recuento de eritrocitos disminuye Eritropoyetina aumenta Hay una estimulacin de la actividad medular en produccin de eritrocitos, habr un aumento de reticulositos en sangre.

Anemia hemoltica crnica hay expansin del espacio medular en el hueso cortical
Pueden verse:
Radiografa de crneo Radiografa de huesos largos
Fracturan

La gravedad de la anemia se valora midiendo el tiempo de supervivencia de los eritrocitos.

ALTERACIONES
Degradacin excesiva de eritrocitos y liberacin de hemoglobina Hay aumento de urobilinogeno urinario y fecal
Hay alteracin de Proteinas fijadoras del grupo hemo

Desarrollan clculos de bilirrubinato

El heme oxidado se une a la albumina para formar methemalbumina y la concentracin aumenta en el plasma
La presencia de hemoglobina libre en plasma es una clara seal de hemolisis intravascular

La hemoglobina se filtra en el rion al aumentar su capacidad de reabsorcin tubular aparece hemoglobina en orina Puede haber una perdida de hierro por reabsorcin de hemoglobina que se almacena en hemosiderina.

Una crisis aplasica disminuye el hematocrito de forma rpida y causa la muerte


NO HAY PRODUCCION DE GB

Clasificacin
CELULARES
Anomalas intrnsecas de la membrana, enzimas o hemoglobina

EXTRACELULARES
Secundaria a anticuerpos, factor mecnico y plasmtico

Suele seguir un patrn hereditario al cromosoma X Normalmente se manifiesta en los Varones Se debe a una anomala en la enzima (ALAS) esta es la enzima que limita la velocidad de reaccin en la sntesis de heme.

La anemia sideroblstica es un trastorno en el que la medula sea produce sideroblastos anillados en vez de glbulos rojos sanos.

Los niveles de hierro se encuentran elevados al igual que la hemosiderina, pero el metal no puede incorporarse a la hemoglobina.

Se manifiesta en la lactancia o infancia temprana (severa) Las anemias (leves) se hacen mas evidentes en la vida adulta

Manifestaciones
Palidez Esplenomegalia Hepatomegalia Ictericia

Se asocia a alteraciones con el metabolismo de hierro


Alteracion en la utilizacion o movimiento de hierro Ausencia de la atransferrinemia es una enfermedad que se asocia a anemia hipocromica grave * absorbe hierro normal pero se deposita mas en visceras que en medula osea

Piropioquilocitosis hereditaria
Anemia hemolitica grave caracterizada por fragmentacion eritrocitaria

Deficit de cobre
se asocia a anemia microcitica leve

Palidez
Aumento del tono blanquecino de la piel y de las mucosas. En la anemia, la palidez es permanente, por disminucion de la hemoglobina. La palidez es el signo mas evidente de anemia, pero no es especifico. Dependiendo la anemia sera el color de piel. (Hemolitica= amarillo)

Anemia
Es la disminucion de los globulos rojos por debajo de lo normal.

Etiologia

Manifestaciones Clinicas
Depende de 4 factores combinados: 1. La magnitud de descenso de la masa GR. 2. Rapidez y tiempo de duracion. 3. La enfermedad que causa la anemia. 4. Los mecanismos de compensacion.

Manifestaciones Clinicas
Principales: Disnea de esfuerzo Astenia Fatigabilidad Papitaciones Taquicardia Acufenos Mareos Hipotension Sincope Complicaciones Angina de pecho IAM Claudicacion ICC Shock

Examen fisico
Evaluar la piel y mucosas (amarillo, palido) Uas y pelo (Ferropenica =coiloniquia) Lengua (dolorosa, depapilada, roja intenso) Adenopatias + Anemia = linfoproliferativo Signo De Craven (Leucemia Aguda) Presencia o no de petequias (Proceso medular)

Soplos cineticos ( compensacion de flujo) Psuedotabes (Anemia Perniciosa) Edema (SRAA) Apalestecias Observacion de heces

Interpretacin Clnica y Enfoque Diagnostico


Los pasos a seguir ante un paciente con sndrome anmico son: 1. Confirmacin de la anemia mediante el laboratorio 2. Evaluacin de la gravedad, agudeza y riesgo de complicaciones. 3. Determinacin del mecanismo patognico 4. Diagnostico de de la causa etiolgica y enfermedades asociadas. 5. Tratamiento de anemia y de la enfermad de base

Valores que se obtienen por anlisis automatizados


Mediante la determinacin de VCM las anemias son 1. Normal (normociticas) 2. Disminuidas ( microciticas) 3. Aumentadas (macrociticas)

La anemia normocitica: es el tipo ms comn de anemia. Significa que usted tiene glbulos rojos de tamao normal pero que tiene un nmero bajo de ellos Anemia microcitica: caracterizada por glbulos rojos pequeos es de 76 a 100 micrascubicas Anemia Macrocitica: caracterizadas por eritrocitos con un volumen corpuscular medio (VCM) mayor de 100 micrascubicas. Generalmente son megaloblsticas

Fuentes de Error
Presencia de aglutininas dependientes de anticoagulantes Agregacin plaquetaria por extraccin dificultosa (largo intervalo entre extraccin y mezcla con EDTA)

GRACIAS

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